Common use of Underskrift av försäkringstagare Clause in Contracts

Underskrift av försäkringstagare. Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande 2019 11 Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxx.xx Kontroll vid företag/juridisk person som försäkringstagare Varifrån kommer inbetalningarna till försäkringen? Det är möjligt att välja flera alternativ Företagets löpande verksamhet Bolagsförsäljning Avkastning från investering Utdelningar från företaget Fastighetsförsäljning Annat, ange från var: Har företaget skattehemvist i annat land än Sverige? Ja (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Företag) Nej Ange SNI-kod: SNI-kod saknas. Beskriv företagets huvudsakliga bransch: Typ av företag? För mer information om företagsklassificering se blankett Definition: Företagstyp Bedriver aktiv näringsverksamhet Finansiellt institut Börsnoterat bolag Nystartat företag Välgörenhetsorganisation Annat bolag (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Företag) Finns juridisk person som, direkt eller indirekt, äger eller kontrollerar mer än 25 procent? Ja Nej Kontroll av verkliga huvudmän (vid PEP* ska kompletterande blankett bifogas) Verklig huvud man: En fysisk person som, ensam eller tillsammans med någon närstående ytterst äger eller kontrollerar en juridisk person, till exempel genom att direkt eller indirekt äga eller kontrollera mer än 25 %. En verklig huvudman kan också vara en fysisk person som till vars förmån någon annan handlar. För mer information se blankett Definition: Verklig huvudman. Xxxxx verkliga huvudmän? Ja – Anges nedan Nej – Ange styrelseordförande nedan. Om styrelseordförande saknas ange VD eller motsvarande nedan. Namn Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Ja Nej * PEP: Person i politiskt utsatt ställning – Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett Definition: PEP. ** Saknas svenskt personnr ska vidimerad ID-kopia som visar födelsedatum och medborgarskap bifogas. Avsnitt ”Kontroll av verkliga huvudmän” fylls ej i vid nedan ikryssad anledning. För mer information se blankett Definition: Verklig huvudman Bolaget är börsnoterat Bolaget är dotterbolag majoritetsägt av ett börsnoterat bolag

Underskrift av försäkringstagare. Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av försäkrad – om annan än försäkringstagare Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift av premiebetalare – om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia) Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Rådgivare/förmedlare Kod Telefon E-post Datum Namnteckning Namnförtydligande 2019 11 Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxx.xx Kontroll av försäkringstagare – Den som ingår affärsförbindelsen ID-kopia bifogas. Utländsk ID-kopia ska vidimeras ID-kopia finns redan hos Futur Pension Försäkring tecknad vid företagfysiskt möte med förmedlare/juridisk rådgivare Försäkring tecknad på distans Syftet med försäkringen Pensionssparande Målsparande Placering Annat: Vilken är den planerade insättningen i samband med tecknandet av försäkringen? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Icke tillämpligt (till exempel vid uppdatering av kundkännedom) Xxxxxx är den planerade insättningen per år? 0–100 000 kr 100 001–500 000 kr 500 001–1 000 000 kr 1 000 001–5 000 000 kr Över 5 000 000 kr* Ange estimat: Endast engångsinsättning i samband med tecknandet av försäkringen Kontroll vid privatperson/fysisk person som försäkringstagare Varifrån kommer inbetalningarna till de inbetalningar som görs på försäkringen? Det är möjligt att välja flera alternativ Företagets löpande verksamhet Lön/Pension Sparande/placering Bolagsförsäljning Avkastning från investering Utdelningar från företaget Arv/Gåva Fastighetsförsäljning Annat, ange från var: Har företaget skattehemvist Är försäkringstagaren person i annat land än Sverige? politiskt utsatt ställning (PEP) Ja (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: FöretagPEP) Nej Ange SNI-kod: SNI-kod saknas. Beskriv företagets huvudsakliga bransch: Typ av företag? För mer information om företagsklassificering se blankett Definition: Företagstyp Bedriver aktiv näringsverksamhet Finansiellt institut Börsnoterat bolag Nystartat företag Välgörenhetsorganisation Annat bolag (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Företag) Finns juridisk person som, direkt eller indirekt, äger eller kontrollerar mer än 25 procent? Ja Nej Kontroll av verkliga huvudmän (vid PEP* ska kompletterande blankett bifogas) Verklig huvud man: En fysisk person som, ensam eller tillsammans med någon närstående ytterst äger eller kontrollerar en juridisk person, till exempel genom att direkt eller indirekt äga eller kontrollera mer än 25 %. En verklig huvudman kan också vara en fysisk person som till vars förmån någon annan handlar. För mer information se blankett Definition: Verklig huvudman. Xxxxx verkliga huvudmän? Ja – Anges nedan Nej – Ange styrelseordförande nedan. Om styrelseordförande saknas ange VD eller motsvarande nedan. Namn Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Xx Xxx Xxxx Personnr** Medborgarskap (om annat än svenskt) Skattehemvist (om annat än Sverige) Bolag som personen är direkt ägare i (namn/orgnr) Ägarandel i procent Är personen PEP*? Ja Nej * PEP: Person i politiskt utsatt ställning – Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett Definition: PEP. ** Saknas svenskt personnr ska vidimerad ID-kopia som visar födelsedatum och medborgarskap bifogasÄr försäkringstagaren U.S. person? Ja. Avsnitt ”Kontroll av verkliga huvudmän” fylls ej Ange TIN: Nej U.S. person: Skattehemvist i vid nedan ikryssad anledningUSA. TIN: Taxpayer Identification Number (skatteregistreringsnr). För mer information se blankett Definition: Verklig huvudman Bolaget är börsnoterat Bolaget är dotterbolag majoritetsägt av ett börsnoterat bolagU.S. person. Har försäkringstagaren skattehemvist i annat land än Sverige? Ja (Bifoga blankett Egenförsäkran skattehemvist: Privatperson) Nej