Ansökan om Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne
Ansökan om Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne
Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX | ||
Företagets- eller personens fullständiga namn | Organisationsnummer eller Personnummer | |
Utdelningsadress | Postnummer | Postadress |
Telefonnummer | Hemsida | |
E-postadress till enhetens funktionsbrevlåda | ||
Kontaktperson (annan än verksamhetschef) | Telefonnummer | E-postadress |
Namn på enhet eller mottagning | Telefonnummer för patienter | |
Gatuadress | Postnummer | Ort |
Verksamhetschef | Telefonnummer | E-postadress |
Kontaktperson | Telefonnummer | E-postadress |
Om lokal saknas, ange i vilken ort eller stadsdel som verksamheten ska etableras | ||
Reviderad: 2023-01-04
1 Ärendebeskrivning
För att kunna ta upp en ansökan om att få teckna avtal måste en fullständig ansökan vara inkommen till Region Skåne senast 60 dagar före datum för sammanträde i politiskt organ. Ansökan skickas till Region Skåne, 291 89 Kristianstad.
När ansökan inkommit till Region Skåne görs en kontroll av sökandes ekonomiska, juridiska och verksamhetsmässiga förutsättningar. Region Skåne kan begära komplettering utav en felaktig, otydlig eller inkomplett ansökan vilket kan få till följd att handläggningstiden för ansökan förlängs. Om komplettering begärs ska den inkomma inom den tidsangivelse som anges.
Samtliga beslut gällande godkännande eller avslag fattas av politiskt organ.
☒ Kryssa i tillämplig ruta.
2 Ekonomisk och juridisk ställning
Sökanden kan komma att uteslutas från godkännande om sökanden:
a) har låg kreditvärdighet enligt kreditupplysningen och Uppdragsgivaren bedömer att det kan påverka sökandens förmåga att utföra Uppdraget.
b) som avser utföra Uppdraget genom en vid ansökningstillfället ännu ej etablerad juridisk person, enligt Uppdragsgivarens bedömning inte kan redovisa den ekonomiska stabilitet som krävs för att utföra Uppdraget, eller saknar ekonomiska garantier för Uppdragets utförande.
c) trots Xxxxxxxxxxxxxxxx begäran inte kan redovisa en ekonomisk plan som Uppdragsgivaren bedömer visar på förutsättningar att utföra Uppdraget under de två första åren från Beräknad Driftstart.
d) riskerar att ställa in sina betalningar, inleda ackordsförhandlingar, träda i likvidation eller om fara för obestånd annars föreligger.
e) eller företrädare för sökanden enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för brott som innefattar deltagande i en kriminell organisation, eller brott som innefattar korruption, bestickning, bedrägeri eller penningtvätt.
f) någon omständighet föreligger som enligt 7 kap. 1 § LOV får medföra uteslutning av sökanden.
g) har obetalda skulder avseende inbetalning av skatter och/eller socialförsäkringsavgifter.
h) tidigare har haft skulder avseende inbetalning av skatter och/eller socialförsäkringsavgifter, oaktat att sådana skulder har reglerats vid tidpunkten för ansökan.
i) eller företrädare för sökanden genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott som avser yrkesutövningen.
j) eller företrädare för sökanden har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och Uppdragsgivaren kan visa detta.
k) eller företrädare för sökanden tidigare haft eller godkänts för uppdrag åt Uppdragsgivaren, annan region eller annan uppdragsgivare som sagts upp i förtid till följd av brister i sökandens agerande eller inte kunnat påbörjas på grund av att Uppdragsgivaren bedömt att sökanden saknat förutsättningar att utföra uppdraget i enlighet med villkoren därför.
l) eller företrädare för sökanden är dömd för eller är föremål för utredning av brott som Uppdragsgivaren bedömer kunna påverka förtroendet för vården.
m) har av Socialstyrelsen/Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller av allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659).
Genom att behörig företrädare undertecknar ansökan så intygar sökande på heder och samvete att förhållanden under ovanstående punkter inte föreligger vid ansökan.
Särskilt för juridiska personer:
☐ Härmed intygas att undertecknad sökande i förekommande fall är:
• registrerad i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregistret hos Bolagsverket. Undantag från kravet på registrering medges för enskild näringsidkare
• registrerad för F-skatt hos Skatteverket
• registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket i de fall då detta är nödvändigt
• har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter
☐ Kopia på registreringsbevis/motsvarande bifogas endast om sökande har sitt säte utanför Sverige.
Kopia på företagets gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket) får vara högst fyra (4) månader gammalt.
☐ Xxxxx på intyg från utländsk sökande att denne i hemlandet fullgjort föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget får vara högst fyra (4) månader gammalt vid ansökan om avtal.
