Common use of หมายเหตุ Clause in Contracts

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.3) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.35.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (......................................................................ประเทศไทย) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่.................................. เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (45) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.35.2.2) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ .......................(ชื่อสถาบันการเงิน)................... ได้กู้ยืมเงิน ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด โดย ธปท. ได้รับกรรมสิทธิ์ในตราสารหนี้ตามระเบียบดังกล่าวนั้น เพื่อให้ ธปท. สามารถแจ้งรายละเอียดตราสารหนี้ต่อนายทะเบียนได้ ข้าพเจ้าขอแจ้งรายละเอียดของวันปิดสมุดทะเบียน วันจ่ายดอกเบี้ย วันจ่ายคืนเงินต้น ของตราสารหนี้ที่ข้าพเจ้านำมาใช้เป็นสินทรัพย์หลักประกัน ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.3) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การยืนยันการขอกู้ยืมเงินต่อจากการกู้ยืมเงินจากธนาคาร แห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ..............................................… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ........................................................โดยเสนอขอกู้ยืมเงินต่อตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม เนื่องจาก.........................................(ระบุสาเหตุและความจำเป็นของการขอกู้ยืมเงินต่อ)......................................... ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ขอกู้ยืมเงินต่อ ภายใต้วงเงินที่ได้รับอนุมัติจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................โดยข้าพเจ้าตกลงยินยอมดำเนินการดังต่อไปนี้ กลุ่มสัญญาเดิมเลขที่...................................................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.3) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ฝ่ายบริหารความเสี่ยงองค์กร ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน)..............................................................(ชื่อสถาบันการเงิน)...............…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย .................................  มีหนังสือยืนยันการขออนุมัติวงเงินกู้ยืมที่........../.......... ลงวันที่................................  มีหนังสือยืนยันการขอเบิกเงินกู้ยืมที่........../.......... ลงวันที่................................  มีหนังสือยืนยันการขอกู้ยืมเงินต่อที่........../.......... ลงวันที่................................ ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคาร แห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................นั้น ข้าพเจ้าขอแจ้งรายละเอียดสินทรัพย์หลักประกันที่ได้ขายโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน เป็นราคาขายรวม............................ ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ตามรายละเอียดในรูป Excel file ที่ ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ กำหนด ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นผู้ถือครองกรรมสิทธิ์ในสินทรัพย์หลักประกัน ปราศจากภาระผูกพัน รวมทั้งมีคุณสมบัติและเรียงลำดับตามที่ ธปท. ประกาศกำหนด ทั้งนี้ ข้าพเจ้ายินยอมที่จะรับผิดต่อ ความเสียหายทั้งปวงที่อาจมีขึ้น หากสินทรัพย์หลักประกันไม่ได้เป็นไปตามที่แจ้ง ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมทั้งติดอากรแสตมป์ผู้รับมอบอำนาจท่านละ 30 บาท หรือลงนามโดยผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.35.2.2) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรื่อง ยินยอมให้ธนาคารแห่งประเทศไทยหักเงินจากบัญชีเงินฝากและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝาก เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ เพื่อประโยชน์แห่งการกู้ยืมเงินจาก ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่ง ประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน)...................ขอแสดงความยินยอมให้ ธปท. กระทำการดังต่อไปนี้ หักเงินจากบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี............................. เพื่อชำระค่าตอบแทนค้างชำระ ราคาซื้อคืนสินทรัพย์หลักประกัน ราคาส่วนต่าง หรือหนี้อื่นใดกรณีข้าพเจ้าสิ้นสิทธิซื้อคืนสินทรัพย์หลักประกัน รวมทั้งชำระค่าเสียหาย ค่าธรรมเนียม หรือค่าปรับ (......................................................................ถ้ามี) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท นำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี............................... เพื่อรับชำระราคาขายสินทรัพย์หลักประกัน หรือรับชำระคืนค่าดอกเบี้ยของสินทรัพย์หลักประกัน หรือรับชำระราคาส่วนต่างกรณีข้าพเจ้าสิ้นสิทธิซื้อคืนสินทรัพย์หลักประกัน หักเงินจากหรือนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. ตามเลขที่บัญชีเดียวกับการหักค่าธรรมเนียมบริการบาทเนต เพื่อชำระหรือรับชำระค่าธรรมเนียม ค่าปรับ ค่าใช้จ่าย หรือเงินอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับบริษัทศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (......................................................................ประเทศไทย) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก จำกัด ข้าพเจ้าขอให้คำมั่นสัญญาต่อ ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ว่าจะไม่เพิกถอนความยินยอมตามหนังสือนี้ เว้นแต่จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ลงนามโดยผู้มีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. (ตามระเบียบ 5.35.2.2) หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการขายตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ข้าพเจ้า.........................(ชื่อสมาชิก)...........................มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 3/2560 ว่าด้วยการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ลงวันที่ 21 มีนาคม 2560 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขายตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการขายตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง การใด ๆ ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่าจะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่ ..................................เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน............................(ชื่อสมาชิก)......................................................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง แนบสำเนาหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดยผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงแล้วแต่กรณี) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.3) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรื่อง ขอฝากตราสารหนี้ เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ผู้ว่าการธนาคารแห่งประเทศไทย ตามหนังสือแสดงความตกลงของข้าพเจ้า.............................. (ชื่อสมาชิก).............................. ลงวันที่................................................... ซึ่งข้าพเจ้าได้ตกลงผูกพันตนและยินยอมรับปฏิบัติตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน 3/2560 ว่าด้วยการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 21 มีนาคม 2560 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท นั้น ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอฝากตราสารหนี้เพื่อประโยชน์สำหรับการทำธุรกรรมขายตราสารหนี้ตามระเบียบดังกล่าว ดังรายละเอียดต่อไปนี้ ทั้งนี้ ตราสารหนี้ดังกล่าวข้าพเจ้าเป็นผู้ทรงกรรมสิทธิ์และปราศจากภาระผูกพัน ประเภทตราสารหนี้ ราคาตรา (......................................................................บาท) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ………………………………............ ……………………….......... ………………………………............ ……………………….......... รวม ……………………….......... ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ............................(ชื่อสมาชิก).............................. ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรื่อง ขอรับคืนตราสารหนี้ เรียน ผู้ว่าการธนาคารแห่งประเทศไทย ตามที่ข้าพเจ้า........................(ชื่อสถาบันการเงิน(ชื่อสมาชิก).....................ได้ฝากตราสารหนี้เพื่อธุรกรรมการขายตราสารหนี้ ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 3/2560 ว่าด้วยการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ลงวันที่ 21 มีนาคม 2560 และที่แก้ไขเพิ่มเติม นั้น ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอรับคืนตราสารหนี้ ดังรายละเอียดต่อไปนี้ ประเภทตราสารหนี้ ราคาตรา (บาท) ………………………………............ ……………………….......... ………………………………............ ……………………….......... รวม ……………………….......... อนึ่ง ข้าพเจ้าขอมอบให้..............................................................ผู้ถือบัตรประจำตัวประชาชน เลขที่.......................................เขต...........................จังหวัด................................หมดอายุ............................เป็นผู้รับใบตราสารหนี้ดังกล่าวข้างต้น ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ............................(ชื่อสมาชิก)...................................................... ตัวอย่างลายมือชื่อผู้รับมอบอำนาจ ได้รับตราสารหนี้เรียบร้อยแล้ว ...................................................... ...................................................... (....................................................) (....................................................)

