ContractVårdverksamhet • June 18th, 2024
ANMÄLAN om start av vårdverksamhet Fyll gärna i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Kryssrutorna kan markeras med musen. Anmälan avser:Vårdavtal enligt LOU, Specialitet:Samverkansavtal enligt LOL/LOF, Specialitet: Uppdrag enligt LOV:Barnmorskemottagning (BMM) Barnavårdscentral (BVC) Grå Starr Hud Ögonsjukvård Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO) Psykoterapi Vårdcentral Logopedi AVTALSPART Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr (tio siffror) Utdelningsadress Postnummer Ort E-postadress till funktionsbrevlåda Avtalets diarienr (ifylles av Region Skåne) Namn på verksamhetschef Telefonnummer till verksamhetschef E-postadress till verksamhetschef Tel nr växel Fax Hemsida BETALNINGSMOTTAGARE Betalningsmottagare (om annan än ovan) Organisationsnr (om annan än ovan) Utdelningsadress (om annan än ovan) Postnummer Ort Tel nr (om annan än ovan) Fax (om annan än ovan) E-postadress (om annan än ovan) Hemsida (om anna
