ใบคำขอเอาประกันภัยกรมธรรม์ประกันภัยชดเชยผลประโยชน์จากอุบัติเหตุหรือการใช้รถยนต์ NKI Add-on 1. รายละเอียดผู้ขอเอาประกันภัยชื่อ-นามสกุล ………………………………………………………………… ………………………………………….……..……………………………...………...................................วัน/เด ือน/ปีเกิด...Insurance Application • May 13th, 2021
Application form Individual Inbound Travel Insurance PolicyInsurance Application • September 22nd, 2020
รายละเอียดเกี่ยวกับผูขอเอาประกันภัย/ผูเอาประกันภัย 1. ผูขอเอาประกันภัย/ผูเอาประกัน : ชื่อและที่อยูThe Applicant/Insured : Name and Address เลขประจำตัวประชาชน/ใบสำคัญประจำตัวคนตางดาว/หนังสือเดินทาง :ID No./Alien certificate/Passport No.วัน/เดือน/ป เกิด :Date of birthสัญชาติ :Nationality รายละเอียดเกี่ยวกับผูขอเอาประกันภัย ที่ประสงคจะเอาประกันภัย 2. รับประโยชน : ชื่อ-นามสกุล และที่อยูThe Beneficiary : Name and Address ความสัมพันธกับผูขอเอาประกันภัย :Relationship to the Applicant 3. ทานมีโรคประจำตัวหร�อไม � ไมมี � มี โปรดระบุ Do you have any existing disease? No Yes If your answer “Yes” please provides details. 4. ประเทศภูมิลำเนา/ประเทศที่เร��มเดินทาง :Domicile/Country of departure เสนทางการเดินทาง : ประเทศไทยJourney Thailand ทานมีประวัติเดินทางไปตางประเทศในชวง 30 วันกอนกรมธรรมมีผลบังคับหร�อไม : � ไมใช � ใช โปรดระบุ Have you travelled to other country in the past 30 days prior to the policy effective date? No Yes If your answer “Yes” please provides details. (
ใบคาํ ขอเอาประกนั ภยักรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองสัตว์เลยี้ ง เลขทใี่ บคาํ ขอ………………………… 1. ช่ือผขู้ อเอาประกนั ภยั (เจาของสตั ว์เล้ียง): ที่อยทู่ ่ีติดต่อได:้โทรศพั ทมือถือ:สตวเ์ ล้ียงในบา้ น 🗌 สุนขั ..........ตวั 🗌 แมว ตวั เลขที่บตั รประจาตวั ประชาชน:...Insurance Application • May 5th, 2022
ContractInsurance Application • February 5th, 2022
ContractInsurance Application • March 22nd, 2019
ใบคำขอเอาประกันภัยกรมธรรม์ประกันภัย CANCER CAREFREE หมดห่วงเรื่องมะเร็ง(การชำระเบี้ยประกันภัยแบบรายปี/ราย. เดือน) 1. ชื่อ - นามสกุลผู้ขอเอาประกันภัย .........................................................Insurance Application • September 16th, 2021
ผู้ถือกรมธรรม์ (Policyholder)…บริษัท พรูเด็นเชียล ประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน)…กรมธรรม์ประกันภัยกลุ่มเลขที่ GA000947Insurance Application • October 2nd, 2023
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ในการรับทราบ การแจ้งเตือน ข่าวสาร หรือกิจกรรมอื่นๆของบริษัทผ่าน SMS ตามหมายเลขโทรศัพท์มือถือที่ได้แจ้งไว้Insurance Application • May 14th, 2021
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บ ริษัทได้ใช้ส˚าหรับการประกันภัยนีª และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนีª ถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์...Insurance Application • October 14th, 2020
ContractInsurance Application • September 11th, 2017
ContractInsurance Application • October 4th, 2024
ภัย PA GroupInsurance Application • May 21st, 2019
ContractInsurance Application • November 18th, 2019
ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยไซเบอร์ส่วนบุคคล รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย1. ชื่อ (นาย/นาง/น.ส./ด.ช./ด.ญ.) .......... ....................................................................นามสกุล ......Insurance Application • January 2nd, 2024
ใบคําขอเอาประกันภัยกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล ❒ กรณีชําระเบีย้ ประกนั ภัยรายปี ❒ กรณีชําระเบีย้ ประกันภัยรายเดือน(ใชส้ าํ หรับแผนประกนั ภยั PA Total Protection) 1. ผขู้ อเอาประกนั ภยัชื่อ-นามสกุล …………………………………………..………… วนั / เดือน / ปี เกิด...Insurance Application • March 29th, 2022
ใบคําขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองสัตว์เลีย ง ประกันแฮปปี 4 ขา1. ชื่อผูขอเอาประกันภัย (เจาของสัตวเลี้ยง) ……………………………………….เลขที่บัตรประจําตัวป ระชาชน…………………………ที่อยูที่ติดตอได……………………………………………………………………………………………………..…………… …………โทรศัพทม...Insurance Application • May 12th, 2020
ContractInsurance Application • December 7th, 2017
ContractInsurance Application • May 8th, 2024
ใบคำขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล ยูนิเวอร์แซลพลัส Application Form Individual Health and Accident Insurance “Universal Plus”Insurance Application • November 10th, 2020
วันที่กรมธรรม์ประกันภัยเริ่มต้นให้ความคุ้มครอง คือ (Effective Date) สิ้นสุดวันที่ (Expiry Date) เวลา (time) at 24.00 น. (กรมธรรม์ประกันภัยนี้ จะต่ออายุโดยอัตโนมัติหากมีการชำระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผัน การสิ้นสุดของสัญญาประกันภัยเป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย) (This policy will auto renew if premium paid within grace period. Policy termination applies per term and condition stated in policy wording)
ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย1. ชื่อ (นาย/นาง/น.ส./ด.ช./ด.ญ.)........... ....................................................................นามสกุล.......Insurance Application • November 30th, 2023
ContractInsurance Application • January 24th, 2023
รายละเอียดผูขอเอาประกันภัย / The Applicant’s personal information 1 รายละเอียดผูขอเอาประกันภัย / Applicant’s Details (as state on ID card):ชื่อและนามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/ อื่นๆ) .................................................................................................. นามสกุล .............................................................................................................First names (Mr./Mrs./Miss/Other) ............................................................. Middle name ........................................................... Surname ……………………........................................เพศ/Gender ◯ ชาย/Male ◯ หญิง/Femaleวันเดือนปเกิด/Date of Birth ……D...... /….…M.... /…….Y..... อายุ/Age ……...... ป/years น้ำหนัก (กก.)/Weight (Kg.) ............... สวนสูง (ซม.)/Height (Cm.) .................เชื้อชาติ/Race ................................................................................................................................... สัญชาติ/Nationality ....
ใบค˚ำขอเอำประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยธุรกิจยั่งยืน (SME)Insurance Application • April 29th, 2021