Common use of IZJAVA PODIZVAJALCA Clause in Contracts

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala v objekt Občina Šoštanj«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ (žig) ____________________________________ (Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v V zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala v objekt Občina Šoštanj«Nakup pisarniškega materiala« izjavljamo, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ v skladu z razpisnimi pogoji, izjavljamo, da zahtevamo/ne zahtevamo (žigustrezno obkroži) ____________________________________ (Ime neposredno plačilo, nam je ponudnik pravočasno in priimek ter pravilno poravnal svoje zapadle poslovne obveznosti, smo seznanjeni s predpisi in zahtevami iz te razpisne dokumentacije in bomo prevzeta dela izvedli s skrbnostjo dobrega strokovnjaka. V primeru večjega števila podizvajalcev se obrazec fotokopira. Datum: Podizvajalec: Žig in podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE: V zvezi z javnim naročilom »Nakup pisarniškega materiala« spodaj podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca oziroma pooblaščenec podizvajalca OPOMBE: Obrazec je potrebno izpolniti le v primeru, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime da ponudnik nastopa s podizvajalci in priimek pooblastitelja) ___________________ti zahtevajo neposredna plačila V primeru večjega števila podizvajalcev se obrazec fotokopira. Datum: Podizvajalec: Žig in podpis: __________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) ___________________pooblaščam Mariborsko knjižnico, Rotovški trg 2, 2000 Maribor,, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je Nakup pisarniškega materiala, v Kazenski evidenci RS pridobi potrdilo iz predmetne evidence. Podatki o pravni osebi: Polno ime pravne osebe:   Sedež pravne osebe:   Občina sedeža pravne osebe:   Matična številka pravne osebe:   Žig __________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ pooblaščam Mariborsko knjižnico, Rotovški trg 2, 2000 Maribor, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je Nakup pisarniškega materiala, v Kazenski evidenci RS pridobi potrdilo iz predmetne evidence. Moji osebni podatki so naslednji: Ime in priimek:   EMŠO:   Datum rojstva:   Kraj rojstva:   Občina rojstva:   Naslov stalnega/začasnega bivališča: (naziv ulica in naslov podjetjahišna številka):   (poštna številka in pošta):   Državljanstvo:   Moje prejšnje osebno ime se je glasilo:   Kraj: Datum: (podpis pooblastitelja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala Xxxxxxxx izvedbenega načrta in IG elaborata za zaščito stanovanjskih objektov pred skalnimi podori pod Pustim gradom v objekt Občina ŠoštanjŠoštanju«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ (žig) ____________________________________ (Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v V zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala v objekt Občina Šoštanj«ZDRAVILA 2022« izjavljamo, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačil, in zato podajamo soglasje, da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti v skladu z zakonomglavnega izvajalca, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let nastanejo pri izvajanju javnega naročila do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75nas kot podizvajalca. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:_______________Ime in priimek: _____________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (žig) _______________podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ (Ime Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBEunovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (naziv in naslov podjetja), artikla): ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)_________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) v obdobju ___________________________do__________ (naziv . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime in naslov podjetja), _________priimek: ___________________________________________ Kontakti (ime in priimek pooblastitelja) mail, tel.št.): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor Xxxx Xxxxxx, MBA (naziv v nadaljevanju: naročnik) in naslov podjetja)DOBAVITELJ: _______________________________________

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (nazivPonudnik Izjavlja, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala v objekt Občina Šoštanj«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta predmetnega javnega naročila sodelovali z deli v vrednosti _______________ EUR naslednjim podizvajalcem: Naziv in sedež: ID št. za DDV: Matična številka: IBAN: Zakoniti zastopnik: Dela, ki jih prevzema podizvajalec: Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec: brez DDV z DDV Kraj izvedbe del: Rok izvedbe del: Podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca potrjujem, da pri izvedbi predmetnega javnega naročila sodelujemo kot podizvajalci glavnega izvajalca. Izjavljamo: • da nam ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v skladu z razpisnimi pogojinjem, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj navedenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev izpolnjene obvezne dajatve in drugih denarnih nedavčnih druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR kateri ima sedež, ali večpredpisi