Common use of หมายเหตุ Clause in Contracts

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ (หน่วย) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื ก) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทั ………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .………………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ อื หุน้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ ผู้ประสงค์จะเสนอราคา หมายถึง ผู้ขายหรือผู้รับจ้าง ที่เข้ารับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ เพื่อเป็นผู้มีสิทธิเสนอราคา ผู้มีสิทธิเสนอราคา หมายถึง ผู้ประสงค์จะเสนอราคาที่ได้รับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ ให้เป็นผู้มีสิทธิเสนอราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ การนับระยะเวลาค้ําประกันซองตามข้อ ๕ ให้หน่วยงานที่จัดหาพัสดุนับเป็น ๒ ช่วงเวลาติดต่อกัน คือ ช่วงแรก ตั้งแต่วันยื่นซองข้อเสนอทางด้านเทคนิคจนถึงวันยืนยันราคาสุดท้าย (หน่วยวันเสนอราคา) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: และนับต่อเนื่องกันในช่วงที่ สอง คือ ตั้งแต่วันถัดจากวันยืนยันราคาสุดท้าย จนถึงวันสิ้นสุดการยืนราคา ตัวอย่างเช่น กําหนดวันยื่นซองข้อเสนอ ทางด้านเทคนิค วันที่ ............................ กําหนดวันเสนอราคาวันที่ และกําหนดยืนราคา ๙๐ วัน นับแต่วันยืนยันราคาสุดท้าย การนับระยะเวลาค้ําประกันซองคือ วันที่ จนถึง วันที่ ............................ และนับต่อเนื่องในช่วงที่สองให้เริ่มนับตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื กรวม ๙๐ วัน) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ดังนั้น ระยะเวลาการนับหลักประกันซอง คือ ตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ การเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ประเทศไทMinimum Bidย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทั ………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ให้หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุคํานวณวงเงินการเสนอลดราคา ขั้นต่ําแต่ละครั้งในอัตราร้อยละ ๐.๒ ของราคาสูงสุดของการประกวดราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์หากคํานวณแล้วมี เศษของหลักหน่วยนับใดๆ ให้ปัดเศษดังกล่าวเป็นหน่วยนับนั้น โดยไม่ต้องมีเศษของแต่ละหน่วยนับ เพื่อความชัดเจน และ ป้องกันความผิดพลาดในการเสนอลดราคาขั้นต่ําแต่ละครั้ง เช่น กรณีราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๑๕๕,๖๕๗,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๓๑๑,๓๑๔ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ประเทศไทMinimum Bidย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ไม่น้อยกว่าครั้ง ละ ๓๐๐,๐๐๐ บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๔๔,๕๖๗,๕๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๘๙,๑๓๕ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้Minimum Bid ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๘๐,๐๐๐ บาท ราคาสูงสุดของการประกวด ราคาฯ ๗,๗๘๙,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๑๕,๕๗๘ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา ย์ (ประเทศMinimum Bidไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๑๐,๐๐๐ บาท ทั้งนี้ ผู้เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาขั้นต่ําสูงกว่าราคาขั้นต่ําที่กําหนดได้ เช่น กรณีกําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา ย์ (ประเทศMinimum Bidไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .………………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ อื หไม่น้อยกว่าครั้งละ ๓๐๐,๐๐๐ บาทผู้เสนอราคาสามารถเสนอลด ราคาได้ครั้งละมากกว่า ๓๐๐,๐๐๐ บาท ได้ และการเสนอลดราคาครั้งถัดๆไป ต้องเสนอลดราคาตามที่กําหนดจากราคา ครั้งสุดท้ายที่เสนอลดแล้ว สําหรับกรณีการจัดหาพัสดุที่หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุกําหนดให้เสนอราคาในลักษณะการเสนอ ราคาต่อหน่วย เห็นควรให้หน่วยงานกําหนดให้เสนอราคาและพิจารณาในลักษณะการเสนอราคารวม เพื่อให้สามารถ ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้นไดุ้น้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั ผลิตภัณฑนี้เปนผลิตภัณฑประกันชีวิต มิใชการฝากเงิน เพ�อสิทธิประโยชนสูงสุดจากกรมธรรม ผูขอเอาประกันภัยควรชำระเบี้ยประกันภัย จนครบระยะเวลาชำระเบี้ย และถือครองกรมธรรมจนครบกำหนดสัญญา หากกรมธรรมยุติความคุมครองกอนครบกำหนดสัญญา ผูขอเอาประกันภัยอาจไมไดรับเงินคืนเทากับสิทธิประโยชนสูงสุดจากกรมธรรม หรือจำนวนเบี้ยประกันภัยที่ชำระมาแลว • การนำสงเบี้ยประกันภัยเปนหนาที่ของผูเอาประกันภัย การชำระเบี้ยประกันภัยผานตัวแทนประกันชีวิต เปนเพียงการใหบริการเทานั้น • ผูซื้อควรทำความเขาใจในรายละเอียดความคุมครองและเง�อนไขกอนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง • PRUBetter Care – IPD Protect เปนช�อทางการตลาดของ สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบคารักษาพยาบาลผูปวยใน 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ PRUBetter Care – OPD Protect เปนช�อทางการตลาดของ บันทึกสลักหลังผลประโยชนกรณีผูปวยนอกแนบทายสัญญาเพิ่มเติม สุขภาพแบบคารักษาพยาบาลผูปวยใน 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ (หน่วย) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื ก) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์• เบี้ยประกันภัยสัญญาเพิ่มเติมและบันทึกสลักหลังจะมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุและอาชีพของผูเอาประกันภัยที่มีการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ เปนไปตามหลักเกณฑที่กำหนดในกรมธรรม • เบี้ยประกันภัยคุมครองชีวิตสามารถนำมาใชเปนสิทธิประโยชนทางภาษีไดสูงสุดไมเกิน 100,000 บาทตอป เบี้ยประกันภัยในสวนของ ความคุมครองสุขภาพ สามารถนำมาใชเปนสิทธิประโยชนทางภาษีไดสูงสุดไมเกิน 25,000 บาทตอป และเม�อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตที่ ใชสิทธิประโยชนทางภาษีไดไมเกิน 100,000 บาทตอป ทั้งนี้เปนไปตามหลักเกณฑของกรมสรรพากร ช�อตัวแทน............................................................................................. เบอรติดตอ........................................................................................... บมจ. พรูเด็นเชียล ประกันชีวิต (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทั ………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ıuun‘˙ e44 n¯usnา u’ ..ww¯ nา ı .s’ ‘‘u 1o, 2e-31 uuwsîsาn 4 u v ‘v wn' ıuuun,n ‘u 1621 xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx.xx s,vınw 1o33o fns ‘wn’ o 2352 8ooo พรูเบทเทอร แคร - ไอพีดี โพรเทกต าnาs ıu'.v'าuıu‘‘uusî‘u7u‘ .uv uî '‘. าn ,‘n s.vw.‘u' uu.ıw¯˙n7u‘ พรูเบทเทอร แคร - ไอพีดี โพรเทกต สัญญาเพิ่มเติมใหความคุมครองคารักษาพยาบาล ที่ชวยใหคุณหมดกังวลกับคารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นทุกปเพราะใหความคุมครอง คารักษาพยาบาลตามจริง อีกทั้งยังสามารถเพิ่มความคุมครองผูปวยนอก และเลือกจายเบี้ยประกันภัยใหถูกลงได คุมครองนาน ถึงอายุ 99 ป รับสวนลดเบี้ยฯ IPD 10% เม�อไมเคลมตอเน�อง 2 ปกรมธรรม ในปถัดไป เลือกจายถูกลงได ดวย Deductible (ประเทศไท30,000 / 60,000 / 100,000 / 200,000 บาท ตอรอบปกรมธรรมย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หอุนใจยิ่งขึ้นดวย PRUBetter Care - OPD Protect เลือกรับความคุมครองแผน 20,000 นด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .………………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ อื ห30,000 บาท ตอรอบปกรมธรรม รับความคุมครองมากขึ้น เม�อตรวจพบ 7 โรครายแรง1 • รับความคุมครอง 2 เทา ของจํานวนเงินเอาประกันภัยสัญญาเพิ่มเติม พรูเบทเทอร แคร - ไอพีดี โพรเทกต สูงสุดไมเกิน 10,000,000 บาท • คุมครองคาใชจายจากการรับคำปรึกษาดานสุขภาพจิตโดยจิตแพทย สําหรับคนในครอบครัว สูงสุด 5 ทาน รวมผูเอาประกันภัย ลดหยอนภาษีได uาnıv .u7uu.vsn sswาs2ุน้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ “(1)” หมำยถึงชื่อส่วนรำชกำร ายนยอม งานสหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด วนที่..............เดือน......................................พ.ศ..................... ขา้ พเจา้ .............................................................................อาย.ุ ........ปี ปัจจุบน อยบ า้ นเลขที่........................... หมู่ที่............... ตรอก/ซอย...............................................ถนน................................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต........................................จงหวด........................................รับราชการสงั กด … (1)........................................................... ...............................................................................................ตา˚ แหน่ง และเป็ นสมาชิก สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการจา˚ กด เลขทะเบียนที่ มีความประสงคใ์ หส ่วนราชการ หกเงิน และ ส่งเงินใหส หกรณ์ออมทรัพยท ่ีขา้ พเจา้ เป็ นสมาชิก จึงมีหนงั สือใหค วามยน ยอมไวก้ บ ..(1).......................................... .................................................................................................................................ดงั น้ี เลขที่ ขอ 1 ยน ยอมใหเ้ จา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินหก เงินเดือน ค่าจา้ ง หรือเงินบา˚ นาญที่ขา้ พเจา้ พึงไดร้ ับจากทางราชการตามจา˚ นวนที่ สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ (หน่วย) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื ก) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทั ………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทกด แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุน หรือเงินอื่นแลว้ แต่กรณีใหส หกรณ์ ออม ทรัพยค รูสมุทรปราการ ย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น กด แทนขา้ พเจา้ ทุกเดือน ขอ 2 กรณีขา้ พเจา้ พน จากการเป็ นขา้ ราชการ/ลูกจา้ ง และไดร้ ับเงินบา˚ เหน็จ โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มใหเ้ จา้ หนา้ ท่ีผจู้ ่ายเงินหก เงินจาก เงินบา˚ เหน็จที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการ ตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด แจง้ และส่งเงินจา˚ นวนน้นให สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด แทนขา้ พเจา ขอ 3 การหกเงิน ค่าจา้ ง เงินบานาญ หรือเงินบา˚ เหน็จ ไม่วา่ กรณีใด เมื่อไดห กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว (ถา้ มี) ขา้ พเจา้ ยน ยอมใหห กเงินส่งใหส หกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด ก่อนเป็ นอน ดบแรก ขอ 4 หนงั สือยน ยอมน้ีใหม ีผลต้งั แตบ ดน้ีเป็ นตน ไป และขา้ พเจา้ สญ ญาวา่ จะไม่ถอนการใหค า˚ ยน ยอมท้งั หมด หรือบางส่วน เวน แตจ่ ะไดร้ ับคา˚ ยน ยอมเป็ นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด ขอ 5 ในกรณีที่ขา้ พเจา้ ตอ งเปล่ียนแปลงส่วนราชการที่สงั กด โดยโอนไปสงั กด ส่วนราชการอ่ืนหรือหน่วยงานของรัฐ ขา้ พเจา้ ยน ยอมใหเ้ จา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินของส่วนราชการแห่งใดแห่งหน่ึงท่ีขา้ พเจา้ โอนไปสงั กด มีอา˚ นาจหก เงินเดือนเพ่ือส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุน และเงินอ่ืนใดท่ีพึงจะชา˚ ระใหแ ก่สหกรณ์และขา้ พเจา้ สญ ญาวา จะถือปฏิบต ิตามคา˚ ยน ยอมในหนงั สือฉบบ กนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............……………………ทุกประการ เพียงแต่สหกรณ์ไดม เพียงพอแลว้ ีหนงั สือแจง้ ใหส ่วนราชการที่ขา้ พเจา้ สงั กด อยเู่ พ่ือดา˚ เนินการดงั กล่าวขา้ งตน แทนขา้ พเจา้ ก็เป็ นการ หนงั สือยน ยอมฉบบ น้ีทา˚ ข้ึนโดยความสมค รใจของขา้ พเจา้ เอง ไดต รวจสอบขอ ความและถอ ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว ตรงตามเจตนารมณ์ของขาพเจาทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไวเป็ นหลกฐาน หนงั สือน้ีทา˚ ข้ึนสองฉบบ มีขอ้ ความตรงกน ฉบบ ท่ีหน่ึงเกบ ไวท ่ี...........(1)........................................................................... ...................................................................................................................ฉบบที่สองเก็บไวก้ บ ขา้ พเจา้ และขาพเจาไดส าเนาให สหกรณ์ออมทรัพยค รูสมุทรปราการ จา˚ กด ไวเ้ ป็ นหลก ฐานดว้ ยแลว ลงชื่อ. ผใ้ หค …….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 ว.......................................................นั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .………………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ ายนยอม ลงชื่อ ......................................................พยาน ลงชื่อ พยาน อื ...............................................................) (...............................................................หุน้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม ผู๎ประสงค์จะเสนอราคาหมายถึง ผู๎ขายหรือผู๎รับจ๎างที่เข๎ารับการคัดเลือกจากหนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุ เพื่อเป็นผู๎มีสิทธิเสนอราคา ผู๎มีสิทธิเสนอราคาหมายถึง ผู๎ประสงค์จะเสนอราคาที่ได๎รับการคัดเลือกจากหนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุ ให๎เป็นผู๎มีสิทธิเสนอราคาด๎วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ การนับระยะเวลาค้ําประกันซองตามข๎อ 5 ให๎หนํวยงานที่จัดหาพัสดุนับเป็น 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ ชํวงเวลาติดตํอกันคือ ชํวงแรก ตั้งแตํวันที่ยื่นข๎อเสนอทางด๎านเทคนิคจนถึงวันที่ยืนยันราคาสุดท๎าย (หน่วยวันเสนอราคา) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: และนับตํอเนื่องกันในชํวงที่ 2 คือ ตั้งแตํวันถัดจากวันยืนยันราคาสุดท๎าย จนถึงวันสิ้นสุดการยืนราคา ตัวอยํางเชํน กําหนดวันยื่นซองข๎อเสนอ ทางด๎านเทคนิควันที่.....................................กําหนดวันเสนอราคาวันที่. และกําหนดยืนราคา 60 วัน นับแตํวันยืนยันราคาสุดท๎าย การนับระยะเวลาค้ําประกันซองคือวันที่.....................................จนถึงวันที่............................ และนับตํอเนื่องในชํวงที่สองให๎เริ่มนับตั้งแตํวันที่.......................................จนถึงวันที่. (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื กรวม 60 วัน) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ดังนั้นระยะเวลาการนับหลักประกันซองคือ ตั้งแตํวันที่.......................................จนถึงวันที่.............................. ........ การเสนอราคาขั้นต่ํา (ประเทศไทMinimum Bidย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทัให๎หนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุคํานวณวงเงินการเสนอลดราคาขั้นต่ํา แตํละครั้งในอัตราร๎อยละ 0.2 ของราคาสูงสุดของการประกวดราคาด๎วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์หากคํานวณแล๎วมีเศษ ของหลักหนํวยนับใดๆ ให๎ปัดเศษดังกลําวเป็นหนํวยนับนั้น โดยไมํต๎องมีเศษของแตํละหนํวยนับเพื่อความชัดเจน และ ป้องกันความผิดพลาดในการเสนอลดราคาขั้นต่ําแตํละครั้ง เชํน กรณีราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 155,657,000 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 311,314 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํน๎อยกวําครั้ง ละ 300,000 บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 44,567,500 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 89,135 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํน๎อยกวําครั้งละ 80,000 บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 7,789,000 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 15,578 