Contract
INFORMACJA DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO KOMPLEMENTARNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (OWU) zgodnie z art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej | ||
Rodzaj informacji / postanowienia wzorca umownego | Nr zapisu wzorca umownego | |
1. | Przesłanki wypłaty odszkodowania | pkt 1, 6-8, 21-44, 87-92, 109-128, |
i innych świadczeń lub wartości wykupu | 129-135, 138-139, 140-145, | |
ubezpieczenia | 148-149 | |
2. | Ograniczenia oraz wyłączenia | pkt 1, 53-69, 98-100, 104, 116, |
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń | 136-137, 146-147 | |
uprawniające do odmowy wypłaty | ||
odszkodowania i innych świadczeń | ||
lub ich obniżenia | ||
Ogólne Warunki
Grupowego Komplementarnego Ubezpieczenia Zdrowotnego
Niniejsze OWU kierujemy do:
1. Państwa jako Ubezpieczającego, zawierającego z nami Umowę grupowego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego. Postanowienia zawarte w OWU przedstawiamy używając formy
„Państwo”.
2. Uczestników na rzecz których Ubezpieczający zawarł z nami Umowę grupowego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Część OWU: | Co opisuje? | Nr strony |
Wstęp | Wyjaśnienie pojęcia komplementarne ubezpieczenie zdrowotne. | 2 – 3 |
Ogólne Warunki Grupowego Komplementarnego Ubezpieczenia Zdrowotnego | Ryzyka objęte Umową grupowego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, sposób zapewniania świadczeń zdrowotnych i ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela; ubezpieczenia dodatkowe. | 2 – 25 |
Definicje | Definicje terminów użytych w OWU, pisanych wielką literą i wyróżnionych kolorem. | 3 – 7 |
Informacja o Terapiach wykorzystywanych w leczeniu Chorób | Postanowienia regulujące organizację i pokrycie kosztów leczenia Choroby z wykorzystaniem Terapii, w szczególności poprzez zakup i zastosowanie przypisanej jej Technologii medycznej. | 8 – 18 |
Proteza kończyny dla Uczestnika po Amputacji | Informacja o ubezpieczeniu dodatkowym. | 19 – 20 |
Druga Opinia Medyczna – ubezpieczenie dodatkowe | Informacja o ubezpieczeniu dodatkowym. | 20 – 22 |
E-konsultacja – ubezpieczenie dodatkowe | Informacja o ubezpieczeniu dodatkowym. | 22 – 24 |
Lista | Tabela z wykazem Technologii medycznych. | |
Informacja o przepisach znajdujących odniesienie w standardowych postanowieniach Ogólnych Warunków Grupowego Komplementarnego Ubezpieczenia Zdrowotnego | Ważne odniesienia do OWU, które jesteśmy zobowiązani zrealizować na mocy Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. | Wstęp |
Wstęp: Wyjaśnienie pojęcia komplementarne ubezpieczenie zdrowotne
Dystrybutorem niniejszego Komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego jest Laven S.A. z siedzibą pod adresem xx. Xxxxxxxx 00X xxxxx X/X, 00-000 Xxxxxxx.
O umowie grupowego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego
Niniejsze OWU mają zastosowanie do ubezpieczenia ryzyka dodatkowych wydatków związanych z koniecznością pokrycia kosztów zakupu, dostarczenia i zastosowania Technologii medycznych zawartych w Załączniku Nr 1 (zwanym dalej Listą). Wraz z niespodziewą Chorobą zdiagnozowaną u Uczestnika po raz pierwszy, niniejsze OWU mają również zastosowanie do ubezpieczenia ryzyka dodatkowych wydatków związanych z koniecznością pokrycia kosztów sztucznego zastąpienia brakującej części kończyny, wynikające z Amputacji, której poddany był Uczestnik.
Komplementarne ubezpieczenie zdrowotne zapewnia dostęp do innowacyjnego leczenia przy użyciu Technologii medycznych oraz do nowoczesnych protez kończyn, które nie są finansowane przez NFZ na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Przedmiotem ubezpieczenia jest świadczenie rzeczowe obejmujące zakup Technologii medycznej dla Uczestnika oraz zorganizowanie dostępu do Terapii z wykorzystaniem konkretnej Technologii medycznej oraz pokrycie kosztów jej zastosowania. Ubezpieczenie umożliwia również zapewnienie Uczestnikowi, który przeszedł Amputację, nowoczesnej protezy kończyny. W żadnym z tych przypadków skorzystanie ze świadczenia nie wymaga od Uczestnika wkładu finansowego.
W odpowiedzi na wniosek Uczestnika o ocenę i konsultację jego przypadku medycznego, zapewniamy Uczestnikowi następujące ubezpieczenia dodatkowe:
a. międzynarodowy program Druga Opinia Medyczna z udziałem uprawnionych lekarzy specjalizujących się w przypadkach medycznych podobnych do przypadku Uczestnika lub Członka rodziny. Na podstawie dokumentacji medycznej przedstawionej przez Uczestnika lub Członka rodziny lekarze ci przedstawią własną opinię medyczną, która będzie mieć formę zdalnej konsultacji dotyczącej danego przypadku medycznego, diagnozy i procesu leczenia, udostępnionej Uczestnikowi lub Członkowi rodziny. Opis oraz zasady powyższego znajduje się w rozdziale zatytułowanym „Druga Opinia Medyczna – ubezpieczenie dodatkowe”, uregulowanym niniejszymi OWU;
b. E-konsultacja w ramach telemedycyny, umożliwiająca zdalną konsultację z uprawnionym lekarzem z Polski, świadczona w formie konsultacji telefonicznych, obejmująca: udzielanie zdalnych porad medycznych przez lekarza internistę lub pediatrę w zakresie wyników badań, wydania e-recepty, zdalnego wystawienia skierowania na badania oraz zdalnego wystawienia zwolnienia lekarskiego. Opis oraz zasady powyższego znajdują się w rozdziale zatytułowanym
„E-konsultacja – ubezpieczenie dodatkowe”, uregulowanym niniejszymi OWU.
c. Zapewniamy wykonanie nowoczesnej protezy kończyny lub kończyn, w ramach określonej kwoty Limitu amputacyjnego, dla Uczestnika który przeszedł Amputację w rozumieniu niniejszych OWU.
Definicje
Definicje terminów użytych w OWU, pisanych wielką literą i wyróżnionych kolorem
1. Terminy użyte w niniejszych OWU oznaczają:
1) Amputacja – w odniesieniu do Uczestnika, utrata części lub całości kończyny lub więcej niż jednej kończyny, wymagająca protezy, tj. sztucznego zastąpienia brakującej kończyny, będąca rezultatem:
a. Wypadku, który miał miejsce podczas trwania Ochrony ubezpieczeniowej, lub
b. Choroby zdiagnozowanej po raz pierwszy podczas trwania Ochrony ubezpieczeniowej;
2) Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) – ustrukturyzowane informacje o produkcie leczniczym dopuszczonym do obrotu farmaceutycznego; zakres przedmiotowych informacji określa Ustawa z dnia 6 września 2011r. – Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity: Dz. U. 2019, poz. 499 z późniejszymi zmianami) i uwzględnia on w szczególności:
1. Nazwę produktu leczniczego, 2. Skład jakościowy i ilościowy, 3. Postać farmaceutyczną,
4. Szczegółowe dane kliniczne, 5. Właściwości farmakologiczne, 6. Dane farmaceutyczne,
7. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu,
8. Numer (-y) pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, 9. Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu/data przedłużenia pozwolenia, 10. Data zatwierdzenia lub częściowej zmiany tekstu charakterystyki produktu leczniczego;
3) Choroba – problem zdrowotny osoby, której ciało lub czynności organizmu ulegają uszkodzeniu, co prowadzi do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;
4) Choroba zastana – każda Choroba Uczestnika:
a. która według informacji podanej w dokumentacji medycznej była w jakimkolwiek czasie przedmiotem regularnych konsultacji specjalistycznych lub badań lub przyjmowania lekarstw lub leczona w ramach leczenia szpitalnego w okresie trwania choroby zastanej (liczba lat) bezpośrednio poprzedzającym początek Ochrony ubezpieczeniowej, którą objęty jest Uczestnik na mocy Umowy, który to okres jest podanym w Polisie ubezpieczeniowej oraz Dowodzie ubezpieczenia, lub
b. która jest bezpośrednim skutkiem okoliczności opisanych w punkcie a) powyżej, lub
c. której objawy – zgodnie z informacjami, które zostały umieszczone w dokumentacji medycznej określone jako: bóle brzucha, głowy lub w klatce piersiowej o niewyjaśnionej przyczynie, powiększone węzły chłonne, zaburzenia rytmu serca, duszności, zmiany w obrębie gruczołu piersiowego, gruczołu krokowego lub narządów płciowych, gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, postępująca utrata masy ciała – które uwidoczniły się w okresie 6 miesięcy bezpośrednio przed datą rozpoczęcia obowiązywania Ochrony ubezpieczeniowej Uczestnika na mocy Umowy oraz które wymagają lub skutkują wymogiem dalszego diagnozowania lub leczenia.
W odniesieniu do Choroby zastanej, jak zdefiniowano ją powyżej, odpowiedzialność Ubezpieczyciela przywrócona zostaje na koniec 24-miesięcznego nieprzerwanego okresu ubezpieczenia, podczas którego u Uczestnika nie wystąpiły żadne objawy Choroby i lekarz Uczestnika wykaże w sposób przekonujący dla Ubezpieczyciela, że Uczestnik
nie wymagał porady medycznej, badań, przyjmowania leków w czasie takiego okresu i że nie zaleca dalszego leczenia w przyszłości.
5) Członek rodziny – oznacza współmałżonka (to osoba, która w momencie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego pozostaje z Uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy) lub życiowego partnera Uczestnika (przez co rozumie się wolny związek dwóch osób pełnoletnich pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) i/lub jego jakiegokolwiek zstępnego/ przysposobione dziecko (aż do ukończenia przez nie 21-go roku życia w momencie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego i pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Uczestnikiem);
6) Deklaracja przystąpienia – dokument, w którym Uczestnik wyraża zgodę na objęcie go Umową; aby przystąpić do ubezpieczenia Uczestnik musi wypełnić i dostarczyć Deklarację przystąpienia, podlegającą akceptacji Ubezpieczyciela; Deklaracja przystąpienia zawiera Kwestionariusz medyczny, deklarację o stanie zdrowia oraz zgodę na wyłączenie Chorób zastanych z zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela;
7) Dowód ubezpieczenia – dokument potwierdzający, że dany Uczestnik objęty jest Ochroną ubezpieczeniową, wskazujący zakres ochrony oferowany w Wariancie, zakres Ochrony ubezpieczeniowej, kwotę Limitu odpowiedzialności, kwotę Limitu amputacyjnego, zawierający dodatkowe postanowienia odnoszące się do zakresu Ochrony ubezpieczeniowej;
8) Druga Opinia Medyczna (DOM) – pisemna opinia sporządzona przez lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu i wykształcenie medyczne, praktykującego w Wiodącym Ośrodku Medycznym na Świecie, przygotowana zdalnie na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej, udostępniona Uczestnikowi lub Członkowi rodziny w odniesieniu do procesu diagnostycznego i leczniczego;
9) E-konsultacja – konsultacja medyczna świadczona Uczestnikowi przez Organizatora serwisu oraz jego podwykonawców – lekarzy (pediatrę lub internistę) na odległość, z wyłączeniem bezpośredniego badania fizykalnego, za pośrednictwem systemu komunikacji – tj. w formie konsultacji telefonicznej;
10) Europejska Agencja Leków (EMA) – agencja Unii Europejskiej (UE), odpowiedzialna za naukową ocenę, nadzór i monitorowanie bezpieczeństwa leków w UE;
11) Komplementarne ubezpieczenie zdrowotne – ubezpieczenie zapewniające dostęp do Technologii medycznych wskazanych na Liście, dopuszczonych do obrotu i użycia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, które nie są opłacane ze środków publicznych w ramach Koszyka świadczeń gwarantowanych;
12) Kontrakt menedżerski – cywilnoprawny kontrakt menedżerski, wykonywany pomiędzy podmiotem (w szczególności spółką) prowadzącym działalność gospodarczą i zlecającym na zewnątrz czynności zarządcze oraz menedżerem, na mocy którego menedżer zobowiązany jest do zarządzania podmiotem gospodarczym (lub jego określoną częścią, lub określonym projektem realizowanym w ramach przedsiębiorstwa) za wynagrodzeniem;
13) Koordynator leczenia – osoba pracująca dla Świadczeniodawcy, uzgadniająca z Lekarzem prowadzącym czas rozpoczęcia leczenia Uczestnika z wykorzystaniem Technologii medycznej, wymienionej na Liście. Osoba ta kontaktuje się z Uczestnikiem we wszelkich sprawach z nim związanych i przekazuje wszelkie konieczne informacje związane z organizacją procesu leczenia Uczestnika, koordynuje plan leczenia i dba o kompletność dokumentacji medycznej. Osoba ta jest w kontakcie z Organizatorem serwisu;
14) Koszt ochrony – kwota, którą ustalamy jako należną od każdego Uczestnika, któremu zapewniamy Ochronę ubezpieczeniową, obliczona zgodnie z aktualną taryfą aktuarialną dla składek oraz standardami matematyki ubezpieczeniowej, a także zakresem Ochrony ubezpieczeniowej, określona w sposób umożliwiający nam wywiązanie się ze wszystkich zobowiązań wynikających z Umowy, uregulowanej OWU, uwzględniając wyłączenia i ograniczenia zakresu naszej odpowiedzialności mające zastosowanie podczas Okresów karencji oraz w odniesieniu do Chorób zastanych, a także umożliwiająca pokrycie ponoszonych przez nas kosztów oceny ryzyka ubezpieczeniowego i zawierania polis ubezpieczeniowych;
15) Koszyk świadczeń gwarantowanych – wykaz świadczeń i procedur leczniczych, opłacanych ze środków publicznych, udzielanych przez Świadczeniodawców pacjentom ubezpieczonym w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, prowadzonego przez NFZ na terenie Rzeczypospolitej Polskiej;
16) Kwestionariusz medyczny – część Deklaracji przystąpienia używana do oceny stanu zdrowia Uczestnika;
17) Lekarz – osoba posiadająca odpowiednie, potwierdzone wymaganymi dokumentami, kwalifikacje do świadczenia usług medycznych, w szczególności do wykonywania następujących czynności: przeprowadzania kontroli stanu zdrowia, diagnozowania chorób i zapobiegania im, leczenia i rehabilitacji pacjentów, udzielania porad medycznych oraz wydawania opinii i ustaleń w ramach posiadanej specjalizacji;
18) Xxxxxx ekspert – lekarz będący uznanym specjalistą w dziedzinie medycyny, której dotyczy Choroba lub Amputacja, który, na nasz wniosek, udziela opinii lekarskiej i ocenia Wskazania do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego oraz właściwy przebieg Terapii, również w przypadku wystąpienia sporu pomiędzy nami (w rozumieniu Ubezpieczyciela), a Lekarzem prowadzącym, stosującym Terapię, jak też w przypadku zgłoszenia skargi przez Uczestnika;
19) Lekarz kierujący – lekarz posiadający uprawnienia do wykonywania zawodu, który, na podstawie posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności zawodowych, jako pierwszy rekomenduje zastosowanie Terapii oraz który wystawia Uczestnikowi dokument zaświadczający o potrzebie Uczestnika zastosowania w Terapii Uczestnika Technologii medycznej wskazanej na Liście, poświadczonej w formie recepty, skierowania na zabieg lub operację, wniosku lekarza lub orzeczenia lekarskiego;
20) Lekarz prowadzący – lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu, zatrudniony przez Świadczeniodawcę, czyli zakład leczniczy, w którym (lub pod nadzorem którego) u Uczestnika zostanie zastosowana Terapia, potwierdzający rekomendację dla zastosowania Terapii (zarekomendowanej uprzednio przez Lekarza kierującego), a następnie stosujący Terapię w zgodzie ze swą najlepszą wiedzą medyczną, mając na uwadze czynniki takie jak stan zdrowia Uczestnika, postęp Choroby, typ/rodzaj Choroby, uwzględniając jednocześnie Charakterystykę produktu leczniczego (ChPL);
21) Limit amputacyjny – maksymalna kwota wydatku wskazana w Polisie ubezpieczeniowej oraz w Dowodzie ubezpieczenia, którą poniesiemy w przypadku, gdy Uczestnik będzie potrzebował protezy w związku z Amputacją; kwota limitu lub jego część, która nie
została wykorzystana przy zakupie i zastosowaniu protezy nie powiększa tego limitu przy dostarczaniu temu samemu Uczestnikowi kolejnego takiego świadczenia rzeczowego;
22) Limit na Uczestnika – 4 000 000 PLN na każdego Uczestnika, każda Terapia przy użyciu tej samej Technologii medycznej włącznie ze Zdarzeniami niepożądanymi zaistniałymi w trakcie leczenia (ZNZTL). Limit w przypadku Amputacji wynosi 500 000 PLN na Uczestnika na jedno zdarzenie.
