FORMULARZ OFERTOWY

Postępowanie nr PN-139/17/IM

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę:

I. OFERTĘ SKŁADA:

Nazwa Wykonawcy
wpisany do:	• Rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………...…………….. pod nr KRS ..................... • lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej .................................................................
NIP
REGON
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:

II. OFERTA WYKONAWCY My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, co następuje:

Oferujemy, zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ( dalej: SIWZ) wykonanie przedmiotu zamówienia tj.:

dostawa odczynników do diagnostyki molekularnej

za cenę:

Pakiet nr:	Wartość netto:	Wartość brutto:
1
2
3
4
5
RAZEM

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

lub pieczątka wraz z podpis

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia, nr sprawy PN – 139/17/IM

III. Oświadczenia

1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ.

2. Termin przydatności towaru do użytku wynosi: …… (min. 12 m-cy) od daty dostawy do Zamawiającego.

3. Oferujemy termin płatności …… dni (min. 60 dni) od daty dostarczenia faktury do Zamawiającego.

4. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie

i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego.

5. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ, a dostawy wykonamy z należytą starannością, zgodnie z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ.

6. Podane w Ofercie ceny obejmują pełny przedmiot i zakres zamówienia zgodnie z zasadami i warunkami określonymi w SIWZ a także uwzględniają wszystkie składniki związane z realizacją przedmiotu zamówienia wpływające na wysokość ceny.

7. Oświadczamy, że złożona oferta jest ważna przez 60 dni od dnia składania ofert. Na potwierdzenie tego wnieśliśmy wadium w wysokości PLN (słownie:

........................................................................ PLN) w postaci .................................................

Pakiet nr:	Wartość wadium:
1
2
3
4
5

w tym:

8. Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium ulega przepadkowi. Wadium należy zwrócić na nr konta

................................................... w Banku .........................................

9. Oświadczamy, że poniższe części zamówienia zlecimy podwykonawcom*

…………………………………………….……………………………………………………………………….........

(zakres/nazwa podwykonawcy)

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

lub pieczątka wraz z podpis

*niepotrzebne skreślić

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia, nr sprawy PN – 139/17/IM

10. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym: ………………………………………………

tel. ................................. faks:…………………….. e-mail: ………………….………………

11. Informacje zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art.

11 ust. 4 Ustawy O Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Xx. X. x 0000x. Xx 000, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. *

12. Inne ważne informacje nie podane wyżej …………………………………………….

..........................................................................................................................................

13. Do oferty załączamy poniższe dokumenty lub oświadczenia: 1/............................................................

2/.........................................................

../ .......................................................

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

lub pieczątka wraz z podpis

*niepotrzebne skreślić

PAKIET Nr 1

Załacznik nr 2 do SIWZ Pn-139/17/IM

LP.	Opis przedmiotu zamówienia	wielkość lub wydajność opakowania	nazwa produktu, nr katalogowy producent	ilość opakowań	Cena jedn. netto PLN	Wartość netto	VAT %	Wartość VAT	Wartość brutto
1.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa, typu break apart do wykrywania rearanżacji obejmujących gen BCL6 (3q27). Sonda BCL6 (3q27) dwukolorowa ze znakowaniem SpectrumOrange o długości ok.349 kpz (dla końca 5' BCL6) oraz ze znakowaniem SpectrumGreen o długości ok.816 kpz (dla końca 3' BCL6). Odległość pomiędzy sondami wynosi ok.265 kpz.	20 testów		3
2.	Sonda translokacyjna PML/RARA, dwukolorowa typu dual fusion, wykrywająca translokację t(15;17)(p24;q21). Sonda na chromosomie 15 pokrywająca gen PML(15q24), wielkości 532 kpz, wyznakowana fluorochromem SpectrumOrange. Sonda na chromosomie 17 pokrywająca gen RARA (17q21), wielkości 835 kpz wyznakowana fluorochromem SpectrumGreen	20 testów		1
3.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa, typu break apart do wykrywania rearanżacji obejmujących gen MYC (8q24). Sonda MYC (8q24) dwukolorowa ze znakowaniem SpectrumOrange o długości ok. 277 kpz (dla końca 5’MYC) oraz ze znakowaniem SpectrumGreen o długości ok. 407 kpz (dla końca 3’MYC).Odległość między sondami wynosi ok.1,5 Mpz.	20 testów		26
4.	Sonda translokacyjna IGH/FGFR3,dwukolorowa typu dual fusion, wykrywająca translokację t(4;14)(p16;q32). Sonda na chromosomie 4 pokrywająca gen FGFR3 (4p16), wielkości 1 mpz, wyznakowana fluorochromem SpectrumOrange. Sonda na chromosomie 14 pokrywająca gen IGH (14q32), wielkości 1,6 mpz wyznakowana fluorochromem SpectrumGreen	20 testów		2
5.	Zestaw mieszaniny dwóch dwu-kolorowych sond DNA. Sonda LSI 5'- EWSR1 o długości około 500kb wyznakowana Spectrum Orange, sonda LSI 3'-EWSR1 o długości około 1100kb wyznakowana Spectrum Green. / Sonda rearanżacyjna dwukolorowa typu break apart do wykrywania rearanżacji w genie EWSR1 (22q12)	20 testów		10

6	Zestaw mieszaniny dwóch dwu-kolorowych sond DNA. Sonda LSI SS18 5' o długości około 650kb wyznakowana Spectrum Orange, sonda LSI SS18 3' o długości około 1040 kb wyznakowana Spectrum Green. / Sonda rearanżacyjna dwukolorowa typu break apart do wykrywania rearanżacji w obrębie genu SS18 (18q11.2)	20 testów	10
7.	Sonda translokacyjna IGH/MYC typu dual fusion.Mieszanina trzech sond, z których jedna ma wielkość ok.. 821 kpz, wyznakowana jest SpectrumOrange i pokrywa gen MYC. Druga sonda, specyficzna dla genu IGH, ma wielkość 1,6 mpz i wyznakowana jest SpectrumGreen.Trzecia sonda, kontrolna, hybrydyzuje do centromeru chromosomu8 - 8p11.1-q11.1 i jest wyznakowana SpectruAqua.	20 testów	2
8.	Zestaw mieszaniny dwóch dwu-kolorowych sond 1p36/1q25 oraz 19q13/19p13 służących do badania liczby kopii regionów genów ulegających delecji w jednostce chorobowej oligodendroglioma	20 testów	10
9.	Sonda jednokolorowa (czerwona/pomarańczowa) telomerowa 11q hybrydyzująca do locus D11S1037, zlokalizowanego na końcu 11q	5 testów	2
10.	Sonda translokacyjna IGH/MAF,dwukolorowa typu dual fusion, wykrywająca translokację t(14;16)(q32;q23). Sonda na chromosomie 16 pokrywa gen MAF (16q23),wyznakowana jest fluorochromem SpectrumOrange w postaci 2 fragmentów o długości 350 kpz (locus RH15625) i 350 kpz (obejmującym gen MAF i locus SHGC-4903), z przerwą ok. 2,2 Mpz. Sonda na chromosomie 14 pokrywająca gen IGH (14q32), wielkości 1,6 mpz wyznakowana jest fluorochromem SpectrumGreen	20 testów	2
11.	Trójkolorowa sonda do badania liczby kopii chromosomów 5, 9 i 15.Mieszanina trzech sond, z których jedna ma wielkość ok. 561 kpz, wyznakowana jest SpectrumGreen i pokrywa D5S23 i D5S721. Druga sonda, specyficzna do centromeru chromosomu 9 - 9p11-q11 i jest wyznakowana SpectrumAqua.Trzecia sonda, hybrydyzuje do centromeru chromosomu 15 - 15p11.1-q11.1 i jest wyznakowana SpectrumOrange.	20 testów	1
12.	Sonda dwukolorowa do badania liczby kopii regionu D13S19 (13q14.3).Sonda hybrydyzująca do 13q14 wyznakowana jest Spectrum Orange.Druga sonda kontrolna wyznakowana SpectrumGreen hybrydyzuje do 13qter	20 testów	1

13.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa, typu break apart do wykrywania rearanżacji obejmujących gen BCL2 (18q21). Sonda BCL2 (18q21) dwukolorowa ze znakowaniem SpectrumOrange o długości ok.608 kpz (dla końca 5' BCL2) oraz ze znakowaniem SpectrumGreen o długości ok.855 kpz (dla końca 3' BCL2). Odległość pomiędzy sondami wynosi ok.260 kpz.	20 testów	3
14.	Trójkolorowa sonda do oceny rearanżacji PDGFRA (4q12). Miesznina trzech sond: 3'FIP1L1 o wielkości ok. 450 kpz i wyznakowana SpectrumOrange, 5'FIP1L1 o wielkości ok.700 kpz wyznakowna SpectrumGreen i 3'PDGFRa o wielkości ok. 580 kpz i wyznakowana SpectrumAqua.	20 testów	1
15.	Sonda centromerowa dla centromeru chromosomu 11 wyznakowana SpectrumAqua	20 testów	1
16.	Zestaw CE sond DNA znakowanych fluoroforem pomarańczowym w buforze hybrydyzacyjnym z siarczanem dekstranu, formamidem oraz SSC z blokującym DNA. Sonda LSI 3’-ALK wyznakowana SpectrumOrange o długości około 300kz, hybrydyzująca telomerycznie w stosounku do punktu złamania, sonda LSI 5’-ALK, znakowana fluoroforem zielonym SpectrumGreen o długości około 442 kz, hybrydyzująca centromerycznie w stosunku do punktu złamania. Kompatybilny z software Bioview do analizy obrazów.	20 testów	16
17.	Zestaw CE sond HER2/CEP17. Sonda obejmująca gen HER2 wyznakowana SpetrumOrange o długości ok. 190 kpz, sonda kontrolna w postaci sondy centromerowej dla chromosomu 17 wyznakowana jest SpectrumGreen. Czas hybrydyzacji dłuższy niż 2 godziny. Kompatybilny z software BioView do analizy obrazów.	20 testów	30
18.	Sonda dwukolorowa do badania liczby kopii ATM. Mieszanina dwóch sond, z których jedna ma wielkość 732 kpz, wyznakowana jest SpectrumOrange i pokrywa gen ATM (ataxia telangiectasia mutated). Druga sonda, kontrolna, hybrydyzuje do centromeru chromosomu 11 - 11p11.11-q11 i jest wyznakowana SpectruGreen.	20 testów	1
19.	Sonda dwukolorowa do badania liczby kopii TP53. Mieszanina dwóch sond, z których jedna ma wielkość 172 kpz, wyznakowana jest SpectrumOrange i pokrywa gen TP53. Druga sonda, kontrolna, hybrydyzuje do centromeru chromosomu 17- 17p11.1-q11.1 i jest wyznakowana SpectruGreen.	20 testów	3