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํ น๎อยกวําครั้งละ 10,000 บาท ทั้งนี้ ผู๎เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาขั้นต่ําสูงกวําราคาขั้นต่ําที่กําหน ดได๎ เชํน กรณี กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํน๎อยกวําครั้งละ 300,000 บาท ผู๎เสนอราคาสามารถเสนอลดราคา ได๎ครั้งละมากกวํา 300,000 บาท ได๎ และการเสนอลดราคาครั้งถัดๆ ไป ต๎องเสนอลดราคาตามที่กําหนดจากราคาครั้ง สุดท๎ายที่เสนอลดแล๎ว สําหรับกรณีการจัดหาพัสดุที่หนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุกําหนดให๎เสนอราคาในลักษณะการเสนอ ราคาตํอหนํวย เห็นควรให๎หนํวยงานกําหนดให๎เสนอราคาและพิจารณาในลักษณะการเสนอราคารวม เพื่อให๎สามารถ ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังกลําวข๎างต๎นได๎ สํานักงานคณะกรรมการสํงเสริมการลงทุน รับรองรายละเอียดขอบเขตของงานจ๎างเหมาปรับปรุง/ตกแตํง/กํอสร๎างห๎องประชุม ....................................ประธานกรรมการ (นายเจษฎา ศรศึก) ....................................กรรมการ กรรมการ (นางจิตรา กุลวานิช) (นายธันว์ ตังสุรัตน์) ....................................กรรมการ กรรมการและเลขานุการ (นายพิสุทธิ์ โชติอําไพกรณ์) (นางสาวอัญชรี ทั่งศรี) วันที่….….เดือน…………………พ.ศ…………. ข๎าพเจ๎า……………………………….…………………..คุณวุฒิ…………………………………... อยูํบ๎านเลขที่………….…..ซอย/ตรอก………..………………………..ถนน…………………...…………………….. เขต…………………….….จังหวัด………….………………ได๎รับอนุญาตจาก ก.ว. ให๎มี………...………………….. สิทธิ์ในการประกอบอาชีพวิศวกรรมควบคุมประเภท……………………………….………………………………….. สาขา…… ………………………………………....เลขทะเบียนที่….……….…..…………………………….…….. ตั้งแตํวันที่…….….เดือน…..……….….…พ.ศ….….…….ถึงวันที่……..……........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลข..เดือนท.………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท………………..…………….พ.ศ....……...…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เล... ปัจจุบันข๎าพเจ๎าเป็นวิศวกรประจําบริษัท/ห๎างฯ…………………….......................................................... และขอรับรองวํา ข๎าพเจ๎าเป็นผู๎รับผิดชอบและควบคุมขบวนการผลิตวัสดุ และควบคุมงานในการกํอสร๎าง ติดตั้งและ ปรับปรุงและติดตั้งของบริษัท/ห๎างฯ หนังสือรับรองฉบับนี้ ข๎าพเจ๎าเจ๎าจะไมํเพิกถอนในระหวํางเวลาที่ บริษัท/ห๎าง…...............………………… ขทเชค็ .…………...…….ต๎องรับผิดชอบอยูํตามสัญญาจ๎างเหมาทําการปรับปรุง……………............................................. กับสํานักงานคณะกรรมการสํงเสริมการลงทุน และรับผิดชอบในการทํางานตลอดระยะเวลาที่ข๎าพเจ๎าควบคุมงานด๎วย (ลงชื่อ) …………….………………..………… (…………….………………..………..) ข๎าพเจ๎า นาย / นาง / นางสาว เป็นตัวแทน บริษัท / ห๎าง / ร๎าน………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร...............…………………......……….ตําแหนํง…...........……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ได๎เข๎ามาดูสถานที่งานจ๎างเหมา. ลงชอ่ื .……………………………………………………...........................……………… ณ บริเวณ……………………………………………………………………………………………………………………….............................. เมื่อวันที่….............……..เดือน………...........………………………พ.ศ………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ ............…….เวลา น. อลงชื่อ) …………………………………ื ห(………………………………..) ตําแหนํง…………………………………………… (ลงชื่อ) …………………………………. (………………………………..) วัน / เดือน / ปี………………………. หมายเหตุ ยื่นพร๎อมเอกสารประกวดราคาจ๎างุน้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม ใช้กระดาษหัวสถาบันการเงิน ประทับตราสถาบันการเงิน และแนบหลักฐานหนังสือรับรองการจัดตั้งบริษัทที่ออกโดยกระทรวงพาณิชย์ และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนาม ทำที่................................................................... วันที่................................................................... ตามหนังสือแสดงความตกลงขอใช้บริการระบบงานคำขอมาตรการป้องปราม ของ.................................(ชื่อผู้ใช้บริการ : สถาบันการเงิน)...... ลงวันที่................................ ซึ่งได้ตกลงผูกพันตนและยินยอมปฏิบัติตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 3/2564 เรื่อง ระบบงานคำขอและการรายงานทางอิเล็กทรอนิกส์เกี่ยวกับการควบคุมการแลกเปลี่ยนเงิน ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2564 ตามข้อ 4 ของระเบียบข้างต้น ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจให้บุคคลตามรายชื่อในหนังสือนี้เป็น “ผู้มีอำนาจลงนาม” แต่งตั้งและเพิกถอนผู้จัดการสิทธิ (Administrator) ซึ่งจะเป็นผู้แต่งตั้ง เพิกถอน หรือกำหนดขอบเขตหน้าที่แก่ผู้ปฏิบัติงาน (Officer) แทนข้าพเจ้าได้ ชื่อ- นามสกุล เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน ตัวอย่างลายมือชื่อ 1 ตัวอย่างลายมือชื่อ 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที เบอร์โทรศัพท์ การใด ๆ ที่ผู้รับมอบอำนาจตามหนังสือฉบับนี้ได้กระทำไป ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนการมอบอำนาจตามหนังสือนี้ เว้นแต่มีการเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนแปลงบุคคลผู้รับมอบอำนาจ ข้าพเจ้าจะแจ้งให้ ธปท. ทราบล่วงหน้าเป็นหนังสือ ข้อความที่เกิดจากการใช้บริการที่ลงนามด้วยลายมือชื่ออิเล็กทรอนิกส์ (Digital Signature) มีผลเช่นเดียวกันกับการลงนามด้วยลายมือชื่อของผู้รับมอบอำนาจ ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่............................................เป็นต้นไป โดยให้ทดแทนหนังสือแต่งตั้งผู้มีอำนาจลงนาม ที่เคยลงนามไว้ก่อนหน้านี้ (ถ้ามี) ลงลายมือชื่อ.............................................. (ชื่อเต็ม.................................................) หมายเหตุ ใช้กระดาษหัวสถาบันการเงิน ประทับตราสถาบันการเงิน แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนาม (ทุกคน) และติดอากรแสตมป์คนละ 30 บาท หรือแสดงรหัสรับรองการเสียอากรเสตมป์ผ่านระบบเครือข่ายอินเตอร์เน็ต วันที่..................................................... ตามที่ข้าพเจ้า.............(ชื่อผู้มีอำนาจลงนาม)........ ซึ่งเป็นผู้มีอำนาจลงนาม ตามระเบียบธนาคาร แห่งประเทศไทย ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ สกง. 3/2564 เรื่อง ระบบงานคำขอและการรายงานทางอิเล็กทรอนิกส์เกี่ยวกับการควบคุม การแลกเปลี่ยนเงิน ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2564 ตามข้อ 4 ตามระเบียบข้างต้น ข้าพเจ้าขอรับรองว่าบุคคลตามรายละเอียดข้อมูลต่อไปนี้ เป็นผู้จัดการสิทธิ (หน่วยAdministrator) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ีซึ่งจะเป็นผู้แต่งตั้ง เพิกถอน หรือกำหนดขอบเขตหน้าที่แก่ผู้ปฏิบัติงาน (Officer) ของระบบคำขอมาตรการป้องปราม ชื่อภาษาไทย ชื่อภาษาอังกฤษ เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน E-mail Address เบอร์โทรศัพท์ ตัวอย่างลายมือชื่อ 1 ตัวอย่างลายมือชื่อ 2 ข้อความที่เกิดจากการใช้บริการที่ลงนามด้วยลายมือชื่ออิเล็กทรอนิกส์ (Digital Signature) หรือ Username Password ของผู้จัดการสิทธิ มีผลเช่นเดียวกันกับการลงนามด้วยลายมือชื่อของบุคคลนี้ ทั้งนี้ การรับรองมีผลตั้งแต่วันที่.......................................เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ.............................................. (ชื่อเต็ม.................................................) หมายเหตุ ใช้กระดาษหัวสถาบันการเงิน ประทับตราสถาบันการเงิน และแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้จัดการสิทธิ วันที่......................................................... ตามที่ข้าพเจ้า.............(ชื่อผู้จัดการสิทธิ)........ ซึ่งเป็นผู้จัดการสิทธิ (Administrator) ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 3/2564 เรื่อง ระบบงานคำขอและการรายงานทางอิเล็กทรอนิกส์เกี่ยวกับการควบคุมการแลกเปลี่ยนเงิน ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2564 ตามข้อ 4 ของระเบียบข้างต้น ข้าพเจ้าขอรับรองว่าบุคคลตามรายละเอียดข้อมูลต่อไปนี้เป็นผู้ปฏิบัติงาน (Officer) ของระบบคำขอมาตรการป้องปราม รายที่ 1 ชื่อภาษาไทย ชื่อภาษาอังกฤษ เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน E-mail Address เบอร์โทรศัพท์ รายที่ 2 ชื่อภาษาไทย ชื่อภาษาอังกฤษ เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน E-mail Address เบอร์โทรศัพท์ ข้อความที่เกิดจากการใช้บริการด้วย Username Password ของผู้ปฏิบัติงานมีผลเช่นเดียวกัน กับการลงนามด้วยลายมือชื่อของบุคคลนี้ ทั้งนี้ การรับรองมีผลตั้งแต่วันที่.........................เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ.............................................. (ชื่อเต็ม.................................................) หมายเหตุ ใช้กระดาษหัวสถาบันการเงิน ประทับตราสถาบันการเงิน และแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปฏิบัติงาน ทำที่....................................................... วันที่....................................................... ข้าพเจ้า..............(ชื่อผู้ใช้บริการ : สถาบันการเงิน)......ขอเพิกถอนบุคคลตามรายชื่อในหนังสือนี้ จากการเป็นผู้มีอำนาจลงนามตามหนังสือแต่งตั้งผู้มีอำนาจลงนาม ของข้าพเจ้า ลงวันที่......................................... ชื่อ- นามสกุล เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน การเพิกถอนอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่..........(ไม่น้อยกว่า 30 วันจากวันที่ในหนังสือ)................ เป็นต้นไป ทั้งนี้ การเพิกถอนไม่กระทบต่อความสมบูรณ์ของการใด ๆ ที่ผู้รับมอบอำนาจได้กระทำไปก่อนหนังสือ เพิกถอนฉบับนี้จะมีผลบังคับใช้ ลงลายมือชื่อ.............................................. (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื กชื่อเต็ม.................................................) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์หมายเหตุ ใช้กระดาษหัวสถาบันการเงิน และประทับตราสถาบันการเงิน ........... (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทัระบุชื่อสถาบันการเงิน)............ หนังสือเพิกถอนผู้จัดการสิทธิ/ ผู้ปฏิบัติงานระบบงานพิจารณาคำขอตามมาตรการป้องปราม ตามที่..................(ชื่อบุคคลที่ถูกเพิกถอน)........ได้รับแต่งตั้ง ให้เป็น .(ผู้จัดการสิทธิ/ผู้ปฏิบัติงาน)………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์.. ในระบบคำขอมาตรการป้องปราม นั้น ข้าพเจ้า.....................(ชื่อผู้มีอำนาจลงนาม/ผู้จัดการสิทธิ)............ เลขประตัวประชาชน................ขอเพิกถอนสิทธิในการดำเนินการใด ๆ ของบุคคลดังกล่าวในระบบคำขอมาตรการป้องปราม ทั้งนี้การเพิกถอนมีผลตั้งแต่วันที่...................................เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ.............................................. (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Accoชื่อเต็ม.................................................unt)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .………………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ อื หุน้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ ผู้ประสงค์จะเสนอราคา หมายถึง ผู้ขายหรือผู้รับจ้าง ที่เข้ารับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ เพื่อเป็นผู้มีสิทธิเสนอราคา ผู้มีสิทธิเสนอราคา หมายถึง ผู้ประสงค์จะเสนอราคาที่ได้รับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ ให้ เป็นผู้มีสิทธิเสนอราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ การนับระยะเวลาค้ําประกันซองตามข้อ ๕ ให้หน่วยงานที่จัดหาพัสดุนับเป็น ๒ ช่วงเวลาติดต่อกัน คือ ช่วงแรก ตั้งแต่วันยื่นซองข้อเสนอทางด้านเทคนิคจนถึงวันยืนยันราคาสุดท้าย (หน่วยวันเสนอราคา) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: และนับต่อเนื่องกันในช่วง ที่สอง คือ ตั้งแต่วันถัดจากวันยืนยันราคาสุดท้าย จนถึงวันสิ้นสุดการยืนราคา ตัวอย่างเช่น กําหนดวันยื่นซองข้อเสนอ ทางด้านเทคนิค วันที่ ............................ กําหนดวันเสนอราคาวันที่ และกําหนดยืนราคา ๑๖๐ วัน นับแต่วันยืนยันราคาสุดท้าย การนับระยะเวลาค้ําประกันซองคือ วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ และนับต่อเนื่องในช่วงที่สองให้เริ่มนับตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื กรวม ๑๖๐ วัน) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ดังนั้น ระยะเวลาการนับหลักประกันซอง คือ ตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ การเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ประเทศไทMinimum Bidย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทั ………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ให้หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุคํานวณวงเงินการเสนอลดราคา ขั้นต่ําแต่ละครั้งในอัตราร้อยละ ๐.๒ ของราคาสูงสุดของการประกวดราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์หากคํานวณ แล้วมีเศษของหลักหน่วยนับใดๆ ให้ปัดเศษดังกล่าวเป็นหน่วยนับนั้น โดยไม่ต้องมีเศษของแต่ละหน่วยนับ เพื่อความ ชัดเจน และป้องกันความผิดพลาดในการเสนอลดราคาขั้นต่ําแต่ละครั้ง เช่น กรณีราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๑๕๕,๖๕๗,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๓๑๑,๓๑๔ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ประเทศไทMinimum Bidย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๓๐๐,๐๐๐ บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๔๔,๕๖๗,๕๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๘๙,๑๓๕ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้Minimum Bid ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๘๐,๐๐๐ บาท ราคา สูงสุดของการประกวดราคาฯ ๗,๗๘๙,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๑๕,๕๗๘ บาท ให้กําหนดการเสนอลด ราคาขั้นต่ํา ย์ (ประเทศMinimum Bidไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๑๐,๐๐๐ บาท ทั้งนี้ ผู้เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาขั้นต่ําสูงกว่า ราคาขั้นต่ําที่กําหนดได้ เช่น กรณีกําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา ย์ (ประเทศMinimum Bidไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .………………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ อื หไม่น้อยกว่าครั้งละ ๓๐๐,๐๐๐ บาท ผู้เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาได้ครั้งละมากกว่า ๓๐๐,๐๐๐ บาท ได้ และการเสนอลดราคาครั้งถัดๆไป ต้องเสนอ ลดราคาตามที่กําหนดจากราคาครั้งสุดท้ายที่เสนอลดแล้ว สําหรับกรณีการจัดหาพัสดุที่หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ กําหนดให้เสนอราคาในลักษณะการเสนอราคาต่อหน่วย เห็นควรให้หน่วยงานกําหนดให้เสนอราคาและพิจารณาใน ลักษณะการเสนอราคารวม เพื่อให้สามารถปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้นไดุ้น้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั วันสรุปยอดเงินขึ้นอยู่กบวันทที า˚ การจองวงเงิน - หากยอดเงินทสี รุปมีจานวนน้อยกว่า 3,000 บาท ยอดเงินดังกล่าวจะถูกรวมในรอบเงินถัดไปและนาส่ง เงินเมื่อมียอดเงิน 3,000 บาทขึ้นไป - ทรี เพย์ จะไม่คืน ค่าธรรมเนียมในกรณีทบี ริษัทยกเลิกการทารายการธุรกรรม - ทรี เพย์ จะไม่ทา˚ การสรุปยอดเงินในช่วงวันหยุด (เสาร์ อาทติ ย์ และวันหยุดนักขัตฤกษ์) - หากวันทโอนเงินตรงกบั วันหยุดสดุ สปดาห์หรือวันหยุดราชการเงินจะถูกนาส่งในวันทาการถัดไป เวลาตดรอบ: • บัตรเครดิต / บัตรเดบิต, หักเงินผ่านบัตรอตโนมัติ และ รายการผ่อนชา˚ ระ: 24.00 น. • หักผ่านบัญชีธนาคาร, เอทเี อม็ , เคาน์เตอร์ และบริการ ทพี ี-ทรัสต์: 24:00 น. สกุลเงินในการทารายการ บาท สกุลเงินในการโอนเงินคืนร้านค้า บาท จานวนยอดเงินขั้นต่า˚ ต่อการทาธุรกรรมผ่านบัตรเครดิตต่อรายการ (บาท) ไม่มีข้นั ต˚า่ จานวนยอดเงินสงู สุดต่อการทาธุรกรรมผ่านบัตรเครดิตต่อรายการ (บาท) ไม่มีข้นั ต˚า่ เงินฝากประจา˚ ยกเวน้ ระบบรายงานตามเวลาจริงและค่าธรรมเนียมการเข้าถึงศูนย์พาร์ทเนอร์ ยกเวน้ ค่าติดตั้ง MID ยกเวน้ ค่าธรรมเนียมรายปี ยกเวน้ เรื่องอ่นื ๆ ลงชื่อ ( ) กรรมการผู้มีอานาจและตราประทบบริษัท วนที่…………………………........ โดยหนงั สือฉบบ น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ ขา้ พเจา (หน่วยนิติบุคคล / หน่วยงานราชการ / รัฐวส าหกิจ) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื ก) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ชื่อ………………………………….………………………………………………………………………………………… โดย นาย / นาง / นางสาว……………………………..………………………………………………………………..……. ผมู ีอานาจกระทา˚ การแทนขอแตง่ ต้งั และมอบอา˚ นาจใหบ ริษท ทรี เพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทัจา˚ กด เป็ นตวั แทนเพื่อดาเนินการหก ภาษีเงินได้ ณ ท่ีจ่าย ออกหนงั สือรับรองการหก ภาษี ณ ที่จ่าย และลงลายมือชื่อในหนงั สือรับรองการหก ภาษี ณ ท่ีจ่าย พร้อม ท้งั ยน รายการภาษีเงินไดหก ณ ที่จ่าย และชา˚ ระภาษีเงินไดหก ณ ที่จ่าย ประเภทเงินไดค ่าใชบ ริการช่องทางการชา˚ ระเงิน แบบอิเลก ทรอนิกส์ในนามของนิติบุคคลหรือหน่วยงานราชการหรือรัฐวส าหกิจโดยดา˚ เนินการแทน (นิติบุคคล / หน่วยงาน ราชการ / รัฐวสาหกจิ ) ชอ่ื ………………………….…………………………………………………………………... โดยขา้ พเจา้ ขอแจง้ ขอมลท่ีู เกยวขอี่ ้ งในการดา˚ เนนิ การตามรายละเอยดี ดงั ต่อไปนี้ ร้านคา (Merchant ID.) / เลขที่สญญา (Contract No.) ที่ระบุในใบแจง้ ค่าใชบ ริการ…………………………... ชื่อที่ใชอ อกใบกา˚ กบ ภาษี……….………………………..………………………………………………………… ี่ใชอ อกใบกา˚ กบ ภาษี….………………………..……………………………………………………………. หมายเลขประจาตวั ผเ้ สียภาษี………………………………………………………………………………….…… ที่อยท่ีสามารถติดต่อได……………………………………....………โทร…………………….………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์…….………… อน่ึง บรรดาการใดที่ผรู้ มอบอา˚ นาจกระทา˚ ไป ภายในขอบเขตทไดี่ ร้ ับมอบอา˚ นาจ ไมวา่ ่ จะเป็ นการชแจี้ งหรือให ถอยคา˚ ก็ดี การใหค วามยน ยอม หรือการปฏิเสธความรับผิดชอบที่จะเสียภาษีใดๆ ขาพเจา้ ขอรับผดชอบเสมือนหน่ึงขาพเจา ไดกระทา หรือใหถ อยคาดว้ ยตนเองทุกประการ จึงไดลงลายมือช่ือไวเ้ ป็ นสา˚ คญ ต่อหนา้ พยานขา้ งทา้ ยน้ี ลงชื่อ (ประเทศไทผมู ( ย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ลงชื่อ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ผมู ( ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศีอานาจใหค ีอานาจใหค วามยน วามยน ยอมไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศยอมไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลลงชื่อขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............…………………….(ผรู้ ับมอบอานาจ) ( ) ลงชื่อ …….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วพยานนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .………………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ ( ) ลงชื่อ อื หพยาน) ( ) *2 ชุด *2 ชุด *2 ชุด โปรดเตรียมเอกสารตามสญลกษณ์นี ้ 🗸ในตารางด้านล่างุน้ (. )

หมายเหตุ. หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั โปรด ขีดฆา่ ทบ / ปกปิ ด / ลบ ขอคว้ าม “ศำสนำ” “เชือชำติ” “หมเู่ ลือด” ใด ๆ ที่ปรากฏในสา˚ เนาบตรประชาชน ามารถอา่ นข้อความได้ พร้อมลงนามก˚ากบการขีดทบนนั หากไมไ่ ด้ด˚าเนินการดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี ว ทา่ นยินยอมให้บริษัท ฯ ด˚าเนิน การขีดฆา่ ทบ ขอคว้ าม “ศำสนำ” “เชือชำติ” “หมเู่ ลือด” แทนทา่ นได้ ทา่ นสามารถตรวจสอบรายละเอียดนโยบายความเป็ นสว่ นตวั ของบริษัทได้ที่ xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx บริษัท แรบบิท ประกนชีวิต จ˚ากดั (มหาชน) (ฝ่ ำยบริกำรผู้ถอื กรมธรรม์) เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ (หน่วย) หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี175 อาคารสาธรซิตี ้ทาวเวอร์ ชนั ้ 1/1 และ 2/1 ถนนสาทรใต้ แขวงทงุ่ มหาเมฆ เขตสาทร กรุงเทพมหานคร 10120 ผ้นู ˚าสง่ : (ผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื ก) 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ผ้ตรวจสอบ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทัผ้รู ับเอกสาร : ………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…….….วนที่...............................เวลา.................................. ……………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .…….….วนที่...............................เวลา.................................. …………….………………………….….วนที่...............................เวลา.................................. ข้ าพเจ้ า.X ผู้เอาประกันภัย/ผู้รับโอนสิทธิตามกรมธรรม์ประกันภัย เลข ที่ . X...................................................................(ต่อไป ในสัญญานี จะ เรี ยกว่า “ผู้กู้”) ของบริ ษั ท แรบบิท ประกัน ชีวิ ต จ˚า กัด (มหาชน) (ตอ่ ไปในสญญานีจะเรียกวา “บรษัิ ท’’) ตกลงท˚าสญญานีไว้เพื่อเป็ นหลกฐานวา ข้อ1) ผ้กู ้ได้ก้เงินจากบริษัทเป็ นจ˚านวน. X.......................................บาท(.X ) ข้อ2) การกู้เงินตามสญ ญาฉบบ นี ้ ผู้กู้ยินยอมเสียดอกเบีย้ ให้แก่บริษัทส˚าหรับเงินกู้จ˚านวนที่กล่าวตามข้อ1.ในอัตราสงู กว่าอัตราดอกเบีย้ ที่ใช้ในการ ค˚านวณเบีย้ ประกันภย ที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนประกันชีวิต อีกร้อยละ 2 ต่อปี และผู้กู้ตกลงให้คิดดอกเบีย้ นบ แตว่ น ก้จู นถึงครบรอบปี กรมธรรม์ ดงกลาว สวนในงวดปี ตอ่ ๆไป ผ้กู ้ตกลงให้คิด และสัญญาจะจายดอกเบียปี ละครังนบแตว่ นครบรอบปี กรมธรรมจ์ นกวาจะช˚าระหนีส้ ินครบถวน้ ตามสญญา หากผ้ ก้ผู ิดนดช˚าระดอกเบียงวดใด ผ้กู ้ยินยอมให้น˚าดอกเบียที่ค้างช˚าระทบเข้ากบต้นเงินกไ้ ด้ และให้คิดดอกเบียของตนเงินที่เพิ่ม้ ขึนใหมในอตราข้างต้น ผู้กู้ตกลงให้บริษัทปรับอตราดอกเบีย้ ของต้นเงินก้ ู และดอกเบีย้ ค้างช˚าระได้ในภายหลงั ตามอตราที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนประ กน ชีวิต โดยบริษัทจะแจ้งให้ผู้กู้ทราบล่วงหน้าเป็ นหนังสือไม่น้อยกว่า 30 วัน ในกรณีเร่งด่วนบริษัทจะแจ้งทางจดหมายหรือประกาศทางหนังสือพิมพ์รายวัน ภาษาไทยที่แพร่หลายในประเทศลวงหน้าเป็ นระยะเวลาไมน่ ้อยกวา 7 วน และแจ้งเป็ นหนงสือให้ผ้กู ้ทราบซ˚าอีกครังหนึ่งก็ได้ ข้อ3) การช˚าระเงินกู้ทงั ้ หมดหรือบางสว่ นพร้อมทงั ้ ดอกเบีย้ ค้างช˚าระ ผู้กู้จะช˚าระคืนบริษัทได้ตลอดเวลาตราบเท่าที่กรมธรรม์ ประกันภยั นีย้ งั มีผลบงคบ และจะถือว่าบริษัทได้รับช˚าระเงินกู้พร้ อมดอกเบีย้ ดงั กล่าวแล้วต่อเมื่อบริษัทได้ออกใบเสร็จรับเงินอนเป็ นทางการของบริษัทที่มีการลง ลายมือชื่อรับเงินโดยผู้ที่ ได้รับมอบหมายจากบริษัทให้ลงลายมือชื่อในใบเสร็จรับเงินเบียประกนภยตามกรมธรรม์ประกนภยนีเทานนั ้ ข้อ4) สิทธิเรียกร้องของบริษัทในหนีส้ ินใดๆย่อมมีเหนือสิทธิเรียกร้องของผ้รู ับโอนสิทธิหรือบคคลอื่นใดในการรับช˚าระหนีจ้ ากจ˚านวนเงินที่เอาประกนภยั ตามกรมธรรม์ประกนภยนี ้ ข้อ5) ในกรณีที่ยอดรวมของจ˚านวนหนีส้ ินของผู้กู้ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยนีเ้ มื่อรวมกับดอกเบีย้ ที่ครบก˚าหนดหรือที่สะสมไว้มีจ˚านวนเท่ากับหรือ มากกวามลู คาเงินสดเพื่อการเวนคืนกรมธรรม์ประกันภยหรือการไถ่ถอนกรมธรรม์ประกันภย ดงกลาวสินสดลง ณ เวลานน้ ตามเงื่อนไขที่ได้ระบไว้ในกรมธรรม์ประกนภยดงกลาว ผ้กู ้ตกลงยินยอมให้ถือวาสญญาประกนภยตามกรมธรรม์ประกันภย ข้อ6) เพื่อเป็ นการประกนการช˚าระหนีตามสญญานี ้ ผ้กู ้ตกลงโอนผลประโยชน์แหงกรมธรรม์ประกนภยตามที่ระบไว้ข้างต้นของสญญานีให้แก่บริษัท โดย หากผ้กู ้ผู ิดสญญาไมช˚าระหนีเ้ งินก้ตามเงื่อนไขของสญญานี ้ ผ้กู ้ยินยอมให้บริษัทน˚าเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกนภยั ดงั กลาวมาช˚าระหนีส้ ินตามสญญา ฉบบ นี ้ พร้อมทง้ ยินยอมโอนบรรดาสิทธิและผลประโยชน์ทง้ หมด รวมทง้ บรรดาเงินใดๆ ที่ผ้เอาประกนภยพงจะได้รับตามกรมธรรม์ประกน ภยนีให้แก่บริษัทด้วย ข้อ7) การโอนสิทธิเรียกร้ องตามสญ ญาฉบบ นีข้ องบริษัทไม่วา่ ทงั ้ หมดหรือแตบ างสวนให้แก่บค คลภายนอก บริษัทต้องแจ้งเป็ นหนงั สือไปยงั ผ้กู ู้ลวงหน้า ไม่น้อยกว่าหนึ่งงวดของการช˚าระเงินกู้หรือดอกเบีย หรืองวดของการคิดดอกเบีย หรือจะต้องได้รับความยินยอมจากผู้กู้ เว้นแต่ในกรณีที่มีกฎหมายก˚าหนดไว้ โดยเฉพาะวาไมต่ ้องการบอกกลาวหรือแจ้งแก่ผ้กู ้หรือขอความยินยอมจากผ้กู ้ ข้อ8) บรรดาค˚าบอกกลาวซงตามกฎหมายหรือตามที่สญญาฉบบนีก้ ˚าหนดให้บรษัิ ทต้องแจงห้ รอบื อกกลาวผ้กู ู้เป็ นหนังสือ หากบรษัิ ทได้สงค˚าบอกกลา่ ว นนั ้ โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับให้แก่ผู้กู้ตามที่อยที่ระบไุ ว้ในสญ ญาฉบบ นี ้หรือที่อยที่ผู้กู้ได้แจ้งการเปลี่ยนแปลงไว้ต่อบริษัทเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษรครัง ลาสด ให้ถือวาได้สงให้แก่ผ้กู ้แู ล้วโดยชอบ ข้อ9) สญญานีอ้ อกให้โดยผนวกเข้ากบ และถือเป็ นสวนหนึ่งของกรมธรรม์ประกนภยเลขที่ตามที่ระบไว้ข้างต้นของสญญานี ผู้กู้ได้อ่านและเข้าใจข้อความในสญ ลายมือชื่อไว้เป็ นหลกฐานตอ่ หน้าพยาน ญาเงินกู้ตามกรมธรรม์ประกันภยั ฉบบ นีโ้ ดยตลอดแล้ว และเห็นว่าถกู ต้องตามเจตนาของตนทกุ ประการ จึง ได้ลง ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อเท็จจริงตามแบบฟอร์มฉบบนีต้ ลอดจนเอกสารและหลกั ฐานต่างๆ ที่ได้แถลงและส่งมอบไว้กับบริษัท ข้าพเจ้าเข้าใจเป็ นอย่างดี และ ยอมรับวา ถกต้องตรงตามความเป็ นจริงทกประการ กรณีที่ข้าพเจ้ามีสญชาติอเมริกน หรือมีสถานที่ติดตอ หรือถิ่นที่อยู่ หรือที่ท˚างาน หรือสถานประกอบการ หรือ มีรายได้จากประเทศสหรัฐอเมริกา หรือตกอยภายใต้หลกเกณฑ์ หรอเงื่อนไขื ที่ต้องเสียภาษีตามกฎหมายสหรฐอเมรกาิั หรอื Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้เปิ ดเผย หรือส่งข้อมล ทงั ้ หมด ไม่ว่าเป็ นข้อมล ส่วนบุคคลหรือข้อมล การติดต่อของข้าพเจ้าให้กับหน่วยงาน ภาครัฐในประเทศหรือตางประเทศ ที่ก˚ากบดแู ลการปฏิบติตามกฎหมาย FATCA รวมทง้ ใหส้ ิทธิแก่บรษัิ ทด˚าเนินการตามที่กฎหมาย FATCA กาห˚ นด ท˚าขึน ณ วนที่. X....................เดือน......................................พ.ศ. ....................... ลงชื่อ. X ผ้กู ้ (.............................................................................) *กรุณาลงลายมือชื่อให้เหมือนที่ให้ไว้กบบรษัิ ท ลงชื่อ........................................................................พยาน ลงชื่อ พยาน อากรแสตมป์ บาท Batch No.…………….. Entry Date ………............Operator ………………………………. Prepared By ………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ อ…..……..……ื หChecked By ……………........... Dated ……………………... Cheque No. …………………ุน้ (. )