NOTIFICARE ȘI CERERE DE SOLICITARE A DESPĂGUBIRII
NOTIFICARE ȘI CERERE DE SOLICITARE A DESPĂGUBIRII
Vmartie 2024
DETALII DESPRE POLIŢA DE ASIGURARE | ||||||||||||||
Nr. Poliţă de asigurare: | Data începerii: | |||||||||||||
DATELE DE IDENTIFICARE ALE CONTRACTANTULUI | ||||||||||||||
Nume şi Prenume / Denumire Societate: | ||||||||||||||
Adresa de domiciliu/reședință: Sediul Social / Punct de lucru: | ||||||||||||||
CNP / CUI: | ||||||||||||||
Telefon: | E-mail: | |||||||||||||
DATELE DE IDENTIFICARE ALE ASIGURATULUI | ||||||||||||||
Nume şi Prenume: | ||||||||||||||
Adresa de domiciliu/reședință: | ||||||||||||||
Adresa de corespondență: | ||||||||||||||
CNP: | ||||||||||||||
Telefon: | E-mail: | |||||||||||||
DETALII ÎN LEGATURĂ CU PRODUCEREA RISCULUI ASIGURAT | ||||||||||||||
Tipul Riscului asigurat | Deces Invaliditate permanentă Afecţiuni grave Intervenţie chirurgicală Arsuri din accident Convalescenţă din accident Fracturi Incapacitate temporară de muncă Spitalizare Cheltuieli medicale Imobilizare în aparat gipsat din accident | |||||||||||||
Cauza şi circumstanţele producerii Riscului asigurat (scurtă descriere a evenimentului) | ||||||||||||||
Riscul asigurat a fost cauzat de un accident? | Da Nu Data accidentului: Locul accidentului: | |||||||||||||
Unitatea medicală care a preluat accidentatul şi a acordat primele îngrijiri: ................................................................ | Persoana care a acordat primele îngrijiri ................................. | |||||||||||||
S-a întocmit un raport al Poliţiei cu privire la accident? | Da Nu Dacă Da, vă rugăm să indicaţi Secția de Poliţie ............................ | |||||||||||||
Riscul produs a fost cauzat de o afecţiune? Dacă Da, vă rugăm să oferiți detalii (indicaţi un scurt istoric al afecţiunii de la diagnosticarea iniţială şi până la data evenimentului) | Da Nu Diagnostic: .............................................................................. Istoric al afecţiunii (anexați documentele medicale) .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Nume medic de familie .................................................................................................. Număr de telefon .................................................................................................. | |||||||||||||
UNIQA Asigurări de viață SA
Str. Xxxxxxx Xxxxxxxx nr. 25, etaj 5, sector 1, București
Înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului J/40/23525/1992 Cod unic de înregistrare 1589754
Societate administrată în sistem dualist
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară Capital social integral vărsat 54 983 971,38 RON
Autorizată de ASF (CSA) prin Decizia de Autorizare nr. 289 din 08.04.2010 Cont IBAN RO 66 RZBR 0000 06000 917 7442 RON - Raiffeisen Bank Înmatriculată în Registrul Asigurătorilor sub nr. RA – 003/2003.
Cod LEI 529900L3YL1512DQN720
Telefon: 0000.000.000, Fax: x00 00 000.00.00
e-mail: xxxx@xxxxx.xx; xxx.xxxxx.xx
/UNIQA.Asigurări /uniqa.asigurari
Declaraţie:
Subsemnatul (numele şi prenumele în clar):
număr telefon: e-mail: în calitate de ☐ Asigurat ☐ Moștenitor legal
☐ Beneficiar desemnat al indemnizației (se bifează, după caz), prin completarea prezentului formular notific producerea evenimentului menționat anterior și solicit acordarea Indemnizaţiei de despăgubire ce derivă din Contractul de asigurare în contul deschis la Banca ..................................................... Sucursala .......................................... Moneda contului ...............
