Contract

SOGLASJE za direktno obremenitev SEPA

SEPA Direct Debit Mandate

NAZIV IN LOGOTIP PREJEMNIKA PLAČILA

CREDITOR’S NAME & LOGO

Referenčna oznaka soglasja - izpolni prejemnik plačila

Mandate reference – to be completed by the creditor

Sprememba

Amendment

Ukinitev

Cancellation

S podpisom tega obrazca pooblaščate (A) {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA}, da posreduje navodila vašemu ponudniku plačilnih storitev za obremenitev vašega plačilnega računa in (B) vašega ponudnika plačilnih storitev, da obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA}. Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. Povračilo denarnih sredstev je potrebno terjati v roku 8 tednov, ki prične teči od dne, ko je bil obremenjen vaš plačilni račun. Prosimo izpolnite polja, označena z *.

By signing this mandate form, you authorise (A) {NAME OF CREDITOR} to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from {NAME OF CREDITOR}. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your

bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *.

Vaše ime in priimek/naziv * 1

Your name Ime in priimek plačnika(-ov)/naziv

Name of the debtor(s)

Vaš naslov * 2

Your address Ulica in hišna številka/sedež

Street name and number

* 3

Poštna številka Kraj

Postal code City

* 4

Država

Country

Št. vašega pl.računa * 5

Your account number Številka plačilnega računa - IBAN (19 znakov)

Account number - IBAN (19 characters)

* 6

Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC)

SWIFT BIC

Naziv prejemnika plačila 7

Creditor's name Naziv prejemnika plačila

Creditor name

** 8

Identifikacijska oznaka prejemnika plačila

Creditor Identifier

** 9

Ulica in hišna številka/sedež

Street name and number

** 10

Poštna številka Kraj

Postal code City

** 11

Država

Country

Vrsta plačila * Period. obremenitev X ali Enkratna obremenitev 12

Type of payment Recurrent payment or One-off payment

Kraj podpisa soglasja Datum * 13

City or town in which you are signing Kraj Date

Location

Podpis(-i)

Signatures

Prosimo podpišite tukaj *

Please sign here

Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev.

Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Prosimo vrnite:

Please return to:

Atrium nepremičnine d.o.o., Xxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxxx

Atrium nepremičnine d.o.o., PE LENART, Xxxxxxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxx x Xxxxxxxxxx goricah

Le za uporabo prejemnika plačila

Creditor's use only

Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom - samo v informacijo.

Details regarding the underlying relationship between the Creditor and the Debtor - for information purposes only.

Identifikacijska oznaka plačnika

Debtor indentification code

14

Vpišite katero koli številčno oznako, za katero želite, da jo navede vaš ponudnik plačilnih storitev

Write any code number here which you wish to have quoted by your bank.

Oseba, v imenu katere 15

se izvrši plačilo

Person on whose behalf payment is made

Naziv dolžnika: če izvajate plačilo v skladu s pogodbo med {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA} in drugo osebo (npr. kjer plačujete račune drugih oseb), tukaj prosimo vpišite ime in priimek druge osebe. Če plačujete v svojem imenu, pustite prazno.

Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between {NAME OF CREDITOR} and another person (e.g. where you are paying the other person’s bill) please write the other person’s name here. If you are paying on your own behalf, leave blank.

16

Identifikacijska oznaka dolžnika

Identification code of the Debtor Reference Party

17

Naziv upnika: prejemnik plačila mora izpolniti to polje, če izvršuje direktne obremenitve v imenu druge stranke

Name of the Creditor Reference Party: Creditor must complete this section if collecting payment on behalf of another party.

18

Identifikacijska oznaka upnika

Identification code of the Creditor Reference Party

V skladu s pogodbo

In respect of the contract:

19

Identifikacijska številka osnovne pogodbe

Identification number of the underlying contract

** 20

Opis pogodbe

Description of contract

A T R I U M N E P R E M I Č N I N E

L O Š K A U L I C A 1 3

2 0 0 0 M A R I B O R

S L O V E N I J A

D D M M L L