23) Limit odpowiedzialności – określony w Polisie ubezpieczeniowej oraz w Dowodzie ubezpieczenia, górny limit kwotowy obowiązujący w trakcie trwania Ochrony ubezpieczeniowej zapewnionej Uczestnikowi na wszystkie wydatki, które mogą być poniesione w związku z zastosowaniem Terapii oraz zastosowanego leczenia Zdarzenia niepożądanego zaistniałego w trakcie leczenia u Uczestnika;
24) Lista – lista Świadczeń rzeczowych, będących Technologiami medycznymi, w ramach Komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, stanowiąca Xxxxxxxxx Xx 0 xx XXX;
00) XXX – Narodowy Fundusz Zdrowia w Polsce w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2019, poz. 1373 z późniejszymi zmianami);
26) Ochrona ubezpieczeniowa – nasze zobowiązanie organizacyjne i finansowe wobec Uczestnika dotyczące:
a. Terapii Choroby, w przypadku zdiagnozowania Choroby po raz pierwszy w trakcie trwania Ochrony ubezpieczeniowej,
b. zapewnienia protezy w związku z Amputacją,
c. świadczenia DOM oraz E-konsultacji;
27) Okres karencji – okres ograniczenia naszej odpowiedzialności do zdarzeń stanowiących konsekwencję Wypadku; którego długość zależy od wyniku oceny ryzyka ubezpieczeniowego przeprowadzanej przy zawieraniu Umowy jest podany w Dowodzie ubezpieczenia oraz w Polisie ubezpieczeniowej;
28) Okres składkowy – okres, dla którego określono płatność Składki ubezpieczeniowej. Składka może być opłacana przez Ubezpieczającego w okresie miesięcznym, kwartalnym, półrocznym lub rocznym;
29) Operator – konsultant Organizatora serwisu, dostępny na infolinii Organizatora serwisu, organizujący E-konsultację na żądanie Uczestnika, na warunkach przewidzianych w OWU;
30) Organizator serwisu – AWP P&C S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie (02-673), xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Miasta Stołecznego Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000130257, NIP 000-00-00-000, który prowadzi następujące czynności:
a. likwidacja szkód w ramach Komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych;
b. organizacja świadczenia DOM oraz działanie we współpracy z MediGuide International LLC, 4550 Xxxxxx Xxxx Road, Ste 103 Wilmington, DE 19808, Stany Zjednoczone Ameryki, który to podmiot utrzymuje relacje z Wiodącymi Ośrodkami Medycznymi na Świecie;
c. organizacja świadczenia E-konsultacji;
d. obsługa komunikacji z Uczestnikami;
31) OWU – niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Komplementarnego Ubezpieczenia Zdrowotnego;
32) Polisa ubezpieczeniowa – dokument potwierdzający zawarcie Umowy;
33) Rocznica polisy – dzień w każdym roku kalendarzowym w okresie obowiązywania Umowy, odpowiadający dacie rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej, a jeśli nie ma takiego dnia w danym roku – ostatni dzień miesiąca kalendarzowego, w którym przypada data rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej;
34) Składka – suma łączna kwot stanowiących Koszt ochrony przyznanej różnym Uczestnikom podczas trwania Okresu składkowego;
35) Szpital – podmiot leczniczy na terenie Rzeczypospolitej Polskiej świadczący nieprzerwaną całodobową opiekę w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentów przy udziale wykwalifikowanego personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, posiadającego uprawnienia do wykonywania zawodu, lub podmiot leczniczy przeprowadzający zabiegi chirurgii jednego dnia. W rozumieniu niniejszych OWU Szpitalem nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także hospicjum onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecznictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
36) Świadczenie rzeczowe – w rozumieniu niniejszych OWU lek, technologia lub wyrób medyczny przypisany Technologii medycznej, opłacony przez Ubezpieczyciela, dostarczony Uczestnikowi przez Świadczeniodawcę, który, na podstawie decyzji Xxxxxxx prowadzącego, włączony jest do procesu leczenia Uczestnika;
37) Świadczeniodawca – zakład opieki zdrowotnej, w szczególności Szpital, zlokalizowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zaangażowany w świadczenie leczenia w rozumieniu Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. 2020, poz. 295 z późniejszymi zmianami), którym w rozumieniu powyższej Ustawy może być ambulatorium;
38) Technologia medyczna – środki materialne (leki, wyroby medyczne) oraz środki niematerialne (umiejętności, procedury, rozwiązania organizacyjne) w sposób pośredni lub bezpośredni odnoszące się do procesu leczenia (środki lecznicze, diagnostyczne, rehabilitacyjne lub zapobiegawcze), wykorzystywane w przypadku zaistnienia konkretnych wskazań medycznych, dopuszczone do obrotu na terenie Unii Europejskiej przez Europejską Agencję Leków (EMA), a także systemy wsparcia organizacyjnego, w ramach których zapewniane są świadczenia medyczne;
39) Terapia – zastosowanie konkretnej Technologii medycznej z Listy oraz powiązanych Usług medycznych aktualnej na dzień spełnienia Wskazań do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego w procesie terapeutycznym prowadzonym zgodnie z aktualną wiedzą medyczną;
40) Ubezpieczający – osoba fizyczna lub prawna, bądź jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej, zawierająca Umowę i zobowiązana do zapłaty Składki ubezpieczeniowej;
41) Ubezpieczyciel – AWP P&C S.A. Oddział w Polsce, z siedzibą przy xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000189340, działająca na podstawie zezwolenia udzielonego przez francuski organ nadzoru L’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), Banque de France;
42) Uczestnik – osoba, która:
a. jest ubezpieczona na podstawie Umowy; oraz
b. ma nie mniej niż 18 i nie więcej niż 67 lat; oraz
c. którą łączy z Ubezpieczającym stosunek wskazany w Polisie ubezpieczeniowej (np. Umowa o pracę, Kontrakt menedżerski, Umowa zlecenie, Umowa o dzieło lub stosunek członkostwa w stowarzyszeniu, samorządzie zawodowym lub związku zawodowym).
W ten sposób określamy również osoby, które chciałyby przystąpić do ubezpieczenia w ramach Umowy, z zastrzeżeniem, że osoby przystępujące mają nie mniej niż 18 lat i nie więcej niż 60 lat, z zastrzeżeniem punktu 8 b. niniejszych OWU;
43) Umowa – umowa grupowego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, uregulowana niniejszymi OWU;
44) Umowa o dzieło – umowa cywilnoprawna określona w art. 627 Kodeksu cywilnego;
45) Umowa o pracę – umowa o pracę uregulowana postanowieniami Kodeksu Pracy;
46) Umowa zlecenia – umowa cywilnoprawna uregulowana w art. 734 lub art. 750 Kodeksu cywilnego;
47) Usługi medyczne – czynności diagnostyczne, terapeutyczne oraz pielęgniarskie, których wykonanie wynika wprost ze standardowych procedur, przeprowadzanych w trakcie danej Terapii, konieczne i medycznie uzasadnione w związku z Terapią zastosowaną u Uczestnika;
48) Wariant – wyodrębniony zbiór Technologii medycznych wskazanych na Liście, wraz z przypisanymi im ubezpieczeniami dodatkowymi; Wariant zostaje wskazany we Wniosku o ubezpieczenie i określa zakres ubezpieczenia;
49) Wiodące Ośrodki Medyczne na Świecie – zakłady opieki zdrowotnej szeroko uznawane na świecie, opisywane jako instytucje zapewniające specjalistyczną opiekę medyczną, wysoko cenione przez szeroko rozumiane środowisko medyczne w zakresie opieki klinicznej;
50) Wniosek o ubezpieczenie – oświadczenie woli zawarcia Umowy, które Państwo, jako Ubezpieczający, składają na naszym formularzu;
51) Wskazania do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego – określane również jako kryteria objęcia leczeniem. Są to warunki medyczne, określone dla konkretnej Technologii medycznej, wymienione we Wskazaniach rejestracyjnych i pominięte we Wskazaniach refundacyjnych;
Informacje dodatkowe:
Ponieważ wydaje się, że do zrozumienia terminu „wskazania do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego” wymagane będzie dodatkowe wyjaśnienie, prosimy zwrócić uwagę na poniższy komentarz:
Zakładając, że:
Wskazania rejestracyjne dla danej Technologii medycznej obejmują trzy zachorowania: Chorobę 1, Chorobę 2 i Chorobę 3;
Wskazania refundacyjne dla tej samej Technologii medycznej obejmują tylko dwa zachorowania: Chorobę 2 i Chorobę 3.
W takiej sytuacji:
zachorowanie określone jako Choroba 1 stanowić będzie „wskazanie do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego”.
52) Wskazania refundacyjne – kryteria klasyfikacyjne, których spełnienie powoduje, że Technologia medyczna zostaje uwzględniona w Koszyku świadczeń gwarantowanych, co oznacza, że zostaje ona wykorzystana w Terapii finansowanej ze środków NFZ;
53) Wskazania rejestracyjne – zatwierdzone wskazanie, w przypadku którego Europejska Agencja Leków (EMA) formalnie stwierdza, że konkretna technologia lekowa jest medycznie właściwa dla danego wskazania, które następnie zostaje wymienione w ChPL leku. Może także oznaczać wskazanie kliniczne do zastosowania konkretnego wyrobu medycznego. Są to powody medyczne, których istnienie oznacza, że Uczestnik może uzyskać satysfakcjonujący rezultat terapeutyczny po zastosowaniu Terapii;
54) Wykaz wariantów – dokument informujący o obecnie obowiązujących Wariantach Technologii medycznych, określający zakres Ochrony ubezpieczeniowej w Umowach uregulowanych niniejszymi OWU, obejmujący informacje o dacie wprowadzenia, okresie obowiązywania, jak też o dacie i zakresie każdorazowej zmiany Wariantu; Wykaz wariantów stanowi Załącznik Nr 2 do OWU;
55) Wypadek – nagłe zdarzenie spowodowane przez okoliczności zewnętrzne, w wyniku którego Uczestnik, niezależnie od swej woli, poniósł trwały uszczerbek na zdrowiu, stanowiący trwałe uszkodzenie struktury i funkcji narządu lub układu, powodujące jego trwałą dysfunkcję;
56) Zdarzenia niepożądane zaistniałe w trakcie leczenia (ZNZTL) – zdarzenia niepożądane nieobecne przed rozpoczęciem leczenia, bądź zdarzenie już obecne, którego intensywność lub częstotliwość narasta po zastosowaniu konkretnej Terapii. ZNZTL powiązane są z konkretną Technologią medyczną użytą podczas Terapii, zaś ewentualność wystąpienia takiego zdarzenia niepożądanego musi być wymieniona w ChPL produktu leczniczego, zaś jego wystąpienie musi być udokumentowane jako mające miejsce podczas trwania Terapii;
Informacja o Terapiach wykorzystywanych w leczeniu Chorób
Postanowienia regulujące organizację i pokrycie kosztów leczenia Choroby z wykorzystaniem Terapii, w szczególności poprzez zakup i zastosowanie przypisanej jej Technologii medycznej.
2. Państwo (jako Ubezpieczający wskazany w Polisie ubezpieczeniowej) oraz My (jako Ubezpieczyciel wskazany w Polisie ubezpieczeniowej) zawieramy niniejszą Umowę.
3. Na Umowę składają się następujące części:
a. OWU,
b. załączniki do OWU, w szczególności Lista,
c. Wniosek o ubezpieczenie wraz z załącznikami,
d. Deklaracja przystąpienia oraz Kwestionariusz medyczny,
e. Polisa ubezpieczeniowa oraz Dowód ubezpieczenia,
f. inne dokumenty, jeśli takie są przewidziane w procedurze przystąpienia do Umowy i jej wykonywania.
Przedmiot ubezpieczenia – kogo ubezpieczamy lub kto ma prawo do ubezpieczenia?
4. Jako Uczestników ubezpieczymy osoby, które:
a. łączy z Ubezpieczającym stosunek wskazany w Polisie ubezpieczeniowej, oraz
b. były objęte systemem publicznej opieki zdrowotnej w ramach NFZ przez nieprzerwany okres przynajmniej 6 ostatnich miesięcy, oraz
c. wypełniły i podpisały Deklarację przystąpienia (oraz Kwestionariusz medyczny, kiedy Ubezpieczyciel tego wymaga), zaś my przyjęliśmy je jako dokumenty prawidłowo wypełnione i kompletne oraz potwierdziliśmy rozpoczęcie Ochrony ubezpieczeniowej wydając Dowód ubezpieczenia, oraz
d. nie przebywały na zwolnieniu lekarskim przez więcej niż 21 dni w ciągu 12 miesięcy poprzedzających złożenie Deklaracji przystąpienia. Spełniają również pozostałe warunki przystąpienia do Umowy, o ile określili Państwo te kryteria we Wniosku o ubezpieczenie.
5. Ubezpieczony jest Uczestnikiem.
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy?
6. Ubezpieczamy:
a. zastosowanie u Uczestnika Terapii, polegającej na zastosowaniu Technologii medycznych wymienionych na Liście, w związku z Chorobą zdiagnozowaną u Uczestnika oraz
b. realizację procesu produkcji, miary i dopasowania protezy w związku z Amputacją.
7. Zdarzenie ubezpieczeniowe to:
a. Wypadek skutkujący Amputacją, który wydarzył się podczas obowiązywania Ochrony ubezpieczeniowej, wynikającej z Umowy, uregulowanej niniejszymi OWU;
b. zdiagnozowanie u Uczestnika zachorowania, spełniającego wszystkie z poniższych warunków:
• zgodnie z postanowieniami punktu 8 poniżej, zachorowanie jest zdiagnozowane po raz pierwszy podczas świadczenia Ochrony ubezpieczeniowej Uczestnikowi, a zdiagnozowana Choroba nie jest Chorobą zastaną;
• w leczeniu zdiagnozowanej Choroby można zastosować Terapię, wykorzystującą Technologię medyczną, wymienioną na Liście obowiązującej w dniu, w którym Lekarz kierujący rekomenduje zastosowanie Terapii;
• zastosowanie Terapii do leczenia Choroby zdiagnozowanej u Uczestnika zgodne jest ze Wskazaniami rejestracyjnymi dotyczącymi Technologii medycznej wykorzystywanej w Terapii;
• zastosowanie Terapii do leczenia zdiagnozowanej Choroby z wykorzystaniem Technologii medycznej wymienionej na Liście zgodne jest ze Wskazaniami do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego.