države naročnika, da če vrednost teh neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov ali prijave ne znaša 50 eurov ali več; • da smo na dan oddaje ponudbe ali prijave imeli predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, ponudbe; • da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3referencami; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat ni bila izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delodelo , delovnim časom, počitki, opravljanjem dela na podlagi pogodb civilnega prava kljub obstoju elementov delovnega razmerja ali v zvezi z zaposlovanjem na črno, za kateri mu je bila s pravnomočno odločitvijo ali več pravnomočnimi odločitvami izrečena globa za prekršek. V kolikor je gospodarski subjekt v položaju iz zgornjega odstavka, lahko naročniku v skladu s Sklepom Ustavnega sodišča RS št. U-I-180/19-17 in ob smiselni uporabi devetega odstavka 75. člena ZJN-3 predloži dokazila, da naročniku dovoljujemoje sprejel zadostne ukrepe, s katerimi lahko dokaže svojo zanesljivost kljub obstoju razlogov za izključitev. • da nad nami ni začet postopek zaradi insolventnosti ali prisilnega prenehanja po zakonu, ki ureja postopek zaradi insolventnosti in prisilnega prenehanja, ali postopek likvidacije po zakonu, ki ureja gospodarske družbe, da naših sredstev ali poslovanja ne upravlja upravitelj ali sodišče, da naše poslovne dejavnosti začasno niso ustavljene, da v zvezi skladu s predpisi druge države nad nami ni začet postopek ali pa je nastal položaj z oddajo predmetnega enakimi pravnimi posledicami; • da nismo uvrščeni v evidenco poslovnih subjektov katerim je prepovedano poslovanje z naročnikom na podlagi 35. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije (Uradni list RS, št. 69/2011 ZintPK-UPB2); • da nismo poskusili neupravičeno vplivati na odločanje naročnika ali pridobiti zaupne informacije, zaradi katerih bi lahko imeli neupravičeno prednost v postopku javnega naročanja, • da nismo iz malomarnosti predložili zavajajoče informacije, ki bi lahko pomembno vplivale na odločitev o izključitvi, izboru ali oddaji javnega naročila. Podizvajalci, obstoj ki podajo pisno zahtevo za neposredna plačila in vsebino navedb zgoraj obkrožijo DA, s podpisom te izjave soglašajo, da naročnik namesto glavnega izvajalca poravna podizvajalčeve terjatve do glavnega izvajalca na način, kot je to opredeljeno v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačilvzorcu pogodbe. Naročniku dajemo pooblastilo, da iz uradnih evidenc za potrebe tega javnega razpisa pridobi potrebne podatke, ki dokazujejo izpolnjevanje teh pogojev. Kraj in datum: NazivŽig: Ponudnik:____________________________________ (žig) ____________________________________ (Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (nazivPonudnik Izjavlja, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala v objekt Občina Šoštanj«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta predmetnega javnega naročila sodelovali z deli v vrednosti _______________ EUR naslednjim podizvajalcem: Naziv in sedež: ID št. za DDV: Matična številka: IBAN: Zakoniti zastopnik: Dela, ki jih prevzema podizvajalec: Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec: brez DDV z DDV Kraj izvedbe del: Rok izvedbe del: Podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca potrjujem, da pri izvedbi predmetnega javnega naročila sodelujemo kot podizvajalci glavnega izvajalca. Izjavljamo: • da nam ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v skladu z razpisnimi pogojinjem, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj navedenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev izpolnjene obvezne dajatve in drugih denarnih nedavčnih druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR kateri ima sedež, ali večpredpisi države naročnika, da če vrednost teh neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov ali prijave ne znaša 50 eurov ali več; • da smo na dan oddaje ponudbe ali prijave imeli predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, ponudbe; • da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3referencami; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat ni bila izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delodelo , delovnim časom, počitki, opravljanjem dela na podlagi pogodb civilnega prava kljub obstoju elementov delovnega razmerja ali v zvezi z zaposlovanjem na črno, za kateri mu je bila s pravnomočno odločitvijo ali več pravnomočnimi odločitvami izrečena globa za prekršek; • da nad nami ni začet postopek zaradi insolventnosti ali prisilnega prenehanja po zakonu, ki ureja postopek zaradi insolventnosti in prisilnega prenehanja, ali postopek likvidacije po zakonu, ki ureja gospodarske družbe, da naročniku dovoljujemonaših sredstev ali poslovanja ne upravlja upravitelj ali sodišče, da naše poslovne dejavnosti začasno niso ustavljene, da v zvezi skladu s predpisi druge države nad nami ni začet postopek ali pa je nastal položaj z oddajo predmetnega enakimi pravnimi posledicami; • da nismo uvrščeni v evidenco poslovnih subjektov katerim je prepovedano poslovanje z naročnikom na podlagi 35. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije (Uradni list RS, št. 69/2011 ZintPK-UPB2); • da nismo poskusili neupravičeno vplivati na odločanje naročnika ali pridobiti zaupne informacije, zaradi katerih bi lahko imeli neupravičeno prednost v postopku javnega naročanja, • da nismo iz malomarnosti predložili zavajajoče informacije, ki bi lahko pomembno vplivale na odločitev o izključitvi, izboru ali oddaji javnega naročila. Podizvajalci, obstoj ki podajo pisno zahtevo za neposredna plačila in vsebino navedb zgoraj obkrožijo DA, s podpisom te izjave soglašajo, da naročnik namesto glavnega izvajalca poravna podizvajalčeve terjatve do glavnega izvajalca na način, kot je to opredeljeno v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačilvzorcu pogodbe. Naročniku dajemo pooblastilo, da iz uradnih evidenc za potrebe tega javnega razpisa pridobi potrebne podatke, ki dokazujejo izpolnjevanje teh pogojev. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ Žig: Ponudnik: Ponudnik Seznam priloženih potrjenih referenc (žigskladno z obrazcem 5.1) ____________________________________ s strani končnih kupcev: Kraj in datum: Žig: Ponudnik: Opomba: Ponudnik k seznamu predloži Referenčna potrdila ponudnikovih naročnikov, za katere je izvedel referenčne dobave. (Ime naziv potrjevalca reference) (naslov potrjevalca reference) za našo družbo v obdobju od 1.1.2017 do roka za oddajo ponudb predmetnega javnega naročila uspešno izvedel dobavo in priimek vgradnjo primarne (20 kV) opreme ter podpissekundarne opreme daljinskega vodenja v elektroenergetskih objektih na področju ENTSO-E. Objekt Predmet pogodbe Številka pogodbe Vrednost pogodbe brez DDV Obdobje dobave in montaže Kontaktna oseba za preverjanje reference je: , tel.: in elektronski naslov Dobave je navedena družba opravila strokovno in kvalitetno ter v skladu s predpisi stroke in v pogodbeno dogovorjenem roku. Potrjevalec reference se strinja, da ima naročnik Xxxxxxx Xxxxxxxxx, d. d. pravico zahtevati od ponudnika, da ji omogoči, da to referenco preveri. Kraj in datum: Žig: Ponudnik: Opomba: − ponudniki lahko predložijo dokazilo o zahtevanih referencah tudi v drugačni obliki, vendar morajo biti na potrdilu navedeni vsi zgoraj zahtevani podatki − ponudnik lahko ta obrazec kopira in izpolnjenega predloži v številu zahtevanih izvodov oz. predloži izjave z navedeno vsebino (velja tako za ponudnike oz. za vse partnerje v skupnem nastopu, kot za podizvajalce) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBEDOKAZILA O USTREZNOSTI, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime POTRJUJEJO SKLADNOST OPREME Z ZAHTEVAMI IZ MAPE 2 Kraj in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)datum: Žig: Pooblaščena oseba ponudnika:

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (nazivPonudnik Izjavlja, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala v objekt Občina Šoštanj«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta predmetnega javnega naročila sodelovali z deli v vrednosti _______________ EUR naslednjim podizvajalcem: Naziv in sedež: ID št. za DDV: Matična številka: IBAN: Zakoniti zastopnik: Dela, ki jih prevzema podizvajalec: Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec: brez DDV z DDV Kraj izvedbe del: Rok izvedbe del: Podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca potrjujem, da pri izvedbi predmetnega javnega naročila sodelujemo kot podizvajalci glavnega izvajalca. Izjavljamo: • da nam ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v skladu z razpisnimi pogojinjem, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj navedenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev izpolnjene obvezne dajatve in drugih denarnih nedavčnih druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR kateri ima sedež, ali večpredpisi države naročnika, da če vrednost teh neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov ali prijave ne znaša 50 eurov ali več; • da smo na dan oddaje ponudbe ali prijave imeli predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, ponudbe; • da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3referencami; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat ni bila izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delodelo , delovnim časom, počitki, opravljanjem dela na podlagi pogodb civilnega prava kljub obstoju elementov delovnega razmerja ali v zvezi z zaposlovanjem na črno, za kateri mu je bila s pravnomočno odločitvijo ali več pravnomočnimi odločitvami izrečena globa za prekršek; • da nad nami ni začet postopek zaradi insolventnosti ali prisilnega prenehanja po zakonu, ki ureja postopek zaradi insolventnosti in prisilnega prenehanja, ali postopek likvidacije po zakonu, ki ureja gospodarske družbe, da naročniku dovoljujemonaših sredstev ali poslovanja ne upravlja upravitelj ali sodišče, da naše poslovne dejavnosti začasno niso ustavljene, da v zvezi skladu s predpisi druge države nad nami ni začet postopek ali pa je nastal položaj z oddajo predmetnega enakimi pravnimi posledicami; • da nismo uvrščeni v evidenco poslovnih subjektov katerim je prepovedano poslovanje z naročnikom na podlagi 35. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije (Uradni list RS, št. 69/2011 ZintPK-UPB2); • da nismo poskusili neupravičeno vplivati na odločanje naročnika ali pridobiti zaupne informacije, zaradi katerih bi lahko imeli neupravičeno prednost v postopku javnega naročanja, • da nismo iz malomarnosti predložili zavajajoče informacije, ki bi lahko pomembno vplivale na odločitev o izključitvi, izboru ali oddaji javnega naročila. V skladu z določbo 5. odstavka 94. člena ZJN-3 zahtevamo neposredno plačilo s strani naročnika: Podizvajalci, obstoj ki podajo pisno zahtevo za neposredna plačila in vsebino navedb zgoraj obkrožijo DA, s podpisom te izjave soglašajo, da naročnik namesto glavnega izvajalca poravna podizvajalčeve terjatve do glavnega izvajalca na način, kot je to opredeljeno v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačilvzorcu pogodbe. Naročniku dajemo pooblastilo, da iz uradnih evidenc za potrebe tega javnega razpisa pridobi potrebne podatke, ki dokazujejo izpolnjevanje teh pogojev. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ Žig: Ponudnik: Ponudnik Seznam priloženih potrjenih referenc (žigskladno z obrazcem 5.1 ) ____________________________________ (Ime s strani končnih kupcev: Kraj in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBEdatum: Žig: Ponudnik: Opomba: Ponudnik k seznamu predloži Referenčna potrdila ponudnikovih naročnikov, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ za katere je izvedel referenčne dobave. (naziv potrjevalca reference) (naslov potrjevalca reference) za našo družbo v obdobju od 1.1.2016 do roka za oddajo ponudb predmetnega javnega naročila uspešno dobavila in montirala resonančno dušilko. Št. Predmet pogodbe Naziv in številka pogodbe Obdobje dobave in montaže 1 2 3 Kontaktna oseba za preverjanje reference je: , tel.: in elektronski naslov podjetja)Dobavo in montažo je navedena družba opravila strokovno in kvalitetno ter v skladu s predpisi stroke in v pogodbeno dogovorjenem roku. Potrjevalec reference se strinja, ___________________________________________________ da ima naročnik Xxxxxxx Xxxxxxxxx, d.d. pravico zahtevati od ponudnika, da ji omogoči, da to referenco preveri. Kraj in datum: Žig: Ponudnik: Opomba: − ponudniki lahko predložijo dokazilo o zahtevanih referencah tudi v drugačni obliki, vendar morajo biti na potrdilu navedeni vsi zgoraj zahtevani podatki − ponudnik lahko ta obrazec kopira in izpolnjenega predloži v številu zahtevanih izvodov oz. predloži izjave z navedeno vsebino (ime velja tako za ponudnike oz. za vse partnerje v skupnem nastopu, kot za podizvajalce) Ponudnik: Pod kazensko in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv materialno odgovornostjo, da so vsa dokazila o skladnosti ponujene opreme s tehničnimi zahtevami naročnika, priložena tej prilogi, pristna in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime veljavna. Kraj in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)datum: Žig: Pooblaščena oseba ponudnika:

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala Vzdrževanje javnih površin v objekt Občina ŠoštanjObčini Šoštanj v letu 2019«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ (žig) ____________________________________ (Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala Ureditev športnega igrišča z objektom za rekreacijo, turizem in prosti čas v objekt Občina Šoštanjzaselku Lajše pri Šoštanju«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ (žig) ____________________________________ (Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala Vzdrževanje javnih površin v objekt Občina ŠoštanjObčini Šoštanj v letih 2020 in 2021«, izjavljamo: da bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:____________________________________ (žig) ____________________________________ (Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani ___________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v V zvezi z javnim naročilom »Vgradnja dvigala v objekt Občina ŠoštanjDializni potrošni material 2022«, izjavljamo: , da bomo v primeru izbire ponudnika gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačil, in zato podajamo soglasje, da nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti v skladu z zakonomglavnega izvajalca, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da na dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let nastanejo pri izvajanju javnega naročila do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75nas kot podizvajalca. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Naziv:_______________Ime in priimek: _____________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (žig) _______________podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ (Ime Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »Dializni potrošni material 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBEunovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ________________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali Dializni potrošni material in sicer (ime in priimek pooblastitelja) naziv oz. vrsta artikla):_____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja), ____________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv in naslov podjetja)_________________________________________________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ (ime v obdobju __________do__________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime in priimek pooblastitelja) priimek: ___________________________________________ Kontakti (naziv mail, tel.št.): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj in naslov podjetja)datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor Xxxx Xxxxxx, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________