NOTIFICARE ȘI CERERE DE SOLICITARE A DESPĂGUBIRIINotification and Claim Request for Compensation • March 5th, 2024
DETALII DESPRE POLIŢA DE ASIGURARE Nr. Poliţă de asigurare: Data începerii: DATELE DE IDENTIFICARE ALE CONTRACTANTULUI Nume şi Prenume / DenumireSocietate: Adresa de domiciliu/reședință:Sediul Social / Punct de lucru: CNP / CUI: Telefon: E-mail: DATELE DE IDENTIFICARE ALE ASIGURATULUI Nume şi Prenume: Adresa de domiciliu/reședință: Adresa de corespondență: CNP: Telefon: E-mail: DETALII ÎN LEGATURĂ CU PRODUCEREA RISCULUI ASIGURAT Tipul Riscului asigurat Deces Invaliditate permanentăAfecţiuni grave Intervenţie chirurgicală Arsuri din accident Convalescenţă din accident Fracturi Incapacitate temporară de muncă Spitalizare Cheltuieli medicaleImobilizare în aparat gipsat din accident Cauza şi circumstanţele producerii Riscului asigurat (scurtă descriere a evenimentului) Riscul asigurat a fost cauzat de un accident? Da Nu Data accidentului: Locul accidentului: Unitatea medicală care a preluat accidentatul şi aacordat primele îngrijiri:.............
