Olycksfall

Skadeanmälan

Olycksfall

Skadeanmälan sänds till: Folksam, Idrott, 106 60 Stockholm.

Efternamn och förnamn (tilltalsnamnet, understryks)

Personnr (år, mån, dag, nr)

Utdelningsadress

Postnr och ortnamn

Man

Kvinna

Telefon bostaden, även riktnr

Telefon arbetet, även riktnr

Jag vill att ersättning sätts in på:

Konto i bank

Bankens namn

Clearingnr

Kontonr

Kontonr

Bankgiro/Plusgiro/Personkonto

Försäkring nr

K 64920 Svemo

På vilken bana (godkänd av Svemo) inträffade olycksfallet?

När inträffade olycksfallet? (ange år, mån, dag)

Olycksfallet inträffade på:

Tävling Träning Resa till/från träning eller tävling

Licenstyp

Vilken idrottsgren utövades vid olycksfallet?

Xxx gick olycksfallet till? Ange plats, händelseförlopp och övriga omständigheter

Vilken kroppsdel är skadad?

Har den skadade kroppsdelen tidigare varit utsatt för skada eller sjukdom?

Ja Nej

När kontaktade du läkare? ange datum

Anges om möjligt

Vänster Höger

Om "Ja", ange datum och händelseförlopp

Läkarens, sjukhusets/vårdinrättningens namn

Har du vårdats på sjukhus?

Ja Nej

Om "Ja", fr o m - t o m datum

Sjukhusets/vårdinrättningens namn, adress och telefonnr

Finns risk för kvarstående besvär?

Ja Nej

Har läkarbehandlingen avslutats?

Ja Nej

Om "Ja", ange datum

Xxxxx annan olycksfallsförsäkring?

Ja Nej

Om "Ja", ange vilket bolag och försäkringsnummer

Om "Ja", är skadan anmäld även dit?

Ja Nej

Har du arvode som idrottsutövare som överstiger ett halvt basbelopp?

S 9347 09-02

Ja Nej

Ifylls vid tandskada

Vilka tänder har blivit skadade? Xxxxxxx på bilderna vilka tänder som blivit skadade

Mjölktänder

Permanenta tänder

Vänster

Höger

Vänster

Höger

sida

sida

sida

sida

Överkäke Underkäke

Intyg från föreningen

Föreningens stämpel:

Datum

Underskrift av sekreterare eller annan ansvarig i föreningen

Skaderapport inskickad till Xxxxxxx Xxxxxx, 106 60 Stockholm

Underskrift av försäkrad

Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga. Samtidigt medger jag att Försäkrings- kassan eller försäkringsinrättningar samt läkare och sjukvårdsinrättningar som jag anlitat eller kommer att anlita, får lämna Folksam utdrag ur sjukjournaler eller de uppgifter som behövs för bedömning av ersättningsfrågan.

Datum Den försäkrades namnteckning

Folksams behandling av personuppgifter

Ansvarig för behandling av dina personuppgifter är de Folksambolag du har försäk- ringsavtal med. För utdrag ur Folksams register skriv till Registerutdrag, Folksam, 106 60 Stockholm. Vid fel i registrerade personuppgifter, kontakta Kundtjänst på närmaste Folksamkontor.

Information vid olycksfallsskada

– Skicka anmälan till Folksam, Idrott, 106 60 Stockholm

– Anmäl alltid skada, även om du inte haft några kostnader.

Blanketten sänds till: Folksam, Idrott, 106 60 Stockholm

Skaderapport

Blanketten ifylls alltid av ansvarig person, samt lämnas där- efter till den skadade. Alla uppgifter måste fyllas i noggrant för att kunna fastställa rätt försäkringsnivå och ge rätt under- lag till skadestatistik och eventuella förebyggande åtgärder. Vid träning/tävling i Sverige. Skadan ska omedelbart efter olycksfallet anmälas till domare eller ansvarig ledare.

Vid träning/tävling utomlands

Skadan ska snarast efter olycksfallet anmälas till Folksam. Anmälan ska vara verifierad av domare eller ansvarig ledare. Skadeanmälan sänds till Folksam.

Försäkring nr

K 64920 Svemo

1. Arrangör

Förening

Bana Datum år, mån, dag

2. Skadad person

Den skadades namn Personnr (år, mån, dag, nr) Klubbtillhörighet

1 2

3. Licens- gren

Vid olyckstillfället var den skadade

Förare

Passagerare

1		2		3		4		5		6		7
	Enduro		Trial		Backe		Motorcross		Dragracing		Roadracing		Snöskoter
8		9		10		11		12		13		14
	Speedway		Isracing		Sandbana		Gräsbana		Guldhjälm		Classic		Knatte

15 16 17 18

19

20
	Fiddy
0		0
	Xxxxxxxxxx			Snöskoter
13		14
	SuperMoto		Isbana

Free style

SuperMoto

MiniMoto

Amatör

70Racing

motorcross

4. Gren där skadan

21. Annan licenstyp:

1 2 3 4 5

Enduro Trial Backe Motorcross Dragracing

inträffat

8 9 10 11 12

Speedway Isracing Sandbana Gräsbana

15 16

MiniMoto 70Racing 17. Xxxxx xxxx:

Sliding (träning)

5. Licenstyp

Årslicens:

1 2

Nationell

Nationell/ Internationell

3 4

6		7
	JSM		RM
13		14
	Enklare		Träning
		17

Engångslicens nationell

Banlicens (olicensierad förare/passagerare

6. Träning/

1 2 3 4 5

Tävlings- VM EM

status 8 9

DM KM

15 16

NM

10

Nationell

INT

11

Guldhjälm

SM

12 Ungdom

12-16 år

Uppvisning

Fysisk träning utan mc i klubbregi (gäller endast licensierade förare/passagerare)

Knatte

7. Olycks- förlopp

Vad påverkades olycksförloppet av?

1. Fordonet? 1

Ja

2. Banans utformning?

3. Banunderlagets beskaffenhet?

8. Kropps- skada

1. Vilken kropps- del skadades?

4. Annan orsak: 1

2		1		2		1		2
	Nej		Ja		Nej		Ja		Nej
2		3		4		5		6
	Arm		Fingrar		Ben		Fot		Bål
1		2
	Ja		Nej
1		2
	Ja		Nej

Huvud

2. Var den skadade medvetslös?

3. Åkte den skadade ambulans?

9. Nackskydd 1. Användes nackskyddet vid 1

olyckstillfället? Ja

2

Nej

Om "Ja", märke och modell

Underskrift

Klubbstämpel:

Ort och datum

Underskrift av ansvarig domare/ledare Telefon, även riktnr