Ocena ryzyka ubezpieczeniowego
8. Zawierając Umowę, Ubezpieczyciel dokonuje oceny ryzyka ubezpieczeniowego poprzez zastosowanie zasad opisanych w swojej wewnętrznej procedurze oceny ryzyka. Wynikiem oceny ryzyka może być zmiana długości okresu wyłączenia naszej odpowiedzialności za Chorobę zastaną i/lub zmiana długości Okresu karencji i/lub zastosowanie lub zmiana Okresu karencji dla ubezpieczenia dodatkowego Druga Opinia Medyczna i/lub zmiana w Koszcie ochrony. Procedura wskazuje w jakich sytuacjach możemy:
a. zastosować i/lub zmienić Okres karencji określony w Polisie ubezpieczeniowej oraz Dowodzie ubezpieczenia;
b. obniżyć lub podwyższyć górną granicę wieku Uczestnika, która warunkuje możliwość przystąpienia do ubezpieczenia w ramach Umowy;
c. zmienić okres wyłączenia odpowiedzialności za Chorobę zastaną określonej w Polisie ubezpieczeniowej oraz Dowodzie ubezpieczenia;
d. zrezygnować z przywrócenia na koniec 24-miesięcznego nieprzerwanego okresu ubezpieczenia naszej odpowiedzialności za Chorobę stanowiącą Chorobę zastaną, co jasno musi być podane w Polisie ubezpieczeniowej oraz Dowodzie ubezpieczenia.
Jeżeli w wyniku przeprowadzonej oceny ryzyka ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel wprowadzi zmiany warunków w stosunku do przedstawionych w OWU ograniczeń dotyczących dostępu do świadczeń stanowiących przedmiot Umowy ubezpieczenia, odnośną informację Ubezpieczyciel przedstawi Ubezpieczającemu w formie pisemnej przed zawarciem Umowy i Uczestnikom przed przystąpieniem do Umowy. W razie niedopełnienia tego obowiązku Ubezpieczyciel nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego i Uczestnika.
Jakie są zasady uaktualniania Listy?
9. Lista, może być aktualizowana przez Ubezpieczyciela na zasadach określonych poniżej.
10. Technologie medyczne, które uzyskały finansowanie ze środków publicznych, bądź nie są dostępne na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w wyniku aktualizacji zostają usunięte z Listy, zaś pewne nowe Technologie medyczne nieuwzględnione w Koszyku świadczeń gwarantowanych mogą zostać do Listy dodane.
11. Podejmując decyzję o tym, które Technologie medyczne powinny znaleźć się na Liście, śledzimy rynek farmaceutyczny i wykorzystujemy wiedzę oraz doświadczenie współpracujących z nami lekarzy posiadających prawo wykonywania zawodu oraz ekspertów.
12. Aktualizujemy Listę i wprowadzamy zmodyfikowane Warianty publikowane w Wykazie wariantów, przynajmniej raz w roku kalendarzowym. Zaktualizowana Lista obowiązuje od dnia wprowadzenia w życie. Zmodyfikowane Warianty, stworzone na podstawie ostatnio zaktualizowanej Listy, znajdują zastosowanie w Umowach zawartych po tym dniu. W Umowach zawartych wcześniej, zmodyfikowane Warianty wchodzą w życie w dniu Rocznicy polisy, następującym bezpośrednio po dacie aktualizacji Listy.
13. Zmodyfikowany Wariant uwzględnia usunięcie z niego Technologii medycznych finansowanych przez NFZ oraz dodanie nowych rozwiązań medycznych. Ubezpieczyciel dokonuje tych modyfikacji w sposób niezależny, na podstawie wiedzy i doświadczenia zawodowego współpracujących z nim lekarzy posiadających prawo wykonywania zawodu i ekspertów.
14. Potwierdzenie obowiązywania zmodyfikowanego Wariantu znajduje się w dokumencie potwierdzającym rodzaj i zakres zmian wprowadzonych w Umowie od dnia Rocznicy polisy.
15. Aktualnie obowiązująca Lista mająca zastosowanie do nowo zawieranych i przedłużanych Umów oraz obowiązujący Wykaz wariantów, które dotyczą Wariantów ze zdefiniowaną nazwą: Laven START, Laven PLUS, Laven MULTI są podawane do publicznej wiadomości pod następującym adresem witryny internetowej: xxx.xxxxx.xx
16. Lista ulega automatycznemu unieważnieniu w dniu wejścia w życie kolejnej, zaktualizowanej Listy dla nowych i przedłużanych Umów.
17. Ubezpieczyciel przedstawi Ubezpieczającemu na piśmie coroczną aktualizację warunków ubezpieczenia, obejmującą aktualizację zakresu ubezpieczenia oraz Kosztu ochrony w ramach Wariantów wskazanych w ofercie rocznicowej, przedstawi kwotę Limitu amputacyjnego, jak również kwotę Limitu odpowiedzialności, zawartą w Umowie, wynikającą z opublikowanej aktualizacji Listy oraz wprowadzenia zmodyfikowanych Wariantów wraz z określeniem przedmiotowych zmian, lub, jeśli Ubezpieczający wyrazi zgodę, za pomocą innych środków komunikacji, nie później niż 30 dni przed Rocznicą polisy bezpośrednio po wprowadzeniu zaktualizowanej Listy, jednocześnie udzielając Ubezpieczającemu 14-dniowego terminu na złożenie deklaracji odmowy zgody na zaproponowane warunki. Jeśli Ubezpieczający w ciągu 14-dniowego terminu nie złoży deklaracji odmowy zgody na warunki zaproponowane przez Ubezpieczyciela, uwzględniające zaktualizowaną Listę obowiązującą w dniu Rocznicy polisy, zaktualizowana Lista staje się wiążąca.
18. W terminie 14 dni Ubezpieczający może złożyć deklarację odmowy zgody na uaktualnienie warunków ubezpieczenia w Rocznicę polisy w związku z aktualizacją Listy, co skutkuje rozwiązaniem Umowy wraz dniem Rocznicy polisy.
19. Uczestnik przystępujący do ubezpieczenia w ramach Umowy powinien upoważnić Ubezpieczającego do wyrażania w jego imieniu zgody na dokonywanie zmian Listy jak przewidziano w punktach 9-18 powyżej. Jeśli Uczestnik nie udzieli takiego upoważnienia, podczas gdy Ubezpieczyciel zaproponuje zmianę Listy, wówczas Ochrona ubezpieczeniowa świadczona Uczestnikowi wygasa ostatniego dnia okresu, za który opłacona została należna Składka obejmująca Koszt ochrony.
20. Zaktualizowaną Listę wyślemy za pośrednictwem:
a. poczty elektronicznej na aktualny adres Ubezpieczającego podany przez Ubezpieczającego jako adres do kontaktu, oraz, gdy dotyczy,
b. przesyłki pocztowej lub kuriera na adres siedziby Ubezpieczającego.
Kiedy uznajemy odpowiedzialność za sfinansowanie Terapii z wykorzystaniem konkretnej Technologii medycznej?
21. Jeśli podczas trwania Ochrony ubezpieczeniowej u Uczestnika po raz pierwszy zdiagnozowane zostanie schorzenie wymagające zastosowania Terapii przy użyciu Technologii medycznej, wymienionej na Liście, wówczas taka Choroba uznana zostaje za zdarzenie ubezpieczeniowe w rozumieniu OWU i, o ile nie wystąpią okoliczności ograniczające bądź wyłączające odpowiedzialność Ubezpieczyciela, w terminie 45 dni roboczych od daty spełnienia Wskazań do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego oraz wydania polecenia rozpoczęcia Terapii przez Xxxxxxx prowadzącego, odpowiedzialnego za przebieg leczenia, pokryjemy koszt Xxxxxxx oraz zainicjujemy proces jej stosowania.
22. Okres 45-dni roboczych, w trakcie którego zobowiązujemy się rozpocząć dostarczanie technologii lekowej lub wyrobu medycznego, związanych z Technologią medyczną przypisaną do Terapii, może ulec przedłużeniu o uzasadniony czas, jeśli wystąpi którakolwiek z następujących okoliczności:
a. w ciągu wspomnianych 45 dni roboczych stan Uczestnika pogorszy się w takim stopniu, że kryteria objęcia leczeniem w ramach Terapii danego Uczestnika nie będą już, według opinii Xxxxxxx prowadzącego, spełniane, a procesu leczenia nie będzie można rozpocząć lub będzie on wymagał odłożenia w czasie;
b. zakup technologii lekowej lub wyrobu medycznego, związanych z Technologią medyczną, znajdujących się na Liście, zajmie dłużej niż 45 dni roboczych w związku z koniecznością dostarczenia go w ramach procedury importu docelowego lub konieczności nabycia leku lub wyrobu medycznego przez Świadczeniodawcę w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i oficjalną procedurą;
c. ChPL technologii lekowej lub wskazania kliniczne do użycia wyrobu medycznego, związanych z Technologią medyczną, znajdujących się na Liście, określają konkretne wymogi medyczne w odniesieniu do zastosowania Technologii medycznej w Terapii, zalecające jej rozpoczęcie po upływie okresu dłuższego niż 45 dni roboczych;
d. produkcja technologii lekowej lub wyrobu medycznego, związanych z Technologią medyczną, znajdujących się na Liście, jest znacząco ograniczana;
e. import technologii lekowej lub wyrobu medycznego, związanych z Technologią medyczną, znajdujących się na Liście, do Rzeczypospolitej Polskiej został zawieszony na skutek rozwiązania/wygaśnięcia lub czasowej nieważności międzynarodowych umów go regulujących.
23. Nasze zobowiązanie do zapewnienia możliwości zastosowania Terapii przy użyciu Technologii medycznej, wskazanej na Liście, będzie miało zastosowanie pod warunkiem, że Uczestnik będzie posiadał nieprzerwaną Ochronę ubezpieczeniową podczas jej stosowania.
24. W przypadku Terapii wykorzystujących technologię lekową lub wyrób medyczny wskazane na Liście, zobowiązanie Ubezpieczyciela do zapewnienia możliwości zastosowania Terapii przy użyciu Technologii medycznej uznaje się za spełnione gdy dostarczymy lek lub wyrób medyczny w czasie rzeczywistym przebiegu Terapii, zgodnie z zasadami dawkowania stosowanymi w Terapii.
Dodatkowe okoliczności, które spowodują, że Terapia Uczestnika zostanie przez nas sfinansowana
25. Jeżeli zdiagnozowana u Uczestnika Choroba wymagała wdrożenia do procesu terapeutycznego terapii nie znajdującej się na Liście, co oznaczało, ze zarówno źródło organizacyjne jak i finansowe takiej terapii leżało poza zakresem naszej odpowiedzialności z tytułu Umowy, to z chwilą umieszczenia takiej terapii na Liście, Ubezpieczyciel przejmie jej finansowanie od dnia początku okresu obowiązywania zaktualizowanej Listy. Ze względu na trwający proces terapeutyczny, zrobimy to wcześniej, niż w dacie Rocznicy polisy, z której wynika Ochrona ubezpieczeniowa oferowana Uczestnikowi, o ile łącznie zostaną spełnione następujące warunki:
a. leczona Choroba była po raz pierwszy zdiagnozowana w trakcie trwania Umowy i nie stanowi Choroby zastanej, oraz
b. Uczestnik złoży do Ubezpieczyciela wniosek zgodny ze standardową procedurą ubiegania się o udzielenie świadczenia zgodnie z postanowieniami niniejszych OWU, który następnie rozpatrzymy, oraz
c. nie występują potwierdzone przez Lekarza kierującego Zdarzenia niepożądane zaistniałe w trakcie leczenia będące skutkiem trwającej terapii, które, w takim wypadku, wykluczałyby naszą odpowiedzialność, oraz
d. Lekarz prowadzący potwierdzi rekomendację Lekarza kierującego dla zastosowania takiej Terapii, oraz
e. Ubezpieczający zaakceptuje zaktualizowana Listę, która zawiera Technologię medyczną przypisaną przedmiotowej Terapii.
Zasady ogólne
26. Ponosimy koszt zastosowania Technologii medycznej w trakcie Terapii, koszt leczenia Zdarzeń niepożądanych zaistniałych w trakcie leczenia, będących bezpośrednim skutkiem zastosowania Terapii, oraz koszt innych leków bezpośrednio skojarzonych z aplikacją danej Technologii medycznej użytych podczas Terapii.
27. Wszystkie Technologie medyczne umieszczone na Liście dopuszczone są do obrotu i stosowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Wszystkie technologie lekowe związane z Technologiami medycznymi umieszczonymi na Liście dopuszczone są do obrotu na terytorium Unii Europejskiej (UE) przez Europejską Agencję Leków (EMA).
28. Ubezpieczamy zastosowanie Terapii u Uczestnika poprzez zastosowanie Technologii medycznych wymienionych na Liście, angażując wyłącznie Świadczeniodawców z siedzibą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
29. Uczestnik ponosi odpowiedzialność za przeprowadzanie badań i gromadzenie stosownej dokumentacji, jak też pokrywa związane z tym koszty, w tym koszt potwierdzenia Wskazań do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego lub uchylenia ograniczeń Ochrony ubezpieczeniowej w odniesieniu do Chorób zastanych, gdy Uczestnik dokona takich ustaleń z Ubezpieczycielem.
30. W przypadku wygaśnięcia stosunku łączącego Uczestnika z Ubezpieczającym, o którym mowa w pkt 4 a., Uczestnik zachowuje Ochronę ubezpieczeniową do ostatniego dnia, za który jest opłacony jego Koszt ochrony.
31. Świadczeń ubezpieczeniowych z tytułu tego samego zdarzenia ubezpieczeniowego nie można dochodzić wielokrotnie jeśli Uczestnik objęty jest więcej niż jedną Umową związaną z Komplementarnym ubezpieczeniem zdrowotnym u Ubezpieczyciela. Jeśli taka okoliczność wystąpi, spełnimy jedno roszczenie z tytułu ubezpieczenia (o takiej samej lub wyższej wartości) należne na mocy jednej Umowy, a zwrócimy opłacony za ostatnie 12 miesięcy Koszt ochrony, wynikający z pozostałych Umów. Dodatkowo, Uczestnik zobowiązany jest poinformować Ubezpieczyciela o innych umowach ubezpieczenia od tego samego ryzyka, zawarte u innych ubezpieczycieli, kiedy zgłasza roszczenie z tytułu Komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego do Ubezpieczyciela. Uczestnik przyjmuje ten warunek i wyraża na niego zgodę w Deklaracji przystąpienia.
32. W sytuacji, gdy określona dawka technologii lekowej odnosząca się do Technologii medycznej, umieszczonej na Liście, wydawana jest Uczestnikowi w ogólnodostępnej aptece na podstawie recepty wystawionej osobiście dla Uczestnika, wówczas własność (nabycie) przedmiotowej dawki technologii lekowej zostaje przeniesiona z ogólnodostępnej apteki na Uczestnika wskazanego na recepcie.
33. Innej osobie niż wskazana w recepcie Uczestnika może być wydana technologia lekowa odnosząca się do Technologii medycznej, umieszczonej na Liście, jednak jedynie jako osobie działającej w imieniu i na rzecz Uczestnika na podstawie odpowiedniego pełnomocnictwa o czym wcześniej poinformowano Organizatora serwisu.
34. Technologia medyczna używana w Terapii może być podana Uczestnikowi w placówce Świadczeniodawcy, świadczącego Usługi medyczne, lub dawka technologii lekowej odnosząca się do Technologii medycznej, umieszczonej na Liście, przeznaczona do samodzielnego przyjęcia, może być wydana Uczestnikowi w ogólnodostępnej aptece. Metoda podania Technologii medycznej, umieszczonej na Liście, jest określona przez Xxxxxxx prowadzącego w zgodzie z wybranym planem stosowania jej w Terapii i zgodnie z ChPL.
35. W przypadku utraty, zagubienia, kradzieży, zniszczenia, uszkodzenia czy innego zdarzenia powodującego szkodę w odniesieniu do wydanej dawki technologii lekowej lub utracie dawki, Ubezpieczyciel nie jest zobowiązany do jej uzupełnienia bądź naprawienia szkody poniesionej przez Uczestnika.
36. Ponadto, nie ponosimy odpowiedzialności za skutki samodzielnego przyjęcia technologii lekowej.
37. Dopuszcza się sytuację, że Xxxxxx prowadzący jest tą samą osobą, co Lekarz kierujący.
38. Jeśli Xxxxxxxxx poświadczy nieprawdę w odniesieniu do swego stanu zdrowia w Deklaracji przystąpienia, zgłoszeniu roszczenia o świadczenie, bądź jakimkolwiek innym przedstawionym przez nas formularzu, Ubezpieczyciel będzie zwolniony z odpowiedzialności za skutki okoliczności, jakie nie zostały podane do jego wiadomości.