☐ Kopia på fastställda årsredovisningar med mera. Sökande ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att bifoga kopia på fastställda årsredovisningar inklusive undertecknad revisionsberättelse alternativt balans- och resultaträkningar avseende de två senaste räkenskapsåren. Sökande ska på begäran lämna information om referens till bank eller annan finansiär.
Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer under bildande:
☐ Kopia på kontrolluppgift från Skatteverket bifogas endast om sökande har sitt säte utanför Sverige.
☐ Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan för att den juridiska personen/sökande ska kunna etableras, samt en ekonomisk plan för verksamheten, intygad av revisor/bank. För samtliga gäller att den juridiska personen/sökande ska vara bildad vid avtalstecknande, F-skatt innehas och då det är nödvändigt vara registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket samt har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter.
3 Försäkran om verksamhetens bedrivande
Innan verksamhet påbörjas åtar sig sökande att som juridisk person ingå ett avtal inom vårdval öppen hudsjukvård enligt ”Förfrågningsunderlag och Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne, gällande år 2023.”
4 Enhet för öppen hudsjukvård
☐ Sökande försäkrar att denne kan uppfylla förutsättningarna i ”Förfrågningsunderlag och Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval
Skåne, gällande år 2023” och leva upp till avtalet för att ansökan ska kunna godkännas och avtal kunna tecknas. Sökande ska skriftligen i denna ansökan om avtal beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven.
5 Avtal
Sökande önskar teckna avtal för beskriven Enhet för öppen hudsjukvård från och med:
6 Återkallande av avtalet
☐ Sökande är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla avtalet för Enhet för öppen hudsjukvård om sökande inte uppfyller villkoren för att bedriva öppen hudsjukvård. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla Avtalet avseende Enhet för öppen hudsjukvård om avtalet har sagts upp.
☐ Sökande är medveten om att verksamheten ska påbörjas tidigast tre (3) månader och senast nio (9) månader efter att det politiska organet för vårdvalet tagit upp ansökan till prövning. Om sökande inte påbörjat verksamheten inom nio (9) månader måste ny ansökan om att få teckna Avtal ske.
☐ Undertecknad har tagit del av ”Förfrågningsunderlag och Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i vårdval Skåne, gällande år 2023” och intygar att uppgifterna ovan och i bilagor är korrekta.
Datum 20XX-XX-XX | |
Underskrift | Namnförtydligande |
Ansökan skickas eller lämnas in till Region Skåne, 291 89 Kristianstad Vid frågor kontakta xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx/
Bilaga till ansökningsblankett för att få teckna avtal för Enhet för öppen hudsjukvård
Beskrivning av verksamhet
A. Kort beskrivning av hur Uppdraget enligt nedanstående indelning ska fullgöras inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörs- respektive samarbetsavtal, undertecknade av båda parter.
1. Hälsoinriktat arbetssätt
2. Medicinskt åtagande
3. Mottagningstider
4. E-hälsa
5. Ordination av tjänster/artiklar/hjälpmedel
6. Samverkan
7. Vardag och kris, höjd beredskap och smittskydd
8. Verksamhetsförlagd utbildning
9. Forskning och utveckling (FoU)
B. Underleverantörsavtal
Ansökan om underleverantör finns på länk xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/xxxxxxx-xxxxx/xxx/ se Hudsjukvård – Blanketter.
C. Redovisning av bemanning och kompetens för att fullfölja Uppdraget
Ange i tabellen antal personer och tjänstgöringsgrad för samtliga yrkeskategorier på enheten/mottagningen.
Antal personer | Yrkeskategori | Tjänstgöringsgrad |
D. Tillgänglighet
Enhetens lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning och utrustade enligt medicinska och andra krav för att tillgodose barns och vuxnas behov vad avser en god och säker miljö, och i
övrigt vara anpassade för Uppdraget. Lokalerna ska vara tillgängliga avseende allmänna kommunikationsmedel och parkeringsmöjlighet ska finnas i närheten. Samtliga vårdlokaler ska vara utformade och inredda så att en god hygienisk standard kan tillgodoses. Lokalerna ska ha förutsättningar för sekretesskyddad och ostörd kontakt. Lokalerna ska vara genomgångna enligt kravlista enligt bifogade riktlinjer och bilaga. Vid driftstart ska lokalerna vara tillgängliga enligt de krav som är ställda i kravlistan.
För underskrift se xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/xxxxxxx-xxxxx/xxx/ Se Hudsjukvård – Blanketter – Kravlista gällande fysisk tillgänglighet avseende lokaler, dokumentet ska inkomma senast vid verifikations- eller uppstartsbesöket.
E. Övriga upplysningar