20.	Sonda translokacyjn BCR/ABL dwukolorowa, typu dual fusion: dla regionu 9q34, znakowana SpectrumOrange, w postaci jednego fragmentu o długości ok.650 kpz (obejmująca geny ASS i ABL); dla regionu 22q11.2, znakowana SpectrumGreen, w postaci dwóch fragmentów o długości ok.600kpz każdy (jeden fragment obejmuje geny IGLV i BCR), z przerwą pomiędzy sondami ok.300 kpz.	20 testów	1
21.	Zestaw pięciu sond w dwóch odzielnych mieszaninach, służacych do oceny liczby kopii genów: Sonda specyficzna dla TP53 (17p13.1) - sonda genowa o wielkości ~145 kb, znakowana SpectrumOrange Sonda specyficzna dla ATM – sonda genowa o wielkości ~500 kb , pokrywa cały region genu Ataxia telangiectasia mutated (ATM) (~184 kb) oraz inne geny, wyznakowana SpectrumGreen. Sonda specyficzna dla D13S319 o wielkości ~130 kb , pokrywa region D13S319, wyznakowana SpectrumOrange. Sonda specyficzna dla 13q34 o wielkości ~550 kb , hybrydyzuje do regionu 13q34 region zawierającego gen Lysosomal-associate Membrane Protein (LAMP1) i inne geny. wyznakowana SpectrumAqua.	20 testów	3
22.	Sonda rearanżacyjna MLL (11q23) dwukolorowa, typu break apart: jedna sonda o wielkości ok.350 kpz, zlokalizowana w regionie centromerowym w stosunku do MLL bcr znakowana SpectrumGreen oraz drugia o wielkości ok. 250 kpz, zlokalizowana telomerowo w stosunku do MLL bcr, znakowana SpectrumOrange.	20 testów	1
23.	Sonda translokacyjna IGH/CCND1 dwukolorowa, typu dual fusion: sonda 11q13 znakowana kolorem SpectrumOrange o długości ok.380 kpz (obejmująca geny:CCND1,FGF19, FGF4), sonda 14q32 znakowana SpectrumGreen (obejmująca IGH), w postaci dwóch fragmentów - 3’IGH o dł. 340 kpz, 5’IGH o dł. 440kpz, z przerwą między sondami ok.480 kpz.	20 testów	2
24.	Sonda translokacyjna IGH/BCL2 dwukolorowa, typu dual fusion: dla regionu 18q21, znakowana SpectrumOrange, w postaci jednego fragmentu o długości ok. 900 kpz, obejmująca cały gen BCL2, z punktami pęknięć w regionach MBR lub MCR; dla regionu 14q32 (obejmująca IGH) znakowana SpectrumGreen, o długości ok.1,6 Mpz	20 testów	3

25.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa, typu break apart do wykrywania rearanżacji obejmujących gen IGH (14q32). Sonda IGH (14q32) dwukolorowa ze znakowaniem SpectrumOrange o długości ok.280 kpz (dla końca 3' IGH) oraz ze znakowaniem SpectrumGreen o długości ok.830 kpz (dla końca 5' IGH). Odległość pomiędzy sondami wynosi ok.500 kpz.	20 testów	1
26.	Sonda translokacyjna RUNX1T1/RUNX1,dwukolorowa typu dual fusion, wykrywająca translokację t(8;21)(p22;q22). Sonda na chromosomie 8 pokrywająca gen RUX1T1(8q22), wielkości 655 kpz, wyznakowana fluorochromem SpectrumOrange. Sonda na chromosomie 21 pokrywająca gen RUNX1 (21q22), wielkości 1,4 mpz wyznakowana fluorochromem SpectrumGreen	20 testów	1
27.	Sonda dwukolorowa do badania liczby kopii 1q21. Mieszanina dwóch sond, z których jedna ma wielkość 282 kpz, wyznakowana jest SpectrumGreen i pokrywa gen CDKN2C(1q21)). Druga sonda wielkości 303 kpz wyznakowana SpectrumOrange hybrydyzuje do CKS1B (1p32).	20 testów	2
28.	Zestaw odczynników gotowych do użycia i służących do przygotowania skrawków parafinowych do procedury FISH. Przeznaczony do przykotowywania skrawków płucnych tkanek nowotwirowych zatopionych w parafinie. W skład zestawu wchodzą: bufor do przygotowywanbia skrawków (1Ntiocyjan sodu NaSCN), bufor do proteazy IV, proteaza IV (75mg pepsyna 2500-4000 j/mg), bufor płuczący 1(0,3% NP40/0,7 x chlorek sodu, cytrynian sodu).	zestaw	30
29.	Zestaw odczynników gotowych do użycia i służących do przygotowania skrawków parafinowych do procedury FISH. W skład zestawu wchodzą: bufor do przygotowania skrawków (1N tiocyjanian sodu, NaSCN) (5 x 50 mL), bufor do proteazy (NaCl) (5 x 50 mL), bufor płuczący(2xSSC)(2 x 250 mL), proteaza (pepsyna o aktywności od 1:3000 do 1:3500)(5 x 25 mg).	20 testów	20
30.	Bufor do procedury przygotowującej skrawki do przyłączenia sondy FISH , przeznaczony do procesora tkankowego VP-2000 (1N tiocyjanian sodu, NaSCN - 7,5%)	500 ml	75
31.	Bufor do proteazy (pepsyny) (NaCl - 0,10% ), przeznaczony do procesora tkankowego VP-2000	500 ml	75
32.	Proteaza I (pepsyna A , 99,00% 2500-3000 U/mg), przeznaczona do procesora tkankowego VP-2000	500 mg	50

33.	Barwnik fluorescencyjny barwiący jądra komórkowe : DAPI (4’6- diamidino-2-fenyloindol) (1000 ng DAPI/ml w roztworze zapobiegającym "wyświeceniu")	1000 µl	20
34.	Bufor do sond typu FISH umożliwiajacy hybrydyzację w ciągu 2 godzin z wydłużniem procesu do 18 godzin,	zestaw;5x 250ul	1
35.	Bufor do sond typu FISH umożliwiający hybrydyzację w przeciągu 2 godzin, z możliwością wydłużenia hybrydyzacji do 18 godzin.	100 reakcji	1
36.	Szkiełka kontrolne dla sondy HER-2/neu/centromer 17 dla oceny punktu odcięcia, utrwalone w formalinie i zatopione w parafinie linie komórkowe ludzkiego raka sutka pochodzące z hodowli, naniesione na mikroskopowe szkiełka podstawowe. Wykazują one słabą amplifikacja HER-2/neu, i są wskaźnikiem wartości granicznej	5 szt.	4
37.	Szkiełka kontrolne do sondy HER2 (negatywne) -Szkiełka kontrolne, utrwalone w formalinie i zatopione w parafinie linie komórkowe ludzkiego raka sutka pochodzące z hodowli naniesione na mikroskopowe szkiełka podstawowe, z prawidłowym wskaźnikiem HER-2/neu/centromer 17	5 szt.	4
38.	Szkiełka kontrolne dla sondy ALK (negatywne) czyli utrwalone w formalinie zatopione w parafinie linie komórkowe ludzkiej tkanki płucnej z niedrobnokomórkowym rakiem płuca pochodzące z hodowli bez rearanżacji ALK.	5 szt.	4
39.	Szkiełka kontrolne dla sondy ALK (pozytywne) czyli utrwalone w formalinie i zatopione w parafinie linie komórkowe ludzkiej tkanki płucnej z niedrobnokomórkowycm rakiem płuca pochodzące z hodowli z rearanżacją ALK.	/ 5 szt.	4
40.	Filtr do procesora tkankowego VP-2000 Accessories – filtr pochłaniający opary wydzielane podczas pracy procesora tkankowego VP2000, z którym jest kompatybilny. Procesor VP2000 służy do automatycznego przygotowywania materiału w zakresie wykonania procedury FISH.	szt.	6
	Razem PLN:

Wartośćć netto :…………PLN (słownie: )

Wartość brutto :…………PLN (słownie: )

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do sk ładania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy lub piecz ątka wraz z podpis

PAKIET Nr 2

Załacznik nr 2 do SIWZ Pn-139/17/IM

opis przedmiotu zamówienia

wielkość lub wydajność opakowani a

nazwa produktu,

nr katalogowy producent

Ilość opakowań

Cena jedn. netto PLN

Wartość netto

VAT %

Wartość VAT

Wartość brutto

Zestaw do oznaczania 21 fuzji w genach EML4-ALK metodą qPCR

- Odczynniki do przeprowadzenia odwrotnej transkrypcji oraz oznaczeń fuzji genu EML4-ALK w oparciu o amplifikację PCR z wykorzystaniem termostabilnej polimerazy Taq oraz detekcję przy pomocy specyficznych sond.

- wykrywajacy jakościowo 21 fuzji EML4-ALK.

- przeznaczony do oznaczania na materiale genetycznym izolowanym z próbek tkanki FFPE pacjentów z NSCLC.

- W skład zestawu wchodzi dodatkowo kontrola zewnętrzna jakości i integralności DNA ludzkiego.

- Odczynniki uwzględniają system kontroli wewnętrznej reakcji PCR z detekcją opartą o specyficzne sondy znakowane barwnikiem HEX.

- Odczynniki posiadają enzymatyczną ochronę przed kontaminacją: enzym Uracylo-N-Glikozylaza i amplifikacja z użyciem dUTP, zintegrowaną z systemem do wykrywania mutacji (nie wymaga żadnych czynności manualnych).

- Zestaw kompatybilny z aparaturą do PCR: Xxxxxxxxxx Mx3000P™, ABI7500, ABI7900HT, ABI StepOnePlus,

LightCycler480 II, Bio-Rad CFX 96, Rotor-Gene 6000 (72 wells) and Rotor-Gene Q (72 wells).

- Zestaw do wykonania 24 oznaczeń.

zestaw

Zestaw do oznaczania 26 fuzji genu ALK oraz 14 fuzji genu ROS1 metodą qPCR

- Odczynniki do przeprowadzenia odwrotnej transkrypcji oraz oznaczeń fuzji genów ALK i ROS1 w oparciu o amplifikację PCR z wykorzystaniem termostabilnej polimerazy Taq oraz detekcję przy pomocy specyficznych sond.

- wykrywający w sposób jakościowy jednocześnie 26 fuzji genu ALK oraz 14 fuzji genu ROS1.

- przeznaczony do oznaczania na materiale genetycznym izolowanym z próbek tkanki FFPE pacjentów z NSCLC.

- Czułość: fuzje ALK oraz ROS1 są wykrywane z czułością analityczną 25 kopii/µl.

- Odczynniki uwzględniają system kontroli reakcji PCR opartej o gen HPRT1 (tzw. housekeeping gene) z detekcją opartą o specyficzne sondy znakowane barwnikiem HEX.

- Zestaw kompatybilny z z aparaturą do PCR: Xxxxxxxxxx Mx3000P™, ABI7500, ABI7900HT and LightCycler480.

- Zestaw do wykonania 8 oznaczeń.

zestaw

Zestaw do izolacji wolnego, krążącego DNA (cfDNA)

- do izolacji i oczyszczania DNA pobranego z próbek osocza i/lub surowicy krwi obwodowej i/lub wysięku opłucnowego.

- wykorzystujący minikolumny ze złożem krzemionkowym.

- oczyszczający DNA w stopniu umożliwiającym jego późniejsze zastosowanie w reakcji qPCR oraz sekwencjonowaniu nowej generacji.

- Jednoetapowa procedura.

- zawierajacy enzym Proteinaza K w postaci roztworu.

- Zestaw do przeprowadzenia 24 izolacji.

zestaw

Zestaw do oznaczania 6 mutacji w genie BRAF metodą qPCR

- Odczynniki do przeprowadzenia oznaczeń mutacji V600 w genie BRAF w oparciu o technologię ARMS z wykorzystaniem termostabilnej polimerazy Taq.

- wykrywajacy w sposób jakościowy obecność 6 następujących mutacji w genie BRAF: V6001, V600D1, V600D2, V600K, V600R, V600E2.

- przeznaczony do oznaczania na materiale genetycznym izolowanym z tkanki.

- Wszystkie mutacje wykrywane z czułością 1% lub lepszą na tle 99% DNA typu dzikiego, przy bardzo niewielkiej ilości 10 ng DNA w próbce.

- Odczynniki uwzględniają system kontroli wewnętrznej reakcji PCR z detekcją opartą o specyficzne sondy znakowane barwnikiem HEX.

- Zestaw kompatybilny z instrumentami PCR: Xxxxxxxxxx Mx3000P™/Mx3005P™, ABI7300, ABI7500, ABI7900HT, ABI StepOnePlus, LightCycler480, Bio-Rad CFX96.

