Mandate reference – to be completed by the creditor
Sprememba
Amendment
Ukinitev
Cancellation
SOGLASJE za direktno obremenitev SEPA
Referenčna oznaka soglasja - izpolni prejemnik plačila
Mandate reference – to be completed by the creditor
KOMUNALA d.o.o.
S podpisom tega obrazca pooblaščate (A) {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA}, da posreduje navodila vašemu ponudniku plačilnih storitev za obremenitev vašega plačilnega računa in (B) vašega ponudnika plačilnih storitev, da obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA}. Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. Povračilo denarnih sredstev je potrebno terjati v roku 8 tednov, ki prične teči od dne, ko je bil obremenjen vaš plačilni račun. Prosimo izpolnite polja, označena z *.
By signing this mandate form, you authorise (A) {NAME OF CREDITOR} to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from {NAME OF CREDITOR}. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your
bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *.
Vaše ime in priimek/naziv *
Your name
Vaš naslov *
Your address
*
*
Št. vašega pl.računa *
Your account number
*
Naziv prejemnika plačila
Creditor's name
Ime in priimek plačnika(-ov)/naziv
Name of the debtor(s)
Ulica in hišna številka/sedež
Street name and number
Poštna številka
Postal code
Država
Country
Številka plačilnega računa - IBAN
Account number - IBAN
Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC)
SWIFT BIC
XXXXXXXX d.o.o.
Naziv prejemnika plačila
Creditor name
Kraj
City
1
2
3
4
5
(19 znakov)
(19 characters)
6
7
** SI22ZZZ13286218 8
Identifikacijska oznaka prejemnika plačila
Creditor Identifier
** Xxxx Xxxxxx xxxxx 0 9
Ulica in hišna številka/sedež
Street name and number
** 5280
Poštna številka
Postal code
IDRIJA 10
Kraj
City
** SLOVENIJA
Država
Country
Vrsta plačila * Period. obremenitev X
ali
11
Enkratna obremenitev 12
Type of payment Recurrent payment or One-off payment
Kraj podpisa soglasja
City or town in which you are signing
Prosimo podpišite tukaj *
Please sign here
Kraj
Location
Podpis(-i)
Signatures
Datum * 13
Date
Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev.
Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom - samo v informacijo. Details regarding the underlying relationship between the Creditor and the Debtor - for information purposes only. Identifikacijska oznaka plačnika 14 Debtor indentification code Vpišite katero koli številčno oznako, za katero želite, da jo navede vaš ponudnik plačilnih storitev Write any code number here which you wish to have quoted by your bank. | ||||||||||||||||||||||
Oseba, v imenu katere | 15 | |||||||||||||||||||||
Prosimo vrnite:
Please return to:
Le za uporabo prejemnika plačila
Creditor's use only
se izvrši plačilo
Person on whose behalf payment is made
Naziv dolžnika: če izvajate plačilo v skladu s pogodbo med {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA} in drugo osebo (npr. kjer plačujete račune drugih oseb), tukaj prosimo vpišite ime in priimek druge osebe. Če plačujete v svojem imenu, pustite prazno.
Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between {NAME OF CREDITOR} and another person (e.g. where you are paying the other person’s bill) please write the other person’s name here. If you are paying on your own behalf, leave blank.
16
Identifikacijska oznaka dolžnika
Identification code of the Debtor Reference Party
17
Naziv upnika: prejemnik plačila mora izpolniti to polje, če izvršuje direktne obremenitve v imenu druge stranke
Name of the Creditor Reference Party: Creditor must complete this section if collecting payment on behalf of another party.
18
Identifikacijska oznaka upnika
Identification code of the Creditor Reference Party
V skladu s pogodbo
In respect of the contract:
19
Identifikacijska številka osnovne pogodbe
Identification number of the underlying contract
**
20
Opis pogodbe
Description of contract