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล เอกสารประกอบการยื่นกูส้ ามญทุกประเภทโปรดกรอกขอมูลใหค้ รบถว้ นทุกขอ้ ความ ห้ำมใชป้ ากกาลบได้ น้า˚ ยาลบคา˚ ผดิ ยางลบขดลบโดยเด็ดขาด การแกไขให้ใชว้ ิธีขีดฆ่าและลงลายมือชื่อกากบั เทา่ น้นั ผคู้ ้า˚ ประกนั ลงนามเป็นพยานไม่ได้ ห้ำมปลอมแปลงเอกสาร / ห้ำมเจาะรู / ห้ำมใชกระดาษ Reuse (ถ้ามีสำหรับผูกู) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง สหกรณ์ออมทรัพยครชลู บุรี จำกด โดยหนงั สือฉบบ วนที่.................เดือน......................................พ.ศ. ........................ น้ ขำ้ พเจำ้ ............................................................................... อำย.ุ ปี เลขประจำตวประชำชน............................................... รับรำชกำร/ทำงำนตำแหน่ง........................................ สังกด ที่อยป ัจจุบน .............................. หมู่ที่......... ซอย..................... ถนน.................... ตำบล/แขวง....................อำเภอ/เขต....................จงั หวด....................รหสไปรษณีย.์ .................... เป็ นสมำชิกสหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด เลขทะเบียน ไดท ำ˚ หนังสือยินยอม น้ีไวกบ สหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด เพ่ือให้นำ˚ ไปแสดงกบ ผบู งั คบบญ ชำหรือหัวหนำ้ หน่วยงำน ของส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำนที่ข้ำพเจ้ำสังกัดอยู่ว่ำ ข้ำพเจ้ำได้ยินยอมให้ผูบังคับบัญชำหรือหัวหน้ำ หน่วยงำนของส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำนที่ขำ้ พเจำ้ สังกดอยู่หักเงินเดือน ค่ำจำ้ ง บำ˚ นำญ บำ˚ เหน็จ หรือเงิน อื่นใดที่ทำงรำชกำรหรือหน่วยงำนที่ขำ้ พเจำ้ สังกด อยู่จ่ำยให้กบ ขำ้ พเจำ้ ตำมจำ˚ นวนที่สหกรณ์ฯ แจง ให้หัก ตำมภำระผกพนที่ขำพเจำมีอยก บสหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด ท้งั ในฐำนะผกู ูแ ละในฐำนะผคู ้ำ˚ ประกน น้ีจนกว่ำภำระผูกพน ของขำ้ พเจำ้ จะหมดสิ้นไป โดยให้หักเงินให้สหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กัด เป็ นลำ˚ ดับแรกถด จำกหน้ีภำษีอำกรและกองทุนบำ˚ เหน็จบำ˚ นำญขำ้ รำชกำร ตำมพระรำชบญ ญติสหกรณ์ (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงฉบบที่ 2) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ พ.ศ.2553 มำตรำ 42/1 เป็นประจำทุกเดือน ในกรณีที่ขำ้ พเจำ้ ตอ งเปลี่ยนแปลงส่วนรำชกำรที่สังกด โดยยำ้ ยหรือโอนไปสังกด ส่วนรำชกำรอื่น หรือหน่วยงำนอื่นของรัฐ หรือองคก รปกครองส่วนทอ งถิ่น ขำ้ พเจำ้ ยินยอมให้เจำ้ หนำ้ ท่ีผูจ้ ่ำยเงินของส่วน รำชกำรหรือหน่วยงำนของรัฐ หรือองค์กรปกครองส่วนทองถ่ิน แห่งใดแห่งหนึ่งที่ขำ้ พเจำ้ ยำ้ ยหรือโอน มีอำ˚ นำจหักเงินเดือนค่ำจำ้ ง หรือเงินบำ˚ นำญ หรื อเงินบำ˚ เหน็จหรือเงินอื่นใดในลก ษณะเดียวกน ที่ ขำ้ พเจ้ำมีสิทธิจะได้รับจำกทำงรำชกำร หน่วยงำนของรัฐ หรือองค์กรปกครองส่วนทอ งถิ่นแลว แต่กรณี เพ่ือส่งชำ˚ ระหน้ี ชำ˚ ระค่ำหุ้น หรือเงินอื่นใดให้สหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กด ไดทุกเดือน และขำ้ พเจำ สัญญำว่ำจะปฏิบต ิตำมคำ˚ ยินยอมในหน สือฉบบ น้ีทุกประกำร เพียงแต่สหกรณ์ไดม ีหน สือแจง ให้ส่วน รำชกำร หรือใหหน่วยงำนของรัฐ หรือองคกรปกครองส่วนทอ งถ่ินที่ขำ้ พเจำ้ สังกด อยเู่ พื่อดำ˚ เนินกำรดงั กล่ำว พร้อมส่งส˚ำเนำหนังสือยินยอมฉบบ น้ีไปยงั ส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำนท่ีขำ้ พเจำ้ ยำ้ ยหรือโอนไป ใหม่ได้ โดยให้ถือว่ำสำ˚ เนำคำ˚ ยน ยอมน้น เป็ นคำ˚ ยน ยอมของขำ้ พเจำ้ ทุกประกำรก็เป็ นกำรเพียงพอแลว ในกำรหกเงินของขำ้ พเจำ จนกวำ่ ภำระผกพน จะหมดสิ้นไป หนังสือยินยอมฉบับน้ ทำ˚ ข้ึนโดยควำมสม รใจของขำ้ พเจ้ำเอง ให้มีผลต้ แต่บ น้ีเป็ นต้นไป และขำ้ พเจำ้ สัญญำว่ำจะไม่ถอนกำรให้คำ˚ ยินยอมน้ีไม่ว่ำท้งั หมดหรือบำงส่วน จนกว่ำขำ้ พเจำ้ จะไดพนจำก ภำระหน้ีสินหรือภำระผูกพน ใด ๆ ที่ขำ้ พเจำ้ มีต่อสหกรณ์ออมทรัพยค รูชลบุรี จำ˚ กัด เวน แต่จะได้รับคำ ยนยอมเป็นหนงสือจำกสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จำกด ่ำนขอ ควำมในหนง สือฉบบ น้ีท้งั หมดแลว ตรงตำมเจตนำรมณ์ของขำ้ พเจำ้ ทุกประกำร จึงลงลำยมือชื่อไวเป็นสำคญ ลงชื่อ............................................................. ผใ้ หควำมยน (4..............................................................) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ยอม ลงชื่อ พยำน ลงชื่อ พยำน ความเห็นผู้บงั คับบัญชาหน่วยงานต้นสังกดั ⬜ ไม่ควรอนุมตั ิ เหตุผล............................................................................ ⬜ เห็นควรอนุมตั ิ ขอรับรองว่ำถำ้ ใหเ้ งินกูแ้ ก่ผกู้ ูร้ ำยน้ีแลว้ จะหกั เงินไดร้ ำยเดือนส่งสหกรณ์ได้ และผขู้ อกูไ้ ม่ อยรู่ ะหว่ำงถูกสอบสวนทำงวินยั อยำ่ งร้ำยแรง หรือมีพฤติกำรณ์ซ่ึงอำจถูกออกจำกรำชกำร หรืองำนประจำ˚ ลงชื่อ............................................................... (ตามระเบียบ 5.3..............................................................) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... ตำแหน่ง........................................................... ( เอกสารแนบคา˚ ขอกูสินเชอกบื่ สหกรณออมทรพยั์ ์ ฯ ) สือยน ยอมเปิ ดเผยขอ มูลและตรวจสอบภาระหน้ีกบ ธนาคารออมสิน ทาที่ ..................................................... วนที่ ........................................................ เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ผจู้ ดการธนาคารออมสิน สาขา ......................................... (......................................................................จงั หวดชลบุรี) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท .............................................................................. ตาแหน่ง สังกด ......................................... เลขบตรประจาตวประชาชน .................................................................. อายุ ............... ปี โทรศพท์ ....................................... มีความประสงคขอกูส ินเชื่อสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากด ในการน้ีขา้ พเจา้ ยน ยอมใหธ นาคารออมสินตรวจสอบและ/ หรือเปิ ดเผยขอ มูลของขา้ พเจา ท้งั ท่ีเป็นขอม ส่วนตวั และ/หรือขอ มูลเกี่ยวกบ สินเช่ือท่ีขา้ พเจา้ มีอยกบ ธนาคารออมสิน บสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากด ซ่ึงการตรวจสอบและ/หรือเปิ ดเผยขอมูลดงั กล่าวจะตองเป็ นไปเพื่อการใหส ินเชื่อ โดยขาพเจาจะไม่เพิกถอนความยน ยอมที่ใหไวแต่อยางใด ลงชื่อ ผใ้ หความยน (...............................................................................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ยอม ลงชื่อ................................................พยาน ลงชื่อ. พยาน (...............................................................................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน.........................................................)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง แนบสำเนาหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน พร้อมทั้งติดอากรแสตมป์ 30 บาท หรือลงนามโดยผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงแล้วแต่กรณี) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.35.2.2) หนังสือแจ้งรายละเอียดการรับดอกเบี้ยและเงินต้น สำหรับตราสารหนี้สกุลเงินบาทที่ธนาคารแห่งประเทศไทยไม่ได้เป็นนายทะเบียน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ตามหนังสือแสดงความตกลงของข้าพเจ้า .................................(ชื่อสมาชิก).............................. ลงวันที่........................................ได้ตกลงผูกพันตนและยินยอมปฏิบัติตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน 3/2560 ว่าด้วยการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 21 มีนาคม 2560 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอ  แจ้งรายละเอียดการรับดอกเบี้ยและเงินต้นสำหรับตราสารหนี้สกุลเงินบาทที่ธนาคารแห่งประเทศไทยไม่ได้เป็นนายทะเบียน ทั้งนี้ ให้มีผลตั้งแต่วันที่........................................ เป็นต้นไป  เปลี่ยนแปลงรายละเอียดการรับดอกเบี้ยและเงินต้นสำหรับตราสารหนี้สกุลเงินบาทที่ธนาคารแห่งประเทศไทยไม่ได้เป็นนายทะเบียน ทั้งนี้ ให้มีผลตั้งแต่วันที่........................................ เป็นต้นไป โดยให้ทดแทนหนังสือฯ ที่ได้เคยลงนามก่อนหน้านี้ โดยมีรายละเอียด ดังนี้

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง แนบสำเนาหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน พร้อมทั้งติดอากรแสตมป์ผู้รับมอบอำนาจท่านละ 30 บาท หรือลงนามโดยผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงแล้วแต่กรณี) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.35.2.2) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรื่อง ยินยอมให้ธนาคารแห่งประเทศไทยหักเงินจากบัญชีเงินฝากและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝาก เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ เพื่อประโยชน์แห่งการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศให้กับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน 3/2560 ว่าด้วยการขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศโดยมี สัญญาว่าจะซื้อคืนเพื่อบริหารสภาพคล่อง ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 21 มีนาคม 2560 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสมาชิก)...................ขอแสดงความยินยอมให้ ธปท. กระทำการดังต่อไปนี้ หักเงินจากบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี............................. เพื่อชำระราคาซื้อคืนตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ ชำระราคาส่วนต่างกรณีสมาชิกสิ้นสิทธิซื้อคืน ตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ ชำระค่าธรรมเนียม หรือชำระค่าปรับ (......................................................................ถ้ามี) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท นำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี............................... เพื่อรับชำระราคาขายตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ หรือรับชำระคืนค่าดอกเบี้ยของตราสารหนี้ หรือรับชำระราคาส่วนต่างกรณีสมาชิกสิ้นสิทธิซื้อคืนตราสารหนี้และเงินตราต่างประเทศ หักเงินจากหรือนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันของข้าพเจ้าที่ ธปท. เลขที่บัญชี.............................. เพื่อชำระหรือรับชำระค่าธรรมเนียม ค่าปรับ ค่าใช้จ่าย หรือเงินอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับบริษัทศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (......................................................................ประเทศไทย) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก จำกัด ข้าพเจ้าขอให้คำมั่นสัญญาต่อ ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ว่าจะไม่เพิกถอนความยินยอมตามหนังสือนี้ เว้นแต่จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน............................(ชื่อสมาชิก)......................................................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล ก่อนที'จะลงนามในสัญญาคําประกน ผู้คา ประกนั ควรอ่านและตรวจสอบรายละเอยี ดของสญั ญาคา ประกนใหเข้้ าใจโดยชัดเจนก่อนที'จะทําหนังสอคื าํ ประกัน ผู้คา ประกนได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานีโดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงกบที'ตกลงกนไว้ทุกประการจึงได้ลงลายมอชื'อต่อหน้าพยานไว้เป็ นสําคญ (ถ้ามีลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 1 (………………………..………………..) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 1 (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง………………………..………………..) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 1 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (4ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ตามระเบียบ 5.3ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 2 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 3 (…โดย............................................……………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาํ ประกนคนที' 3 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 3 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท …..……………………. (......................................................................………………………………………) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (......................................................................ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 4 (………………………..………………..) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 4 (......................................................................………………………..………………..) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 4 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (......................................................................ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (......................................................................ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 5 (………………………..………………..) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 5 (......................................................................………………………..………………..) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 5 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (...............................................................................ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาํ ประกนคนที' 6 (………………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 6 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนั คนที' 6 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ).........…..............….....……..................พยานคนที'1 (ลงชื'อ) พยานคนที' 2 (......................…………........................(ชื่อสถาบันการเงิน) (......................…………........................) ไดต้ รวจสอบลายมือชื'อ และเอกสารประกอบของผคู้ ªาํ ประกนเงินกู้ แลว ถูกตองครบถว้ นตรงกบสัญญาคªาํ ประกน นªี (ลงชื'อ)........................………………….…………………. (................................................................) ผต้ รวจสญั ญาเงินกแู้ ละสัญญาคªาประกนั หนังสือยนยอมให้หน่วยงานต้นสังกัดหักเงินได้รายเดือนหรือเงินเดือน ค่าจ้างประจํา หรือ ค่าจ้างอนใด ค่าตอบแทน หรือเงินวิทยะฐานะ เงนประจําตาแหน่ง เงินบําเหน็จบานาญ หรือเงินบําเหน็จรายเดือน เงินบําเหน็จดํารงชีพ หรือเงินบําเหน็จตกทอด เงนกองทุนบําเหน็จบานาญ (กบข) หรือเงินอื'นใดที'ได้รับจากหน่วยงานทางราชการ หรือเงนสวสดการต่างๆ ที'ทางราชการจัดสรรให้ หักเงิน ณ ที'จ่ายที'ข้าพเจ้ามสี ิทธิได้รับ และส่งเงินให้กับสหกรณ์ออมทรัพย์ครูปทุมธานี จํากัด ตามที'เรียกเก็บ วนที'........... เดือน..........................พ.ศ................. ตาแหน่ง..............................................สงกดหน่วยงานหรือโรงเรียน สมาชิกสหกรณ์ออม ทรัพยครูปทมธานี จากด เลขที'สมาชิก อนมีหนªีผก พนอยก่ บสหกรณ์ออมทรัพยครูปทุมธานี จากด ขอทาํ หนงสือยนยอมฉบบ นªีไวแ้ ก่สหกรณ์ ฯ ว่าขาพเจา้ ยน ยอมใหหน่วยงานตนสงกด เจาหนา้ ที'การเงินของหน่วยงานตน สงั กดหรือผมู้ ีหนาที'ดาํ เนินการหกเงินที'ไดร้ ับชาระหนªีเงินกใ้ หแ้ ก่สหกรณ์ออม ทรัพยครูปทมธานี จากด เป็ นงวดชาระเป็ นงวดรายเดือนจากเงินไดร้ ายเดือนหรือเงินเดือน ค่าจางประจา หรือ ค่าจางอื'นใด ค่าตอบแทน หรือเงินวิทยฐานะ เงิน ประจาํ ตาํ แหน่ง เงินบาํ เหน็จบานาญ หรือเงินบาเหน็จรายเดือน เงินบาเหน็จดารงชีพ หรือเงินบาํ เหน็จตกทอด เงินกองทุนบาเหน็จบานาญ (กบข) หรือเงินอนใดที' ไดร้ ับจากหน่วยงานทางราชการ หรือเงินสวส ดิการต่างๆ ที'ทางราชการจดสรรให้ ที'ขา้ พเจา้ มีสิทธิไดร้ ับ เพื'อชาระค่าหุน หนªีเงินกู้ หนªีในฐานะผคู้ ªาประกน เงินฝาก ค่าเบีªยประกนชีวิต ค่าธรรมเนียม และอื'น ๆ ตามรายการที'สหกรณ์ออมทรัพยค์ รูปทุมธานี จากด เรียกเก็บ ใหแกสหกรณ์่้ ออมทรพย์ั ครปู ทมธานีุ จํากัด เป็ นลาดับแรกตลอดไป จนกว่าหนีหรือภาระผูกพันน ันจะระงับสิ นไป โดยไม่จาเป็นตอ้ งบอกกลา่ วใหข าพเจาทราบล่วงหนา และขาพเจาจะไม่เอาผดใด ๆ กบเจา้ หนาทผ จู้ ่ายเงินทªงสิªน การแสดงเจตนายนยอมของขาพเจานªี มิอาจจะถอนคืนได ซ

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล ผู๎ประสงค์จะเสนอราคาหมายถึง ผู๎ขายหรือผู๎รับจ๎างที่เข๎ารับการคัดเลือกจากหนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุ เพื่อเป็นผู๎มีสิทธิเสนอราคา ผู๎มีสิทธิเสนอราคาหมายถึง ผู๎ประสงค์จะเสนอราคาที่ได๎รับการคัดเลือกจากหนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุ ให๎เป็นผู๎มีสิทธิเสนอราคาด๎วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ การนับระยะเวลาค้ําประกันซองตามข๎อ 5 ให๎หนํวยงานที่จัดหาพัสดุนับเป็น 2 ชํวงเวลาติดตํอกันคือ ชํวงแรก ตั้งแตํวันที่ยื่นข๎อเสนอทางด๎านเทคนิคจนถึงวันที่ยืนยันราคาสุดท๎าย (ถ้ามีวันเสนอราคา) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง และนับตํอเนื่องกันในชํวงที่ 2 คือ ตั้งแตํวันถัดจากวันยืนยันราคาสุดท๎าย จนถึงวันสิ้นสุดการยืนราคา ตัวอยํางเชํน กําหนดวันยื่นซองข๎อเสนอ ทางด๎านเทคนิควันที่.....................................กําหนดวันเสนอราคาวันที่. และกําหนดยืนราคา 60 วัน นับแตํวันยืนยันราคาสุดท๎าย การนับระยะเวลาค้ําประกันซองคือวันที่.....................................จนถึงวันที่............................ และนับตํอเนื่องในชํวงที่สองให๎เริ่มนับตั้งแตํวันที่.......................................จนถึงวันที่. (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงรวม 60 วัน) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ ดังนั้นระยะเวลาการนับหลักประกันซองคือ ตั้งแตํวันที่.......................................จนถึงวันที่.............................. ........ การเสนอราคาขั้นต่ํา (4Minimum Bid) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ให๎หนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุคํานวณวงเงินการเสนอลดราคาขั้นต่ํา แตํละครั้งในอัตราร๎อยละ 0.2 ของราคาสูงสุดของการประกวดราคาด๎วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์หากคํานวณแล๎วมีเศษ ของหลักหนํวยนับใดๆ ให๎ปัดเศษดังกลําวเป็นหนํวยนับนั้น โดยไมํต๎องมีเศษของแตํละหนํวยนับเพื่อความชัดเจน และ ป้องกันความผิดพลาดในการเสนอลดราคาขั้นต่ําแตํละครั้ง เชํน กรณีราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 155,657,000 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 311,314 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ตามระเบียบ 5.3Minimum Bid) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ ไมํน๎อยกวําครั้ง ละ 300,000 บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 44,567,500 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 89,135 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํน๎อยกวําครั้งละ 80,000 บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ 7,789,000 บาท คํานวณร๎อยละ 0.2 ได๎เทํากับ 15,578 บาท ให๎กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํ น๎อยกวําครั้งละ 10,000 บาท ทั้งนี้ ผู๎เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาขั้นต่ําสูงกวําราคาขั้นต่ําที่กําหน ดได๎ เชํน กรณี กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (Minimum Bid) ไมํน๎อยกวําครั้งละ 300,000 บาท ผู๎เสนอราคาสามารถเสนอลดราคา ได๎ครั้งละมากกวํา 300,000 บาท ได๎ และการเสนอลดราคาครั้งถัดๆ ไป ต๎องเสนอลดราคาตามที่กําหนดจากราคาครั้ง สุดท๎ายที่เสนอลดแล๎ว สําหรับกรณีการจัดหาพัสดุที่หนํวยงานที่จะจัดหาพัสดุกําหนดให๎เสนอราคาในลักษณะการเสนอ ราคาตํอหนํวย เห็นควรให๎หนํวยงานกําหนดให๎เสนอราคาและพิจารณาในลักษณะการเสนอราคารวม เพื่อให๎สามารถ ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังกลําวข๎างต๎นได๎ สํานักงานคณะกรรมการสํงเสริมการลงทุน รับรองรายละเอียดขอบเขตของงานจ๎างเหมาปรับปรุง/ตกแตํง/กํอสร๎างห๎องประชุม ....................................ประธานกรรมการ (นายเจษฎา ศรศึก) ....................................กรรมการ กรรมการ (นางจิตรา กุลวานิช) (นายธันว์ ตังสุรัตน์) ....................................กรรมการ กรรมการและเลขานุการ (นายพิสุทธิ์ โชติอําไพกรณ์) (นางสาวอัญชรี ทั่งศรี) วันที่….….เดือน…………………พ.ศ…………. ข๎าพเจ๎า……………………………….…………………..คุณวุฒิ…………………………………... อยูํบ๎านเลขที่………….…..ซอย/ตรอก………..………………………..ถนน…………………...…………………….. เขต…………………….….จังหวัด………….………………ได๎รับอนุญาตจาก ก.ว. ให๎มี………...………………….. สิทธิ์ในการประกอบอาชีพวิศวกรรมควบคุมประเภท……………………………….………………………………….. สาขา……………………………………………....…เลขทะเบียนที่….……….…..…………………………….…….. ตั้งแตํวันที่…….….เดือน…..……….….…พ.ศ….….…….ถึงวันที่……..…..เดือน….…..…………..พ.ศ…...….…... ปัจจุบันข๎าพเจ๎าเป็นวิศวกรประจําบริษัท/ห๎างฯ…………………….......................................................... และขอรับรองวํา ข๎าพเจ๎าเป็นผู๎รับผิดชอบและควบคุมขบวนการผลิตวัสดุ และควบคุมงานในการกํอสร๎าง ติดตั้งและ ปรับปรุงและติดตั้งของบริษัท/ห๎างฯ หนังสือรับรองฉบับนี้ ข๎าพเจ๎าเจ๎าจะไมํเพิกถอนในระหวํางเวลาที่ บริษัท/ห๎าง…...............………………… ………………………………...…….ต๎องรับผิดชอบอยูํตามสัญญาจ๎างเหมาทําการปรับปรุง……………............................................. กับสํานักงานคณะกรรมการสํงเสริมการลงทุน และรับผิดชอบในการทํางานตลอดระยะเวลาที่ข๎าพเจ๎าควบคุมงานด๎วย (ลงชื่อ) …………….………………..………… (…………….………………..………..) ข๎าพเจ๎า นาย / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................นาง / นางสาว เป็นตัวแทน บริษัท / ห๎าง / ร๎าน…โดย............................................……………………….............…………………......……….ตําแหนํง…........…………………………………….. ได๎เข๎ามาดูสถานที่งานจ๎างเหมา. …………………………………………………………………………...........................……………… ได้ติดต่อกับ ธปท. ณ บริเวณ……………………………………………………………………………………………………………………….............................. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ….............……..เดือน…...........…………………..พ.ศ……............…….เวลา น. (......................................................................ลงชื่อ) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท …………………………………. (......................................................................………………………………..) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ตําแหนํง…………………………………………… (......................................................................ลงชื่อ) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท …………………………………. (......................................................................………………………………..) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................วัน / เดือน / ปี………………………. หมายเหตุ ยื่นพร๎อมเอกสารประกวดราคาจ๎าง

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง พร้อมแนบหลักฐาน หนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ และหลักฐานบตรประจำตัวประชาชน หรือหลักฐานหนังสือเดินทางของผู้มีอำนาจลงนาม กรณีเป็นสาขาธนาคารพาณิชย์ต่างประเทศ และเอกสารอื่นที่เกี่ยวข้องแล้วแต่กรณี อากรแสตมป์ ทำท.ี่ ............................................................ วันที่............................................................. ตามหนังสือแสดงความตกลงของข้าพเจ้า.....................(ชื่อผใช้บริการบาทเนต)........................ ลงวันที่ ซึ่งได้ตกลงผูกพันตนและยินยอมรับระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สรข. 1/2565 ว่าด้วยการดำเนินการกรณีระบบบาทเนตไม่สามารถให้บริการได้โดยสิ้นเชิง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงBAHTNET Offline) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ ลงวันที่ 31 มีนาคม 2565 ทั้งที่มีผลใช้บังคับอยู่ในขณะนี้และที่จะแก้ไขเพิ่มเติมต่อไปในภายหน้า รวมถึงประกาศ พิธีปฏิบัติ หรือข้อกำหนดอื่นใดของ ธปท. ที่กำหนดขึ้นเพื่อให้เป็นไปตามระเบียบดังกล่าว ในการฝากเงินคงเหลือในบัญชีเงินฝากรวมกันทุกบัญชีก่อนระบบบาทเนตไม่สามารถ ให้บริการได้โดยสิ้นเชิง ตามระเบียบที่กล่าวข้างต้น ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจให้บุคคลตามรายชื่อและลายมือชื่อ ในหนังสือนี้บุคคลใดบุคคลหนึ่งเป็นผู้ดำเนินการแทนข้าพเจ้าในการติดต่อกับ ธปท. เพื่อยืนยันหรือยกเลิก การฝากเงิน ประสานงาน หรือดำเนินการใด ๆ อันเกี่ยวเนื่องกับการฝากเงินตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น รายชื่อผู้รับมอบอำนาจ ตำแหน่ง ลายมือชื่อ โทรศัพท์ อีเมล 1 .................................... ............................ ........................... ........................ ……………............... 2 .................................... ............................ ........................... ........................ ……………............... 3 .................................... ............................ ........................... ........................ ……………............... การใด ๆ ที่ผู้รับมอบอำนาจได้กระทำไปให้มีผลผูกพันข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่ เพิกถอนการมอบอำนาจตามหนังสือนี้ เว้นแต่จะมีการเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนแปลงบุคคลผู้ได้รับมอบอำนาจ ซึ่งข้าพเจ้าจะแจ้งให้ ธปท. ทราบล่วงหน้าเป็นหนังสือตามแบบฟอร์ม BNO-3 นี้ ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่… เป็นต้นไป โดยให้ ทดแทนหนังสือมอบอำนาจที่ได้เคยลงนามก่อนหน้านี้ (4ถ้ามี) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.3) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน.................... (ชื่อผู้ใช้บริการบาทเนต)..........................................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล วันสรุปยอดเงินขึ้นอยู่กบวันทที า˚ การจองวงเงิน - หากยอดเงินทสี รุปมีจานวนน้อยกว่า 3,000 บาท ยอดเงินดังกล่าวจะถูกรวมในรอบเงินถัดไปและนาส่ง เงินเมื่อมียอดเงิน 3,000 บาทขึ้นไป - ทรี เพย์ จะไม่คืน ค่าธรรมเนียมในกรณีทบี ริษัทยกเลิกการทารายการธุรกรรม - ทรี เพย์ จะไม่ทา˚ การสรุปยอดเงินในช่วงวันหยุด (ถ้ามีเสาร์ อาทติ ย์ และวันหยุดนักขัตฤกษ์) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง - หากวันทโอนเงินตรงกบั วันหยุดสดุ สปดาห์หรือวันหยุดราชการเงินจะถูกนาส่งในวันทาการถัดไป เวลาตดรอบ: • บัตรเครดิต / บัตรเดบิต, หักเงินผ่านบัตรอตโนมัติ และ รายการผ่อนชา˚ ระ: 24.00 น. • หักผ่านบัญชีธนาคาร, เอทเี อม็ , เคาน์เตอร์ และบริการ ทพี ี-ทรัสต์: 24:00 น. สกุลเงินในการทารายการ บาท สกุลเงินในการโอนเงินคืนร้านค้า บาท จานวนยอดเงินขั้นต่า˚ ต่อการทาธุรกรรมผ่านบัตรเครดิตต่อรายการ (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงบาท) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ ไม่มีข้นั ต˚า่ จานวนยอดเงินสงู สุดต่อการทาธุรกรรมผ่านบัตรเครดิตต่อรายการ (4บาท) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ไม่มีข้นั ต˚า่ เงินฝากประจา˚ ยกเวน้ ระบบรายงานตามเวลาจริงและค่าธรรมเนียมการเข้าถึงศูนย์พาร์ทเนอร์ ยกเวน้ ค่าติดตั้ง MID ยกเวน้ ค่าธรรมเนียมรายปี ยกเวน้ เรื่องอ่นื ๆ ลงชื่อ ( ) กรรมการผู้มีอานาจและตราประทบบริษัท วนที่…………………………........ โดยหนงั สือฉบบ น้ี ขา้ พเจา (ตามระเบียบ 5.3นิติบุคคล / หน่วยงานราชการ / รัฐวส าหกิจ) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ ชื่อ………………………………….………………………………………………………………………………………… โดย นาย / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................นาง / นางสาว…โดย............................................…………………………..………………………………………………………………..……. ผมู ีอานาจกระทา˚ การแทนขอแตง่ ต้งั และมอบอา˚ นาจใหบ ริษท ทรี เพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กด เป็ นตวั แทนเพื่อดาเนินการหก ภาษีเงินได้ ณ ท่ีจ่าย ออกหนงั สือรับรองการหก ภาษี ณ ที่จ่าย และลงลายมือชื่อในหนงั สือรับรองการหก ภาษี ณ ท่ีจ่าย พร้อม ท้งั ยน รายการภาษีเงินไดหก ณ ที่จ่าย และชา˚ ระภาษีเงินไดหก ณ ที่จ่าย ประเภทเงินไดค ่าใชบ ริการช่องทางการชา˚ ระเงิน แบบอิเลก ทรอนิกส์ในนามของนิติบุคคลหรือหน่วยงานราชการหรือรัฐวส าหกิจโดยดา˚ เนินการแทน (นิติบุคคล / หน่วยงาน ราชการ / รัฐวสาหกจิ ) ชอ่ื …………………………….…………………………………………………………………... โดยขา้ พเจา้ ขอแจง้ ขอมลท่ีู เกยวขอี่ ้ งในการดา˚ เนนิ การตามรายละเอยดี ดงั ต่อไปนี้ ร้านคา (Merchant ID.) / เลขที่สญญา (Contract No.) ที่ระบุในใบแจง้ ค่าใชบ ริการ…………………………... ชื่อที่ใชอ อกใบกา˚ กบ ภาษี……….………………………..………………………………………………………… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ี่ใชอ อกใบกา˚ กบ ภาษี….………………………..……………………………………………………………. หมายเลขประจาตวั ผเ้ สียภาษี………………………………………………………………………………….…… ที่อยท่ีสามารถติดต่อได…………………………………....…………โทร…………………….……….………… อน่ึง บรรดาการใดที่ผรู้ มอบอา˚ นาจกระทา˚ ไป ภายในขอบเขตทไดี่ ร้ ับมอบอา˚ นาจ ไมวา่ ่ จะเป็ นการชแจี้ งหรือให ถอยคา˚ ก็ดี การใหค วามยน ยอม หรือการปฏิเสธความรับผิดชอบที่จะเสียภาษีใดๆ ขาพเจา้ ขอรับผดชอบเสมือนหน่ึงขาพเจา ไดกระทา หรือใหถ อยคาดว้ ยตนเองทุกประการ จึงไดลงลายมือช่ือไวเ้ ป็ นสา˚ คญ ต่อหนา้ พยานขา้ งทา้ ยน้ี ลงชื่อ (......................................................................ผมู ( ) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ลงชื่อ (......................................................................ผมู ( ) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ีอานาจใหค ีอานาจใหค วามยน วามยน ยอม) ยอม) ลงชื่อ…………………………………….(ผรู้ ับมอบอานาจ) ( ) ลงชื่อ (......................................................................พยาน) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ( ) ลงชื่อ (......................................................................พยาน) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................( ) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................*2 ชุด *2 ชุด *2 ชุด โปรดเตรียมเอกสารตามสญลกษณ์นี ้ 🗸ในตารางด้านล่าง

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี๑) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ผู้ค้˚าประกันจะต้องเป็นบุคคลตามที่มติคณะรัฐมนตหรือตามที่กระทรวงการคลังก˚าหนด (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง๒) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ อัตราค่าอากรแสตมป์ (4ค้˚าประกัน กรณีที่มิได้จ˚ากัดจ˚านวนเงินไว้) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ให้เป็นไปตามกฎหมาย ประมวลรัษฎากร ลักษณะแห่งตราสาร ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ........................................ ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (ตามระเบียบ 5.3นาย/นาง)......................................... นามสกุล...................................อายุ ปี เชื้อชาติ.................... สัญชาติ..................ศาสนา....................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่............................ ตรอก/ ซอย...........................ถนน...............................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง.................................... อ˚าเภอ/เขต...........................จังหวัด.............................โทรศัพท์...................... อาชีพ ......................... ต˚าแหน่ง ................................................สถานที่ปฏิบัติงาน.................................................................. ตั้งอยู่เลขที่............... ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................................. หมู่ที่........... ต˚าบล/แขวง......................... อ˚าเภอ/เขต.............................................จังหวัด....................................... โทรศัพท์ ซึ่งเป็นสามี/ภรรยา ของผู้ค้˚าประกัน ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ภรรยา/สามี ของข้าพเจ้า ได้ท˚าสัญญาค้˚าประกันและยอมผูกพันตามสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (.........................................) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน)ลงชื่อ พยาน (.........................................) ลงชื่อ พยาน (ผู้เรียน) (.........................................) ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ........................................ ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)............................................. นามสกุล........................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ.............. สัญชาติ......................ศาสนา...................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................. ตรอก/ ซอย..............................ถนน..................................หมู่ที่.........ต˚าบล/แขวง………………...................... อ˚าเภอ/เขต.....................................จังหวัด..................................................โทรศัพท์................................. อาชีพ......................... ต˚าแหน่ง............................................สถานที่ปฏิบัติงาน.......................................... ตั้งอยู่เลขที่................. ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................. หมู่ที่ ต˚าบล/แขวง ....................... อ˚าเภอ/เขต....................................จังหวัด....................................โทรศัพท์........................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ...............................ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่ เดือน ............................พ.ศ…………. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว)............................................... นามสกุล .............................................. ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (.......................................) ลงชื่อ พยาน (........................................) ลงชื่อ พยาน (.........................................) ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ........................................ ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)......................................... นามสกุล............................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ..................สัญชาติ...................ศาสนา.................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................... ตรอก/ ซอย....................ถนน................................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง อ˚าเภอ/เขต .................................จังหวัด...................................โทรศัพท์ ........................ อาชีพ................................ ต˚าแหน่ง ............................................สถานที่ปฏิบัติงาน ตั้งอยู่เลขที่ ................ ตรอก/ซอย..................ถนน............................ หมู่ที่............. ต˚าบล/แขวง ............................. อ˚าเภอ/เขต .........................................จังหวัด.............................................โทรศัพท์ ................................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ................ ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่........เดือน............................ พ.ศ………….…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท . ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (......................................................................นาย/นาง/นางสาว).............................นามสกุล............................ ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ บิดา (...................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ลงชื่อ มารดา ผู้แทนโดยชอบธรรม (...........................................................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ของผู้ให้สัญญา (......................................................................ผู้รับทุนการศึกษา) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ลงชื่อ ผู้ปกครอง (..........................................................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ลงชื่อ พยาน (..........................................................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ลงชื่อ พยาน (...........................................................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................ผู้เรียน ผู้ให้สัญญา ......................................... ผู้ค้˚าประกัน

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล 🟑ห้ามใช้น้ํายาลบคําผิด การแก้ไขใหใช้วิธีขีดฆ่า และลงลายมือชื่อกํากับเท่านั้น 🟑คําว่า”ผิดนัดชําระหนี้” ในหนังสือนี้หมายถึงส่งชําระหนี้ไม่ครบตามจํานวนเงินงวด ที่ต้องชําระหรือส่งชําระหนี้ไม่ตรงตามเวลาที่กําหนด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้ง 2 อย่าง 🟑คําว่า”สหกรณ์” ในหนังสือนี้หมายถึงสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด 🟑ผู้ลงลายมือชื่อในช่องพยานทุกแห่งหมายถึงผู้บังคับบัญชาชั้นต้น หรือประธานผู้แทนสมาชิกของผู้ค้ําประกัน ทั้งนี้ สมาชิกที่ออกจากราชการ หรืองานประจําแล้ว อาจให้สมาชิกคนใดคนหนึ่งลงลายมือชื่อเป็นพยานก็ได้ ทําที่............................................................................... วันที่.....................เดือน.........................................พ.ศ. ......................... ตามที่ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว..........................................................สมาชิกสหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด เลขที่สมาชิก เลขประจําตัวประชาชน 🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆🗆 ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้เลขที่..............หมู่ที่.........ซอย.............ถนน......................................ตําบล/แขวง.................................................... อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่..............หมู่ที่...........ซอย..............ถนน.............................ตําบล/แขวง.................................................. อําเภอ/เขต............................................จังหวัด..............................................................รหัสไปรษณีย์................................................ เป็น□ ข้าราชการ □ ลูกจ้างประจํา สังกัด.......................................................................... เริ่มเข้าทํางานวันที่.......................เดือน.....................................พ.ศ. ................................... มีเวลาปฏิบัติงานถึงปัจจุบัน ปี จะเกษียณอายุในปี พ.ศ. ...................... และเมื่อนับเวลาตั้งแต่บรรจุถึงเกษียณอายุ รวมเป็นเวลาปฏิบัติงาน..................... ปี ซึ่งข้าพเจ้าได้ทํา คําขอกู้และหนังสือกู้เงิน □ สามัญระยะยาว □สามัญระยะปานกลาง □สามัญโครงการพิเศษ ที่............................/..................... ลงวันที่.................เดือน....................................พ.ศ และขอผ่อนชําระหนี้จนอายุของผู้กู้เกินกว่า 60 ปี และมีหนี้ค งเหลือไม่เกิน ร้อยละ 90 ของสิทธิเรียกร้องในเงินค่าหุ้น ตามระเบียบของสหกรณ์ฯ นั้น ข้าพเจ้าขอสัญญาว่า ข้าพเจ้าจะแสดงความจํานงขอรับเงินบํานาญ(ข้าราชการ) หรือบําเหน็จรายเดือน (ถ้ามีลูกจ้างประจํา) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง เมื่อข้าพเจ้าเกษียณอายุราชการ ทั้งนี้ หากข้าพเจ้าเปลี่ยนแปลงการขอรับเงินบํานาญ (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงข้าราชการ)หรือบําเหน็จรายเดือน (ลูกจ้างประจํา) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ ดังกล่าว เป็นขอรับเงินบําเหน็จ(ขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) หรือขอลำออกจำกรำชกำรก่อนเกษียณอำยุโดยยังไม่ชํำระหนี้ สหกรณ์ฯให้เหลือร้อยละ 90 ของค่ำหุ้นก่อน ให้ถือว่าหนี้ตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นถึงกําหนดชําระทั้งหมดทันที และข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้กรมบัญชีกลาง และกองคลัง หักเงินบํำนำญ บํำเหน็จรำยเดือน หรือบํำเหน็จ (4กรณีขอรับเงินก้อนครั้งเดียว) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น หรือเงินอื่นใด ที่ข้าพเจ้าจะพึงมีสิทธิได้รับ จากทางราชการส่งชําระหนี้ให้สหกรณ์ออมทรัพย์กรมส่งเสริมการเกษตร จํากัด ทั้งหมดเป็นลําดับแรกตลอดไป โดยข้าพเจ้าจะไม่ยกเลิกคํายินยอม จนกว่าจะชําระหนี้ให้สหกรณ์ครบถ้วนก่อน และถ้ำส่วนรำชกำรดังกล่ำวไม่สำมำรถหักเงินบํำนำญบํำเหน็จรำยเดือน หรือเงินบํำเหน็จ (ตามระเบียบ 5.3กรณี ขอรับเงินก้อนครงั้ เดียว) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ได้ไม่ว่ำด้วยเหตุใด ๆ ข้ำพเจ้ำยินยอมให้สหกรณ์ฯดํำเนินกำรตำมกฎหมำย ต่อไป ทั้งนี้ เมื่อสหกรณ์ฯได้พิจารณาอนุมัติให้ข้าพเจ้ากู้เงินตามคําขอกู้และหนังสือกู้ดังกล่าวข้างต้นแล้ว ข้าพเจ้ายินยอมให้ถือว่า บันทึกเพิ่มเติมฉบับนี้ เป็นส่วนหนึ่งของคําขอกู้และหนังสือกู้เงินของข้าพเจ้า และเพื่อเป็นหลักฐาน จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน (......................................................................ลงชื่อ) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ผู้กู้ (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน.....................................................)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล ผู้ประสงค์จะเสนอราคา หมายถึง ผู้ขายหรือผู้รับจ้าง ที่เข้ารับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ เพื่อเป็นผู้มีสิทธิเสนอราคา ผู้มีสิทธิเสนอราคา หมายถึง ผู้ประสงค์จะเสนอราคาที่ได้รับการคัดเลือกจากหน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุ ให้เป็นผู้มีสิทธิเสนอราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ การนับระยะเวลาค้ําประกันซองตามข้อ ๕ ให้หน่วยงานที่จัดหาพัสดุนับเป็น ๒ ช่วงเวลาติดต่อกัน คือ ช่วงแรก ตั้งแต่วันยื่นซองข้อเสนอทางด้านเทคนิคจนถึงวันยืนยันราคาสุดท้าย (ถ้ามีวันเสนอราคา) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง และนับต่อเนื่องกันในช่วงที่ สอง คือ ตั้งแต่วันถัดจากวันยืนยันราคาสุดท้าย จนถึงวันสิ้นสุดการยืนราคา ตัวอย่างเช่น กําหนดวันยื่นซองข้อเสนอ ทางด้านเทคนิค วันที่ ............................ กําหนดวันเสนอราคาวันที่ และกําหนดยืนราคา ๙๐ วัน นับแต่วันยืนยันราคาสุดท้าย การนับระยะเวลาค้ําประกันซองคือ วันที่ จนถึง วันที่ ............................ และนับต่อเนื่องในช่วงที่สองให้เริ่มนับตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงรวม ๙๐ วัน) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ ดังนั้น ระยะเวลาการนับหลักประกันซอง คือ ตั้งแต่วันที่ ............................ จนถึงวันที่ ............................ การเสนอลดราคาขั้นต่ํา (4Minimum Bid) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ให้หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุคํานวณวงเงินการเสนอลดราคา ขั้นต่ําแต่ละครั้งในอัตราร้อยละ ๐.๒ ของราคาสูงสุดของการประกวดราคาด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์หากคํานวณแล้วมี เศษของหลักหน่วยนับใดๆ ให้ปัดเศษดังกล่าวเป็นหน่วยนับนั้น โดยไม่ต้องมีเศษของแต่ละหน่วยนับ เพื่อความชัดเจน และ ป้องกันความผิดพลาดในการเสนอลดราคาขั้นต่ําแต่ละครั้ง เช่น กรณีราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๑๕๕,๖๕๗,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๓๑๑,๓๑๔ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (ตามระเบียบ 5.3Minimum Bid) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ไม่น้อยกว่าครั้ง ละ ๓๐๐,๐๐๐ บาท ราคาสูงสุดของการประกวดราคาฯ ๔๔,๕๖๗,๕๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๘๙,๑๓๕ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (......................................................................Minimum Bid) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๘๐,๐๐๐ บาท ราคาสูงสุดของการประกวด ราคาฯ ๗,๗๘๙,๐๐๐ บาท คํานวณร้อยละ ๐.๒ ได้เท่ากับ ๑๕,๕๗๘ บาท ให้กําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (......................................................................Minimum Bid) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๑๐,๐๐๐ บาท ทั้งนี้ ผู้เสนอราคาสามารถเสนอลดราคาขั้นต่ําสูงกว่าราคาขั้นต่ําที่กําหนดได้ เช่น กรณีกําหนดการเสนอลดราคาขั้นต่ํา (......................................................................Minimum Bid) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................ไม่น้อยกว่าครั้งละ ๓๐๐,๐๐๐ บาทผู้เสนอราคาสามารถเสนอลด ราคาได้ครั้งละมากกว่า ๓๐๐,๐๐๐ บาท ได้ และการเสนอลดราคาครั้งถัดๆไป ต้องเสนอลดราคาตามที่กําหนดจากราคา ครั้งสุดท้ายที่เสนอลดแล้ว สําหรับกรณีการจัดหาพัสดุที่หน่วยงานที่จะจัดหาพัสดุกําหนดให้เสนอราคาในลักษณะการเสนอ ราคาต่อหน่วย เห็นควรให้หน่วยงานกําหนดให้เสนอราคาและพิจารณาในลักษณะการเสนอราคารวม เพื่อให้สามารถ ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้นได้

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล ผู้ขอรับเงินอุดหนุนจะต้องแสดงรายละเอียดประมาณการค่าใช้จ่ายเพื่อให้องค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นพิจารณาว่าอยู่ในอำนาจหน้าที่ตามกฎหมายหรือไม่ เลขที่ ............/........... เขียนที่ .................................................. วันที่ ............. เดือน ..........................พ.ศ. ......... บันทึกนี้ทำขึ้นเพื่อเป็นข้อตกลงในการดำเนินงานโครงการที่ได้รับเงินอุดหนุนจาก (ถ้ามีชื่อองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ระหว่าง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงชื่อหน่วยงานที่ขอรับเงินอุดหนุน) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ โดย นาย/นาง/นางสาว ................................... บ้านเลขที่ ..............หมู่ที่ ...........ตำบล........... อำเภอ ........................... จังหวัด.................................. นาย/นาง/นางสาว .................................. บ้านเลขที่ ..............หมู่ที่ ............ตำบล .......... อำเภอ ........................... จังหวัด ................................. ในฐานะ ........(4ตำแหน่งผู้รับผิดชอบโครงการ) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ........ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ผู้ได้รับเงินอุดหนุน” ฝ่ายหนึ่ง กับ ....... (ตามระเบียบ 5.3ชื่อองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) ทำที่ ........................................... ......... โดย นาย/นาง/นางสาว ... ....................................... ในฐานะ (นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ผู้ให้เงินอุดหนุน” อีกฝ่ายหนึ่ง ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงทำบันทึกข้อตกลงกัน มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ ผู้ได้รับเงินอุดหนุน ตกลงจะดำเนินการโครงการ .............................................................. ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “โครงการ” ตามที่ ....(ซึ่งองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล) ....... ผู้ให้เงินอุดหนุน ได้ให้เงินอุดหนุน จำนวน ............................บาท (................................................) และผู้ได้รับเงินอุดหนุนมีเงินสมทบ จำนวน ........................ บาท (......................................................)ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ เป้าหมาย แผนการดำเนินงานของโครงการตามเอกสารแนบท้ายบันทึกข้อตกลงนี้ ตลอดจนหลักเกณฑ์และวิธีปฏิบัติตามที่กระทรวงมหาดไทยกำหนด หากผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่ดำเนินการตามโครงการ หรือดำเนินการไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของ โครงการ หลักเกณฑ์และวิธีปฏิบัติที่กำหนด ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมคืนเงินอุดหนุนที่ได้รับหรือเบิกจ่ายไปแล้วหรือค่าใช้จ่ายอื่นใด อันเกิดจากการดำเนินการไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของโครงการหรือไม่ดำเนินการตามโครงการให้แก่ผู้ให้เงินอุดหนุน โดยผู้ให้เงินอุดหนุนมิต้องบอกกล่าวหรือทวงถามเป็นหนังสือแต่อย่างใด และผู้ให้เงินอุดหนุนไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่เกิดขึ้น เว้นแต่ การไม่ดำเนินการหรือดำเนินการไม่เป็นตามวัตถุประสงค์ของโครงการนั้น เกิดจากเหตุสุดวิสัย พ้นวิสัย หรือเกิดภัยพิบัติ ซึ่งมิได้เกิดจากการกระทำของผู้ได้รับเงินอุดหนุน ในกรณีที่ผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่คืนเงินอุดหนุนที่ได้รับหรือเบิกจ่ายไปแล้ว รวมทั้งค่าใช้จ่ายอื่นใดให้แก่ผู้ให้เงินอุดหนุน ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมเสียดอกเบี้ยตามอัตราที่กฎหมายกำหนดนับแต่วันที่ได้รับเงินจากผู้ให้เงินอุดหนุน รวมทั้งยินยอมให้ผู้ให้เงินอุดหนุนดำเนินคดีตามกฎหมายได้ ผู้ได้รับเงินอุดหนุนจะต้องจัดให้มีระเบียบ ข้อบังคับ หลักเกณฑ์หรือวิธีปฏิบัติในการจะนำเงิน อุดหนุนที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไปใช้จ่ายได้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ ผู้ได้รับเงินอุดหนุนที่มีเงินร่วมสมทบ เมื่อได้รับเงินอุดหนุนแล้วในการดำเนินโครงการจะต้องใช้ จ่ายเงินงบประมาณของตนเองก่อนเป็นลำดับแรก ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมและยินดีอำนวยความสะดวกให้คณะทำงานที่ผู้ให้เงินอุดหนุนแต่งตั้งเข้า ร่วมติดตามและประเมินผลโครงการที่ได้รับเงินอุดหนุน เมื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ของโครงการเสร็จเรียบร้อยแล้ว ผู้ได้รับเงินอุดหนุนต้องรายงาน ผลการดำเนินการพร้อมรายงานการใช้จ่ายเงินและสำเนาใบเสร็จรับเงินหรือเอกสารหลักฐานอื่นให้ผู้ให้เงินอุดหนุนทราบ ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่โครงการแล้วเสร็จ และหากมีเงินเหลือจ่ายให้ส่งคืน (ชื่อองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล)..... พร้อมการรายงานผลการดำเนินการดังกล่าว หากผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่รายงานผลการดำเนินการ ผู้ให้เงินอุดหนุนของสงวนสิทธิ์ที่จะไม่พิจารณาสนับสนุนงบประมาณให้ในโอกาสต่อไป และหากผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่คืนเงินเหลือจ่าย ผู้ได้รับเงินอุดหนุนยินยอมให้ผู้ให้เงินอุดหนุนดำเนินคดีได้ตามกฎหมาย พร้อมยินยอมเสียดอกเบี้ยตามที่กฎหมายกำหนด บันทึกข้อตกลงนี้ทำขึ้นเป็นสองฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน โดยมอบให้ผู้ได้รับเงินอุดหนุนหนึ่งฉบับ และผู้ให้เงินอุดหนุน หนึ่งฉบับ ทั้งสองฝ่ายได้อ่านและมีความเข้าใจข้อความตามบันทึกข้อตกลงนี้โดยตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน (ลงชื่อ) ........................................ผู้ให้เงินอุดหนุน (ลงชื่อ)..........................................ผู้ได้รับเงินอุดหนุน (.......................................) (.........................................) ตำแหน่ง............................................. ตำแหน่ง............................................. (ลงชื่อ) ........................................ ผู้ให้เงินอุดหนุน (ลงชื่อ)..........................................ผู้ได้รับเงินอุดหนุน (.......................................) (.........................................) ตำแหน่ง............................................. ตำแหน่ง............................................. (ลงชื่อ) ....................................... ผู้ให้เงินอุดหนุน (ลงชื่อ)..........................................ผู้ได้รับเงินอุดหนุน (.......................................) (.........................................) ตำแหน่ง............................................. ตำแหน่ง............................................. (.......องค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบล......) ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ....................... รายงาน ณ วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................................... เดือน ..........................พ.ศ. ..................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี๑) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ผู้ค้˚าประกันจะต้องเป็นบุคคลตามที่มติคณะรัฐมนตรีหรือตามที่กระทรวงการคลังก˚าหนด (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง๒) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ อัตราค่าอากรแสตมป์ (4ค้˚าประกัน กรณีที่มิได้จ˚ากัดจ˚านวนเงินไว้) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ให้เป็นไปตามกฎหมาย ประมวลรัษฎากร ลักษณะแห่งตราสาร ........................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (ตามระเบียบ 5.3นาย/นาง)......................................... นามสกุล...................................อายุ ปี เชื้อชาติ.................... สัญชาติ..................ศาสนา....................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่............................ ตรอก/ ซอย...........................ถนน...............................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง.................................... อ˚าเภอ/เขต...........................จังหวัด.............................โทรศัพท์...................... อาชีพ ......................... ต˚าแหน่ง ................................................สถานที่ปฏิบัติงาน.................................................................. ตั้งอยู่เลขที่............... ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................................. หมู่ที่........... ต˚าบล/แขวง......................... อ˚าเภอ/เขต.............................................จังหวัด....................................... โทรศัพท์ ซึ่งเป็นสามี/ภรรยา ของผู้ค้˚าประกัน ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ภรรยา/สามี ของข้าพเจ้า ได้ท˚าสัญญาค้˚าประกันและยอมผูกพันตามสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (.........................................) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน)ลงชื่อ พยาน (.........................................) ลงชื่อ พยาน (ผู้เรียน) (.........................................) ........................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)............................................. นามสกุล........................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ.............. สัญชาติ......................ศาสนา...................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................. ตรอก/ ซอย..............................ถนน..................................หมู่ที่.........ต˚าบล/แขวง………………...................... อ˚าเภอ/เขต.....................................จังหวัด..................................................โทรศัพท์................................. อาชีพ......................... ต˚าแหน่ง............................................สถานที่ปฏิบัติงาน.......................................... ตั้งอยู่เลขที่................. ตรอก/ซอย.............................ถนน.................................. หมู่ที่ ต˚าบล/แขวง ....................... อ˚าเภอ/เขต....................................จังหวัด....................................โทรศัพท์........................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ...............................ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่ เดือน ............................พ.ศ…………. ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว)............................................... นามสกุล .............................................. ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ ผู้ให้ค˚ายินยอม (.......................................) ลงชื่อ พยาน (........................................) ลงชื่อ พยาน (.........................................) .......................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)......................................... นามสกุล............................................ อายุ.........ปี เชื้อชาติ..................สัญชาติ...................ศาสนา.................ตั้งบ้านเรือนอยู่เลขที่.................... ตรอก/ ซอย....................ถนน................................หมู่ที่...........ต˚าบล/แขวง อ˚าเภอ/เขต .................................จังหวัด...................................โทรศัพท์ ........................ อาชีพ................................ ต˚าแหน่ง ............................................สถานที่ปฏิบัติงาน ตั้งอยู่เลขที่ ................ ตรอก/ซอย..................ถนน............................ หมู่ที่............. ต˚าบล/แขวง ............................. อ˚าเภอ/เขต .........................................จังหวัด.............................................โทรศัพท์ ................................ เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ โดยเกี่ยวข้องเป็น ................ ผู้ให้สัญญายอมผูกพันตามสัญญารับทุนการศึกษา หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ท˚าไว้กับ ส˚านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ฉบับลงวันที่........เดือน............................ พ.ศ………….…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท . ขอให้ค˚ายินยอมในการที่ (......................................................................นาย/นาง/นางสาว).............................นามสกุล............................ ได้ท˚าสัญญานี้ จึงได้ลงลายมือชื่อ ไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ลงชื่อ บิดา (...................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ลงชื่อ มารดา ผู้แทนโดยชอบธรรม (...........................................................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ของผู้ให้สัญญา (......................................................................ผู้รับทุนการศึกษา) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ลงชื่อ ผู้ปกครอง (..........................................................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ลงชื่อ พยาน (..........................................................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ลงชื่อ พยาน (...........................................................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)................................................... ผู้ให้สัญญา .......................... ผู้ค้˚าประกัน

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล ก่อนที'จะลงนามในสัญญาคําประกน ผู้คา ประกนั ควรอ่านและตรวจสอบรายละเอยี ดของสญั ญาคา ประกนใหเข้้ าใจโดยชัดเจนก่อนที'จะทําหนังสอคื าํ ประกัน ผู้คา ประกนได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานีโดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงกบที'ตกลงกนไว้ทุกประการจึงได้ลงลายมอชื'อต่อหน้าพยานไว้เป็ นสําคญ (ถ้ามีลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 1 (………………………..………………..) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 1 (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง………………………..………………..) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 1 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (4ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ตามระเบียบ 5.3ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 2 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 2 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญั ชา / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 3 (…โดย............................................……………………..………………..) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 3 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 3 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท …..……………………. (......................................................................………………………………………) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (......................................................................ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 4 (………………………..………………..) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 4 (......................................................................………………………..………………..) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 4 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (......................................................................ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (......................................................................ลงชื'อ)… ผูค้ ªาประกนคนที' 5 (………………………..………………..) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 5 (......................................................................………………………..………………..) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 5 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (...............................................................................ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อผูบ้ งั คบบญั ชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ)…………………………..ผูค้ ªาํ ประกนั คนที' 6 (… ) ขาพเจาคู่สมรสของผูค้ ªาประกนั ยนยอมให้คªาประกนตาม หนงั สือสัญญากูเ้ งินฉบบนªีได้ ลงชื'อ) คู่สมรสผูค้ ªาประกนคนที' 6 (………………………..………………..) ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนคนที' 6 ในสัญญานªีเป็นลายมือชื'อของผูค้ ªาประกนจริง (ลงชื'อ)…………… …..……………………. (………………………………………) ผูบ้ งั คบบญชา / ประทบั ตราหน่วยงาน (ลงชื'อ).........…..............….....……..................พยานคนที'1 (ลงชื'อ) พยานคนที' 2 (......................…………........................(ชื่อสถาบันการเงิน) (......................…………........................) ไดต้ รวจสอบลายมือชื'อ และเอกสารประกอบของผคู้ ªาํ ประกนเงินกู้ แลว ถูกตองครบถว้ นตรงกบสัญญาคªาํ ประกน นªี (ลงชื'อ)........................………………….…………………. (................................................................) ผต้ รวจสญั ญาเงินกแู้ ละสัญญาคªาประกนั

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.3) ลงนามโดยผมีอำนาจให้หักเงินและนำเงินเข้าบัญชีเงินฝากกระแสรายวันที่เปิดไว้กับ ธปท. อากรแสตมป์ หนังสือมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้สกุลเงินบาท เพื่อการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ ข้าพเจ้า.......................(ชื่อสถาบันการเงิน) มีความประสงค์จะผูกพันและรับประโยชน์ ตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทยที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทย ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท และที่แก้ไข เพิ่มเติม และขอมอบอำนาจให้ ธปท. ดำเนินการกับตราสารหนี้ใน “บัญชีย่อยตราสารหนี้เพื่อการซื้อขาย ตราสารหนี้โดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนหรือขายคืน” ที่ข้าพเจ้านำฝากในนาม ธปท. กับบริษัท ศูนย์รับฝาก หลักทรัพย์ (......................................................................ประเทศไทย) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก จำกัด หรือสถาบันอื่นใดซึ่งให้บริการดูแลหลักทรัพย์ ในขอบเขตการดูแลรักษา โอนหรือรับโอนตราสารหนี้ ซื้อหรือขายเพื่อประโยชน์สำหรับการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ด้วยวิธีขายสินทรัพย์ หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน การใด ๆ ที่ ธปท. ได้กระทำไปภายใต้ขอบเขตของหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ให้มีผลผูกพัน ข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลงการมอบอำนาจตามหนังสือนี้จนกว่า จะได้รับความเห็นชอบจาก ธปท. เป็นลายลักษณ์อักษร ทั้งนี้ การมอบอำนาจดังกล่าวให้มีผลตั้งแต่วันที่ เป็นต้นไป ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล ก่อนท่ีจะลงนามในสัญญาคา˚้ ประกน ผู้คา˚้ ประกน ควรอ่านและตรวจสอบรายละเอยี ดของสัญญาคา˚้ ประกน ให้เข้าใจโดยชัดเจนก่อนที่จะท˚าหนังสือคา˚้ ประกน ผู้คา˚้ ประกน ได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานีโ้ ดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงกบ ที่ตกลงกน (ถ้ามี........................................................................................................................................................) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ (4) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น (ตามระเบียบ 5.3) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน)........................เพอ่ื วตถปุ ระสงค์............................................................................... โดย ณ วนที่ทา˚ สัญญาสหกรณ์คดดอกเบีย้ ในอต ราดอกเบีย้ ใหม่ซึ่งสหกรณ์มีประกาศการเปลยี่ นแปลงดอกเบีย ช˚าระเงินงวดรายเดือนโดยวธิ ีหัก และผู้ก้ไู ด้รับเงน ไปจากสหกรณ์โดยถูกครบถ้วนแล้ว โดยผู้คา˚้ ประกน ประสงค์คา˚้ ประกน หนีด้ ังกล่าวพร้อมดอกเบีย้ และค่าสินไหมทดแทน ตลอดจนค่าภาระติดพน อนเป็ นอุปกรณ์ แห่งหนีน้ ้ ตามสัญญากรู้ ายนี้ รวมถึงคาเสี่ ยหายท้ังปวงบรรดาท่ีสหกรณต้์ องเสียไปในการเรียกร้อง หรือฟ้ องร้องลกู หนีผ้ ู้กเู้ พอ่ื บังคบใหชาระหนี˚้ อ้ กสวนห่ นึ่งดวย้ แม้วายอดหนีต่ าม บัญชีจะสูงกว่าท่ีระบุไว้ในสัญญาก้กู ต็ าม

หมายเหตุ. ลงนามโดยผู้มีอำนาจตามหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์ ประทับตรานิติบุคคล หากการใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญดงั กลา่ วค˚านวณไดเป็นราคาหนุ้ ทมี่ เศษทศนยิ มใหป้ ัดเศษเป็นทศนยิ ม 2 ต˚าแหน่ง โดยในกรณที ที่ ศนยิ มต˚าแหน่งที่ 3 มคี ามากกวา่ หรอื เทากบั 5 จะปัดขน้ึ แต่ถาน้อยกวา่ 5 จะปัดลง ขาพเจาไดส้ ง่ มอบใบสาคญแสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธิ ดงั น้ี เลขที่ จา˚ นวนหน่วยของใบสา˚ คญั แสดงสิทธิ (ถ้ามีหน่วย) แนบหลักฐานหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์และหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามทุกคน หรือลงนามโดย ผู้มีอำนาจลงนามตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง หากขาพเจาไดร้ บการจดั สรรหนุ้ สามญเพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ฯ ขาพเจาตกลงใหด้ ˚าเนนิ การดงั ต่อไปน้ี: (แล้วแต่กรณี เฉพาะในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงผถู้ อื ใบสาคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เท่านนั้ โปรดทาเครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ งทเลอื ก) หรือลงนามโดยผู้ได้รับมอบอำนาจตามแบบ 🞎 ในกรณีที่มีบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ : ให้ฝากหลักทรัพย์ตามจ˚านวนที่ได้รับการจัดสรรตามการใช้สิทธินัน้ ไว้ในช่ือ “บริษัท ศูนย์รบั ฝากหลักทรัพย์ (4ประเทศไทย) ตามระเบียบดังกล่าวข้างต้น จ˚ากัด เพ่ือผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้ บรษิ ทั ………………………………………....………………………........................................สมาชกิ ผฝ้ ากเลขท………………..........................................น˚าหลกั ทรพย์ เขาฝากไวก้ บบรษิ ทั ศนู ย์รบฝากหลกั ทรพย์ (ตามระเบียบ 5.3ประเทศไทย) ทำที่ ........................................... วันที่ ........................................... เรียน ผู้อำนวยการอาวุโส ฝ่ายการเงินและการบัญชี ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ จ˚ากดั เพอ่ื เขาบญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพย์ชอ่ื ..........................................................................................................เลขท……………………………..……..…ซงึ่ ขาพเจามอี ยู่กบบรษิ ทั หลกั ทรพย์นนั้ (ชอ่ื ผู้ ถอื ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบั ชอ่ื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพย์มฉิ ะนนั้ จะด˚าเนินการออกใบหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทได้รบั จดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นนามของผถู้ อื ใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุน้ ทได้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณยี ์ลงทะเบยี นตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ างตน้ ) 🞎 ในกรณีทไม่มบี ญชซี อ้ื ขายหลกั ทรพั ย์ : 🞎 ใหฝ้ ากใบหุน้ สามญั เพมิ่ ทนุ ตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธนิ นั้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนู ย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขา้ ฝากไวก้ บั บรษิ ทั ศูนย์รบั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดย น˚าเขา้ บญั ชขี องบรษิ ทั ผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์สมาชกิ เลขที่ 600 เพอ่ื ขา้ พเจ้า (กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชี 600 ในช่องนี้ กรุณากรอก “แบบสอบถามเพื่อหาข้อบ่งชี้การเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ (สา˚ หรบั บุคคลธรรมดาและนิติ บุคคล)เฉพาะผู้ประสงค์น˚าหลกทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผู้ออกหลกทรพั ย์ (Issuer Account)” และ “แบบสอบถามสา˚ หรบั ตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่บริษัท ศูนย์รบั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (“TSD”) ทงั้ น้ี ในกรณีไม่จดั ทา˚ เอกสารตามท่ี TSD กา˚ หนด หรือ มีข้อบ่งช้ีว่าท่านอาจเป็ นบุคคลอเมริกนั บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิไม่น˚าฝากห้นุ เข้าบญั ชี 600 โดยจะดา˚ เนิ นการ ออกใบห้นุ และจดั ส่งตามที่อยู่ข้างต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนแทน) 🞎 ให้ออกใบหุ้นสามญเพมิ่ ทุนตามจ˚านวนทไี่ ด้รบั จดั สรรตามการใช้สทิ ธนิ ัน้ ไวใ้ นนามของผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิและจดั ส่งใบหุ้นทไี่ ด้รบั การจดั สรรตามการใช้สทิ ธทิ างไปรษณีย์ลงทะเบยี น ตามทอี่ ยู่ทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น โดย ขา้ พเจา้ อาจไดร้ บใบหนุ้ ภายหลงั จากทตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยรบหุน้ ดงั กลา่ วเป็นหลกั ทรพย์จดทะเบยี นและอนุญาตใหท้ าการซอ้ื ขายไดใ้ นตลาดตลาดหลกั ทรพย์แหง่ ประเทศไทยแลว้ พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอชาระเงนิ คา่ ใชส้ ทิ ธิซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทุนดงั กลา่ วโดยชาระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 ดร๊าฟท์ 🞏 แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร 🞏 เชค็ บุคคล เลขทเชค็ .…………………………………………………….วนั ท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………….………. (ในกรณี ดร๊าฟท์ แคชเชยี รเชค็ /เชค็ ธนาคาร หรอื เชค็ บุคคล ตอ้ งสามารถเรยี กเกบ็ เงนิ ไดจากสา˚ นกั หกั บญชใี นเขตกรงุ เทพมหานครภายใน 1 วนั ทาการ) โดยสง่ จ่าย “ บริษทั หลกั ทรพั ย์ ทิสโก้ จา˚ กดั เพื่อการใช้สิทธิ U-W4” ขาพเจาขอรบั รองและตกลงวา่ จะใชส้ ทิ ธซิ อ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ จ˚านวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลกิ รายการทไดแ้ สดงไวข้ างต้นน้ี แต่หากขาพเจาไม่สง่ ใบสา˚ คญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบสาคญแสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี่ ะบุไวข้ างต้น หรอื แบบแสดงความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธซิ อื หุน้ สามญั เพมิ่ ทุนของบรษิ ทั ทได้กรอกรายละเอยี ดครบถ้วนเรยี บรอ้ ย พรอ้ มชา˚ ระเงนิ ค่าใชส้ ทิ ธิซอื หุน้ มายงั ตวั แทนรบั แจ้งความจ˚านงในการใชส้ ทิ ธิภายในระยะเวลาการแจ้งความ จ˚านงในการใชส้ ทิ ธิ หรอื เชค็ /แคชเชยี รเชค็ / เรื่อง การยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ตามที่ข้าพเจ้า.....................(ชื่อสถาบันการเงิน).................ดร๊าฟท์ ทไมผ่ านการเรยี กเกบเงนิ จากธนาคาร ใหถ้ อื วาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใ์ ชส้ ทิ ธใิ นการจองซอ้ื หนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ ของบรษิ ทั ลงชอ่ื .…โดย............................................…… ได้ติดต่อกับ ธปท. เมื่อวันที่.........................................โดยเสนอขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดตามระเบียบธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ สกง. 1/2561 ว่าด้วยการกู้ยืมเงินจากธนาคารแห่งประเทศไทยด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันชั้นหนึ่งโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืน ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามรายละเอียด ดังนี้ ชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนด โดยให้มีผลในวันที่........................................... ดังนี้ กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท ……………………………………………………………..……ผใู้ ชส้ ทธซิ อื หุน้ (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) กลุ่มสัญญาเลขที่................................................... จำนวนเงินรวม............................ล้านบาท (......................................................................) โดยมีรายละเอียดแต่ละสัญญา ดังนี้ สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) สัญญาเลขที่........................................................... จำนวนเงิน...................................ล้านบาท (......................................................................) ข้าพเจ้าขอยืนยันการขอชำระหนี้คืนก่อนครบกำหนดจากการกู้ยืมเงินจาก ธปท. ด้วยวิธีขายสินทรัพย์หลักประกันโดยมีสัญญาว่าจะซื้อคืนข้างต้นและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามระเบียบฉบับดังกล่าวทุกประการ ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ................................................................................ (...............................................................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ........................(ชื่อสถาบันการเงิน. )........................