ContractInsurance Claim Form • June 5th, 2014
FÖRSÄKRINGS- TAGARE Försäkringstagarens namnVerkkokauppa.com Oyj FO-nummer 1456344-5 ERSÄTTNINGS- MOTTAGARE Ersättningsmottagarens namn FO-nummer/personbeteckning Är ersättningsmottagaren momsskyldigJa Nej Kontonummer Adress Postnummer Postanstalt E-postadress Telefonnummer Kontaktperson om annan än ersättningsmottagaren Adress Postnummer Postanstalt E-postadress Telefonnummer PRODUKTENS UPPGIFTER Produktmärke Produktnamn och/eller produktnummer Version och/eller färg Verkkokauppa.coms produktnummer Inköpsdag från Verkkokauppa.com Inköpspris (euro) Datum då du hittade produkten billigare Affärens namn, där du hittade produkten billigare FO-nummer Adress Postnummer Postanstalt Den billigare produktens pris (euro) TILLÄGGS- UPPGITER UNDERSKRIFTKrävs inte om skade- anmälan skickas per e-post Ort och datum Underskrift och namnförtydligande
