Contract
ANMÄLAN om start av vårdverksamhet Fyll gärna i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Kryssrutorna kan markeras med musen. | ||||
Anmälan avser: Vårdavtal enligt LOU, Specialitet: Samverkansavtal enligt LOL/LOF, Specialitet: Uppdrag enligt LOV: Barnmorskemottagning (BMM) Barnavårdscentral (BVC) Grå Starr Hud Ögonsjukvård Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO) Psykoterapi Vårdcentral Logopedi | ||||
AVTALSPART | ||||
Företagets/personens fullständiga namn | Organisationsnr/Personnr (tio siffror) | |||
Utdelningsadress | Postnummer | Ort | ||
E-postadress till funktionsbrevlåda | Avtalets diarienr (ifylles av Region Skåne) | |||
Namn på verksamhetschef | Telefonnummer till verksamhetschef | E-postadress till verksamhetschef | ||
Tel nr växel | Fax | Hemsida | ||
BETALNINGSMOTTAGARE | ||||
Betalningsmottagare (om annan än ovan) | Organisationsnr (om annan än ovan) | |||
Utdelningsadress (om annan än ovan) | Postnummer | Ort | ||
Tel nr (om annan än ovan) | Fax (om annan än ovan) | E-postadress (om annan än ovan) | Hemsida (om annan än ovan) | |
Betalning till: Plusgiro Bankgiro | Plusgiro/Bankgironummer: | |||
Kopia av betalningsmottagarens F-skattebevis bifogas Bevis på vem ovanstående konto tillhör bifogas Kopia på blankett avseende Uppgifter att visa på 1177 Vårdguiden bifogas (ska också skicka in digitalt till angiven mejladress på blankett) | ||||
Relation mellan avtalspart och betalningsmottagare (om annan betalningsmottagare än avtalsparten) | ||||
Ev meddelande till betalningsmottagare vid utbetalning | ||||
Vi kommer att leverera fakturaunderlag (vårdkontakterna) genom användandet av: Annat Privakompatibelt system: | ||||
MOTTAGNING | ||||
Mottagningsnamn | Beräknad verksamhetsstart (datum) | |||
Gatuadress | Postnummer | Ort | ||
Tel mottagning | Tel tidsbeställning | Fax | E-postadress | |
Namn på kontaktperson | E-postadress till kontaktperson | Telefonnummer till kontaktperson | Mottagningen är ansluten till Region Skånes internpostsystem Ja Nej | |
KONTAKTPERSON FÖR IT-FRÅGOR
Namn | Personnummer | Tel nr till kontaktperson |
E-postadress | ||
LOKALT IT-ANSVARIGA (anges endast för de system som avtalats) (EJ aktuellt för LOL och LOF) | ||
Lokalt ansvarig 1 för PASiS | Personnummer | Telefonnummer |
Lokalt ansvarig 2 för PASiS | Personnummer | Telefonnummer |
Lokalt ansvarig 1 för Skånekatalogen (avser offentlig regi) | Personnummer | Telefonnummer |
Lokalt ansvarig 2 för Skånekatalogen (avser offentlig regi) | Personnummer | Telefonnummer |
Extern katalogadministratör 1 för Skånekatalogen (avser privat leverantör) | Personnummer | Telefonnummer |
Extern katalogadministratör 2 för Skånekatalogen (avser privat leverantör) | Personnummer | Telefonnummer |
Lokalt ansvarig 1 för LISSY | Personnummer | Telefonnummer |
Lokalt ansvarig 2 för LISSY | Personnummer | Telefonnummer |
Lokalt ansvarig 1 för annat system (ange vilket system) | Personnummer | Telefonnummer |
Lokalt ansvarig 2 för annat system (ange vilket system) | Personnummer | Telefonnummer |
VÅRDGIVARE SOM SKA REGISTRERAS I PRIVA (EJ aktuellt för LOV)
Namn | Personnummer | Vårdgivarkategori | Vårdg ID |
Namn | Personnummer | Vårdgivarkategori | Vårdg ID |
KONTAKTPERSONER FÖR MINA VÅRDKONTAKTER (EJ aktuellt för LOL och LOF)
Namn | Personnummer |
E-postadress | |
Namn | Personnummer |
E-postadress | |
ÖVRIGA UPPLYSNINGAR
Datum | Underskrift behörig firmatecknare | Namnförtydligande behörig firmatecknare |
Har du frågor kontakta Vårdgivarservice: 000-000 00 00 eller på
xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx/
Undertecknad blankett och bilagor (F-skattebevis och bevis om konto) ska vara Uppdragsgivare tillhanda 10 veckor före beräknad avtalsstart.
Skickas till: Region Skåne, Regionservice, Gemensam servicefunktion, Vårdgivarservice, Medicon Village, Byggnad 203, 223 81 Lund