Common use of Underskrift av försäkringstagare Clause in Contracts

Underskrift av försäkringstagare. Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av försäkrad – om annan än försäkringstagare Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av premiebetalare – om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia) Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Rådgivare/förmedlare Kod Telefon E-post Datum Namnteckning Namnförtydligande 2019 11 Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxx.xx Kontroll av försäkringstagare – Den som ingår affärsförbindelsen ID-kopia bifogas. Utländsk ID-kopia ska vidimeras ID-kopia finns redan hos Futur Pension Försäkring tecknad vid fysiskt möte med förmedlare/rådgivare Försäkring tecknad på distans Syftet med försäkringen Pensionssparande Målsparande Placering Annat: Vilken är den planerade insättningen i samband med tecknandet av försäkringen? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Icke tillämpligt (till exempel vid uppdatering av kundkännedom) Xxxxxx är den planerade insättningen per år? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Endast engångsinsättning i samband med tecknandet av försäkringen Kontroll vid privatperson/fysisk person som försäkringstagare Varifrån kommer de inbetalningar som görs på försäkringen? Det är möjligt att välja flera alternativ Lön/Pension Sparande/placering Bolagsförsäljning Arv/Gåva Fastighetsförsäljning Annat, ange från var: Är försäkringstagaren person i politiskt utsatt ställning (PEP) Ja (Bifoga blankett PEP) Nej PEP: Person i politiskt utsatt ställning – Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett Definition: PEP. Är försäkringstagaren U.S. person? Ja. Ange TIN: Nej U.S. person: Skattehemvist i USA. TIN: Taxpayer Identification Number (skatteregistreringsnr). För mer information se blankett Definition: U.S. person. Har försäkringstagaren skattehemvist i annat land än Sverige? Ja (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Privatperson) Nej

Underskrift av försäkringstagare. Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av försäkrad – om annan än försäkringstagare Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av premiebetalare – om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia) Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Rådgivare/förmedlare Kod Telefon E-post Datum Namnteckning Namnförtydligande 2019 11 Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxx.xx Kontroll av försäkringstagare – Den som ingår affärsförbindelsen ID-kopia bifogas. Utländsk ID-kopia ska vidimeras ID-kopia finns redan hos Futur Pension Försäkring tecknad vid fysiskt möte med förmedlareföretag/rådgivare Försäkring tecknad på distans Syftet med försäkringen Pensionssparande Målsparande Placering Annat: Vilken är den planerade insättningen i samband med tecknandet av försäkringen? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Icke tillämpligt (till exempel vid uppdatering av kundkännedom) Xxxxxx är den planerade insättningen per år? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Endast engångsinsättning i samband med tecknandet av försäkringen Kontroll vid privatperson/fysisk juridisk person som försäkringstagare Varifrån kommer de inbetalningar som görs på inbetalningarna till försäkringen? Det är möjligt att välja flera alternativ Lön/Pension Sparande/placering Företagets löpande verksamhet Bolagsförsäljning Arv/Gåva Avkastning från investering Utdelningar från företaget Fastighetsförsäljning Annat, ange från var: Är försäkringstagaren person Har företaget skattehemvist i politiskt utsatt ställning (PEP) annat land än Sverige? Ja (Bifoga blankett PEPEgenförsäkran skattehemvist: Företag) Nej Ange SNI-kod: SNI-kod saknas. Beskriv företagets huvudsakliga bransch: Typ av företag? För mer information om företagsklassificering se blankett Definition: Företagstyp Bedriver aktiv näringsverksamhet Finansiellt institut Börsnoterat bolag Nystartat företag Välgörenhetsorganisation Annat bolag (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Företag) Finns juridisk person