Titular cont .......................................................................................................
Cod IBAN (se completează câte 1 cifră, într-o căsuță):
Prin prezenta autorizez orice medic, clinică, spital sau alt furnizor de servicii medicale, autoritate, societate de asigurări sau orice altă companie, instituţie sau persoană, care m-a avut în evidenţă, care m-a investigat sau care m-a tratat şi care deţine orice înregistrare sau informaţie referitoare la mine, să prezinte Asigurătorului UNIQA Asigurări de viaţă SA informaţiile complete pe care aceasta le va cere, inclusiv copii ale documentelor referitoare la orice boală sau accident, precum şi referitor la orice raport de muncă în care am fost parte contractantă. Orice fotocopie a acesteia va avea aceeaşi valabilitate ca şi originalul.
Declar prin prezenta că sunt de acord cu plata Indemnizaţiei de despăgubire, în cazul soluţionării cu decizie de plată a dosarului/elor de daună, de către UNIQA Asigurări de viaţă S.A prin transfer bancar în contul furnizat de mine mai sus prin prezentul formular, cu privire la evenimentul/ele menţionat/e în prezenta cererea de despăgubire. De asemenea, declar că toate informaţiile de mai sus sunt adevărate din câte cunosc şi ştiu, fără a omite nici un aspect. Sunt conştient că, în cazul unei declaraţii false sau incomplete, UNIQA Asigurări de viaţă S.A. are dreptul de a reduce sau refuza plata indemnizaţiilor ce decurg din acest contract de asigurare.
PRELUCRARE DATE CU CARACTER PERSONAL
Am primit, citit și înteles Termenii de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal (Anexa 1). Am fost informat în legatură cu drepturile pe care le am în ceea ce priveste protecţia datelor cu caracter personal şi despre faptul că UNIQA prelucrează datele cu caracter personal în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în scopul prestării de servicii de asigurare și de instrumentare a dosarelor de maturitate. În vederea aducerii la îndeplinire a acestor servicii, datele colectate pot fi transmise și către alte entități din cadrul grupului UNIQA sau catre alți terți împuterniciți expres de UNIQA.
Consimt ca UNIQA să prelucreze datele mele privind starea de sănătate fizică și psihică, trecută și prezentă, în scopurile și condițiile prevăzute în Termenii de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal. Înțeleg că în lipsa acordului meu de prelucrare a acestor categorii de date, UNIQA se află în imposibilitatea de a-mi oferi serviciile de asigurare.
COMUNICARE ELECTRONICĂ
Îmi exprim acordul neechivoc pentru comunicarea cu UNIQA Asigurări de viață (denumită în continuare UNIQA) pe cale electronică, utilizând datele de contact comunicate în prezentul document. Înțeleg și sunt de acord cu faptul că această comunicare electronică va produce aceleași efecte juridice ca și comunicarea scrisă și mă oblig ca în cazul în care intervin modificari în datele de contact comunicate de către mine să transmit de îndată către UNIQA noile date.
DA NU
Data:
Nume, Prenume şi Semnătura:
UNIQA Asigurări de viață SA
Str. Xxxxxxx Xxxxxxxx nr. 25, etaj 5, sector 1, București
Înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului J/40/23525/1992 Cod unic de înregistrare 1589754
Societate administrată în sistem dualist
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară Capital social integral vărsat 54 983 971,38 RON
Autorizată de ASF (CSA) prin Decizia de Autorizare nr. 289 din 08.04.2010 Cont IBAN RO 66 RZBR 0000 06000 917 7442 RON - Raiffeisen Bank Înmatriculată în Registrul Asigurătorilor sub nr. RA – 003/2003.
Cod LEI 529900L3YL1512DQN720
Telefon: 0000.000.000, Fax: x00 00 000.00.00
e-mail: xxxx@xxxxx.xx; xxx.xxxxx.xx
/UNIQA.Asigurări /uniqa.asigurari