Skadeanmälan
Anmälan mejlas eller postas till: xxxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxx.xxx
Xxxxxxxx Sweden AB Box 1141 171 22 SOLNA
Sjukkapital/ Omställningskapital/ Premiebefrielse/ Rehabkapital
1. Uppgifter om gruppföreträdare
Arbetsgivarens namn/ Föreningens namn Avtalsnr./Gruppavtalsnamn/Gruppföreträdare
Utdelningsadress Postnummer Ort
Mejladress Telefonnummer (dagtid) Organisationsnummer
2. Anmälan avser Gruppmedlem Medförsäkrad (obligatoriska uppgifter)
Gruppmedlemmens förnamn och efternamn Personnummer
Utdelningsadress Postnummer Ort
Mejladress Telefonnummer (dagtid)
Civilstånd Sedan datum
Ensamstående Gift/sambo/Registrerad partn
Medförsäkrads förnamn och efternamn (xxxxxx endast om anmälan avser medförsäkrad) Personnummer
Har den sökande barn under 17 år? Om Ja, ange personnummer?
Ja Nej
3. Uppgifter om arbetsoförmåga Sjukdom Olycksfall
Arbetsoförmåga till minst 50 % sedan (datum)?
Sjukdomens namn (diagnos) eller olycksfallets art?
När märktes de första symtomen (datum)?
När anlitades läkare första gången (datum)?
Läkarens/sjukhusets/klinikens namn och ort
Typ av beviljad ersättning:
Tidsbegränsad sjukersättning har beviljats fr o m (datum):
Aktivitetsersättning har beviljats fr o m (datum):
Sjukersättning har beviljats fr o m (datum):
Sjukperiod innan du blev beviljad tidsbegränsad-, aktivitets- eller sjukersättning? Fr o m T o m
Har du anlitat sjukvårdspersonal t ex sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog eller psykoterapeut?
Ja Nej
Om Ja, ange namn, adress och telefonnummer
Vilken försäkringskassa tillhör du?
4. Uppgifter om dubbelförsäkring (obligatoriska uppgifter)
Finns försäkring i annat försäkringsbolag? Om Ja, vilket försäkringsbolag och försäkringsnummer?
Ja Nej
Har skadan anmälts dit?
Ja Nej
5. Viktigt att bifoga till denna skadeanmälan
• Sjukintyg/beslut från Försäkringskassan.
• Datautskrift från Försäkringskassan som visar all din sjukhistorik (beställ en 036-bild från Försäkringskassan).
• Kopia av samtliga beslut om tidsbegränsad sjukersättning (sjukbidrag), aktivitetsersättning eller sjukersättning (förtidspension) som du har fått från Försäkringskassan.
• Kopia av den föredragningspromemoria som ligger till grund för Försäkringskassans beslut.
6. Underskrift
Ort Datum Underskrift Namnförtydligande Personnummer
7. Personuppgifter
Behandling av personuppgifter enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EU9 2016/679).
Uppgifter som lämnas till försäkringsgivaren, eller annat bolag inom försäkringsgivaren koncernen, samt dess samarbetspartners kommer att behandlas av bolagen för att bolagen skall kunna fullgöra begärda åtgärder, ingångna avtal eller skyldigheter som följer av lag eller annan författning. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotillstånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att avtalet skall kunna fullgöras. Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produkt- och metodutveckling. Personansvarig kan komma att samköra personuppgifter med andra register i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informations- och marknadsföringsändamål.
Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern försäkringsgivaren tillhör och till andra bolag, såväl inom som utom EU-och EES-området, och som bolag i denna koncern samarbetar med. All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Försäkringsbolaget har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för säkringsbranschen.