39. Uczestnik przyjmuje do wiadomości, że przerwanie Terapii w związku z wygaśnięciem Ochrony ubezpieczeniowej może prowadzić do negatywnych skutków zdrowotnych i wpłynąć na możliwość kontynuowania leczenia, bądź uniemożliwić stosowanie tej lub innej Terapii, co zostaje potwierdzone przez Uczestnika w Deklaracji przystąpienia.
40. Zakończenie Terapii oznacza zastosowanie ostatniej dawki technologii lekowej lub zastosowanie wyrobu medycznego, odnoszących się do Technologii medycznej, umieszczonej na Liście, stosowanych w Terapii oraz zakończenie świadczenia Usług medycznych przypisanych do Terapii, z zastrzeżeniem jednak, że ponosimy odpowiedzialność za finansowanie leczenia Zdarzeń niepożądanych zaistniałych w trakcie leczenia, stanowiących bezpośredni skutek przedmiotowej Terapii przez okres 360 dni od dnia zakończenia Terapii na zasadach ogólnych.
41. Lekarz prowadzący zakończy Terapię z powodów medycznych, gdy:
a. uzna, iż Wskazania do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego z wykorzystaniem danej Technologii medycznej zostały wyczerpane;
b. stwierdzi wystąpienie powikłań, związanych z Chorobą, nie będących Zdarzeniem niepożądanym zaistniałym w trakcie leczenia, wynikających z zastosowania danej Technologii medycznej;
x. xxxxxxxxx, iż Uczestnik nie stosuje się w Terapii do zaleceń lekarza;
x. xxxxxxxxx, iż nie występują już żadne wskazania medyczne do stosowania Terapii.
42. Lekarz prowadzący może podjąć decyzję o zawieszeniu lub nawet zakończeniu Terapii na podstawie własnej, niezależnej opinii lekarskiej, w szczególności jeśli Uczestnik nie stosuje się do zaleceń lekarskich wydawanych przez Lekarza prowadzącego w trakcie trwania Terapii, co zakłóca lub utrudnia ustalony proces Terapii lub udaremnia możliwość uzyskania pozytywnych wyników prowadzonej Terapii.
43. Jeśli ciągłość Terapii stosowanej u Uczestnika zostanie przerwana z przyczyn nie leżących po stronie Ubezpieczyciela, wówczas Ubezpieczyciel jest zwolniony z zapewniania dostaw dawek Technologii medycznej w trakcie przerwy w Terapii, które to byłyby należne i wymagane w sytuacji kontynuowania Terapii. Lekarz prowadzący, w porozumieniu z Lekarzem ekspertem, może zdecydować o wznowieniu Terapii i przywróceniu dostarczania dawek Technologii medycznej.
44. Nawrót Choroby, w szczególności nawrót guza lub wystąpienie przerzutów po okresie, w którym Choroba Uczestnika uległa remisji, nie upoważnia Uczestnika do przejścia po raz kolejny Terapii, która została już zakończona.
W jaki sposób Uczestnik może dokonać zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego?
45. Przed zgłoszeniem do nas zdarzenia ubezpieczeniowego Uczestnik powinien:
a. przeanalizować postanowienia niniejszych OWU wraz z załącznikami, aby sprawdzić zakres Ochrony ubezpieczeniowej, do której jest uprawniony;
b. zapoznać się z posiadanym Dowodem ubezpieczenia, zwracając szczególną uwagę na numer dokumentu;
c. przygotować swoje dane osobowe;
d. przygotować pełną dokumentację związaną ze zdarzeniem (dokumentację medyczną).
46. Zdarzenie ubezpieczeniowe można zgłosić do nas za pośrednictwem Organizatora serwisu w następujący sposób:
a. telefonicznie: x00 00 000 00 00 (opłata za połączenie zgodna z taryfą operatora),
b. pisemnie na adres: AWP P&C S.A. Oddział w Polsce, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx.
47. Jeśli Uczestnik skontaktuje się z Organizatorem serwisu, by zainicjować proces rozpatrywania wniosku o świadczenie z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, będzie proszony o podanie następujących danych:
a. imię i nazwisko,
b. adres zamieszkania,
c. numer Dowodu ubezpieczenia,
d. numer telefonu kontaktowego i adresu e-mail.
48. Pracownik Organizatora serwisu sprawdzi dostęp do świadczeń. Jeśli weryfikacja będzie pomyślna, pracownik Organizatora serwisu poprosi o adres, na który niezwłocznie przesłany
zostanie komplet formularzy i zgód, które Uczestnik zobowiązany jest wypełnić, by uzyskać świadczenie, a następnie dostarczyć je na własny koszt do Organizatora serwisu wraz z pełną dokumentacją medyczną dotyczącą Choroby Uczestnika.
49. Jeśli pojawią się jakiekolwiek pytania co do sposobu wypełniania formularzy czy rodzaju i liczby wyników badań i innych dokumentów medycznych przekazywanych w formie załączników, pracownik Organizatora serwisu zapewni Uczestnikowi konieczną pomoc i niezbędne wyjaśnienia.
50. Jeśli Uczestnik zdecyduje się na dokonanie zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego na piśmie, proces będzie przebiegał podobnie do opisanego powyżej.
51. Gdy Organizator serwisu otrzyma od Uczestnika konieczne formularze, zgody i dokumentację, bezzwłocznie zaangażuje, w uzgodnionym porządku i wymaganym zakresie, wszystkich uczestników procesu weryfikacji spełnienia przez Uczestnika Wskazań do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego. Uczestnikami wspomnianego procesu weryfikacji są jak następuje: Lekarz kierujący, Lekarz prowadzący oraz Lekarz ekspert.
52. Ubezpieczyciel będzie korzystać z usług Xxxxxxx eksperta w celu uzyskania wyjaśnień bądź by rozstrzygać w ewentualnych spornych kwestiach medycznych pomiędzy Uczestnikiem, Lekarzem kierującym, Lekarzem prowadzącym i Świadczeniodawcą.
Jakie są ograniczenia naszej odpowiedzialności?
53. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu roszczeń osób trzecich wobec Uczestnika, w szczególności zgłaszanych przez Świadczeniodawcę lub NFZ, wynikających z braku aktualnej ochrony ubezpieczeniowej Uczestnika w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń, prowadzonego przez NFZ na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
54. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w sytuacji zakończenia Terapii z powodów medycznych, wynikających z decyzji podjętej przez Xxxxxxx prowadzącego.
55. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w sytuacji przerwania Terapii na podstawie decyzji podjętej samodzielnie przez Uczestnika, który nie zgadza się na zastosowanie lub kontynuowanie u niego Terapii, bądź wycofuje taką zgodę.
56. Każda Terapia zastosowana u Uczestnika na mocy Umowy, uregulowana niniejszymi OWU, będzie finansowana do wysokości kwoty Limitu odpowiedzialności. Limit odpowiedzialności wskazany jest w Polisie ubezpieczeniowej. Kwota finansowania Terapii może ulec zmianie w trakcie trwania Ochrony ubezpieczeniowej – na dany dzień równa jest Limitowi odpowiedzialności, pomniejszonemu o wydatki poniesione przez nas na zastosowanie Terapii u Uczestnika, pomniejszonemu o nakłady poniesione przez nas na leczenie ewentualnych Zdarzeń niepożądanych zaistniałych w trakcie leczenia od początku okresu świadczenia Ochrony ubezpieczeniowej Uczestnikowi do tego dnia. Część Limitu odpowiedzialności nie wykorzystana do finansowania Terapii zastosowanej u Uczestnika nie zwiększa kwoty Limitu odpowiedzialności przypisanej do kolejnej Terapii stosowanej u Uczestnika.
57. Nie zapewnimy technologii lekowej bądź wyrobu medycznego odnoszącego się do Technologii medycznej, wskazanej na Liście, stosowanej w Terapii lub wyrobu medycznego (protezy), stanowiącego sztuczne uzupełnienie brakującej części kończyny, jeśli technologia lekowa bądź wyrób medyczny stosowany jest z naruszeniem warunków rejestrowych dla ich zastosowania:
a. w dawkach innych niż te, określone w ChPL lub wskazaniach klinicznych;
b. w innym systemie dawkowania;
c. wykorzystując inną drogę podania;
d. z naruszeniem instrukcji co do kryteriów wiekowych;
e. w populacji, dla której dana technologia lekowa nie jest przewidziana;
x. xxxxxx przeciwwskazań.
58. Jeśli w leczeniu tego samego wskazania medycznego można wykorzystać więcej niż jedną technologię lekową lub wyrób medyczny, a każdy z nich może przynieść pozytywny wynik terapeutyczny, można wybrać tylko jeden. Oznacza to, że podczas leczenia konkretnego przypadku medycznego u Uczestnika z konkretnym wskazaniem medycznym możliwe jest zastosowanie tylko jednej Terapii, jednej Technologii medycznej wykorzystującej jedną technologię lekową albo jeden wyrób medyczny.
59. Nie zapewniamy technologii lekowej lub wyrobu medycznego, odnoszących się do Technologii medycznej, wskazanej na Liście, stosowanych w Terapii, lub wyrobu medycznego (protezy), stanowiącego sztuczne uzupełnienie brakującej części kończyny, jeśli Choroba lub Amputacja są skutkiem:
a. nieuzasadnionego niezastosowania się Uczestnika do wskazań i poleceń lekarza, potwierdzonych w dokumentacji medycznej Uczestnika;
b. spożycia przez Uczestnika alkoholu, zażycia narkotyków lub substancji wpływających na ośrodkowy układ nerwowy, nie przepisanych przez lekarza (w tym substancji psychoaktywnych, substancji psychotropowych, substytutów lub nowych substancji psychoaktywnych wskazanych w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii);
c. sytuacji, gdy Xxxxxxxxx był pod wpływem alkoholu, tj. stężenie alkoholu we krwi Uczestnika przekroczyło 0,5 promila, pod wpływem narkotyków lub innych podobnie działających substancji szkodliwych (w tym substancji psychoaktywnych, substancji psychotropowych, substytutów lub nowych substancji psychoaktywnych wskazanych w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii), leków nie przepisanych przez lekarza lub zażytych z naruszeniem zaleceń lekarza lub wskazań co do ich zażycia;
d. nadużywania przez Uczestnika alkoholu, zażycia narkotyków lub substancji wpływających na ośrodkowy układ nerwowy, wskazanych powyżej, ujawnionego w dokumentacji medycznej Uczestnika;
e. popełnienia lub próby popełnienia przez Uczestnika przestępstwa lub umyślnego samookaleczenia;
x. xxxxxxxx, pandemii, zakażeń i klęsk żywiołowych, aktów terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
g. umyślnego i dobrowolnego udziału Uczestnika w aktach przemocy innych niż te, wskazane w punkcie (f.), chyba, że Uczestnik bierze w nich udział w ramach wykonywania obowiązków zawodowych, działając w stanie wyższej konieczności lub obrony koniecznej, lub zaburzenia psychicznego;
h. działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego lub pola elektromagnetycznego w stopniu szkodliwym dla ludzi, z wyjątkiem stosowania terapii według zaleceń lekarza.
60. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienie lub brak możliwości zapewnienia ubezpieczonych Świadczeń rzeczowych, jeśli takie opóźnienie lub brak możliwości są wynikiem niżej wymienionych czynników i okoliczności leżących poza kontrolą Ubezpieczyciela:
x. xxxxxxx, niepokoje społeczne, zamieszki, akty terrorystyczne, sabotaż, wojna (wojna domowa), skutki promieniowania radioaktywnego, działanie siły wyższej, szczególne okoliczności oraz ograniczenia w przemieszczaniu się wprowadzone decyzją władz administracyjnych;
b. zaprzestanie produkcji technologii lekowej lub wyrobu medycznego, odnoszących się do Technologii medycznej, wskazanej na Liście, lub znaczące ograniczenie ich produkcji;
c. zaprzestanie importu technologii lekowej lub wyrobu medycznego, odnoszących się do Technologii medycznej, wskazanej na Liście, wynikające ze zmian przepisów regulujących import leków i wyrobów medycznych do Rzeczypospolitej Polskiej.
61. Umowa przewiduje Okres karencji ( wynoszący 90 dni, który nie ma zastosowania do ubezpieczeń dodatkowych Druga Opinia Medyczna oraz E-konsultacja. Z zastrzeżeniem postanowień zawartych w zdaniu poprzednim, Okres karencji może zostać zastosowany lub zmieniony w związku z punktem 8 niniejszych OWU. Okres karencji obowiązuje licząc od daty przystąpienia Uczestnika do Umowy i ma zastosowanie do każdego Uczestnika przystępującego do Umowy.
62. Do Uczestnika, który po akceptacji Ubezpieczyciela przystępuje do ubezpieczenia po upływie 3 miesięcy od uzyskania prawa do przystąpienia do ubezpieczenia, stosuje się 180-dniowy Okres karencji liczony od dnia przystąpienia, z wyjątkiem ubezpieczenia dodatkowego Druga Opinia Medyczna, dla którego stosuje się w tym przypadku 90-dniowy Okres karencji liczony od dnia przystąpienia.
63. Uczestnik, który odnawia Ochronę ubezpieczeniową po okresie, w którym Ubezpieczający nie opłacił Składki ubezpieczeniowej podlega 180-dniowemu Okresowi karencji, z wyjątkiem ubezpieczenia dodatkowego Druga Opinia Medyczna, dla którego stosuje się w tym przypadku 90-dniowy Okres karencji liczony od dnia przystąpienia.
64. Nie zastosujemy protezy kończyny, jeżeli Choroba skutkująca Amputacją dotyczy Choroby Zastanej.
65. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela za Terapię w ramach Ochrony ubezpieczeniowej nie obejmuje odpowiedzialności za koszty podróży, zakwaterowania, koszty prawne, koszty wytworzenia lub zastąpienia dokumentacji medycznej lub koszty tłumaczenia dokumentacji (w szczególności dokumentacji medycznej) przez tłumacza przysięgłego czy innego tłumacza, które ponosi Uczestnik. Z zastrzeżeniem postanowień zawartych w zdaniu poprzednim, Ubezpieczyciel pokrywa wyłącznie koszty tłumaczenia dokumentacji medycznej dostarczonej przez Uczestnika w związku z realizacją świadczenia z tytułu ubezpieczenia dodatkowego Druga Opinia Medyczna.
66. Jeśli metoda zastosowania Terapii ma się różnić od standardów jej prowadzenia i w związku z tym wzbudzi nasze zastrzeżenia, obowiązkiem Lekarza prowadzącego będzie przedstawienie nam wyczerpujących wyjaśnień w odniesieniu do wskazanych różnic. W odpowiedzi na naszą prośbę, dodatkową opinię w tej kwestii może wydać Lekarz ekspert. Negatywna opinia Lekarza eksperta może skutkować:
a. zastąpieniem Lekarza prowadzącego,
b. zastąpieniem Świadczeniodawcy nadzorującego stosowanie Terapii,
c. innymi czynnościami zasugerowanymi w opinii.
67. Technologie medyczne i Usługi medyczne finansujemy wyłącznie w trakcie trwania Terapii i w celu jej stosowania. Nie finansujemy diagnostyki lub zewnętrznych opinii lekarskich w celu weryfikacji lub udowodnienia spełnienia kryteriów do objęcia Terapią, ani by udokumentować, iż Uczestnik spełnia Wskazania do skorzystania z ubezpieczenia komplementarnego. Wszelkie leki, wyroby medyczne, diagnostyka medyczna, kontrola medyczna, urządzenia, Usługi medyczne po zakończeniu lub przerwaniu Terapii nie należą do zakresu naszej odpowiedzialności oprócz leczenia Zdarzeń niepożądanych zaistniałych w trakcie leczenia, stanowiących bezpośredni skutek przedmiotowej Terapii w okresie do 360 dni od dnia zakończenia lub przerwania takiej Terapii.
