SKADEANMÄLANSkadeanmälan • February 25th, 2023
Företagsnamn Organisationsnummer SkadeID ifylls av UC Försäkringsservice Postadress Kundnummer hos UC Direkt Postnummer och postort Ordernummer hos UC Direkt Kontaktperson, för- och efternamn Telefon/Mobil E-post Utbetalning önskas till☐ Bankgiro ☐ Plusgiro ☐ Bankkonto Nummer – Vid bankkonto ange bank, clearing- och kontonummer Belopp ni önskar ersättning för Självrisk10 % av skadebeloppet, dock minst 1 500 kr.Skador understigande detta belopp utreds ej. Omfrågat företag, bolagsnamn Omfrågat företag, organisationsnummer Är bifogad faktura (fakturor) överlämnade till factoring?☐ Nej ☐ Ja, ange även företagsnamn Övriga upplysningar (vid behov komplettera på baksidan)
SkadeanmälanSkadeanmälan • March 11th, 2022
OlycksfallSkadeanmälan • February 17th, 2009
Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga. Samtidigt medger jag att Försäkrings- kassan eller försäkringsinrättningar samt läkare och sjukvårdsinrättningar som jag anlitat eller kommer att anlita, får lämna Folksam utdrag ur sjukjournaler eller de uppgifter som behövs för bedömning av ersättningsfrågan.