- Zestaw do wykonania 24 oznaczeń.

zestaw

Zestaw do oznacznaia 29 mutacji w genie EGFR metodą qPCR

- Odczynniki do przeprowadzenia oznaczeń mutacji somatycznych w genie EGFR w oparciu o technologię ARMS z wykorzystaniem termostabilnej polimerazy Taq.

- wykrywajacy w sposób jakościowy 29 mutacji w egzonach 18, 19, 20 i 21 genu EGFR, w tym 19 delecji w egzonie 19.

- przeznaczony do oznaczania w materiale genetycznym izolowanym z tkanki oraz krwi (osocze lub surowica).

- W skład zestawu wchodzi dodatkowo kontrola zewnętrzna jakości i integralności DNA ludzkiego.

- Mutacje wykrywane z czułością 1% lub lepszą na tle 99% DNA typu dzikiego, przy bardzo niewielkiej ilości 10 ng DNA w próbce (z wyjątkiem mutacji G719S, E746_T751>I, L747_T751del, T790M).

- Zestaw kompatybilny z aparatura do PCR: Xxxxxxxxxx Mx3000P™/Mx3005P™, ABI7300, ABI7500, ABI7900HT, LightCycler480, Bio-Rad CFX96 oraz ABI StepOnePlus.

- Zestaw w postaci Bulk do wykonania 24 oznaczeń.

zestaw

Zestaw do oznaczania mutacji T790 EGFR metodą qPCR

- Odczynniki do przeprowadzenia oznaczeń mutacji T790M w genie EGFR w oparciu o technologię ARMS.

- Zestaw przeznaczony do oznaczania jakościowego w cfDNA izolowanym z krwi obwodowej (osocze lub surowica).

- Jednoetapowa procedura.

- Mutacja wykrywana z czułością 0,2% dla stężenia DNA na poziomie 1 ng/ul.

- Odczynniki uwzględniają system kontroli wewnętrznej reakcji PCR oraz integralności i jakości DNA z detekcją opartą o specyficzne sondy znakowane barwnikiem HEX.

- Zestaw kompatybilny z instrumentami PCR: Xxxxxxxxxx Mx3000P™/Mx3005P™, ABI7500 oraz SLAN-96S.

- Zestaw w postaci Bulk do wykonania 24 oznaczeń.

zestaw

Zestaw do oznaczania 41 mutacji w genie EGFR metodą qPCR

- do przeprowadzenia oznaczeń z wykorzystaniem reakcji Real-Time PCR i technologii ARMS.

- umożliwiający przeprowadzenie oznaczeń 41 mutacji w obrębie egzonów 18-21 genu EGFR.

- Jednoetapowa procedura.

- przeznaczony do oznaczenia cfDNA w próbkach osocza.

- Mutacje wykrywane z czułością w przedziale 0,2-0,8% dla stężenia DNA na poziomie 1 ng/ul.

- Wartości progowe Ct obliczane z wykorzystaniem sond znakowanych barwnikami FAM/ROX/CY5 a kontrola wewnętrzna wykorzystująca barwnik HEX/VIC.

- Zestaw kompatybilny z aparaturą : ABI 7500, Xxxxxxxxxx Mx3000P, SLAN 96S.

- Zestaw do wykonania 12 oznaczeń.

zestaw

Zestaw do oznaczania19 mutacji w xxxxx XXXX metoda qPCR

- Odczynniki do przeprowadzenia oznaczeń mutacji somatycznych w xxxxx XXXX w oparciu o technologię ARMS z wykorzystaniem termostabilnej polimerazy Taq.

- przeznaczony do oznaczania w materiale genetycznym izolowanym z tkanki.

- wykrywajacy 19 mutacji w kodonach 12, 13, 59, 61, 117 oraz 146 genu KRAS.

- W skład zestawu wchodzi dodatkowo kontrola zewnętrzna jakości i integralności DNA ludzkiego.

- Mutacje wykrywane z czułością 1% lub lepszą na tle 99% DNA typu dzikiego, przy bardzo niewielkiej ilości 10 ng DNA w próbce (z wyjątkiem mutacji Q61R, Q61H, K117N, A146T, A146V).

- Odczynniki uwzględniają system kontroli wewnętrznej reakcji PCR z detekcją opartą o specyficzne sondy znakowane barwnikiem HEX.

- Zestaw kompatybilny z aparatura do PCR: Xxxxxxxxxx Mx3000P™/Mx3005P™, ABI7500, LightCycler480, ABI XxxxXxxXxxx, XXX0000XX, Xxx-Xxx XXX00, Xxxxx-Xxxx 6000 (72 probówki) i Rotor-Gene Q (72 probówki).

- Zestaw do wykonania 24 oznaczeń.

zestaw

Zestaw do oznaczania 16 mutacji w genie NRAS metodą qPCR

- Odczynniki do przeprowadzenia oznaczeń mutacji somatycznych w genie NRAS w oparciu o technologię ARMS z wykorzystaniem termostabilnej polimerazy Taq.

- przeznaczony do oznaczania w materiale genetycznym izolowanym z tkanki.

- wykrywajacy 16 mutacji w kodonach 12, 13, 59, 61, 117 oraz 146 genu NRAS.

- W skład zestawu wchodzi dodatkowo kontrola zewnętrzna jakości i integralności DNA ludzkiego.

- Mutacje wykrywane z czułością 1% lub lepszą na tle 99% DNA typu dzikiego, przy niewielkiej ilości 10 ng DNA w próbce (z wyjątkiem mutacji Q61R, Q61K, A146T).

- Odczynniki uwzględniają system kontroli wewnętrznej reakcji PCR z detekcją opartą o specyficzne sondy znakowane barwnikiem HEX.

- Zestaw kompatybilny z aparaturą do PCR: Xxxxxxxxxx Mx3000P™/Mx3005P™, ABI7500, LightCycler480, ABI XxxxXxxXxxx, XXX0000XX, Xxx-Xxx XXX00, Xxxxx-Xxxx 6000 (72 probówki) i Rotor-Gene Q (72 probówki).

- Zestaw do wykonania 24 oznaczeń.

zestaw

10.	Zestaw umożliwiający oznaczanie wybranych mutacji genów metodą qPCR - umożliwiający przeprowadzenie oznaczeń mutacji i/lub fuzji genowych dla genu kluczowego w terapii chorób onkologicznych w oparciu o technologię ARMS. - do przeprowadzenia oznaczeń z wykorzystaniem reakcji Real-Time PCR - umożliwiający detekcję mutacji somatycznej z czułością 2% lub lepszą na tle 98% DNA typu dzikiego. - Odczynniki uwzględniają system kontroli wewnętrznej reakcji PCR z detekcją opartą o specyficzne sondy DNA. - Odczynniki posiadają enzymatyczną ochronę przed kontaminacją: enzym Uracylo-N-Glikozylaza i amplifikacja z użyciem dUTP, zintegrowaną z systemem do wykrywania mutacji (nie wymaga żadnych czynności manualnych). - Zestaw w postaci pre-loaded lub Bulk.	zestaw	1
11.	Zestaw umożliwiający oznaczanie wybranych mutacji genów metodą "Next-Generation Sequencing" - Zestaw umożliwiający przeprowadzenie oznaczeń mutacji somatycznych dla genu kluczowego w terapii chorób onkologicznych w oparciu o sekwencjonowanie następnej generacji (NGS). - Zestaw kompatybilny z urządzeniami do sekwencjonowania następnej generacji firmy Illumina. - Zestaw umożliwiający jednoczesną detekcję wielu mutacji somatycznych w ramach analizowanego genu.	zestaw	1
12.	Probówki do izolacji wolnego krażącego DNA (cfDNA) - Zestaw składający się z 10-ciu sterylnych, jednorazowych probówek do stabilnego przechowywania krwi pełnej. - Probówki z zawartością antykoagulanta K2EDTA oraz odczynnika stabilizującego cfDNA. - Probówki umożliwiające pobranie i przechowywanie próbki krwi o objętości do 10 ml. - Probówki umożliwiające przechowywanie próbek cfDNA w krwi pełnej przez okres do 7 dni w temperaturze 4-25°C.	10 sztuk	10
	Razem PLN:

Dla wszystkich wyżej wymienionych pozycji (od 1 do 12) wraz z dostawą należy załączyć:

- Instrukcja wykonania testów oraz wykorzystania probówek w języku polskim

- Karta charakterystyki w języku polskim

Wartośćć netto :…………PLN (słownie: )

Wartość brutto :…………PLN (słownie: )

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do sk ładania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy lub piecz ątka wraz z podpis

PAKIET Nr 3

Załacznik nr 2 do SIWZ Pn-139/17/IM

Lp	opis przedmiotu zamówienia	wielkość opakowania	nazwa produktu, nr katalogowy producent	Ilość opakowań	Cena jedn. netto PLN	Wartość netto	VAT %	Wartość VAT	Wartość brutto
1.	Zestaw odczynników przeznaczonych do obróbki tkanek parafinowych,zawierajacy proteazę , bufor do proteazy oraz roztwór przygotowawczy (pretreatment,) zestaw do wykonania 20 testów	5 x 62 ul, 5 x 50 ul, 5 x 250 mg		3
2.	Sonda genetyczna podwójna ERBB2 / CENT17, lokalizacja 17q12 / 17p11- q11, o długości 740 kb, znakowana fluorochromami orange ERBB2 / green CENT17, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul		30
3.	Sonda genetyczna ALK, typu "break apart", lokalizacja 2p23.2 , o długości 530/550 kb, znakowana fluorochromami orange / green, rozdzielcza, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul		30
4.	Sonda genetyczna TFE3, typu "break apart", lokalizacja Xp11.23, o długości 620 /790 kb, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul		6
5.	Sonda genetyczna MDM2/CENT12 lokalizacja 2q15 / 12p11-q11, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul		60
6.	Sonda genetyczna podwójna CDKN2A/CENT9 (p16), lokalizacja 9p21.3 / 9p11- q11, o długości 730 kb, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul		3
7.	Sonda genetyczna FOXO1, typu "break apart", lokalizacja 13q14.11, o długości 590 /520 kb, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul		10

8.	Sonda genetyczna podwójna XXXX0 / X00X000, xxxxxxxxxxx 00x00 / 00x00, o długości 740 / 670kb, znakowana fluorochromami orange ERBB2 / green D17S122, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	5
9.	Sonda genetyczna FUS, typu "break apart", lokalizacja 16p11.2, o długości 510 / 600 kb znakowana fluorochromami orange / green, rozdzielcza, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	8
10.	Sonda genetyczna EWSR1, typu "break apart", o długości 590/780 kb, lokalizacja 22q12.2 , znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	50
11.	Sonda genetyczna DDIT3, typu "break apart", lokalizacja 12q13.3, o długości 510 / 600 kb, znakowana fluorochromami orange / green, rozdzielcza, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	30
12.	Sonda genetyczna USP6, typu "break apart", lokalizacja 17p13.2, o długości 670/580 kb, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	20
13.	Sonda genetyczna YWHAE, typu "break apart", lokalizacja 17p13.3, o długości 700/540 kb, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	6