som, direkt eller indirekt, äger eller kontrollerar mer än 25 procent? Ja Nej Kontroll av verkliga huvudmän (vid PEP* ska kompletterande blankett bifogas) Verklig huvud man: En fysisk person som, ensam eller tillsammans med någon närstående ytterst äger eller kontrollerar en juridisk person, till exempel genom att direkt eller indirekt äga eller kontrollera mer än 25 %. En verklig huvudman kan också vara en fysisk person som till vars förmån någon annan handlar. För mer information se blankett Definition: Verklig huvudman. Xxxxx verkliga huvudmän? Ja – Anges nedan Nej – Ange styrelseordförande nedan. Om styrelseordförande saknas ange VD eller motsvarande nedan. Namn Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Ja Nej * PEP: Person i politiskt utsatt ställning – Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett Definition: PEP. Är försäkringstagaren U.S. person? Ja** Saknas svenskt personnr ska vidimerad ID-kopia som visar födelsedatum och medborgarskap bifogas. Ange TIN: Nej U.S. person: Skattehemvist Avsnitt ”Kontroll av verkliga huvudmän” fylls ej i USA. TIN: Taxpayer Identification Number (skatteregistreringsnr)vid nedan ikryssad anledning. För mer information se blankett Definition: U.S. person. Har försäkringstagaren skattehemvist i annat land än Sverige? Ja (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Privatperson) NejVerklig huvudman Bolaget är börsnoterat Bolaget är dotterbolag majoritetsägt av ett börsnoterat bolag

Underskrift av försäkringstagare. Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av försäkrad – om annan än försäkringstagare Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av premiebetalare – om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia) Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Rådgivare/förmedlare Kod Telefon E-post Datum Namnteckning Namnförtydligande 2019 11 2023 1 1 Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxx.xx Kontroll av försäkringstagare – Den som ingår affärsförbindelsen ID-kopia bifogas. Utländsk ID-kopia ska vidimeras ID-kopia finns redan hos Futur Pension Försäkring tecknad vid fysiskt möte med förmedlare/rådgivare Försäkring tecknad på distans Syftet med försäkringen Pensionssparande Målsparande Placering Annat: Vilken är den planerade insättningen i samband med tecknandet av försäkringenxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx xxx.xxxxx.xx Namn Personnr** Är personen PEP*? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Icke tillämpligt Ja Nej Medborgarskap (till exempel vid uppdatering av kundkännedomom annat än svenskt) Xxxxxx är den planerade insättningen per år? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Endast engångsinsättning i samband med tecknandet av försäkringen Kontroll vid privatperson/fysisk person som försäkringstagare Skattehemvist (om annat än Sverige) Varifrån kommer de inbetalningar som görs på inbetalningarna till försäkringen? Det är möjligt att välja flera alternativ Lön/Pension Sparande/placering Företagets löpande verksamhet Bolagsförsäljning Arv/Gåva Avkastning från investering Utdelningar från företaget Fastighetsförsäljning Annat, ange från var: Är försäkringstagaren person i politiskt utsatt ställning (PEP) Ja Typ av företag? För mer information om företagsklassificering se blankett Definition: Företagstyp Bedriver aktiv näringsverksamhet Finansiellt institut Börsnoterat bolag Nystartat företag Välgörenhetsorganisation Annat bolag (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Företag) Ägs eller kontrolleras företaget till mer än 25%, direkt eller indirekt, av ett annat företag (juridisk person)? Ja Nej Kontroll av verkliga huvudmän (vid PEP* ska kompletterande blankett bifogas) Futur kontrollerar att det som angetts nedan stämmer överens med det som finns i registret för verkliga huvudmän hos Bolagsverket. Därför är det viktigt att de verkliga huvudmän som har angetts nedan även finns registrerade hos Bolagsverket. Verklig huvudman: En fysisk person som, ensam eller tillsammans med någon närstående ytterst äger eller kontrollerar en juridisk person, till exempel