68. Zastosowanie Terapii u konkretnego Uczestnika z użyciem Technologii medycznej wyklucza ponowne zastosowanie Terapii z wykorzystaniem tej samej Technologii medycznej u tego samego Uczestnika w ramach Umowy. Z zastrzeżeniem postanowień zawartych w zdaniu poprzednim, kolejna inna Terapia może być przeprowadzona u Uczestnika nie wcześniej niż po upłynięciu 360 dni od dnia zakończenia lub przerwania poprzedniej Terapii.
69. Ubezpieczyciel nie świadczy usług medycznych.
Co powinni Państwo wiedzieć o Umowie jako Ubezpieczający?
Obowiązki Ubezpieczającego
70. Ubezpieczający zobowiązany jest przedstawić OWU i inne warunki ubezpieczenia, dotyczące konkretnego Uczestnika, osobie zainteresowanej przystąpieniem do ubezpieczenia.
71. W ramach Umowy zawartej na podstawie niniejszych OWU, Ubezpieczający będzie również zobowiązany do wykonania następujących czynności:
a. przedstawienia Ubezpieczycielowi, nie później niż w momencie opłacenia Składki, pisemnej listy Uczestników objętych Umową wraz ze specyfikacją przynależnych im Kosztów ochrony, które sumują się do kwoty należnej Składki;
b. przedstawienia Ubezpieczycielowi pisemnej listy Uczestników przystępujących i występujących z Umowy;
c. poinformowania Ubezpieczyciela o wystąpieniu każdego zdarzenia, skutkującego wygaśnięciem Ochrony ubezpieczeniowej danego Uczestnika;
d. niezwłocznie po powzięciu takiej informacji, poinformowania Ubezpieczyciela o wystąpieniu zdarzenia, objętego Ochroną ubezpieczeniową.
72. Ponadto, aby umożliwić Ubezpieczycielowi prawidłowe wykonywanie swych zobowiązań, wynikających z zawartej Umowy, Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania Ubezpieczycielowi na jego prośbę, następujących informacji:
a. listy Uczestników objętych ubezpieczeniem;
b. listy Uczestników, których Ochrona ubezpieczeniowa wygasła – Ochrona ubezpieczeniowa przyznana przez Ubezpieczyciela w ramach Umowy, wraz ze wskazaniem przyczyny wygaśnięcia;
c. dane dotyczące zatrudnienia u Ubezpieczającego, działalności gospodarczej Ubezpieczającego, oraz inne dane stanowiące podstawę do obliczenia kwoty Kosztu ochrony i realizacji postanowień Umowy;
x. xxxx adresowe Uczestników.
73. W celu zawarcia Umowy dla konkretnego Uczestnika, a także by dokonać zmiany Umowy, konieczna jest uprzednia zgoda Uczestnika. Uczestnik ma możliwość wyrażenia stosownej zgody Ubezpieczającemu na zmianę warunków Umowy i zakresu ubezpieczenia w Deklaracji przystąpienia. Zmiana Umowy bez zgody Uczestnika nie może naruszać jego praw, praw jako beneficjenta, ani praw osób upoważnionych na mocy Umowy.
74. Uczestnik może zażądać od Ubezpieczyciela przekazania mu informacji dotyczących postanowień Umowy oraz informacji o OWU – w zakresie, w którym informacje te dotyczą praw i obowiązków Uczestnika.
75. Ubezpieczający zobowiązany jest przekazać Uczestnikowi powiadomienie za pośrednictwem poczty elektronicznej lub, jeśli Uczestnik wyrazi na to zgodę, na innym trwałym nośniku wskazanym przez Ubezpieczyciela, zawierające następujące informacje, które otrzyma od Ubezpieczyciela, dotyczące:
a. zmiany warunków Umowy lub zmiany przepisów prawa ją regulujących, określające wpływ tych zmian na wartość uposażenia, do którego jest uprawniony – przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na wspomniane zmiany;
b. zakresu świadczeń, do których uprawniony jest Uczestnik na mocy Umowy, jeśli zakres ten ulegnie zmianie w trakcie obowiązywania Umowy – niezwłocznie po otrzymaniu informacji od Ubezpieczyciela;
c. zmiany Limitu odpowiedzialności lub Limitu amputacyjnego, wyrażonego kwotowo, jeśli świadczenie ustalone jest na tej podstawie – niezwłocznie po otrzymaniu informacji od Ubezpieczyciela;
d. zakończenia Umowy oraz ustania Ochrony ubezpieczeniowej - niezwłocznie po otrzymaniu informacji od Ubezpieczyciela.
76. W przypadku niewykonania bądź nienależytego wykonania obowiązków wskazanych w OWU, Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność wobec Ubezpieczyciela na zasadach ogólnych.
W jaki sposób można zawrzeć pierwszą roczną Umowę?
77. Zawierają Państwo Umowę na czas określony, na okres jednego roku. Umowa może zostać przedłużona na kolejny roczny okres ubezpieczenia zgodnie z zasadami określonymi w OWU.
78. Do zawarcia Umowy należy dostarczyć kompletny Wniosek o ubezpieczenie, wypełniony i podpisany przez Ubezpieczającego, do którego, o ile strony nie postanowią inaczej, Ubezpieczający dołącza:
a. imienną listę przystępujących Uczestników,
b. Deklaracje przystąpienia podpisane przez Uczestników przystępujących do Umowy przed ich przystąpieniem,
c. inne wymagane dokumenty, które Ubezpieczyciel uzna za niezbędne do zawarcia Umowy.
79. W wyniku przeprowadzonej oceny ryzyka ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel może odmówić zawarcia Umowy lub zaproponować Ubezpieczającemu zawarcie Umowy na warunkach odbiegających od treści zawartych we Wniosku o ubezpieczenie (kontroferta). Kontroferta jest składana poprzez przekazanie Ubezpieczającemu Polisy ubezpieczeniowej wraz z informacją w odrębnym piśmie o postanowieniach Umowy odbiegających od treści Wniosku o ubezpieczenie. Jednocześnie Ubezpieczyciel wyznaczy Ubezpieczającemu co najmniej 7 (siedmio-) dniowy termin na zgłoszenie sprzeciwu. Jeżeli sprzeciw nie zostanie zgłoszony, uważa się, że kontroferta Ubezpieczyciela została przyjęta, a Umowę uważa się za zawartą na warunkach zaproponowanych przez Ubezpieczyciela w dniu następującym po upływie terminu wyznaczonego na zgłoszenie sprzeciwu. W razie wniesienia sprzeciwu Umowę uważa się za niezawartą.
80. Ubezpieczający może wycofać złożoną do Ubezpieczyciela propozycję do czasu doręczenia mu Polisy ubezpieczeniowej.
Jak mogę zawrzeć kolejną roczną Umowę oraz jak rozszerzyć zakres ubezpieczenia?
81. Nie później niż 30 dni przed ostatnim dniem obowiązywania danej Umowy Ubezpieczyciel przedstawi Ubezpieczającemu ofertę przedłużenia Umowy na kolejny okres roczny od dnia
Rocznicy polisy, zgodnie z aktualną Listą technologii medycznych oraz aktualnym Wykazem wariantów.
82. W celu przyjęcia oferty Ubezpieczyciela i przedłużenia Umowy na kolejny roczny okres ważności, Ubezpieczający zobowiązany jest do zapłaty Składki określonej w ofercie Ubezpieczyciela nie później niż w dniu wygaśnięcia Umowy.
83. Ubezpieczyciel może również podjąć decyzję o nieskładaniu Ubezpieczającemu propozycji przedłużenia Umowy i Ochrony ubezpieczeniowej na kolejny okres roczny. W takim przypadku Ubezpieczyciel informuje o tym fakcie Ubezpieczającego nie później niż 30 dni przed ostatnim dniem obowiązywania danej Umowy.
84. Oferta Ubezpieczyciela dotycząca warunków przedłużenia Umowy, a tym samym odnowienia Ochrony ubezpieczeniowej na kolejny roczny okres obowiązywania będzie zawierała propozycję utrzymania wybranych wcześniej Wariantów w zmodyfikowanej wersji, zgodnie z regułą modyfikacji określoną w punkcie 13 niniejszych OWU.
85. Ubezpieczyciel może – na potrzeby kolejnych Umów lub przedłużenia już zawartych – co pewien czas aktualizować (modyfikować) Wykaz wariantów przez:
a. korygowanie Składki dla poszczególnych Wariantów,
b. rozszerzenie zakresu Ochrony ubezpieczeniowej poprzez dodanie nowych Technologii medycznych do istniejących Wariantów,
c. zawężenie zakresu Ochrony ubezpieczeniowej poprzez usunięcie określonych Technologii medycznych z istniejących Wariantów,
d. dodanie nowych Wariantów.
86. W przypadku uzgodnienia między stronami rozszerzenia zakresu ubezpieczenia, Ubezpieczyciel może zażądać od Uczestników, których ma objąć ta zmiana, wypełnienia Kwestionariusza medycznego i złożenia oświadczeń o stanie zdrowia. W przypadku udzielenia zgody na rozszerzenie zakresu ubezpieczenia, w odniesieniu do Technologii medycznych dotychczas nie objętych zakresem ubezpieczenia, obowiązuje 180-dniowy Okres karencji liczony od dnia, w którym dany Uczestnik po raz pierwszy zostanie objęty Ochroną ubezpieczeniową w ramach zmodyfikowanego Wariantu. Nasza ocena przedłożonego Kwestionariusza medycznego z oświadczeniem o stanie zdrowia może skutkować udzieleniem lub nieudzieleniem lub zmianą warunków poprzez wprowadzenie do Umowy postanowień dodatkowych.
Kiedy rozpoczyna się i kończy okres ubezpieczenia?
87. Uczestnikowi przysługuje Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zawartej Umowy, której dzień zawarcia oznaczony w Polisie ubezpieczeniowej jest początkiem okresu udzielania Ochrony ubezpieczeniowej Uczestnikom przystępującym w dacie zawarcia Umowy.
88. Ostatnim dniem Ochrony ubezpieczeniowej, przysługującej Uczestnikowi jest dzień:
a. śmierci Uczestnika;
b. wygaśnięcia lub rozwiązania Umowy;
c. zakończenia roku ubezpieczenia, w którym Uczestnik kończy 67 lat;
d. ostatni dzień ostatniego Okresu składkowego, za który opłacona została Składka w przypadku, gdy zaległa Składka nie zostanie opłacona w dodatkowym terminie 7 dni wskazanym przez Ubezpieczyciela w wezwaniu do zapłaty dostarczonym Ubezpieczającemu, informującym o konsekwencjach braku płatności w tym terminie.
89. W przypadkach określonych w punkcie 88 b oraz d, Uczestnik, który:
a. otrzymał w trakcie Umowy diagnozę Choroby ze wskazaniem do rozpoczęcia leczenia i ta diagnoza zgodnie z aktualną wiedzą medyczną może skutkować użyciem Technologii medycznej zapisanej na Liście w trakcie pierwszej linii leczenia lub w kolejnych liniach leczenia tej Choroby; lub
b. znajduje się w trakcie Terapii w ramach Umowy;
wówczas taki Uczestnik może podjąć decyzję o kontynuacji Ochrony ubezpieczeniowej w ramach indywidualnej kontynuacji Umowy. W indywidualnej kontynuacji Umowy zakres Ochrony ubezpieczeniowej ogranicza się wyłącznie do leczenia, które umożliwiło Uczestnikowi rozpoczęcie indywidualnej kontynuacji Umowy, jak ją określono powyżej. W takiej sytuacji Uczestnik powinien złożyć Ubezpieczycielowi oświadczenie o zamiarze kontynuacji najpóźniej w ostatnim dniu Ochrony ubezpieczeniowej.
90. W okresie kontynuacji Ochrona ubezpieczeniowa jest udzielana tylko w zakresie realizacji leczenia przypadków określonych w pkt. 89 a. i 89 b. i na warunkach określonych w niniejszych OWU. Postanowienia OWU odnoszące się do Ubezpieczającego stosują się odpowiednio do Uczestnika.
91. W okresie kontynuacji Uczestnik zobowiązany jest uiszczać składkę w wysokości równej jego dotychczasowemu Kosztowi ochrony w terminach wynikających z dotychczas obowiązującej Umowy. W razie braku zapłaty składki, Ubezpieczyciel wezwie Uczestnika do zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności.
92. Ochrona ubezpieczeniowa w ramach indywidualnej kontynuacji wygasa z upływem 24 miesięcy od jej rozpoczęcia, lecz nie trwa dłużej niż 12 miesięcy realizacji leczenia w okresie indywidualnej kontynuacji Umowy. Okres realizacji leczenia rozpoczyna się wraz z rozpoczęciem leczenia w okresie trwania indywidualnej kontynuacji i kończy się 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Uczestnik może wypowiedzieć kontynuację ubezpieczenia z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.
Ile wynosi Składka i jakie są zasady jej opłacania?
93. Jako Ubezpieczający są Państwo zobligowani do przekazania nam Składki z tytułu Umowy w wysokości i z częstotliwością określoną w Umowie.
94. Wysokość Składki odpowiada całkowitemu Kosztowi ochrony, której udzielamy w ramach Umowy. Koszt ochrony dla każdego Uczestnika jest stały w czasie trwania jednej rocznej Umowy. Koszt ten nie może być zmieniony do momentu przedłużenia Umowy na kolejny roczny okres ubezpieczenia obowiązujący w dniu Rocznicy polisy.
95. Składka opłacana jest regularnie w okresie trwania Umowy. Umowa może określać miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną częstotliwość przekazywania Składki. W zależności od wybranej przez Państwa częstotliwości opłacania Składki, będzie ona płatna odpowiednio za okresy miesięczne, kwartalne, półroczne lub roczne Ochrony ubezpieczeniowej, którą świadczymy Uczestnikom. Wysokość Kosztu ochrony uwzględnia Okres karencji.
96. Składka ubezpieczeniowa płatna jest z dołu do 28 dnia po rozpoczęciu danego okresu, za który jest należna.
97. W przypadku przekroczenia terminu przekazania należnej i wymagalnej Składki o ponad 30 dni mamy prawo wezwać Państwa do zapłaty zaległej Składki, wyznaczając dodatkowy termin jej zapłaty wynoszący co najmniej 14 dni, licząc od daty otrzymania przez Państwa naszego wezwania. Jeżeli Składka nie zostanie uregulowana w dodatkowym terminie, który Państwu wyznaczyliśmy, Umowa wygasa z końcem ostatniego dnia okresu za który opłacona była Składka.
Jakie są konsekwencje podania nieprawdziwych informacji?
98. Są Państwo zobowiązani do poinformowania nas o wszystkich znanych Państwu okolicznościach, o które pytamy we Wniosku o ubezpieczenie lub w innych pismach przed zawarciem Umowy. Obowiązki określone w poprzednim zdaniu dotyczą Państwa, Uczestników i kontrahentów.
99. Jeżeli wbrew prawdzie poinformują nas Państwo o okolicznościach, o których mowa w powyższym punkcie, nie będziemy ponosić odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeśli obowiązki, o których mowa w powyższym punkcie, zostaną naruszone z powodu umyślnego wykroczenia, wówczas w przypadku wątpliwości przyjmiemy, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest wynikiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzednim.
100. Wnosząc o zmianę zakresu ubezpieczenia, są Państwo zobowiązani do poinformowania nas o wszystkich znanych Państwu okolicznościach, o które pytamy we Wniosku o ubezpieczenie w celu zmiany Umowy, lub w innych pismach przed rozpatrzeniem Wniosku o ubezpieczenie w celu dokonania zmiany.
Kiedy można rozwiązać Umowę?
101. Umowa zostaje rozwiązana w następujących przypadkach:
a. odstąpienia przez Państwa od Umowy w terminie 30 dni od jej zawarcia.
W takim przypadku Ochrona ubezpieczeniowa zapewniona jest do dnia, w którym otrzymamy od Państwa oświadczenie woli o odstąpieniu od Umowy. Odstąpienie od Umowy nie zwalnia Państwa z obowiązku zapłaty Składki za okres, w którym zapewniliśmy Ochronę ubezpieczeniową;
b. wypowiedzenia przez Państwa Umowy zgodnie z punktem 103;
c. upływu okresu, na jaki została zawarta Umowa, chyba że zostanie ona przedłużona;
d. z końcem ostatniego dnia dodatkowego terminu, o którym mowa w punkcie 97 powyżej.