14.	Sonda genetyczna podwójna typu fuzyjnego, o długości COL1A1 1210jb, PDGFB 1450kb, lokalizacja COL1A1 17q 21.33, PDGFB 22q 13.1, znakowanafliuorochromami orange/green, przeznazna do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do uzycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnbym. Opakowanie sond do wykonania 10 terstów	100 ul	20
15.	Sonda rearanżacyjna XXXXX (3q26.2), dwukolorowa typu break apart, składająca się z sondy 5'XXXXX wyznakowanej fluorochromem CytoGreen , o długości ok. 650 kpz oraz sondy 3'XXXXX, wyznakowanej CytoOrange, o długości ok. 700 kpz.	100 ul	1
16.	Sonda genetyczna SS18, typu "break apart", lokalizacja 18q11.2, o długości 680 /600 kb, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH. Opakowanie sond do wykonania 10 testów. Sondy gotowe do użycia tj. fabrycznie zawieszone w buforze hybrydyzacyjnym	100 ul	50
17.	Sonda genetyczna Fuzyjno – Translokacyjna WT1- EWSR1, lokalizacja 11p13 / 22q12.2, o długości 770 /780 kb, długoznakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	6
18.	Sonda rearanżacyjna CCND3 (6p21.1), dwukolorowa typu break apart, składająca się z sondy 3'CCND3 wyznakowanej fluorochromem CytoGreen o długości ok. 650 kp oraz sondy 5'CCND3, wyznakowanej CytoOrange, o długości ok. 530 kpz.	100 ul	1
19.	Sonda rearanżacyjna IGL (22q11.22), typu "break apart" , o długości 530/550 kpz, znakowana fluorochromami orange / green.	100 ul	3
20.	Sonda rearanżacyjna IGK (2p11.2) , typu "break apart" o długości 730/450 kpz, znakowana fluorochromami orange / green.	100 ul	2
21.	Sonda genetyczna CCND2, typu "break apart", lokalizacja 12p13.32, o długości 550 / 610 kb, znakowana fluorochromami orange / green, rozdzielcza, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	2
22.	Sonda genetyczna podwójna TP53/CENT17, lokalizacja 17p13.1 / 17p11-q11, o długości 560 kb, znakowana fluorochromami orange / green, przeznaczona do laboratoryjnej diagnostyki medycznej in vitro, działająca w oparciu o technologię FISH, gotowa do użycia tj. fabrycznie zawieszona w buforze hybrydyzacyjnym. Opakowanie sond do wykonania 10 testów.	100 ul	40

23.	Sonda genetyczna FISH do wybranego markera molekularnego, znakowana pojedynczym fluorochromem (orange lub green)	100 ul	10
24.	Sonda genetyczna FISH do wybranego markera molekularnego znakowana podwójnym fluorochromem (orange i green)	100 ul	10
	Razem PLN:

ww. Sondy oznakowane znakiem CE IVD, spełniająca kryterium wyrobu medycznego, zgodnie z Ustawą o Wyrobach Medycznych.

Wartośćć netto :…………PLN (słownie )

Wartość brutto :…………PLN (słownie )

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do sk ładania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy lub piecz ątka wraz z podpis

PAKIET Nr 4

Załacznik nr 2 do SIWZ Pn-139/17/IM

L.p.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa produktu, nr katalogowy producent	wielkość lub wydajność opakowania	Ilość opakowań	Cena jedn. netto PLN	Wartość netto	VAT %	Wartość VAT	Wartość brutto
1.	Zestaw do izolacji manualnej genomowego DNA z tkanek stałych, wymazów, płynu m-r, krwi, płynów ustrojowych, komórek osadu moczu; Specyfikacja:; Zestaw oparty na wykorzystaniu membran krzemionkowych wiążących DNA. Kolumny z membranami krzemionkowymi wyłapują DNA z wydajnością 99%. DNA jest odsalane i zagęszczane przez precypitację alkoholową. Po zagęszczeniu i odsoleniu, DNA posiada najwyższy stopień oczyszczenia i można je zawiesić w dowolnej objętości wody lub odpowiedniego buforu. DNA można izolować z 25 mg tkanki, lub do 200 ul płynu w ciągu 20 minut i zawieszać w 50-200 ul właściwego buforu. Bez konieczności homogenizacji mechanicznej, tkanki ulegają lizie enzymatycznej. Czystość DNA po elucji min 1,8. Zestaw na 250 izolacji.		250 izolacji	18
2.	Zestaw do izolacji DNA (240 izolacji) do stosowania w aparacie QiaCube (Qiagen) bez konieczności stosowania dodatkowych (poza przewidzianymi w protokole producenta urządzenia) akcesorów i materiałów laboratoryjnych; producent zestawu posiada certyfikat jakości (EN ISO 13485:2012; EN ISO9001:2009); zestaw przeznaczony do izolacji DNA z tkanek (do 25 mg), osocza, surowicy, krwi pełnej, limfocytów krwi obwodowej, płynu mózgowo-rdzeniowego, BAL, moczu; technologia - membrana krzemionkowa (pojemność złoża 60 µg); format - kolumny mini-spin (kolumny do izolacji DNA muszą posiadać własne zamknięcie); materiały eksploatacyjne traktowane tlenkiem etylenu, wolne od zanieczyszczeń DNA; wydajność izolacji min. 25 µg (z materiału komórkowego)		240 izolacji	10
3.	Zestaw do izolacji wolno krążącego DNA z surowicy i osocza krwi. Objętość próbki izolowanej za pomocą zestawu: 1-5 ml. Objętość elucji 20 -150 µl. Czas izolacji ˂ 2h dla 24 próbek. Zestaw przeznaczony do stosowania z pompą próżniową zapewniajacą podciśnienie abs. 8 mbar.		50 izolacji	15
4.	Zestaw odczynników do izolacji DNA z tkanek nowotworowych utrwalonych w postaci bloczków parafinowych (FFPE). W skład zestawu muszą wchodzić kolumienki z matrycą krzemionkową, bufor do lizy (zawiera sól guanidyny), bufory do odmywania zanieczyszczeń z membrany, bufor do elucji, gotowy do użycia roztwór proteinazy K stabilny przez minimum 12 miesięcy w temperaturze pokojowej, probówki do zbierania poszczególnych frakcji podczas izolacji oraz oryginalny protokół producenta do izolacji manualnej. Zestaw zwalidowany również do izolacji automatycznej na aparacie QiaCube (posiadany przez Zamawiającego).		50 izolacji	1
5.	Zestaw do izolacji do 100 ug RNA ze skuteczną eliminacją genomowego DNA na kolumnach. Kolumny pakowane osobno po jednej sztuce. Całkowite RNA może być wyizolowane z 10^7 komórek lub 0,5 -30 mg tkanki. Czas izolacji ok 20 minut. Możliwa modyfikacja procedury w celu oczyszczania całkowitego RNA zawierającego małe RNA, takie jak miRNA. Procedura może być zautomatyzowana na aparacie do automatycznej izolacji całkowitego RNA.		50 izolacji	1
6.	Polimerazao stężeniu 5 U/µl.; Zestaw zawiera: 4 x 250 units HotStarTaq DNA Polymerase, 10x PCR Buffer, 5x Q-Solution, 25 mM MgCl2.		zestaw	1

7.	Mieszanina reakcyjna do PCR.Stężenie polimerazy 5 u/µl, Analogi substratów dNTP, ddNTP, dUTP, biotin-11-dUTP, DIG-11-dUTP, fluorescent - dNTP/ddNTP, prędkość wydłużania 2 - 4 kb/min at 72°C, czas półtrwania10 min w 97°C ; 60 min w 94°C, efektywność amplifikacji ≥105, aktywność nukleazy 5' - >3', dodawanie poli A, brak zanieczyszczenia RNazami, proteazami, skład kitu: 12 x 0.85 ml HotStarTaq Master Mix (1000 units HotStarTaq DNA Polymerase, PCR Buffer z 3 mM MgCl2, po 400 µM każdego dNTP), 8 x 1.7 ml RNase-Free Water.	zestaw	1
8.	Probówki umożliwiające pobieranie i stabilizacje RNA z krwi pełnej. Zawierają opatentowany skład odczynników, który chroni cząsteczki RNA przed rozkładem przez rybonukleazy (RNazy) i minimalizuje zmiany w ekspresji genów ex vivo. Probówki są przeznaczone do pobierania ludzkiej krwi pełnej oraz stabilizacji komórkowego RNA przez okres do 3 dni w temperaturze 18–25°C lub przez okres do 5 dni w temperaturze 2 - 8°C.	100 szt.	1
9.	Zestaw przeznaczony do oczyszczania wewnątrzkomórkowego RNA z ludzkiej krwi pełnej (4,8 x 106 - 1,1 x 107 leukocytów/ml) dla diagnostycznych badań in vitro. W skład zestawu wchodzi 50 kolumn do izolacji XXX, 00 kolumn typu shredder, DNaza I, bufory i odczynniki do izolacji wolne od RNas.	zestaw	2
10.	Zestaw do analizy mutacji w genie EGFR w próbkach DNA izolowanego z osocza, zestaw odczynników służący do wykrywania przynajmniej 3 mutacji somatycznych w onkogenie EGFR metodą PCR w czasie rzeczywistym i umożliwiający jakościową ocenę statusu mutacji. Detekcja mutacji oparta o technikę ARMS Musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem Rotor-Gene Q 5plex HRM będącym w posiadaniu Zamawiającego. Musi być dedykowany do stosowania z próbkami DNA wyizolowanymi z osocza uzyskanego z krwi pacjenta z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (non-small cell lung cancer - NSCLC). Zestaw musi umożliwiać wykrywanie następujących mutacji w tle genomowego DNA typu dzikiego w teście reakcji PCR: delecji w eksonie 19, substytucji w eksonach 20 i 21 (odpowiednio T790M i L858R). W zestawie muszą znajdować się: 3 probówki zawierające po 600 µl mieszaniny starterów i sond dla każdego z testów mutacji osobno, próbka kontrolna (CTRL) w ilości 2 x 600 µl, 1 probówka z kontrolą pozytywną genu EGFR w ilości 300 µl, polimeraza Taq DNA w ilości 2 x 80 µl, woda wolna od nukleaz w ilości 1,9 ml służąca jako kontrola negatywna NTC, woda wolna od nukleaz do rozcieńczeń w ilości 1,9 ml. Wszystkie mieszaniny reakcyjne muszą zawierać kontrolę wewnętrzną oznaczoną symbolem HEX™ pozwalającą na kontrolę obecności inhibitorów mogących prowadzić do wyników fałszywie negatywnych.	zestaw	1	str. 2
11.	Zestaw do analizy mutacji w genie ALK w próbkach DNA, zestaw odczynników służący do przeprowadzania analizy jakościowej transkryptu RNA kodującego kinazę anaplastycznego chłoniaka (ALK) domeny kinazy tyrozynowej i region kontrolny transkryptu RNA ABL1, Musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem Rotor-Gene Q 5plex HRM będącym w posiadaniu Zamawiającego. W zestawie musi znajdować się: probówka zawierające 600 µl mieszaniny starterów i sond ALK/ABL1, 1 probówka z kontrolą pozytywną ALK/ABL1 w ilości 100 µl, mix enzymów 45 µl, woda wolna od nukleaz w ilości 1,9 ml służąca jako kontrola negatywna NTC, szczegółowa instrukcja wykonania analiz oraz interpretacji wyników. Wszystkie mieszaniny reakcyjne muszą zawierać kontrolę wewnętrzną oznaczoną symbolem HEX™ pozwalającą na kontrolę obecności inhibitorów mogących prowadzić do wyników fałszywie negatywnych.	zestaw	1

