පෂමුපක්ය. අත්වන් විශ්රාම ලැටුප් අධ්යක් ජාන්රාේ/බය පැලර නිධ්ාරී වාක්ෂිකරු අත්වන් : …………………………………………. න්ම : …………………………………………. ජාාතික ශැඳුනුම්පත් අාකය : …………………………………………. ලිින්ය : ………………………………………….
භවහ නගය බහ භන්ත්රී එම්. චන්ද්ර ගහිි පීරිස භවතහ
