Contract

NOTIFICARE ȘI CERERE DE SOLICITARE

A DESPĂGUBIRII

DETALII DESPRE POLIŢA DE ASIGURARE

Nr. Poliţă de asigurare:

Data începerii:

DATELE DE IDENTIFICARE ALE CONTRACTANTULUI

Nume şi Prenume / Denumire Societate:

Adresa/ Sediul Social/ Punct de lucru:

CNP/ CUI:

Telefon:

E-mail:

DATELE DE IDENTIFICARE ALE ASIGURATULUI

Nume şi Prenume:

Adresa permanentă:

Adresa de contact:

CNP:

Telefon:

E-mail:

DETALII ÎN LEGATURĂ CU PRODUCEREA RISCULUI ASIGURAT

Tipul Riscului asigurat

Deces Invaliditate permanentă Afecţiuni grave Intervenţie chirurgicală Arsuri din accident Convalescenţă din accident Fracturi din accident Incapacitate temporară de muncă Spitalizare Cheltuieli medicale Imobilizare în aparat gipsat din accident

Cauza şi circumstanţele producerii Riscului asigurat (scurtă descriere a evenimentului)

Riscul asigurat a fost cauzat de un accident?

Da Nu Data accidentului: Locul accidentului:

Unitatea medicală care a preluat accidentatul şi a acordat primele îngrijiri: ...............................................

Persoana care a acordat primele îngrijiri ..............................

S-a întocmit un raport al Poliţiei cu privire la accident?

Da Nu Dacă Da, vă rugăm să indicaţi Secția de Poliţie ............................

Riscul produs a fost cauzat de o afecţiune? Dacă Da, vă rugăm să oferiți detalii (indicaţi un scurt istoric al afecţiunii de la diagnosticarea iniţială şi până la data evenimentului)

Da Nu Diagnostic: ............................................. Istoric al afecţiunii (anexați documentele medicale) ......................................................................................................... .................................................................................................... Nume medic de familie ............................................................. Număr de telefon ........................................................................

Declaraţie: Subsemnatul (numele şi prenumele în clar):   Număr telefon:

           E-mail:                 în calitate de Beneficiar, prin completarea prezentului formular notific producerea evenimentul menționat anterior și solicit acordarea Indemnizaţiei de despăgubire ce derivă din Contractul de asigurare în contul personal deschis la Banca...................................... Sucursala Cod IBAN

UAV_CD_V1_08.2019

UNIQA Asigurări de viață SA

Str. Xxxxxxx Xxxxxxxx nr. 25, etaj 5, sector 1, București Înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului J/40/23525/1992 Cod unic de înregistrare 1589754

Societate administrată în sistem dualist

Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară Capital social integral vărsat 54 983 971,38 RON

Autorizată de ASF (CSA) prin Decizia de Autorizare nr. 289 din 08.04.2010 Cont IBAN RO 66 RZBR 0000 06000 917 7442 RON - Raiffeisen Bank Înmatriculată în Registrul Asigurătorilor sub nr. RA – 003/2003.

Cod LEI 529900L3YL1512DQN720

Telefon: 0000.000.000, Fax: x00 00 000.00.00

e-mail: xxxx@xxxxx.xx; xxx.xxxxx.xx;/UNIQA.Asigurări

Declar prin prezenta că sunt de acord cu plata Indemnizaţiei de despăgubire, în cazul soluţionării cu decizie de plată a dosarului/elor de daună, de către UNIQA Asigurări de viaţă S.A prin transfer bancar în contul deschis pe numele meu, furnizat de mine mai sus prin prezentul formular, cu privire la evenimentul/ele menţionat/e în prezenta cererea de xxxxxxxxxxx.Xx asemenea, declar că toate informaţiile de mai sus sunt adevărate din câte cunosc şi ştiu, fără a omite nici un aspect. Sunt conştient că, în cazul unei declaraţii false sau incomplete, UNIQA Asigurări de viaţă S.A. are dreptul de a reduce sau refuza plata indemnizaţiilor ce decurg din acest contract de asigurare.

PRELUCRARE DATE CU CARACTER PERSONAL

Am primit, citit și înteles termenii de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal (Anexa 1). Am fost informat în legatură cu drepturile pe care le am în ceea ce priveste protecţia datelor cu caracter personal şi despre faptul că UNIQA prelucrează datele cu caracter personal în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în scopul prestării de servicii de asigurare și de instrumentare a dosarelor de maturitate. În vederea aducerii la îndeplinire a acestor servicii, datele colectate pot fi transmise și către alte entități din cadrul grupului UNIQA sau catre alți terți împuterniciți expres de UNIQA.

COMUNICARE ELECTRONICĂ

Imi exprim acordul neechivoc pentru comunicarea cu UNIQA Asigurări de viață (denumită în continuare UNIQA) pe cale electronică, utilizând datele de contact comunicate în prezentul document. Înțeleg și sunt de acord cu faptul că această comunicare electronică va produce aceleași efecte juridice ca și comunicarea scrisă și mă oblig ca în cazul în care intervin modificari în datele de contact comunicate de către mine să transmit de îndată către UNIQA noile date.

DA NU

Am fost informat că, în vederea prestării serviciilor de asigurare şi instrumentării dosarului de dauna, UNIQA prelucrează date privind starea de sănătate, pentru crearea de statistici, profiluri şi pentru îndeplinirea de obligaţii, pe baza dispozitiilor legale exprese. în lipsa acordului meu de prelucrare a datelor privind starea de sănătate, UNIQA se află în imposibilitatea de a instrumenta, respectiv plăti, sumele rezultate din instrumentarea dosarului de dauna.

Data:         

Nume, Prenume şi Semnătura: