ContractNotificare Și Cerere De Solicitare a Despăgubirii • September 2nd, 2019
DETALII DESPRE POLIŢA DE ASIGURARE Nr. Poliţă de asigurare: Data începerii: DATELE DE IDENTIFICARE ALE CONTRACTANTULUI Nume şi Prenume / Denumire Societate: Adresa/ Sediul Social/ Punct de lucru: CNP/ CUI: Telefon: E-mail: DATELE DE IDENTIFICARE ALE ASIGURATULUI Nume şi Prenume: Adresa permanentă: Adresa de contact: CNP: Telefon: E-mail: DETALII ÎN LEGATURĂ CU PRODUCEREA RISCULUI ASIGURAT Tipul Riscului asigurat Deces Invaliditate permanentăAfecţiuni grave Intervenţie chirurgicalăArsuri din accident Convalescenţă din accident Fracturi din accident Incapacitate temporară de muncă Spitalizare Cheltuieli medicaleImobilizare în aparat gipsat din accident Cauza şi circumstanţele producerii Riscului asigurat(scurtă descriere a evenimentului) Riscul asigurat a fost cauzat de un accident? Da Nu Data accidentului:Locul accidentului: Unitatea medicală care a preluat accidentatul şi a acordatprimele îngrijiri: ........................................