12.	Zestaw do analizy mutacji w genie BRAF w próbkach DNA izolowanego z tkanki, zestaw odczynników służący do przeprowadzania analizy jakościowej 4 mutacji somatycznych w onkogenie EGFR metodą PCR w czasie rzeczywistym, V600E, V600E complex, V600D, V600K, V600R, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem Rotor-Gene Q 5plex HRM będącym w posiadaniu Zamawiającego, detekcja mutacji oparta o technikę ARMS. W zestawie musi znajdować się: 4 probówki zawierające po 720 µl mieszaniny starterów i sond dla każdego z testów mutacji osobno, próbka kontrolna (CTRL) w ilości 2 x 750 µl, 1 probówka z kontrolą pozytywną genu BRAF w ilości 250 µl, polimeraza Taq DNA w ilości 2 x 80 µl, woda wolna od nukleaz w ilości 1,9 ml służąca jako kontrola negatywna NTC, woda wolna od nukleaz do rozcieńczeń w ilości 1,9 ml. Wszystkie mieszaniny reakcyjne muszą zawierać kontrolę wewnętrzną oznaczoną symbolem HEX™ pozwalającą na kontrolę obecności inhibitorów mogących prowadzić do wyników fałszywie negatywnych. Zestaw musi pozwalać na wykonanie 24 reakcji PCR w czasie rzeczywistym w czasie krótszym ni ż 4 godziny, z tym, że w pierwszym etapie dokonuje się oceny ilościowej amplifikowalnego materiału przeznaczonego do analizy, a w drugim etapie następuje właściwa reakcja pozwalająca rozróżnić, czy w próbce znajduje się DNA z mutacjami, czy nie.	zestaw	10
13.	Zestaw do analizy mutacji w genie 12 IDH1 and IDH2 w próbkach DNA, zestaw odczynników służący do przeprowadzania analizy mutacji w genie 12 IDH1 i IDH2, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem Rotor-Gene Q 5plex HRM będącym w posiadaniu Zamawiającego. Zestaw pozwala na przeprowadzenie reakcji: amplifikacja kodonu 132 i 100 genu IDH1 oraz kodonu 172 genu IDH2, wykrywanie mutacji w kodonie 132 i 100 genu IDH1 oraz kodonu 172 genu IDH2, wykrywanie mutacji specyficznych XXX0 X000X, XXX0 R132C, oraz IDH2 R172K.	zestaw	1
14.	Zestaw do analizy mutacji w genie EGFR w próbkach DNA izolowanego z tkanki, zestaw odczynników służący do przeprowadzania analizy jakościowej przynajmniej 29 mutacji somatycznych w onkogenie EGFR metodą PCR w czasie rzeczywistym, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem Rotor- Gene Q 5plex HRM będącym w posiadaniu Zamawiającego, detekcja mutacji oparta o technikę ARMSZestaw musi umożliwiać wykrywanie co najmniej 1% poniższych mutacji w tle genomowego DNA typu dzikiego w teście reakcji PCR: 19 delecji w eksonie 19 (wykrywa obecność każdej z 19 delecji), T790M, L858R, L861Q, G719X (wykrywa obecność G719S, G719A i G719C), S768I, 3 insercje w eksonie 20 (wykrywa obecność każdego z 3 wstawień). W zestawie musi znajdować się:, 7 probówek zawierających po 600 µl mieszaniny starterów i sond dla każdego z testów mutacji osobno, póbka kontrolna (CTRL) w ilości 2 x 600 µl, 1 probówka z kontrolą pozytywną genu EGFR w ilości 300 µl, polimeraza Taq DNA w ilości 2 x 80 µl, woda wolna od nukleaz w ilości 1,9 ml służąca jako kontrola negatywna NTC, woda wolna od nukleaz do rozcieńczeń w ilości 1,9 ml, szczegółowa instrukcja wykonania analiz oraz interpretacji wyników. Wszystkie mieszaniny reakcyjne muszą zawierać kontrolę wewnętrzną oznaczoną symbolem HEX™ pozwalającą na kontrolę obecności inhibitorów mogących prowadzić do wyników fałszywie negatywnych. Zestaw musi pozwalać na wykonanie 24 reakcji PCR w czasie rzeczywistym w czasie krótszym ni ż 4 godziny, z tym, że w pierwszym etapie dokonuje się oceny ilościowej amplifikowalnego materiału przeznaczonego do analizy, a w drugim etapie następuje właściwa reakcja pozwalająca rozróżnić, czy w próbce znajduje się DNA z mutacjami, czy nie.	zestaw	20
15.	Zestaw do automatycznej wysokorozdzielczej elektroforezy DNA na posiadanym przez Użytkownika aparacie QIAxcel Advanced. W skład zestawu wchodzi: Cartridge dla 1200 reakcji, bufor do separacji 40 m, bufor płuczący 40 ml, olej mineralny 50 ml, bufor do rozcieńczeń 15 ml, marker do kalibracji 1ml.	zestaw	2

16.	Zestaw do automatycznej jakościowej i ilościowej analizy RNA na posiadanym przez Użytkownika aparacie QIAxcel Advanced. W skład zestawu wchodzi: Cartridge dla 1200 reakcji, bufor do separacji 100m, bufor płuczący 40 ml, olej mineralny 50 ml, bufor do rozcieńczeń 15 ml, marker do kalibracji 600 µl, marker wyrównujący 1,5 ml, marker wielkości 200 - 6000 nt 2 x 20 µl, bufor denaturujący 2 x 2 ml.	zestaw	2
17.	Zestaw odczynników niezbędnych do analizy sekwencji DNA metodą pirosekwencjonowania, w skład którego wchodzą nukleotydy, enzymy oraz roztwory substratu. Zestaw gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego.	zestaw	18
18.	Zestaw do analizy mutacji w genie MGMT w próbkach DNA z tkanki, metoda detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego, zestaw jest przeznaczony do zapewnienia informacji klinicystom umożliwiający wybór pacjentów chorych na glejaka wielopostaciowego, którzy prawdopodobne będą korzystać z terapii czynnikami alkilującymi (temozolomid), zestaw pozwala na ilościowy pomiar metylacji w czterech miejscach CpG w egzonie 1 ludzkiego genu MGMT, genomowy DNA modyfikowany wodorosiarczynem ulega PCR amplifikacji i sekwencjonowania.	zestaw	18
19.	Zestaw do analizy mutacji w xxxxx XXXX w próbkach DNA z tkanki, metodą detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego. Zestaw umożliwia wykrywanie i interpretację następujących mutacji: KRAS kodon 12: X00X, X00X, X00X, X00X, X00X, G12S KRAS kodon 13: G13D KRAS kodon 61: Q61H, Q61E, Q61L, Q61R.	zestaw	18
20.	Zestaw do analizy mutacji w genie BRAF w próbkach DNA z tkanki , metoda detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego, przewiduje zapewnienie informacji klinicystom umożliwiające wybór pacjentów z czerniakiem lub mCRC które prawdopodobne będą korzystać z terapii anty-EGFR i anty-BRAF. Zestaw umożliwia detekcje i interpretację następujących mutacji: BRAF codon 600: V600E/Ec, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G, V600M, BRAF codon 464: G464V, G464E , BRAF codon 466: G466V, G466E , BRAF codon 469: G469A, G469V, G469E, G469S.	zestaw	1
21.	Zestaw do analizy mutacji w genie EGFR w próbkach DNA z tkanki, metoda detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego, przeznaczony do zapewnienia informacji klinicystom umożliwiający wybór pacjentów z NSCLC które prawdopodobne będą korzystać z terapii anty-EGFR, zestaw umożliwia detekcje i interpretację następujących mutacji: XXXX xxxxx 000 (X000X, X, X, xxxx 00), XXXX kodony 768 and 790 (exon 20), EGFR kodony 858 to 861 (exon 21), Delecje i skomplikowane mutacje w egzonie .	zestaw	10
22.	Zestaw do analizy mutacji w genie GIST w próbkach DNA z tkanki, metoda detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego, zestaw jest przeznaczony do zapewnienia informacji klinicystom umożliwiający wybór pacjentów z nowotworem podścieliskowym przewodu pokarmowego GIST którzy prawdopodobne będą korzystać z terapii anty-TKI, takiej jak imatynib (Glivec), zestaw umożliwia wykrywanie i interpretację następujących mutacji: KIT exon 9 insertion: Y503_F504insAY (podwójna dawka Glivec), PDGFRA exon 18, codon 842: 11 mutations (odporne na Glivec)	zestaw	1

23.	Zestaw do analizy mutacji w genie NRAS w próbkach DNA z tkanki, metoda detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego.Przeznaczony do zapewnienia informacji klinicystom umożliwiający wybór pacjentów z czerniakiem, mCRC lub NSCLC które prawdopodobne będą korzystać z terapii anty-EGFR. Zestaw umożliwia detekcje i interpretację następujących mutacji: NRAS codon 12: G12D, G12S, G12C, G12V, G12A, G12R NRAS codon 13: X00X, X00X, X00X, G13C, G13A, G13S NRAS codon 61: Q61R, Q61K, Q61L, Q61H, Q61P, Q61E.	zestaw	18
24.	Zestaw do analizy mutacji w genie UGT1A1 w próbkach DNA z tkanki, metoda detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego, zestaw jest przeznaczony do zapewnienia informacji klinicystom umożliwiający wybór pacjentów z mCRC bardziej narażonych na silny efekt uboczny po chemioterapii irynotekanowej, zestaw umożliwia detekcję i interpretację następujących wariantów: wariant allelu 28: wykrywa od 6 do 7 powtórzeń TA, wariant allelu 6: wykrywa między genotypem G i A.	zestaw	1
25.	Zestaw do analizy mutacji w genie RAS w próbkach DNA, metoda detekcji pirosekwencjonowanie, musi być gotowy do użycia i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego, zestaw umożliwia wykrywanie i interpretację 28 mutacji w następujących regionach: KRAS kodon 59, 117, 146, NRAS kodon 59, 117, 14	zestaw	18
26.	Zestaw do przeprowadzania reakcji PCR pod kątem przygotowania materiału genetycznego zoptymalizowanego dla reakcji pirosekwencjonowania. Zestaw na 200 reakcji: 2x PyroMark PCR Master Mix (zawiera HotStarTaq DNA Polymerase oraz zoptymalizowany bufor PyroMark Reaction Buffer zawierający 3 mM MgCl2 oraz nukleotydy), 10x CoralLoad Concentrate, 5x Q-Solution, 25 mM MgCl2 oraz RNase-Free Water.	zestaw	18
27.	Bufor wiążący niezbędny do przeprowadzania reakcji pirosekwencjonowania - ułatwia wiązanie immobilizoawnago prioduktu PCR do złoża Streptavidin Sepharose.Bufor kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDxbędącym w posiadaniu Zamawiającego.	200 ml	18
28.	Roztwór denaturujący niezbędny do przeprowadzania reakcji pirosekwencjonowania i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego.	500 ml	18
29.	Roztwór płuczący niezbędny do przeprowadzania reakcji pirosekwencjonowania i kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego.	200 ml	18
30.	Bufor rozcięczający niezbędny do przeprowadzania reakcji pirosekwencjonowania -służy do rozcieńczania starterów sekwencyjnych. Bufor kompatybilny z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego.	250 ml	18
31.	Zestaw kontrolny zawierający hybrydowy produkt DNA-starter oraz bufor rozcięczający i służy do oceny prawidłowości funkcjonowania aparatów z serii PyroMark, w tym modelu Q24 MDx będącego w posiadaniu Zamawiającego.	zestaw	18
32.	Probówki PAXgene ccfDNA umożliwiają pobieranie i stabilizacje wolnokrążącego DNA z krwi pełnej. Stabilność do siedmiu dni w temperaturze 15–25°C,	100 szt.	3
33.	24 - dołkowe płytki reakcyjne służące do przeprowadzania reakcji pirosekwencjonowania. Kompatybilne z aparatem PyroMark Q24 MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego.	100 szt.	18
34.	Probówki o pojemności 0,1 ml - probówki do reakcji PCR dedykowane do użytkowania z aparatami typu Rotor-Gene. Kompatybilne z aparatem Rotor-Gene Q MDx będącym w posiadaniu Zamawiającego.	250 szt.	5

35.	Końcówki o objętości 200 µl dedykowane do użytkowania z głowicą pipetującą aparatu QIAcube będącego w posiadaniu Zamawiającego.	1024 szt.	5
36.	Końcówki o objętości 1000 µl dedykowane do użytkowania z głowicą pipetującą aparatu QIAcube będącego w posiadaniu Zamawiającego.	1024 szt.	5
37.	Adaptery wirówkowe do kolumienek oraz probówek elucyjnych dedykowane do użytkowania z zaparatem QIAcube będącym w posiadaniu Zamawiającego.	240 szt.	5

Poz. 10, 12, 13, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 25 z certyfikatem CE-IVD.

Wartośćć netto :…………PLN (słownie: )

Wartość brutto :…………PLN (słownie: )

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do sk ładania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy lub piecz ątka wraz z podpis

PAKIET Nr 5

Załacznik nr 2 do SIWZ Pn-139/17/IM

Lp.	opis przedmiotu zamówienia	wielkość lub wydajność opakowania	nazwa produktu, nr katalogowy producent	Ilość opakowań	Cena jedn. netto PLN	Wartość netto	VAT %	Wartość VAT	Wartość brutto
1.	Sonda do oceny amplifikacji genu MDM2 wraz z sondą kontrolną dla centromeru 12. Sonda dla genu MDM2 o długości około 495 kb jest oznaczona zielonym fluorochromem, sonda kontrolna dla centromeru chromosomu 12 wyznaczona jest pomarańczowym fluorochromem. Wyrób przeznaczony do diagnostyki IN VITRO (IVD). Sonda do wykonania 20 testów	0,2 ml		10
2.	Sonda do oceny translokacji w obrębie t(11;19)(q21;p13.1) Znakowanie orange o dł. ok.370 kb od końca 3' oraz znakowanie green ok. 680 kb od końca 5'. Odczynnik przeznaczony do wykonania 20 testówWyrób przeznaczony do diagnostyki IN VITRO (IVD). Sonda do wykonania 20 testów	0,2 ml		4
3.	Mieszanina dwóch różnokolorowych sond 1p36/1q25, służących do badania liczby kopii regionów 1p36 ulegających delecji w oligodendroglioma. Sondy 1p36 /1q25 w postaci wyznakowanej ZyOrange sondy 1p36 o wielkości ~ 365 kpz, zlokalizowanej pomiędzy D1S1384 a RH50089 oraz wyznakowanej ZyGreen sondy 1q25 o wielkości ~ 715 kpz, zlokalizowanej pomiędzy SHGC-149641 a D1S2184	0,2 ml		1
4.	Mieszanina dwóch różnokolorowych sond 19q13/19p13, służących do badania liczby kopii regionów 19q ulegających delecji w oligodendroglioma. Sondy 19q13 /19p13 w postaci wyznakowanej ZyOrange sondy 19q13 o wielkości ~ 515 kpz, zlokalizowanej pomiędzy RH35575 a RH39180 oraz wyznakowanej ZyGreen sondy 19p13 o wielkości ~485 kpz, zlokalizowanej pomiędzy RH93336 a SHGC-100144	0,2 ml		1
5.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa typu break apart do wykrywania rearanżacji w obrębie genu MYC (8q24) . Sonda MYC (8q24) dwukolorowa ze znakowaniem ZyOrange o długości ok. 475 kpz (dla końca 5’MYC) oraz ze znakowaniem ZyGreen o długości ok. 645 kpz (dla końca 3’MYC).Odległość między sondami wynosi ok.738 kpz.	0,2 ml		8
6.	Dwukolorowa fuzyjna sonda MYC/IGH typu D- FISH. Sonda pokrywająca MYC (8q24) o wielkości ok. 1,3 mpz wyznakowana jest ZyOrange, a sonda pokrywająca IGH (14q32) o wielkości ok.1,5 mpz wyznakowana jest ZyGreen.	0,05 ml		5
7.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa typu break apart do wykrywania rearanżacji w obrębie genu IGH (14q32) . Sonda IGH (14q32) dwukolorowa ze znakowaniem ZyOrange o długości ok. 810 kpz (dla końca 3’IGH) oraz ze znakowaniem ZyGreen o długości ok. 580 kpz (dla końca 5’IGH).Odległość między sondami wynosi ok.800 kpz.	0,2 ml		5

Sonda translokacyjna RUNX1T1/RUNX1,dwukolorowa typu dual fusion, wykrywająca translokację t(8;21)(p22;q22). Sonda na chromosomie 8 pokrywająca gen RUX1T1(8q22), wielkości 1,1 mpz, wyznakowana fluorochromem ZyOrange. Sonda na chromosomie 21 pokrywająca gen RUNX1 (21q22), wielkości 1,3 mpz wyznakowana fluorochromem ZyGreen

0,05 ml

9.	Sonda translokacyjna PML/RARA,dwukolorowa typu dual fusion, wykrywająca translokację t(15;17)(p24;q21). Sonda na chromosomie 15 pokrywająca gen PML(15q24), wielkości 790 kpz, wyznakowana fluorochromem ZyOrange. Sonda na chromosomie 17 pokrywająca gen RARA (17q21), wielkości 865 kpz wyznakowana fluorochromem ZyGreen	0,2 ml	1
10.	Sonda fuzyjna do oceny specyficznej translokacji z udziałem regionu chromosomalnego 17q21.33 mieszczące się w COL1A1 (OI4) i regionu chromosomalnego 22q13.1, zawierającego PDGFB (PDGF2). Znakowanie orange o dł. Ok 925 kb oraz znakowanie green ok.1,3 Mb. Wyrób przeznaczony do diagnostyki IN VITRO (IVD). Sonda do wykonania 20 testów.	0,2 ml	5
11.	Sonda trójkolorowa ALK/EML4 do wykrywania inwersji w regionie 2p23.1-p23.2 (zawierającym ALK) i regionie 2p21 (zawierającym EML4). Sonda ta umożliwia także rozróżnienie pomiędzy inwersją prowadzącą do fuzji EML4-ALK a translokacjami z zaangażowaniem ALK, ale nie EML4. Sonda 5'ALK wyznakowana ZyGreen ma wielkość ok. 600 kpz, sonda 3"ALK wyznakowana ZyOrange ma wielkość ok. 200 kpz, a sonda EML4 wyznakowana niebieskim fluorochromem ma wielkość ok. 1,8 mpz.	0,05 ml	1
12.	Sonda typu dual color break apart do oceny translokacji w obrębie 9q22.33-q31.1 Znakowanie orange o dł. ok.430 kb od końca 3' oraz znakowanie green ok.490 kb od końca 5'. Wyrób przeznaczony do diagnostyki IN VITRO (IVD). Sonda do wykonania 5 testów	0,05 ml	3
13.	Sonda alfa satelitarna do wykrywania delecji TP53: miejsce wiązania sondy: chromosom 17 wyznakowana fluorochrochromem zielonym (CEN17) wiąże się specyficznie z centromerem chromosomu 17 a sonda znakowana fluorochromem pomarańczowym (SPEC TP53) znakuje region 17p13.1. zawierający gen TP53. Wielkość sondy SPEC TP53/CEN 17 ~ 320kb.	0,2 ml	2
14.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa, typu break apart do wykrywania rearanżacji obejmujących gen BCL6 (3q27.3) . Sonda BCL6 (3q27) ze znakowaniem ZyOrange dla końca 5’ genu BCL6 o długości 350 kpz, ze znakowaniem ZyGreen dla końca 3’ genu BCL6 o długości 665 kpz, Odległość między sondami ok.340 kpz.	0,2 ml	4

15.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa, typu break apart do wykrywania rearanżacji obejmujących gen BCL2 (18q21.33) . Sonda BCL2 (18q21.33) składająca się z dwóch fragmentów: jednego o wielkości ok. 545 kpz, dla końca 3’ BCL2, znakowanego ZyGreen oraz drugiego o wielkości ok. 665 kpz, dla końca 5’ BCL2, znakowanego ZyOrange. Odległość pomiędzy sondami wynosi 430 kpz.	0,2 ml	4
16.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa typu break apart do wykrywania rearanżacji w obrębie genu CBFB (16q22) . Sonda CBFB (16q22) 2 dwukolorowa ze znakowaniem ZyGreen o długości ok. 445 kpz (dla końca 3’CBFB) oraz ze znakowaniem ZyOrange o długości ok. 220 kpz (dla końca 5'CBFB).	0,05 ml	1
17.	Sonda rearanżacyjna, dwukolorowa, typu break apart do wykrywania rearanżacji obejmujących geny DUSP22 i IRF4 (6p25.3) . Sonda składająca się z dwóch fragmentów: jednego o wielkości ok. 385 kpz, dla końca 3’ IRF4, znakowanego ZyGreen oraz drugiego o wielkości ok. 160 kpz, dla końca 5’ DUSP22, znakowanego ZyOrange.	0,05 ml	1
18.	Mieszanina trzech sond, z których jedna ma wielkość ok.710 kpz, wyznakowana jest ZyGreen i pokrywa gen TMPRSS4. Druga sonda, specyficzna dla genu FLI1, ma wielkość 455 kpz i wyznakowana jest ZyOrange.Trzecia sonda, kontrolna, hybrydyzuje do centromeru chromosomu 11 - 11p11.1-q11.1 i jest wyznakowana SpectruAqua.	0,05 ml	3
19.	Dwukolorowa fuzyjna sonda MAFB/IGH typu D- FISH. Sonda pokrywająca MAFB (20q12) o wielkości ok. 1,6 mpz wyznakowana jest ZyOrange, a sonda pokrywająca IGH (14q32) o wielkości ok.1,5 mpz wyznakowana jest ZyGreen.	0,05 ml	2
	Razem PLN:

Wartośćć netto :…………PLN (słownie )

Wartość brutto :…………PLN (słownie )

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do łaskdania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy lub pieąctkza wraz z podpis

Załącznik Nr 3 do SIWZ Pn-139/17/M Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy

UMOWA nr ................

zawarta w dniu r. w Warszawie pomiędzy:

Centrum Onkologii - Instytutem im. Xxxxx Xxxxxxxxxxxx – Xxxxx z siedzibą w Warszawie, adres : 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxx 00X, wpisanym do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000144803, NIP 000-000-00-00, Regon 000288366, zwanym dalej „Zamawiającym”, w imieniu którego działa:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez

............................... pod nr KRS ................, Regon ...................., NIP ....................., o kapitale

zakładowym *

przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą „… ”,

wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP ,

Regon *,

zwaną/zwanym dalej „Wykonawcą”, w imieniu którego działa:

1. …………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………

Wykonawca wybrany został w trybie przetargu nieograniczonego dostawę odczynników do diagnostyki molekularnej Pn-139/17/IM pakiet nr , n a podstawie art. 10 ust. 1 i art. 39 ustawy z

dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.

§ 1 Przedmiot umowy

Wykonawca sprzedaje, a Zamawiający kupuje (odczynniki/ kalibratory/ kontrole/ inne materiały eksploatacyjne*/itp.), zwane dalej towarem, które będą wykorzystywane do (nazwa

urządzenia) w Pracowni/Klinice*/itp ………….…… w Warszawie przy ul……… , których rodzaj, ilo ść, cenę brutto oraz ceny jednostkowe określa załącznik nr 1 do umowy.

§ 2 Obowiązki Wykonawcy

1. Wykonawca oświadcza, że towar będący przedmiotem umowy jest dobrej jakości, dopuszczony został do obrotu i do używania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 876 z późn. zm.).

2. Termin przydatności towaru do użytku nie może być krótszy niż miesięcy od daty dostawy.

3. Towar opakowany będzie w odpowiednie opakowania jednostkowe i zbiorcze.

4. Towar dostarczony będzie Zamawiającemu na podstawie odrębnych zamówień częściowych

5. Wykonawca dostarczy towar Zamawiającemu na własny koszt i ryzyko do magazynu Zamawiającego przy ul. lub innego miejsca wskazanego przez Xxxxxxxxxxxxx.