102. W przypadku wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia przed upływem okresu, na który została zawarta Umowa, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot Składki za niewykorzystany okres Ochrony ubezpieczeniowej.
103. Ubezpieczający może rozwiązać Umowę w każdym czasie. W takim przypadku zostanie ona rozwiązana po upływie 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia.
104. Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym z ważnych powodów, którymi są:
a. poważne, powtarzające się naruszenie Umowy przez Ubezpieczającego;
b. sytuacja, kiedy liczba Uczestników w grupie objętej Umową będzie stanowiła mniej niż 80% całkowitego stanu zatrudnienia w prowadzonej przez Ubezpieczającego działalności gospodarczej, której dotyczy dana Umowa, o ile strony nie postanowiły inaczej.
W jaki sposób nowi Uczestnicy mogą przystąpić do Umowy w trakcie jej obowiązywania oraz jak można z niej wystąpić
105. Ubezpieczyciel może objąć Ochroną ubezpieczeniową nowo przystępujących Uczestników do Umowy, w trakcie jej obowiązywania, na podstawie dostarczonej przez Ubezpieczającego listy Uczestników przystępujących i podpisanych przez nich Deklaracji przystąpienia i o ile Ubezpieczyciel tego zażąda, wypełnienia przez nich Kwestionariusza medycznego.
106. Wystąpienie Uczestnika z Umowy dokonuje się na podstawie dostarczonej listy Uczestników występujących, przekazanej Ubezpieczycielowi przez Ubezpieczającego w terminie poprzedzającym wymagalność należnej Składki, która obejmuje i pokrywa Koszt ochrony występującego z ubezpieczenia Uczestnika.
107. Przy obejmowaniu Ochroną ubezpieczeniową nowo przystępujących Uczestników, o których mowa w punkcie poprzedzającym, mają zastosowanie niniejsze OWU.
108. Ubezpieczyciel wyposaży Ubezpieczającego w stosowną procedurę realizacji przystąpienia i wystąpienia Uczestników w trakcie obowiązywania Umowy.
Proteza kończyny dla Uczestnika po Amputacji Informacja o ubezpieczeniu dodatkowym
109. W ramach działań związanych z zapewnieniem protezy, zapewnimy wykonanie nowoczesnej protezy kończyny dla Uczestnika, który przeszedł Amputację w rozumieniu niniejszych OWU.
110. Proteza będzie dopasowana w sposób umożliwiający Uczestnikowi wykonywanie codziennych czynności w sposób i w zakresie jak najbardziej zbliżonym do sposobu i zakresu, który Uczestnik wykonywał przed Amputacją.
111. W procesie dopasowania protezy będziemy brać pod uwagę następujące czynniki jako istotne:
a. sprawność fizyczną i poziom aktywności fizycznej,
b. ogólny stan zdrowia i wagę,
c. poziom amputacji,
x. xxxx xxxxxx,
e. poziom motywacji,
f. oczekiwania co do protezy,
g. a także warunki zawodowe i prywatne, w jakich funkcjonuje Uczestnik.
112. Dopasowanie protezy przeprowadzane jest przez placówkę ortopedyczną specjalizującą się w dopasowywaniu sztucznych kończyn zastępczych tej części kończyny, którą Uczestnik utracił w wyniku Amputacji.
113. W procesie wykonywania protezy będziemy stosować następujące zasady:
a. zakładamy, że podstawowym celem wykonania protezy jest zrekompensowanie w największym możliwym stopniu niepełnosprawności w ramach Limitu amputacyjnego;
b. wszystkie części protezy będą dopasowywane indywidualnie z wykorzystaniem dostępnych technik medycznych, w tym również tych, które są zdefiniowane jako technika na poziomie światowym.
114. W wyniku działań, o których mowa w poprzednim punkcie, zapewnimy Uczestnikowi protezę, która według oceny niezależnych specjalistów w ośrodku ortopedycznym wykonującym protezę będzie optymalna dla danego Uczestnika pod względem przywrócenia sprawności, funkcjonalności, łatwości obsługi i komfortu użytkowania, z zastrzeżeniem postanowień punktów poniżej.
115. Wyboru typu protezy dokonywać będą niezależni technicy ortopedzi lub lekarze specjalizujący się w chirurgii lub ortopedii lub rehabilitacji ortopedycznej z ośrodka ortopedycznego dostarczającego protezę po przeprowadzeniu wielopłaszczyznowej analizy potrzeb i warunków Uczestnika pod kątem medycznych i technicznych możliwości dopasowania protezy kończyny lub części kończyny Uczestnika.
116. Zapewnimy protezę (lub protezy, w przypadku współistniejącej Amputacji więcej niż jednej kończyny), której łączny koszt nie będzie wyższy niż Limit amputacyjny odnoszący się do Uczestnika, określony w dokumencie Polisy ubezpieczeniowej oraz Dowodzie ubezpieczenia.
117. Zapewnienie protezy związane z przeprowadzoną Amputacją będzie finansowane do wysokości Limitu amputacyjnego, określonego w Polisie ubezpieczeniowej. Wysokość finansowania protezy lub protez w związku z daną Amputacją może ulec zmianie w okresie obowiązywania Ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z niniejszej Umowy. W danym dniu będzie ona równa różnicy pomiędzy Limitem amputacyjnym a sumą wydatków związanych z wykonaniem protezy (lub protez), o której mowa w zdaniu poprzednim, poniesionych do dnia, w którym wysokość pozostałej kwoty jest określana.
118. Odnowiony w dniu Rocznicy polisy Limit amputacyjny nie służy do pokrycia żadnej części kosztów dostarczenia protezy w związku z Amputacją, która miała miejsce przed datą odnowienia tego limitu. Limit amputacyjny odnowiony w dniu Rocznicy polisy służy pokryciu kosztów dostarczenia protezy Uczestnikowi, jeżeli po dacie Rocznicy polisy, w kolejnym roku trwania Ochrony ubezpieczeniowej miałaby miejsce kolejna Amputacja.
119. Wybór, wykonanie, dopasowanie i zaopatrzenie Uczestnika, który doznał Amputacji, w protezę, może rozpocząć się nie wcześniej niż po przygotowaniu części kończyny pozostającej po Amputacji (tzw. kikuta) do zaprotezowania. Decyzję o możliwości podjęcia działań zmierzających do zaopatrzenia Uczestnika w protezę podejmuje uprawniony specjalista zatrudniony w ośrodku ortopedycznym, w którym proteza zostanie wykonana.
120. W procesie wyposażania Uczestnika w protezę nie mają zastosowania ograniczenia czasowe określone w niniejszych OWU dotyczące terminów dostarczenia Uczestnikowi danej Technologii medycznej przypisanej do Terapii.
121. Po złożeniu przez Uczestnika wniosku o wykonanie świadczenia i dostarczeniu nam przez niego wszystkich wymaganych dokumentów, w tym pełnej dokumentacji medycznej dotyczącej Amputacji, niezwłocznie przystąpimy do rozpatrywania wniosku o świadczenie.
122. Po uznaniu zgłoszenia za uzasadnione, niezwłocznie rozpoczniemy proces zaopatrzenia Uczestnika w protezę.
123. Uczestnik zostanie zaopatrzony w protezę, której koszt nie przekracza pozostałej części kwoty Limitu amputacyjnego, a my uznamy, że wypełniliśmy nasze zobowiązanie w zakresie zapewnienia protezy opisane w OWU, kiedy:
a. niezależny lekarz ze współpracującego ośrodka ortopedycznego we współpracy z technikiem ortopedą dokonał wyboru najodpowiedniejszej protezy; następnie dostarczymy Uczestnikowi protezę, dopasujemy ją, łącznie z wykonaniem ostatecznego dopasowania leja protezy i przeszkolimy Uczestnika w jej użytkowaniu; lub
b. Uczestnik zrezygnuje z dostarczenia mu protezy; lub
c. upoważniony lekarz lub specjalista współpracujący z ośrodkiem ortopedycznym podjął decyzję o przerwaniu procesu dostarczania protezy z przyczyn medycznych.
124. Ubezpieczyciel może wyrazić zgodę na dofinansowanie ze środków własnych Uczestnika w wysokości różnicy pomiędzy kosztami zapewnienia protezy a pozostałą częścią Limitu amputacyjnego do wykorzystania.
125. W ramach zapewnienia Uczestnikowi protezy wykonamy następujące czynności uzupełniające dla Uczestnika, który wymaga protezy:
a. jako przygotowanie do wykonania protezy przeprowadzimy niezbędną rehabilitację i dokonamy adaptacji leja lub, w przypadku zmian fizjologicznych w okolicy kikuta, które nastąpiły w trakcie zapewniania protezy, wymienimy lej;
b. w ramach edukacji zdrowotnej przeszkolimy Uczestnika w zakresie zakładania i zdejmowania protezy, prawidłowego obchodzenia się z protezą oraz pielęgnacji kikuta.
126. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie zapewnienia Uczestnikowi protezy w związku z Amputacją wygasa z chwilą zaistnienia jednej z poniższych okoliczności:
a. wywiązaliśmy się z obowiązku dostarczenia Uczestnikowi protezy zgodnie z postanowieniami powyższych punktów; lub
b. w związku z wykonaniem protezy (lub protez) związaną z daną Amputacją, kwota Limitu amputacyjnego została wyczerpana, zaś Uczestnik nie pokryje ze środków własnych kwoty różnicy pomiędzy kosztami wykonania protezy a pozostałą częścią Limitu amputacyjnego do wykorzystania;
c. upłynęło 360 dni od dnia wydania przez ośrodek ortopedyczny decyzji kwalifikującej Uczestnika do rozpoczęcia procesu wykonania protezy, która to decyzja wydawana jest niezależnie od Ubezpieczyciela na podstawie badania stanu ogólnego Uczestnika i stanu kikuta. Okres 360 dni, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, może zostać przedłużony za zgodą Ubezpieczyciela, jeżeli wystąpią warunki medyczne uzasadniające takie przedłużenie.
127. Po dostarczeniu Uczestnikowi protezy i wypełnieniu naszych zobowiązań, niewykorzystana kwota Limitu amputacyjnego nie podlega wypłacie lub zwrotowi na rzecz Uczestnika.
128. Wszelkie spory pomiędzy Ubezpieczyciel a Uczestnikiem, dotyczące rodzaju protezy i sposobu jej wykonania, mogą być kierowane do Lekarza eksperta w celu ich rozstrzygnięcia.
Druga Opinia Medyczna – ubezpieczenie dodatkowe
Kto może korzystać z ubezpieczenia Drugiej Opinii Medycznej?
129. Z Drugiej Opinii Medycznej (DOM), która jest zwarta w Umowie, może korzystać Uczestnik oraz jego Członek rodziny.
130. Uczestnik i jego Członek rodziny otrzymują dostęp do DOM, zaś Ubezpieczający jest zobowiązany do opłacenia Składki pokrywającej Koszt ochrony dotyczący Uczestnika, co zarazem pokrywa koszt ochrony Członka rodziny.
Druga Opinia Medyczna – wprowadzenie
131. W ramach DOM, Uczestnik oraz Członek rodziny mają możliwość indywidualnego uzyskania DOM, jeżeli w trakcie trwania Ochrony ubezpieczeniowej u Uczestnika lub Członka rodziny zostanie zdiagnozowana Choroba. Diagnoza oznacza jakąkolwiek formę ostatecznego rozpoznania klinicznego dokonanego przez Xxxxxxx, które to ma na celu zdefiniowanie Choroby lub stanu zdrowia Uczestnika lub Członka rodziny.
132. Za datę postawienia diagnozy uważa się datę postawienia diagnozy przez Xxxxxxx, tj. pojawienia się pierwszej diagnozy w dokumentacji medycznej Uczestnika lub Członka rodziny. W przypadku choroby nowotworowej za datę postawienia diagnozy uznaje się datę uzyskania wyniku badania histopatologicznego potwierdzającego diagnozę. W przypadku niezłośliwego guza mózgu lub innych Chorób objętych DOM – jest to data wskazana w dokumentacji medycznej, kiedy to jednoznacznie potwierdzono rozpoznanie łagodnego guza mózgu lub Choroby.
133. W celu rozpoczęcia realizacji DOM, Uczestnik lub Członek rodziny powinien zadzwonić pod numer telefonu 22 563 12 04.
134. Poniższe informacje są niezbędne do prawidłowej weryfikacji uprawnień Uczestnika lub Członka rodziny:
a. Imię/imiona i nazwisko Xxxxxxxxxx lub Członka rodziny;
b. miejsce zamieszkania Uczestnika lub Członka rodziny;
c. numer PESEL lub data urodzenia Uczestnika lub Członka rodziny;
x. xxxx kontaktowe: numer telefonu, adres e-mail.
Proces przygotowania Drugiej Opinii Medycznej
135. Na proces przygotowania DOM składają się:
Powiadomienie i weryfikacja
a. Po zgłoszeniu telefonicznym, Organizator serwisu, w sposób uzgodniony z Uczestnikiem lub Członkiem rodziny (przesyłka pocztowa, e-mail, kurier), przesyła dokumenty niezbędne do przeprowadzenia sprawy, x.xx. „Zgodę na żądanie dokumentacji medycznej” wraz ze „Zgodą na przetwarzanie danych osobowych”, które upoważniają Organizatora serwisu do uzyskania w imieniu Uczestnika lub Członka rodziny dokumentacji z placówek medycznych, jak również do ich przetwarzania w sposób niezbędny do sporządzenia DOM.
Dokumentacja medyczna i wywiad
b. Po otrzymaniu podpisanych dokumentów, pracownik Organizatora serwisu ustali z Uczestnikiem lub Członkiem rodziny, w jaki sposób możliwe jest jak najszybsze uzyskanie kompletnej dokumentacji medycznej, na podstawie której świadczona jest DOM. Jeżeli Uczestnik lub Członek rodziny nie posiada kompletnej dokumentacji, wówczas zostanie poproszony o wskazanie placówek medycznych, w których Organizator serwisu poprosi o dostęp do odpowiednich dokumentów.
c. Dokumentacja medyczna odnosi się do pisemnych dokumentów medycznych powiązanych z Uczestnikiem lub Członkiem rodziny w formie jakiej zostały one opracowane przez Lekarza, innych pracowników służby zdrowia lub zaangażowane placówki medyczne. Na ogół, zawierają one pisemne podsumowanie pierwszej diagnozy, podsumowanie rekomendowanej lub wprowadzonej metody leczenia, jak również dokumentację powiązaną taką jak: badania rentgenowskie; raporty patologiczne; dane obrazowania komputerowego; wyniki badań laboratoryjnych czy informacje dodatkowe uzyskane przez placówki medyczne.
d. W tym czasie przeprowadzany jest ogólny wywiad dotyczący schorzeń psychofizycznych, które mogą mieć wpływ na postawioną diagnozę: waga, wzrost, choroby przewlekłe, uzależnienia, dalsze informacje niezbędne do wydania opinii medycznej, jak również uzgodnienie pytań, które Uczestnik lub Członek rodziny chciałby zadać specjalistycznej placówce medycznej w związku z postawioną Uczestnikowi lub Członkowi rodziny diagnozą Choroby.
e. Do uzyskania DOM niezbędne jest posiadanie przez Uczestnika lub Członka rodziny dokumentacji medycznej związanej z daną Chorobą, nie starszej niż 12 miesięcy. Tylko dzięki aktualnej dokumentacji medycznej przedstawiona DOM będzie adekwatna do stanu zdrowia Uczestnika lub Członka rodziny.
f. Na tym etapie Uczestnikowi lub Członkowi rodziny mogą być zadawane dodatkowe pytania dotyczące przebiegu Choroby, leczenia, innych aspektów wpływających na zdrowie Uczestnika lub Członka rodziny.
Wybór Wiodących Ośrodków Medycznych na Świecie
g. Na podstawie diagnozy Choroby i zebranej dokumentacji medycznej wskazuje się 3 Wiodące Ośrodki Medyczne na Świecie, które są rekomendowane do przygotowania DOM. Lista wyboru przekazywana jest Uczestnikowi lub Członkowi rodziny w uzgodniony sposób (przesyłką pocztową, pocztą elektroniczną, kurierem). W celu dalszego postępowania w sprawie konieczne jest pisemne potwierdzenie wyboru Wiodącego Ośrodka Medycznego na Świecie przez Uczestnika lub Członka rodziny lub jego przedstawiciela.
Przygotowanie Drugiej Opinii Medycznej
h. Wiodący Ośrodek Medyczny na Świecie wskazany przez Uczestnika lub Członka rodziny, na podstawie dokumentacji, przygotowuje DOM, jak również udziela odpowiedzi na zadane pytania. Na tym etapie mogą ponownie pojawić się dodatkowe pytania do Uczestnika lub Członka rodziny dotyczące przebiegu Choroby, leczenia, innych aspektów wpływających na jego zdrowie.
i. Przygotowana DOM jest wysyłana do Uczestnika lub Członka rodziny w uzgodniony sposób (e-mailem lub przesyłką pocztową/kurierem).
j. DOM, ze względu na swą wyraźnie informacyjną rolę, może potwierdzić diagnozę Choroby i proponowane leczenie, zmodyfikować je lub całkowicie zmienić. Uczestnik lub Członek rodziny ma możliwość zadawania pytań w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do wydanej opinii. Organizator usługi przekaże te pytania do Wiodącego Ośrodka Medycznego na Świecie przygotowującego DOM lub zorganizuje telekonferencję według uznania Uczestnika lub Członka rodziny.
Jakie są specyficzne zastrzeżenia i ograniczenia stosowane w odniesieniu do Drugiej Opinii Medycznej?
136. Zdalna realizacja DOM umożliwia Uczestnikowi lub Członkowi rodziny skonsultowanie diagnozy i najodpowiedniejszej, zalecanej opcji leczenia dla ich konkretnego schorzenia. Uczestnik lub Członek rodziny mogą w większości przypadków zwrócić się o DOM, z następującymi wyjątkami:
a. Uczestnik lub Członek rodziny nie otrzymał diagnozy Choroby – aby Wiodący Ośrodek Medyczny na Świecie mógł potwierdzić diagnozę i przedstawić zalecenia terapeutyczne dotyczące konkretnego stanu chorobowego, Uczestnik lub Członek rodziny musi posiadać oficjalną diagnozę wystawioną przez lekarza prowadzącego, jako warunek konieczny do potwierdzenia diagnozy i przedstawienia zaleceń terapeutycznych dotyczących konkretnego stanu chorobowego,
b. Uczestnik lub Członek rodziny nie był badany przez lekarza prowadzącego w ciągu ostatnich 12 miesięcy – Wiodący Ośrodek Medyczny na Świecie wymaga najnowszej dokumentacji medycznej w celu dostarczenia Uczestnikowi lub Członkowi rodziny odpowiednich zaleceń dotyczących leczenia,
c. u Uczestnika lub Członka rodziny rozwinął się stan ostry lub zagrażający życiu – jeżeli Uczestnik lub Członek rodziny wymaga natychmiastowej pomocy medycznej, powinien pilnie zwrócić się o pomoc do lekarza prowadzącego leczenie, a nie zwlekać w oczekiwaniu na otrzymanie DOM,
d. wymagane jest badanie fizykalne Uczestnika lub Członka rodziny – pewne schorzenia będą zawsze wymagały osobistego badania i oceny (choroba psychiczna). Zrozumiałe jest, że takie przypadki nie kwalifikowałyby się do uzyskania DOM na odległość.
137. Jeżeli Uczestnik lub Członek rodziny nie dostarczy wszystkich oczekiwanych dokumentów, DOM jest wydawana na podstawie dostępnych dokumentów, chyba że nie jest możliwe wydanie opinii na podstawie tych dokumentów, wówczas Organizator serwisu przekazuje Uczestnikowi lub Członkowi rodziny informację o odmowie wraz z jej uzasadnieniem i kompletem dokumentów.
Kiedy Uczestnik i Członek rodziny może skorzystać z Drugiej Opinii Medycznej?
138. Uczestnik i Członek rodziny może korzystać z DOM po opłaceniu Składki, która obejmuje i pokrywa Koszt ochrony dotyczący Uczestnika, co zarazem pokrywa koszt ochrony Członka rodziny. Nie stosuje się Okresu karencji, z zastrzeżeniem punktu 8 niniejszych OWU.
139. Świadczenie DOM na rzecz danego Uczestnika i Członka rodziny wygasa:
a. w dniu śmierci Xxxxxxxxxx,
b. gdy Składka, która obejmuje Koszt ochrony dotyczący Uczestnika, co zarazem pokrywa koszt ochrony Członka rodziny, nie zostanie zapłacona, o czym mowa w punkcie 88 d. i 91 niniejszych OWU,
c. w dniu wygaśnięcia Umowy.
Przy czym śmierć danego Członka rodziny powoduje wygaśnięciem świadczenia DOM wyłącznie dla danego zmarłego Członka rodziny, natomiast nie powoduje wygaśnięcia świadczenia DOM dla Uczestnika oraz innego Członka rodziny.
E-KONSULTACJA – ubezpieczenie dodatkowe
Kto może korzystać z E-konsultacji?
140. E-konsultacje mogą być świadczone tylko na rzecz Uczestnika, który w niektórych przypadkach może pełnić również funkcję Opiekuna Ustawowego.
141. Z E-konsultacji mogą korzystać wyłącznie osoby fizyczne posiadające pełną zdolność do czynności prawnych, do których Organizator serwisu skierował ofertę skorzystania z E-konsultacji i za które została zapłacona należna Składka pokrywająca Koszt ochrony zgodnie z postanowieniami Umowy.
142. Uczestnik uzyskuje dostęp do E-konsultacji, która jest objęta Umową, a Ubezpieczający jest zobowiązany do zapłaty Składki pokrywającej miesięczny Koszt ochrony Uczestnika.
E-konsultacje - wprowadzenie
143. W ramach E-konsultacji Uczestnik ma możliwość skorzystania z usługi konsultacji medycznej, jeżeli w okresie obowiązywania Umowy u Uczestnika zostanie zdiagnozowana Choroba.
144. Ubezpieczenie E-konsultacji dotyczy wyłącznie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarza pediatrę lub internistę. Ubezpieczenie E-konsultacji obejmuje:
a. e-receptę wydaną przez internistę lub pediatrę (w uzasadnionych medycznie przypadkach),
b. zdalne wydanie skierowania na badania lub procedury (w przypadkach uzasadnionych medycznie),
c. zdalne wystawienie zwolnienia lekarskiego (w przypadkach uzasadnionych medycznie i o ile obowiązujące przepisy dopuszczają taką możliwość),
d. zdalne porady medyczne udzielone przez internistę lub pediatrę dotyczące wyników badań.
Proces organizacji E-konsultacji
145. Na proces organizacji E-konsultacji składają się:
Powiadomienie i weryfikacja
a. Aby skorzystać z E-konsultacji, Uczestnik powinien zadzwonić pod numer telefonu 22 563 12 04.
Poniższe informacje są niezbędne do prawidłowej weryfikacji uprawnień Uczestnika: imię/imiona i nazwisko,
numer PESEL lub data urodzenia Uczestnika (w przypadku cudzoziemca), płeć,
nazwa ubezpieczenia.
b. Operator weryfikuje tożsamość Uczestnika i jego prawo do korzystania z E-konsultacji.
c. W przypadku, gdy Uczestnik jest uprawniony do korzystania z E-konsultacji, może on wybrać następujące rodzaje terminów E-Konsultacji:
natychmiastowy,
planowany (wybrany z dostępnych przedziałów czasowych).
d. Operator rejestruje objawy i stan zdrowia zgłaszane telefonicznie przez Uczestnika.
e. W przypadku, gdy zgłoszony przez Uczestnika problem ma być rozwiązany przez E-konsultację, należy podać następujące informacje:
miejsce zamieszkania,
numer telefonu kontaktowego,
język komunikacji wybrany przez Uczestnika spośród trzech dostępnych: polski, angielski i rosyjski, z zastrzeżeniem, że natychmiastowa E-konsultacja jest dostępna tylko w języku polskim,
dodatkowo, zarejestrowany zostanie adres e-mail Uczestnika.
Telefoniczne konsultacje lekarskie
f. W przypadku natychmiastowych E-konsultacji organizowana jest konsultacja telefoniczna w trakcie kontaktu Uczestnika z Operatorem. Rozmowa telefoniczna organizowana jest przez Operatora pomiędzy Uczestnikiem a lekarzem. Uczestnik jest informowany przez Operatora o przewidywanym czasie oczekiwania na rozmowę telefoniczną z lekarzem.
g. W oczekiwaniu na rozpoczęcie E-konsultacji Operator uzyskuje od Uczestnika historię choroby.
h. W przypadku planowanej E-konsultacji, Uczestnik może wybrać czas konsultacji z dostępnych przedziałów czasowych podanych przez Operatora. Uczestnik otrzymuje SMS z potwierdzeniem daty i godziny kontaktu oraz imieniem i nazwiskiem lekarza. Lekarz kontaktuje się z Uczestnikiem w wyznaczonym terminie. W przypadku, gdy Xxxxxxxxx nie odpowiada, lekarz próbuje połączyć się z nim trzy razy w odstępach 3-minutowych.
Jakie są specyficzne zastrzeżenia i ograniczenia dotyczące E-konsultacji?
146. Uczestnik ma prawo do korzystania z E-konsultacji 4 (cztery) razy w każdym 12-miesięcznym okresie, począwszy od daty przystąpienia do Umowy.
147. Ubezpieczenie E-konsultacji nie obejmuje:
x. xxxxxxxx,
b. wydawania skierowań na przeprowadzenie diagnostyki obrazowej (RTG, USG, tomografia komputerowa, obrazowanie rezonansem magnetycznym) i endoskopii,
c. wydawania e-recept na leki psychotropowe i opioidowe,
d. wystawiania skierowań na konsultacje, badania i zabiegi, które będą uznawane przez podmioty medyczne (w rozumieniu Ustawy o działalności leczniczej) świadczące usługi medyczne na podstawie umowy z NFZ (skierowania wystawiane przez lekarza będą uznawane wyłącznie w placówkach komercyjnych),
e. przypadków, w których problem wynikający z objawów i stanu zdrowia zgłaszanych przez Uczestnika nie może być rozwiązany przez E-konsultację.
Kiedy Uczestnik może skorzystać z E-konsultacji?
148. Uczestnik może korzystać z E-konsultacji od dnia zapłaty pierwszej Składki, która obejmuje i pokrywa Koszt ochrony dotyczący Uczestnika. Nie stosuje się Okresu karencji.
149. Świadczenie E-konsultacji na rzecz danego Uczestnika wygasa:
a. w dniu śmierci Xxxxxxxxxx,
b. gdy Składka, która obejmuje Koszt ochrony dotyczący Uczestnika, nie zostanie zapłacona, o czym mowa w punkcie 88 d. oraz 91 niniejszych OWU,
c. w dniu wygaśnięcia Umowy.
Postanowienia dodatkowe
Oświadczenia woli
150. Oświadczenia woli oraz inne oświadczenia i zawiadomienia przewidziane w OWU i składane w związku z wykonywaniem i realizacją Umowy muszą być sporządzone na piśmie lub w innej formie uzgodnionej przez strony.
151. Wszelkie dokumenty, które muszą być nam przekazane zgodnie z postanowieniami OWU, powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski.
Prawo właściwe, sąd właściwy
152. Prawem właściwym dla Umowy jest prawo Rzeczpospolitej Polskiej.
153. Postępowanie sądowe o roszczenia z tytułu Umowy może być wszczęte albo na podstawie przepisów o jurysdykcji ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Uczestnika, lub osoby upoważnionej na podstawie Umowy (lub ich spadkobierców, jeżeli okoliczność ta ma zastosowanie).
Rozpatrywanie skarg
154. Reklamacje związane z zawieraniem lub wykonywaniem Umowy, Ubezpieczający, Uczestnik, uprawniony z umowy ubezpieczenia bądź ich spadkobiercy mogą złożyć Ubezpieczycielowi w formie:
1) ustnej – telefonicznie na numer telefonu: 22 522 26 40 (dostępny w dni robocze w godzinach 8-16) albo osobiście do protokołu w siedzibie Ubezpieczyciela,
2) pisemnej – przesyłką pocztową na adres korespondencyjny: xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx lub osobiście w siedzibie Ubezpieczyciela,
3) elektronicznej – za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: xxxxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx.
155. Ubezpieczyciel rozpatrzy reklamacje związane z zawieraniem lub wykonywaniem Umowy niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od ich otrzymania. W szczególnie skomplikowanych przypadkach termin rozpatrzenia reklamacji może ulec wydłużeniu do 60 dni, o wydłużonym terminie rozpatrywania reklamacji wraz z uzasadnieniem składający reklamację zostanie poinformowany w formie pisemnej.
156. Odpowiedź na reklamację udzielana jest w formie pisemnej za pośrednictwem poczty tradycyjnej, na adres do doręczeń wskazany przez składającego reklamację w jej treści. Na wniosek składającego reklamacje odpowiedź może być wysłana pocztą elektroniczną.
157. Składającemu reklamacje przysługuje prawo do odwołania się od uzyskanej odpowiedzi na reklamację poprzez złożenie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy w formie pisemnej lub elektronicznej w terminie 30 dni od jej otrzymania do Dyrektora AWP P&C S.A. Oddział w Polsce. Odpowiedź na odwołanie udzielana jest w formie pisemnej niezwłocznie, nie później
niż w terminie 30 dni od jej otrzymania i przesyłana jest za pośrednictwem poczty tradycyjnej lub zgodnie z pkt. 156.
158. Zgłaszającej reklamację osobie fizycznej będącej Uczestnikiem lub uprawnionym z Umowy, w sytuacji nieuwzględnienia jej roszczeń w powyższym trybie rozpatrywania reklamacji, przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozpatrzenie sprawy przez Rzecznika Finansowego.
159. Zgłaszającej reklamację osobie fizycznej będącej Uczestnikiem lub uprawnionym z Umowy przysługuje, w sytuacji nieuwzględnienia jej roszczeń w powyższym trybie rozpatrywania reklamacji, prawo do wystąpienia do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów pomiędzy klientem a podmiotem rynku finansowego, o którym mowa w Ustawie z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Rzecznik Finansowy jest uprawniony do prowadzenia postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązania sporów konsumenckich, o którym mowa w Ustawie z dnia 23 września 2016 r. o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich. Szczegółowe informacje dostępne są na stronie: xxx.xx.xxx.xx.
Biuro Rzecznika Finansowego
Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxxx
tel. x00 00 000 00 00 – Recepcja
x00 00 000 00 00 – Recepcja
faks x00 00 000 00 00
160. W przypadku sporów dotyczących zobowiązań umownych wynikających z umów zawieranych za pośrednictwem strony internetowej lub innych środków elektronicznych pomiędzy AWP P&C S.A. Oddział w Polsce a konsumentami, istnieje możliwość wykorzystania internetowego systemu rozstrzygania sporów – platformy ODR. W tym celu konsument powinien wypełnić elektroniczny formularz skargi dostępny pod adresem xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxx/.
161. Ubezpieczyciel nie udzieli ochrony ubezpieczeniowej ani też nie będzie zobowiązanym do wypłaty odszkodowania lub zapewnienia świadczenia majątkowego w zakresie udzielonej ochrony, jeżeli wypłata odszkodowania lub inne świadczenia majątkowe mogą narazić Ubezpieczyciela na jakiekolwiek sankcje, zakazy lub restrykcje wprowadzone na mocy rezolucji Organizacji Narodów Zjednoczonych lub jakichkolwiek sankcji handlowych i gospodarczych, przepisów ustawowych lub wykonawczych Unii Europejskiej, Wielkiej Brytanii, prawa polskiego lub Stanów Zjednoczonych Ameryki.