genom att direkt eller indirekt äga eller kontrollera mer än 25 %. En verklig huvudman kan också vara en fysisk person som till vars förmån någon annan handlar. För mer information se blankett Definition: Verklig huvudman. Xxxxx verkliga huvudmän? Ja – Anges nedan Nej – Ange styrelseordförande nedan. Om styrelseordförande saknas ange VD eller motsvarande nedan. * PEP: Person i politiskt utsatt ställning – Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett Definition: PEP. ** Saknas svenskt personnr ska vidimerad ID-kopia som visar födelsedatum och medborgarskap bifogas. Namn Personnr** Är försäkringstagaren U.S. personpersonen PEP*? Ja. Ange TIN: Ja Nej U.S. person: Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist i USA. TIN: Taxpayer Identification Number (skatteregistreringsnr). För mer information se blankett Definition: U.S. person. Har försäkringstagaren skattehemvist i om annat land än Sverige) Namn Personnr** Är personen PEP*? Ja Nej Medborgarskap (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Privatpersonom annat än svenskt) NejSkattehemvist (om annat än Sverige) Namn Personnr** Är personen PEP*? Ja Nej Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige)

Underskrift av försäkringstagare. Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av försäkrad – om annan än försäkringstagare Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av premiebetalare – om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia) Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Rådgivare/förmedlare Kod Telefon E-post Datum Namnteckning Namnförtydligande 2019 11 Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxx.xx Kontroll av försäkringstagare – Den som ingår affärsförbindelsen ID-kopia bifogas. Utländsk ID-kopia ska vidimeras ID-kopia finns redan hos FULLMAKTSGIVARE (FÖRSÄKRINGSGIVARE) Futur Pension Försäkring tecknad vid fysiskt möte med förmedlareFullmaktsgivares Firma 516401-6643 Orgnr Försäkringsnr Depånummer Försäkringstyp: ⏹ Kapitalförsäkring ⏹ Tjänstepension ⏹ Privatpension ⏹ Direktpension PLACERINGSBERÄTTIGAD /OMBUD (Placeringsberättigad = Försäkringstagare om Kapitalförsäkring. Placeringsberättigad = Försäkrad om Tjänstepension, Privatpension eller Direktpension) Placeringsberättigads namn Personnr/rådgivare Försäkring tecknad orgnr Adress Telefonnr Postnr, Ort Email Härmed lämnar vi ovan angivna Placeringsberättigad (ombud) fullmakt att för vår räkning och för ovanstående depå ingå avtal om diskretionär för- valtning samt lämnar vi ombudet fullmakt att på distans Syftet med försäkringen Pensionssparande Målsparande Placering Annat: Vilken är den planerade insättningen i samband med tecknandet av försäkringen? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Icke tillämpligt vårt uppdrag utföra diskretionär förvaltning, vilket inkluderar rätt att erhålla uppgift om kontoställning, depåinnehav och transaktioner hos Strukturinvest Fondkommission (till exempel vid uppdatering av kundkännedomFK) Xxxxxx är den planerade insättningen per år? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Endast engångsinsättning i samband med tecknandet av försäkringen Kontroll vid privatperson/fysisk person som försäkringstagare Varifrån kommer de inbetalningar som görs på försäkringen? Det är möjligt AB, samt rätt att välja flera alternativ Lön/Pension Sparande/placering Bolagsförsäljning Arv/Gåva Fastighetsförsäljning Annatförvärva, ange från var: Är försäkringstagaren person i politiskt utsatt ställning avyttra eller eljest förfoga över värdepapper och andra tillgångar och rättigheter (PEP) Ja (Bifoga blankett PEP) Nej PEP: Person i politiskt utsatt ställning – Harsåsom tex optioner, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett Definition: PEP. Är försäkringstagaren U.S. person? Ja. Ange TIN: Nej U.S. person: Skattehemvist i USA. TIN: Taxpayer Identification Number (skatteregistreringsnrfondandelar). För mer information se blankett Definition: U.S. person. Har försäkringstagaren skattehemvist i annat land än Sverige? Ja (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Privatperson) Nej.