6. Wykonawca zobowiązany jest na fakturach umieścić numer umowy i ceny jednostkowe brutto towaru

§ 3 Odbiór towaru

1. Odbiór towaru dokonywany będzie w magazynie Zamawiającego lub innym miejscu wskazanym przez Zamawiającego; Wykonawcę reprezentuje przy dostawie osoba dostarczająca towar, a Zamawiającego pracownik odbierający towar.

2. Dowodem dostawy towaru jest dokument, podpisany przez osobę odbierającą towar w imieniu Xxxxxxxxxxxxx, w którym potwierdzony będzie odbiór towaru oraz data odbioru.

§ 4 Zmiany ilości zamawianego towaru

1. W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego w okresie obowiązywania niniejszej umowy mniejszych potrzeb w zakresie ilości zamawianego towaru niż określone w Załączniku do niniejszej umowy, Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia maksymalnie o 20% ilości zamawianego towaru w stosunku do ilości określonych w załączniku do niniejszej umowy i z tego tytułu Wykonawcy nie przysługują żadne roszczenia.

2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany ilości w danej pozycji zamawianego towaru w ramach jednego pakietu, określonego w Załączniku nr... do niniejszej umowy do wysokości wynagrodzenia brutto danego pakietu oraz wynagrodzenia brutto określonego w § 5 ust. 1 niniejszej umowy, stosownie do potrzeb Zamawiającego stwierdzonych w trakcie okresu obowiązywania niniejszej umowy, przy zachowaniu następujących warunków:

1) zmiany wynikają z potrzeb Zamawiającego, a konieczności ich wprowadzenia nie można było przewidzieć w chwili zawarcia niniejszej umowy,

2) zmiany następują w obrębie jednego pakietu określonego w Załączniku do niniejszej umowy,

3) zmiany nie powodują przekroczenia wartości wynagrodzenia brutto danego pakietu i wynagrodzenia brutto, określonego w § 5 ust. 1 niniejszej umowy.

§ 5 Cena towaru

1. Za zakupiony towar Zamawiający zapłaci Wykonawcy kwotę stanowiącą iloczyn cen jednostkowych określonych w załączniku do umowy i liczby/ilości dostarczonego towaru. Łączna wartość towaru będącego przedmiotem umowy nie może przekroczyć kwoty ................

zł brutto (słownie złotych: )

2. Koszty dostawy, opakowania i ubezpieczenia wliczone są w cenę towaru.

3. Zapłata za dostarczony towar dokonywana będzie przelewem w terminie 60 dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury VAT, na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany w fakturze VAT.

4. Wykonawca dostarczy fakturę VAT do Kancelarii Zamawiającego w Warszawie przy ul. Roentgena 5 lub do Działu Księgowości Zamawiającego w Warszawie przy xx. Xxxxxxxxxx 00X

5. Za datę zapłaty strony przyjmują datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.

§ 6 Terminy dostaw

1. Dostawy wykonywane będą sukcesywnie, w okresie 36 miesięcy od daty zawarcia umowy bądź w przypadku nie zamówienia przez Zamawiającego całości towaru w tym terminie do czasu pełnego wykonania umowy, jednak nie dłużej niż przez okres 48 miesięcy z zastrzeżeniem postanowień § 4 ust 1.

2. Terminy dostaw, rodzaj i ilość towaru oraz inne szczegółowe warunki dostawy Zamawiający określi w zamówieniach przekazywanych Wykonawcy faxem na numer…………………., co najmniej na ….dni robocze przed terminem dostawy. Jeżeli dostawa wypadałaby w dniu

wolnym od pracy lub poza godzinami pracy tj. w dniu roboczym po godz. 15:00, dostawa nastąpi w pierwszym dniu roboczym przypadającym po wyznaczonym terminie. Do składania zamówień Zamawiający upoważnia pracownika, o którym mowa w § 3 ust. 2 umowy.

3. W przypadku gdy w okresie o którym mowa w ust. 1 Zamawiający nie zamówi towaru w łącznej wartości określonej w § 5 ust. 1, umowa wygasa w odniesieniu do tej części towaru, która nie została zamówiona przez Zamawiającego.

4. W przypadku nie dostarczenia towaru w terminie określonym w zamówieniu, Zamawiający może dokonać zastępczego zakupu towaru. Jeżeli cena zakupu zastępczego przewyższy cenę Wykonawcy określoną w niniejszej umowie, różnicę w cenie towaru zapłaci Wykonawca. Różnicę cen towaru, Zamawiający może potrącić z kolejnych płatności dla Wykonawcy.

§ 7 Wady dostawy, reklamacje

1. O stwierdzonych wadach ilościowych i jakościowych w dostarczonym towarze Zamawiający zawiadomi Wykonawcę niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od daty ich stwierdzenia.

2. Wykonawca jest zobowiązany do załatwienia reklamacji Zamawiającego w terminie 7 dni liczonych od daty otrzymania reklamacji. W przypadku dostawy towaru wadliwego Wykonawca wymieni ten towar na wolny od wad w powyżej określonym terminie, a w przypadku stwierdzenia braków ilościowych, Wykonawca uzupełni brakującą ilość towaru w terminie 3 dni, liczonych od daty otrzymania zawiadomienia.

3. Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia towaru w przypadku:

- dostarczenia towaru niezgodnego z umową lub zamówieniem, w tym nie posiadającego określonego w umowie terminu przydatności do użycia,

- dostarczenia towaru z opóźnieniem.

4. W przypadku wystąpienia osoby trzeciej przeciwko Zamawiającemu z tytułu wad prawnych do przedmiotu umowy, zamawiający powiadomi niezwłocznie Wykonawcę, który przejmie zobowiązania wynikające za zgłoszonych roszczeń i ponosić będzie odpowiedzialność z tego tytułu.

§ 8 Kary umowne

1. W przypadku nie dostarczenia towaru w terminie określonym w umowie lub w zamówieniu, o którym mowa w § 6 ust.2 Zamawiający ma prawo żądania zapłaty przez Wykonawcę kary umownej w wysokości 1 % wartości brutto towaru nie dostarczonego w terminie za każdy rozpoczęty dzień zwłoki, jednak nie więcej niż 20 % wartości brutto nie dostarczonego towaru.

2. W przypadku nie dokonania wymiany towaru wadliwego na wolny od wad lub nieuzupe łnienia brakującej ilości towaru w terminie określonym w § 7 ust. 2 Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 1% wartości brutto niewymienionego/niedostarczonego towaru za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia.

3. W przypadku odstąpienia przez Zamawiającego od umowy z powodu nienależytego wykonania lub niewykonania umowy przez Wykonawcę, Zamawiający ma prawo domagać się zapłaty tytułem kary umownej 20 % wartości brutto niewykonanej części umowy.

5. Zamawiający może potrącać wymagalne kary umowne z należności za dostarczony towar, w przypadku niezapłacenia ich w terminie wskazanym w nocie obciążeniowej.

6. W przypadku, gdy wysokość poniesionej szkody w związku z nienależytym wykonaniem umowy przewyższy wysokość zastrzeżonych kar umownych, Zamawiający może dochodzić odszkodowania na zasadach ogólnych.

§ 9 Odstąpienie od umowy

Zamawiający może odstąpić od umowy:

1) na podstawie art.145 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych składając Wykonawcy odpowiednie oświadczenie na piśmie,

2) w przypadku nienależytego wykonania lub niewykonania umowy przez Wykonawcę, z przyczyn zawinionych przez Wykonawcę, w tym w szczególności dwukrotnego niedostarczenia towaru lub trzykrotnego dostarczenia towaru z opóźnieniem,

3) Zamawiający może odstąpić od umowy w przypadku zmiany sposobu leczenia lub mniejszej liczby pacjentów lub braku zgody NFZ na finansowanie kosztów zakupu towaru, czego nie można było przewidzieć przed zawarciem umowy,

w terminie 14 dni od powzięcia przez Zamawiającego informacji o przyczynie odstąpienia

§ 10 Zmiany treści umowy

1. Strony dopuszczają zmiany umowy:

- w zakresie numeru katalogowego produktu,

- w zakresie nazwy produktu przy zachowaniu jego parametrów,

- w zakresie sposobu konfekcjonowania towaru,

- w zakresie liczby opakowań towaru,

- w zakresie zamiany ilości zamawianego towaru w ramach wartości i asortymentu określonego w niniejszej umowie, w przypadku zmiany potrzeb Zamawiającego,

- w sytuacji zastąpienia towaru odpowiednikiem, w przypadku zakończenia lub wstrzymania produkcji, wycofania wyrobu medycznego z obrotu lub wstrzymania dystrybucji., z zastrzeżeniem, że odpowiednik będzie posiadał parametry nie gorsze niż określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

2. Powyższe zmiany nie mogą skutkować wzrostem wartości umowy i być niekorzystne dla Zamawiającego.

3. Zmiana ceny towaru może nastąpić w przypadku:

zmian, w trakcie realizacji umowy, stawek podatku VAT, związanych z przedmiotem zamówienia, zmian wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej ustalonej na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 pa ździernika 2002 r., o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, oraz zmian zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, jeżeli będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę, nie wcześniej niż z dniem wejścia w życie przepisów, z których wynikają w/w zmiany,

4. Każdorazowo przed wprowadzeniem zmiany wynagrodzenia netto/brutto, o której mowa w ust. 3, Wykonawca jest zobowiązany przedstawić Zamawiającemu na piśmie, wpływ zmian stawek podatku VAT, zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę oraz zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne na koszty wykonania zamówienia oraz propozycje nowego wynagrodzenia, potwierdzone powołaniem się na stosowne przepisy, z których wynikają w/w zmiany. Zmiana wynagrodzenia netto/brutto, o których mowa w niniejszym paragrafie następuje po uzyskaniu akceptacji Zamawiającego w formie aneksu do umowy.

5. Strony dopuszczają zmianę cen jednostkowych towaru w przypadku zmiany wielkości opakowania przez producenta z zachowaniem zasady proporcjonalno ści w stosunku do ceny określonej w umowie.

6. Zmiany ceny towaru z przyczyn określonych w ust. 3 – 5 dokonywana jest na podstawie aneksu do umowy na wniosek jednej ze Stron, w terminie do 14 dni od dnia dostarczenia wniosku.

7. W przypadku, kiedy strony nie dojdą do porozumienia w zakresie zmiany ceny, z przyczyn określonych w ust. 3 - 5, dopuszczają możliwość rozwiązania umowy w całości lub w spornej części.

8. Zamawiającemu przysługuje prawo żądania obniżenia ceny zakupionego towaru do wysokości ceny promocyjnej ustalonej przez jego producenta. W przypadku nie uwzgl ędnienia tego prawa przez Wykonawcę, Zamawiający może od umowy odstąpić.

§ 11 Klauzula poufności

1. Strony zobowiązują się do:

1) zachowania w poufności wszelkich nieujawnionych do publicznej wiadomości informacji technicznych, technologicznych, organizacyjnych oraz innych informacji posiadających wartość gospodarczą udostępnianych wzajemnie w związku z niniejszą Umową;

2) podjęcia wszelkich niezbędnych kroków dla zapewnienia, że żadna z osób otrzymujących informacje nie ujawni tych informacji, w całości jak i w części, stronom trzecim bez uzyskania uprzedniej zgody na piśmie od Strony, której informacja dotyczy. Strona, która otrzymuje informacje drugiej strony, odpowiada za osoby, którym te informacje zostają udostępnione jak za własne działanie lub zaniechanie, w szczególności ponosi odpowiedzialność za przestrzeganie postanowień ust. 1 pkt 1);

3) ujawniania informacji o których mowa ust. 1 pkt 1) jedynie tym pracownikom, którym będą one niezbędne do wykonywania powierzonych im czynności i tylko w zakresie, w jakim odbiorca informacji musi mieć do nich dostęp dla celów realizacji Umowy;

2. Obowiązek zachowania poufności nie dotyczy informacji które:

1) zostały podane do publicznej wiadomości w sposób nie stanowiący naruszenia niniejszej Umowy i innych przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

2) są znane Stronom z innych źródeł i nie naruszają postanowień niniejszej Umowy;

3) zostaną ujawnione przez jedną ze Stron za uprzednią pisemną zgodą drugiej Strony;

4) zostaną ujawnione przez jedną ze Stron ze względu na obowiązujące wymogi prawa lub zgodnie z prawomocnym orzeczeniem sądu lub prawomocną decyzją administracyjną.

§ 12 Obowiązek informacyjny

1. Administratorem danych osobowych Wykonawcy jest Centrum Onkologii-Instytut im. Xxxxx Xxxxxxxxxxxx- Xxxxx z siedzibą w Warszawie .

2. Dane osobowe Wykonawcy przetwarzane będą w celu realizacji Umowy, na podstawie obowiązujących przepisów.

3. Dane osobowe Wykonawcy nie są i nie będą udostępniane innym odbiorcom poza przypadkami, gdy taki obowiązek wynika z powszechnie obowiązujących przepisów prawa lub została na to wyrażona zgoda Wykonawcy.

4. Dane osobowe Wykonawcy będą przechowywane przez okres 5 lat od dnia wykonania Umowy.

5. Wykonawca posiada prawo dostępu swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, o ile jest to zgodne z przepisami powszechnie obowiązującego prawa.

6. Wykonawca ma prawo wniesienia skargi do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych (od 25 maja 2018 r Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych) gdy uzna, iż przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy powszechnie obowi ązującego prawa.

7. Dane osobowe Wykonawcy nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

§ 13 Cesja

1. Wykonawca nie może przenieść praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie, bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego, w szczególności na podstawie umowy przelewu wierzytelności, umowy poręczenia, umowy zastawu ani żadnej innej podobnej umowy, wskutek której dochodzi do przeniesienia praw i obowiązków Wykonawcy na osobę trzecią, w tym do zarządzania i administrowania wierzytelnością Wykonawcy.

2. Czynność dokonana z naruszeniem ust. 1 jest nieważna.

§ 14 Postanowienia końcowe

1. Za dni robocze strony przyjmują dni od poniedziałku do piątku.

2. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

3. Wszelkie spory wynikłe z niniejszej umowy podlegać będą rozstrzygnięciu sądu właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego.

4. W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie znajduj ą przepisy prawa, w szczególności ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych, Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne.

5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Załączniki:

1. ..............

2..........

WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY

Załącznik Nr 4 do SIWZ

Postępowanie nr PN-139/17/IM

pieczęć Wykonawcy

WZÓR

WYKAZ DOSTAW

wykaz dostaw wykonanych, w okresie ostatnich 3 lat przed up ływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane,(zgodnie z wymaganiami Zamawiającego – określonymi w SIWZ)

Do oferty załączamy dokumenty potwierdzające, że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

Nazwa Wykonawcy …………………………………………………………………………….

Adres Wykonawcy ……………………………………………………………………………...

Na potwierdzenie warunku, o którym mowa w art. 22 ust.1bpkt. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych, oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma zrealizowała w ciągu ostatnich 3 lat – lub realizuje następujące zamówienia odpowiadające swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia:

Nazwa i adres Zamawiającego (Odbiorcy)	Przedmiot dostawy	Wartość dostawy Brutto w okresie ostatnich 3-ch lat przed upływem terminu składania ofert	Terminy realizacji dostawy	Referencje strona ……. oferty	dot. zadania nr …

..................................., dnia 2017 r.

...........................................................

podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik Nr 5 do SIWZ

Postępowanie nr PN-139/17/IM

pieczęć Wykonawcy

WZÓR

OŚWIADCZENIE

składane w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej zamawiającego informacji o której mowa w art. 86 ust. 3 upzp (protokół z otwarcia ofert)

Zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dn. 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę:...................

, oświadczam/y, że wobec reprezentowanego przeze mnie podmiotu nie zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 24 ust. 1 pkt. 23 upzp.

⇒ nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu, *

lub

⇒ należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu, i składam (nie składam)* wyjaśnienia i dowody, ze powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie przedmiotowego zamówienia.*

................................................................................................................................................................

..................................., dnia 2017r.

...........................................................

podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

*- niepotrzebne skreślić

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne

z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

PN-139/17/IM

POLA ZAZNACZONE KOLOREM BRĄZOWYM WYPEŁNIA WYKONAWCA

POLA ZANACZONE KOLOREM NIEBIESKIM WYPEŁNIA ZAMAWIAJĄCY

STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia1. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia2 w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer 2017/S 249-524962 data 29.12.2017 r strona [],

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 249 z dnia 29.12.2017r.

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Tożsamość zamawiającego3	Odpowiedź:
Nazwa:	Centrum Onkologii - Instytut im. Xxxxx Xxxxxxxxxxxx - Xxxxx w Warszawie
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Odpowiedź:
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)4:dostawa odczynników do diagnostyki molekularnej Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia5:	PN-139/17/IM

1 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.

2 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu.

W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.

3 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

4 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

5 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]
Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[……]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów6: Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……] [……] [……] [……]
Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem7?	[] Tak [] Nie

Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone8: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”9 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego?

Jeżeli tak,

jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych

należą dani pracownicy.

[] Tak [] Nie

[…] [….]

6 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.

7 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

8 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

9 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.

Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie10: d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	a) [……] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] c) [……] d) [] Tak [] Nie e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.[] Tak [] Nie Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami11?
Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):

10 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

11 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.

b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział: a): [……] b): [……] c): [……]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[ ]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko: wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane	[……], [……]
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]
Adres pocztowy:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?	[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty.

Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane

– tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.

O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V12.

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Podwykonawstwo:

Odpowiedź:

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:

[…]

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:

1. udział w organizacji przestępczej13;

2. korupcja14;

3. nadużycie finansowe15;

4. przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną16

12 Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.

13 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

14 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.

15 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).

16 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.

pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu17

praca dzieci i inne formy handlu ludźmi18.

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:
Jeżeli tak, proszę podać19: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:[] Tak [] Nie Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]20 Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?	a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] b) [……] c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(- y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]21
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia22 („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki23:	[……]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność

podatków

lub

składek

Odpowiedź:

17 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).

18 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).

19 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

20 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

21 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

22 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.

23 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

ubezpieczenie społeczne:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
	Podatki	Składki na
		ubezpieczenia
		społeczne
Jeżeli nie, proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;	a) [……]
b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie	b) [……]
obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:	c1) [] Tak [] Nie
– Czy ta decyzja jest ostateczna i	– [] Tak [] Nie
wiążąca? – Proszę podać datę wyroku lub	– [……]
decyzji. – W przypadku wyroku, o ile	– [……]
została w nim bezpośrednio
określona, długość okresu
wykluczenia:
2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:	c2) [ …]
d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje	d) [] Tak [] Nie
obowiązki, dokonując płatności należnych	Jeżeli tak, proszę
podatków lub składek na ubezpieczenie	podać szczegółowe
społeczne, lub też zawierając wiążące	informacje na ten
porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe	temat: [……]
odsetki lub grzywny?	a) [……]
	b) [……]
	c1) [] Tak [] Nie
	– [] Tak [] Nie
	– [……]
	– [……]
	c2) [ …]
	d) [] Tak [] Nie
	Jeżeli tak, proszę
	podać szczegółowe
	informacje na ten
	temat: [……]

Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 24 [……][……][……]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi25

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych

Odpowiedź:

[] Tak [] Nie

Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy26?

Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

[] Tak [] Nie

[……]

Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

[] Tak [] Nie

[…]

Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?

Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:

Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie

[] Tak [] Nie

[…]

24 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

25 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.

26 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

zamówienia?

Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:

[] Tak [] Nie

[…]

Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

[] Tak [] Nie

Czy wykonawca może potwierdzić, że:

nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;

b) nie zataił tych informacji;

c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający;

oraz

d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach	[] Tak [] Nie

zamówienia?

Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]31

W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia?

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:

[] Tak [] Nie [……]

31 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja α lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

α: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje

Odpowiedź

1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy32: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:

Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy?

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

32 Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych pa ństw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Odpowiedź:

1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:

i/lub

1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący33 ():

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:

i/lub

2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący34:

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):

33 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

34 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

[……][……][……]
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:			[……]
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych35 określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:			(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y36 – oraz wartość): [……], [……]37 (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:			[……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że: posiada środki finansowe lub zdolność kredytową w wysokości nie mniejszej niż: Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: Informacja z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, potwierdzającą wysokość posiadanych środków finansowych lub zdolność kredytową Wykonawcy podaną kwotą (liczba w PLN) w okresie nie wcześniejszym niż 1 miesiąc przed upływem terminu składania ofert. - lub wskazania w jednolitym dokumencie miejsca pobrania lub wykorzystania dokumentu złożonego do innego postępowania prowadzonego przez Zamawiającego.			[] Tak [] Nie [……] adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
	nr pakietu	PLN
	1	250 000,00
	2	325 000,00
	3	236 000,00
	4	390 000,00
	5	66 500,00

35 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

36 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

37 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Zdolność techniczna i zawodowa			Odpowiedź:
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane: W okresie odniesienia38 wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:			Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […] Roboty budowlane: [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi: W okresie odniesienia39 wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych40: Wykonawca wykonał dostawę rodzajowo odpowiadającą przedmiotowi zamówienia tj. dostawę odczynników o wartości brutto minimum podanej w tabeli poniżej, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane oraz załączenie dowodów czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Zamawiający wymaga wykazania wykonania lub wykonywania co najmniej 1 głównej dostawy o wartości nie mniejszej niż:			Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
	nr pakietu	PLN
	1	250 000,00
	2	325 000,00
	3	236 000,00
	4	390 000,00
	5	66 500,00
2) Może skorzystać z usług następujących			[……]

Opis	Kwoty	Daty	Odbiorcy

38 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.

39 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.

40 Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

pracowników technicznych lub służb technicznych41, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości: W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……]
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:	[……]
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu: Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli42 swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	[] Tak [] Nie
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się: a) sam usługodawca lub wykonawca: lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): b) jego kadra kierownicza:	a) [……] b) [……]
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie: [……], [……] [……], [……] [……], [……] Rok, liczebność kadry kierowniczej: [……], [……] [……], [……] [……], [……]
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]

41 W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.

42 Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom43 następującą część (procentową) zamówienia:	[……]
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności. Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia? Tj.:	[] Tak [] Nie
a) Świadectwa dopuszczającego przedmiot zamówienia do obrotu i używania na terenie Polski – zgodnie z aktualnymi przepisami ustawy o wyrobach medycznych. W przypadku, gdy opisany w SIWZ przedmiot zamówienia nie został sklasyfikowany jako wyrób medyczny i zgodnie z dyrektywami europejskimi i ustawą o wyrobach medycznych nie jest objęty deklaracjami zgodności i nie podlega żadnemu wpisowi, zamawiający wymaga złożenia stosownego oświadczenia. b) Katalogi, foldery ulotka lub karta/formularz danych technicznych dot. oferowanego przedmiotu zamówienia, potwierdzające wymagania Zamawiającego zawarte w załączniku nr 2 do SIWZ. Opisane którego pakietu i pozycji dotyczą.	[…] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

43 Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II sekcja C).

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Odpowiedź:

Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?

Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?

Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów

Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:

W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:

Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów

[….]

[] Tak [] Nie45

dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej44, proszę wskazać dla każdego z nich:

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]46

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim47, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.48, instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

………………………………………………………………………………………………….

Data, miejscowość, podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

45 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

44 Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.

46 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

47 Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu.

48 W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.

Document Metadata

Table of Contents

FORMULARZ OFERTOWY

Document Metadata