ගිවිසුම් ොය. මමම ගිවිසුම ලර් මදදශව් ................................. ක් ව .................................................මව ලන (20......./....../......) දිමනන් ආරම්භ වී ලර් මදදශව් .............................. ක් ව මව ............................ ලන දින (20....../....../ ) දක්ලා ව ලවර 30ෙ (තිශෙ) ොයක් වශා ලාගු මේ.
