Application form Individual Inbound Travel Insurance Policy
ใบคำขอเอาประกันกรมธรรมประกันภัยอุบัติเหตุเดินทางเขาในประเทศเพ�่อบุคคลทั่วไป
Application form Individual Inbound Travel Insurance Policy
รายละเอียดเกี่ยวกับผูขอเอาประกันภัย/ผูเอาประกันภัย | |
1. ผูขอเอาประกันภัย/ผูเอาประกัน : ชื่อและที่xxx The Applicant/Insured : Name and Address | เลขประจำตัวประชาชน/ใบสำคัญประจำตัวคนตางดาว/หนังสือเดินทาง : ID No./Alien certificate/Passport No. วัน/เดือน/ป เกิด : Date of birth สัญชาติ : Nationality |
รายละเอียดเกี่ยวกับผูขอเอาประกันภัย ที่ประสงคจะเอาประกันภัย | |
2. รับประโยชน : ชื่อ-นามสกุล และที่xxx The Beneficiary : Name and Address | ความสัมพันธกับผูขอเอาประกันภัย : Relationship to the Applicant |
3. ทานมีโรคประจำตัวหร�อไม � ไมมี � มี โปรดระบุ Do you have any existing disease? No Yes If your answer “Yes” please provides details. | |
4. ประเทศภูมิลำเนา/ประเทxxxxxร��มเดินทาง : Domicile/Country of departure | เสนทางการเดินทาง : ประเทศไทย Journey Thailand |
ทานมีประวัติเดินทางไปตางประเทศในชวง 30 วันกอนกรมธรรมมีผลบังคับหร�อไม : � ไมใช � ใช โปรดระบุ Have you travelled to other country in the past 30 days prior to the policy effective date? No Yes If your answer “Yes” please provides details. | |
(Please specify) 5. วัตถุประสงคในการเดินทาง : � ทองเที่ยว � ธุรกิจ � เร�ยนระยะสั้น � อื่นๆ โปรดรxxx (xxมารถเลือกไดมากกวา 1 ขอ) Objective of journey Leisure Business Short Study Courses Other (Can select more than 1 item) ทานเดินทางมาเพ�่อรับการรักษาในประเทศไทยหร�อไม � ไมใช � ใช โปรดระบุ Are you travelling to Thailand to seek medical treatment? No Yes If your answer “Yes” please provides details. คุมครองการเดินทางแบบ : เดินทางโดย � รายเที่ยว Single trip � เคร�่องบิน (Airplane) � รถโดยสารประจำทาง (Bus) � อื่นๆ โปรดระบุ Other (Please specify) | |
6. ระยะเวลาประกันภxx: วัน เร��มตนวันที่ สิ�นสุดวันที่ เวลา น. Period of Insurance days From To at hours | |
7. แผนประกันภัxxxxxองการซื้อความคุมครอง : แผน Type of Policy : Plan เบี้ยประกันภัยสุทธิ บาท อากรแสตมป บาท Net Premium (Baht) Stamps (Baht) ภาษี บาท เบี้ยประกันภัยรวม บาท Tax (Baht) Total Premium (Baht) | |
บร�ษัท แอกซาประกันภัย จำกัด (มหาชน)
AXA Insurance Public Company Limited
1168/67 อาคารลุมพ�นีทาวเวอร ชั้น 23 ถนนพระรามสี่ แขวงทุงมหาเมฆ เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
1168/67 Lumpini Tower 23¹9 Xx., Xxxx 0 Xx., Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx 00000 Tel. x00 0000 0000 Fax: x00 0000 0000 Email: xxxxxxx@xxx.xx.xx - xxx.xx.xx
CX202009-90
หนา 1 / 2
ผูขอเอาประกันภัยยินยอมใหบร�ษัทจัดเก็บ ใช และเปดเผยขอเท็จจร�งเกี่ยวกับสุขภาพและขอมูลของผูขอเอาประกันภัยตอสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสงเสร�ม การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพ�่อประโยชนในการกากับดูแลธุรกิจประกันภัย
ผูขอเอาประกันภัยมีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบร�ษัทตามเง�่อนไขของกรมธรรมประกันภัยที่บร�ษัทไดใชสำหรับการประกันภัยนี้ และผูขอเอาประกันภัยขอรับรองวา รายละเอียดตางๆ ขางตนนี้ถูกตองและสมบูรณ ผูขอเอาประกันภัยตกลงที่จะใหคำขอเอาประกันภัยนี้เปนมูลxxxxxxxxxxxxxxกันภัยระหวางขาพเจาและบร�ษัท หากรายละเอียด ของผูขอเอาประกันภัยเปนเท็จหร�อปกปดไมแจงความจร�ง ผูขอเอาประกันภัยยินยอมใหบร�ษัท บxxxxxxxxxxxxxxกันภัยตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย มาตรา 865 บร�ษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจว�นิจฉัยของผูเอาประกันภัยเทาที่จำเปนกับการประกันภัยนีx xxxxีสิทธิทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มี
เหตุจำเปนและไมเปนการขัดตอกฎหมายโดยคาใชจายของบร�ษัx xxxxxxxxxxxxxxxxระกันภัยไมยินยอมใหบร�ษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจว�นิจฉัยของผูเอาประกันภัยเพ�่อประxxxxxรพ�จารxxxxxยคาทดแทนนั้น
บร�ษัทสามารถปฏิเสธการใหความคุxxxxxxxxxxxxxxxxxะกันภัยได
The Applicant allows the Company to collect, use and reveal the truth about the Applicant’s medical records and other information to the Office
of Insurance Commission (OIC) in order to regulate the insurance industry.
The Applicant request to obtain the insuring agreement according to the terms and conditions of this Inbound Travel Insurance Policy. The Applicant declare and warrant that the above answers are true and complete. This proposal shall be the basis of the contract between the Applicant and the Company. If any of my statement is untrue or false, this Insurance Policy becomes voidable. The Company is entitled to void the Insurance Policy according the Civil Commercial Code Section 865.
The Company reserves the right to check medical history and diagnosis of the Insured, and has the right to conduct an autopsy, within the limits
of the law, in case of death, and the expense incurred will be paid by the Company.
If the Insured does not allow the Company to investigate his/her claim or does not give permission to access his/her medical record or diagnosis, the Company reserves the right xxx xx xxx xxxx xlaims.
วันที่ / /
Date / /
( )
ลายมือชื่อผูขอเอาประกันภัย / The Applicant's Signature
⬜ การประกันภัยโดยตรง ⬜ ตัวแทนประกันภัยว�นาศภัย ⬜ นายหนาประกันภัยว�นาศภัย ใบอนุญาตเลขที่
Direct Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx No.
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสงเสร�มการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหตอบคำถามขางตนตามความจร�งทุกขอ หากผูเอาประกันภัยปกปดขอความจร�ง หร�อแถลงขอความอันเปนเท็จxxxxxxxxxxxxxxxxxกันภัยนี้ตกเปนโมฆียะ ซึ่ง บร�ษัทมีxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxภัยตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย มาตรา 865
WARNING: Office of Insurance Commission (OIC.)
The applicant should disclose all the facts you know. Any nondisclosure shall make the policy issued hereunder voidable.
The Company has the right to void the contract according the Civil Commercial Code Section 865.
CX202009-90
บร�ษัท แอกซาประกันภัย จำกัด (มหาชน)
AXA Insurance Public Company Limited
1168/67 อาคารลุมพ�นีทาวเวอร ชั้น 23 ถนนพระรามสี่ แขวงทุงมหาเมฆ เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
1168/67 Lumpini Tower 23¹9 Fl., Rama 0 Xx., Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx 00000
Tel. x00 0000 0000 Fax: x00 0000 0000 Email: xxxxxxx@xxx.xx.xx - xxx.xx.xx หนา 2 / 2