162. Konsument ma prawo zwrócić się o pomoc do Miejskiego lub Powiatowego Rzecznika Konsumenta.
163. Jesteśmy nadzorowani przez Komisję Nadzoru Finansowego (KNF).
Niniejsze OWU przyjęte zostały uchwałą Ubezpieczyciela nr 062/2021 z dnia 08.11.2021 r. i wchodzą w życie z dniem 08.11.2021 x.
Xxxxxx Xxxxxxx Dyrektor Oddziału
POLITYKA PRYWATNOŚCI
Zasady ochrony prywatności
Cel przetwarzania | Czy potrzebujemy Państwa zgody? | Podstawa prawna przetwarzania |
Wypełnienie obowiązków (np. podatkowych, rachunkowych, administracyjnych) wynikających z przepisów prawa | Nie | art. 6 ust. 1 lit. c) RODO* |
W celu rozłożenia ryzyka poprzez reasekurację lub koasekurację | Nie | art. 6 ust. 1 lit. f) RODO* (naszym prawnie uzasad- nionym interesem jest zmniejszenie ryzyka ubezpie- czeniowego) |
W celu ograniczenia ryzyka w zakresie sankcji gospodarczych poprzez weryfikację i zastosowanie innych odpowiednich środków sprawdzających, czy klient lub ryzyko podlegające ubezpieczeniu nie podlega jakimkolwiek ograniczeniom oraz czy umowa nie narusza żadnych sankcji gospodarczych, poprzez cykliczne kontrole ubezpieczonych i klientów, a także – na etapie likwidacji szkody – poprzez przeprowadzenie analizy pod względem obowiązywania sankcji finansowych w odniesieniu do ubezpieczonego oraz, w stosownych wypadkach, beneficjenta przed wypłatą odszkodowania lub świadczenia | Nie | art. 6 ust. 1 lit. c) RODO* |
W celu zapobiegania przestępstwom ubezpieczeniowym | Nie | art. 6 ust. 1 lit. f) RODO* (naszym prawnie uzasad- nionym interesem jest zapobieganie przestępstwom ubezpie- czeniowym i obrona przed nadużyciami) |
W celu badania satysfakcji klienta | Nie | art. 6 ust. 1 lit. f) RODO* (naszym prawnie uzasad- nionym interesem jest badanie jako- ści świadczonych przez nas usług oraz poziomu zadowolenia naszych klientów z tych usług) |
W celu ustalenia, dochodzenia i obrony przed roszczeniami | Nie | art. 6 ust. 1 lit. f) RODO* (naszym prawnie uzasadnionym interesem jest możliwość ustalenia, dochodzenia i obrony przed ewentualnymi roszczeniami) |
AWP P&C Spółka Akcyjna Oddział w Polsce („my”, „nas”, „nasze”), wchodzący w skład Allianz Worldwide Partners SAS, jest licencjonowanym ubezpieczycielem francuskim działającym w Polsce w formie oddziału. Niniejsze zasady ochrony prywatności wyjaśniają, w jaki sposób i jakiego rodzaju dane osobowe będą zbierane, w jakich celach będą one zbierane i komu będą udostępniane/ ujawniane. Prosimy o uważne zapoznanie się z poniższymi informacjami.
1. Xxx jest administrator danych?
Administrator danych to podmiot, który decyduje o przetwarzaniu danych osobowych i odpowiada za ich przechowywanie i wykorzystanie. AWP P&C Spółka Akcyjna Oddział w Polsce jest właśnie administratorem danych.
2. Jakie dane osobowe będą zbierane?
Będziemy zbierać i przetwarzać różne rodzaje Państwa danych osobowych, zgodnie z poniższym wykazem:
• Nazwisko (w tym nazwisko xxxxxx), imię (imiona)
• Imiona rodziców
• PESEL
• Adres zameldowania i zamieszkania
• Data urodzenia
• Płeć
• Numer, data wydania, data ważności, organ wydający i rodzaj dokumentu tożsamości
• Numery telefonów
• Adres e-mail
• Informacje o posiadanym prawie jazdy (kategoria, data wydania, data ważności, numer dokumentu)
• Informacje o karcie kredytowej/debetowej i rachunku bankowym
• Numer rejestracyjny pojazdu
• Numer VIN pojazdu
• Numer polisy
• Dane dotyczące zawartej umowy ubezpieczenia
• Dane o pracodawcy i statusie zatrudnienia
• Obywatelstwo
• Informacje o prowadzonej działalności gospodarczej
• Dane pozyskane w trakcie zgłoszenia oraz likwidacji szkody
W zależności od Państwa umowy lub szkody poprosimy jedynie o dane niezbędne w konkretnym przypadku. Będziemy również zbierać i przetwarzać Państwa „wrażliwe dane osobowe”, tj. dane dotyczące stanu zdrowia oraz dane ze świadectw zgonu.
3. W jaki sposób będziemy uzyskiwać i wykorzystywać Państwa dane osobowe?
Będziemy przetwarzać dane osobowe przekazane nam przez Państwa lub otrzymane przez nas bez Państwa udziału (tj. z placówek medycznych, od Państwa pracodawcy, z Narodowego Funduszu Zdrowia) zgodnie z poniższym wyjaśnieniem i wykazem:
Cel przetwarzania | Czy potrzebujemy Państwa zgody? | Podstawa prawna przetwarzania |
Nie (z wyjątkiem sytuacji, | art. 6 ust. 1 lit. b) i c) RODO*, art. 9 ust. 2 lit. a) RODO*, art. 9 ust. 2 lit. g w zw. z art. 41 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej | |
Zarządzanie umową, w tym umową | kiedy dane dotyczą stanu | |
ubezpieczenia (np. ustalenie | zdrowia oraz sytuacji kiedy | |
wysokości składki, szacowanie ryzyka | nie są Państwo naszym | |
ubezpieczeniowego, likwidacja szkód, | klientem, a my nie mamy innej | |
rozpatrywanie reklamacji) | podstawy do przetwarzania | |
Państwa danych) | ||
W celu informowania Państwa, lub | ||
umożliwienia spółkom z Grupy AWP | ||
i wybranym osobom trzecim | ||
informowanie Państwa, o produktach | ||
i usługach, które naszym zdaniem mogą Państwa zainteresować, zgodnie z Państwa preferencjami dotyczącymi otrzymywania informacji marketingowych. Preferencje te mogą Państwo zmienić w dowolnym czasie. W razie zmiany decyzji w zakresie preferencji wskazanych powyżej, w tym wycofania zgody na którąkolwiek z powyższych pozycji, należy powiadomić nas klikając na | Tak | art. 6 ust. 1 lit. a) RODO*, art. 6 ust. 1 lit. f) RODO* (naszym prawnie uzasadnionym interesem jest marketing bez- pośredni naszych produktów i usług) |
link „Zaprzestań subskrypcji” w każdej | ||
wiadomości e-mail z informacjami | ||
marketingowymi, lub kontaktując się | ||
z nami w sposób opisany w pkt 9 poniżej. |
Na cele określone powyżej, nie wymagamy Państwa wyraźnej zgody (z wyjątkiem niektórych sytuacji, kiedy podają Państwo dane dotyczące stanu zdrowia lub nie są Państwo naszym klientem), dane są bowiem przetwarzane w celu wykonania umowy ubezpieczenia lub wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa.
Będziemy wymagać Państwa danych osobowych w wypadku zamiaru nabycia naszych produktów i usług lub likwidacji zgłoszonej szkody. Jeżeli nie zechcą Państwo przekazać nam tych danych, możemy nie być w stanie udostępnić produktów i usług, o które się Państwo zwrócą lub które Państwa interesują, bądź dostosować naszej oferty do Państwa indywidualnych potrzeb, lub zlikwidować zgłoszonej przez Państwa szkody.
W przypadku ofert ubezpieczenia, gdzie stosowany jest elektroniczny kalkulator wysokości składki (np. na dedykowanej do tego celu stronie www) będziemy podejmować w Państwa sprawie decyzje również w sposób zautomatyzowany, tzn. bez wpływu człowieka. Czynniki, jakie będziemy brać pod uwagę to stan zdrowia oraz docelowy kraj podróży.
Podczas podejmowania tej decyzji będziemy wykorzystywać tzw. profilowanie. Oznacza to, że będziemy oceniać podane przez Państwa informacje (np. dotyczące stanu zdrowia, daty urodzenia, długości i celu pobytu) i przyporządkowywać je do odpowiednich profili tworzonych na podstawie posiadanych przez nas danych statystycznych.
W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji mają Państwo prawo do jej zakwestionowania, uzyskania jej uzasadnienia, do przedstawienia nam własnego stanowiska lub przeanalizowania Państwa sytuacji i podjęcia decyzji przez naszego pracownika.
4. Kto będzie mieć dostęp do danych osobowych?
Zapewnimy, aby Państwa dane osobowe były przetwarzane w sposób zgodny z celami wskazanymi powyżej.
We wskazanych powyżej celach Państwa dane osobowe mogą być ujawniane następującym osobom trzecim będącym administratorami danych: organom publicznym, innym spółkom z Grupy AWP, innym ubezpieczycielom, koasekuratorom, reasekuratorom, pośrednikom i agentom ubezpieczeniowym oraz bankom.
We wskazanych powyżej celach możemy również udostępniać Państwa dane osobowe następującym podmiotom przetwarzającym dane na nasze zlecenie: innym spółkom z Grupy AWP, konsultantom technicznym, specjalistom, prawnikom, likwidatorom szkód, serwisantom, lekarzom i innym podwykonawcom świadczącym usługi na rzecz AWP w celu realizacji działań (zgłoszenia szkód, obsługa informatyczna, usługi pocztowe, zarządzanie dokumentami, likwidacja szkody, wykonanie umowy poprzez wykonanie usług na rzecz uprawnionej osoby) oraz podmiotom i sieciom świadczącym usługi reklamowe w celu przesyłania Państwu informacji marketingowych, na jakie zezwalają przepisy krajowego prawa, zgodnie z Państwa preferencjami dotyczącymi komunikacji. Bez Państwa zgody nie udostępnimy Państwa danych osobowych niepowiązanym osobom trzecim na ich własne cele marketingowe.
Ponadto możemy udostępniać Państwa dane osobowe w następujących przypadkach:
• w razie planowanej lub faktycznej reorganizacji, połączenia, sprzedaży, wspólnego przedsięwzięcia, cesji, zbycia lub innego rozporządzenia całością lub częścią naszego przedsiębiorstwa, majątku lub zapasów (w tym w ramach postępowania upadłościowego lub podobnego postępowania) lub
• w celu wypełnienia obowiązku wynikającego z przepisów prawa, w tym odpowiedniemu rzecznikowi praw, w razie złożenia przez Państwa skargi dotyczącej produktu lub usługi, którą Państwu sprzedaliśmy.
5. Gdzie będą przetwarzane dane osobowe?
Państwa dane osobowe mogą być przetwarzane na terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) lub poza nim przez podmioty wskazane w pkt 4, z zastrzeżeniem ograniczeń umownych dotyczących poufności i bezpieczeństwa informacji, zgodnie z obowiązującymi przepisami w zakresie ochrony danych. Nie ujawnimy Państwa danych osobowych osobom, które nie są uprawnione do ich przetwarzania.
Przekazanie Państwa danych osobowych w celu ich przetwarzania przez inną spółkę z Grupy kapitałowej, do której należy AWP, poza EOG będzie się każdorazowo odbywać zgodnie z zatwierdzonymi wiążącymi regułami korporacyjnymi, które zapewniają odpowiednią ochronę danych osobowych i są prawnie wiążące dla wszystkich spółek z tej grupy kapitałowej. W wypadku, gdy nie będą miały zastosowania BCR Grupy, podejmiemy odpowiednie kroki, aby zapewnić należytą ochronę Państwa danych osobowych przekazywanych poza EOG, na takim samym poziomie jaki jest zapewniany w EOG. Jeżeli są Państwo zainteresowani zabezpieczeniami stosowanymi przez nas w wypadku przekazywania danych poza EOG (np. standardowe klauzule umowne), prosimy o kontakt z nami w sposób opisany w pkt 9.
6. Jakie uprawnienia przysługują Państwu w odniesieniu do danych osobowych?
O ile dopuszczają to obowiązujące przepisy, przysługuje Państwu prawo do:
• dostępu do swoich danych osobowych, które znajdują się w naszym posiadaniu, i poznania pochodzenia tych danych, celów ich przetwarzania, a także informacji o administratorze (administratorach) danych, podmiocie (podmiotach) przetwarzającym (przetwarzających) oraz podmiotach, którym mogą one być ujawnione;
• wycofania swojej zgody w dowolnym czasie, jeżeli Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie zgody;
• aktualizacji lub poprawiania swoich danych osobowych tak, aby były one zawsze prawidłowe;
• usunięcia swoich danych osobowych z naszej ewidencji, jeżeli nie są już potrzebne w celach wskazanych powyżej;
• żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych w pewnych okolicznościach, np. kiedy kwestionują Państwo prawidłowość swoich danych osobowych, na okres pozwalający nam sprawdzić ich prawidłowość;
• uzyskania swoich danych osobowych w formacie elektronicznym na potrzeby własne lub nowego ubezpieczyciela; oraz
• złożenia u nas reklamacji lub skargi w odpowiednim organie ochrony danych. W Polsce organem tym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Mogą Państwo korzystać z tych praw kontaktując się z nami w sposób opisany w pkt 9 z podaniem imienia i nazwiska, adresu e-mail i przedmiotu żądania. Mogą Państwo również złożyć wniosek o dostęp do danych wypełniając Formularz Wniosku o Dostęp do Danych dostępny na stronie: xxxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxx.xxxx.
7. Jak można wnieść sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych?
Jeżeli dopuszczają to obowiązujące przepisy, przysługuje Państwu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania przez nas danych osobowych lub żądania, abyśmy zaprzestali ich przetwarzania (w tym na potrzeby marketingu bezpośredniego). Po otrzymaniu takiego żądania zaprzestaniemy dalszego przetwarzania Państwa danych osobowych, chyba że dopuszczają to obowiązujące przepisy.
W ten sam sposób mogą Państwo korzystać z innych praw wskazanych w pkt 6.
8. Jak długo przechowujemy dane osobowe?
Będziemy przechowywać Państwa dane osobowe przez 6 lat od daty ustania lub rozwiązania umowy lub stosunku ubezpieczenia lub daty zakończenia postępowania w sprawie likwidacji szkody lub rozpatrzenia Państwa reklamacji. 6-letni okres wynika z ustalonego w Polsce okresu przedawnienia roszczeń oraz konieczności archiwizacji dokumentów zgodnie z ustawą o rachunkowości.
Nie będziemy przechowywać Państwa danych osobowych dłużej niż jest to konieczne, i będziemy je przechowywać jedynie w celach, w których je uzyskaliśmy.
9. Jak można się z nami skontaktować?
W razie jakichkolwiek pytań dotyczących sposobu wykorzystania przez nas Państwa danych osobowych, można się z nami skontaktować listownie pod adresem:
AWP P&C Spółka Akcyjna Oddział w Polsce
xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxxx
Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, którym jest Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx. Z Inspektorem można się kontaktować pocztą elektroniczną lub listownie pod następującymi adresami:
Inspektor Ochrony Danych
AWP P&C Spółka Akcyjna Oddział w Polsce
xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxxx
E-mail: xxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
Można również skontaktować się z nami za pomocą Formularza Wniosku o Dostęp do Danych dostępnego na stronie: xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxx.xxxx.
10. Jak często aktualizujemy zasady ochrony prywatności?
Niniejsze zasady ochrony prywatności są regularnie przeglądane i aktualizowane. Zapewnimy, aby na naszej stronie internetowej: xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxx.xxxx dostępna była zawsze ich aktualna wersja, a ponadto, o każdej ważnej zmianie, która może Państwa dotyczyć, poinformujemy Państwa osobiście. Ostatnia aktualizacja niniejszej informacji na temat zasad ochrony prywatności miała miejsce w dniu 01.01.2021 r.
*RODO – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2).
Notatki
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .