ข้อตกลงคุ้มครอง Insuring Agreement

ข้อตกลงคุ้มครอง Insuring Agreement

ประกนภัยโรคร้ายแรงและอุบัตเหตุ

แผนคุ้มครอง Coverage Plan	xxxxxxxxxx (บาท) Benefits (Baht)
ข้อตกลงคุ้มครองการประกนภัยโรคร้ายแรง
• โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer) • กลามเนªือหวใจตายเฉียบพลนจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack) • โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตนั (Major Stroke) • ภาวะโคม่า (Coma) • ตบวาย (Chronic Liver Disease / End-stage Liver disease / Liver failure) • โรคหลอดลมปอดอุดกªนเรªือรังขªนรุนแรง / โรคปอดระยะสุดทาย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease / End-stage Lung disease)	100,000 บาท
ข้อตกลงคุ้มครองประกนภัยอุบัตเหตุส่วนบุคคล
• xxxxxxxxxxการเสียชีวติ การสูญเสียอวยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxสิªนเชิง (อ.บ.1)	100,000 บาท

เบียประกนภัยรายปี รวมค่าอากร (บาท) Annual Premium Include Duty Stamps (Baht)
ช่วงอายุ (ปี ) Age (Years)	CID10
20-40	850
41-50	1,500
51-60	2,150

หมายเหตุ/Remark

1. เบªียประกนภยมาตราฐานสาหรับแต่ละช่วงอายส

าหรับปี กรมธรรมแรกเท่านªน

Standard premium for each age band for the first policy year only.

2. สมครทาประกนภยปี แรกได้ ตªงแต่อายุ 20 ปี ถึง 60 ปี xxxxxxxx

Eligible to apply for the first year coverage from 20 years up to 60 years of age,

3. เบªียประกนภยสาหรับปี ต่ออายจะถูกปรับขึªนตามอายที'xxxxขึª' นของผเ้ อาประกนภยแตละ่

Renewal year premium will be adjusted according to increasing age of each insured pers

การเริ'มต้นความคุ้มครอง / Coverage Commencement

• การคุมครองการเจบป่ วย จะมีผลคุมครองเมื'อพน 90 วนนบจากวนที'กรมธรรมประกนภยมผลบี งคบเป็ xxxªังแรก

• Coverage shall be start covered after the first 90 days waiting period.

ข้อยกเว้นความคุ้มครอง / Exclusions

• การปรากฏ หรือทรารอาการ หรือไดร้ ับการวน

ิจฉยของโรคร้ายแรงใดๆ เป็ xxxªังแรกภายในระยะเวลาที'ไม่คุมครอง (Waiting period) 90 วน

นบจากวนที'กรมธรรมประกนภยเร'ิมมีผลบงคบเป็ xxxªังแรก (เวนแต่การเป็ นโรคร้ายแรงนªนเกิดจากอุบติเหตุ)

• การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วยใดๆ ที'เป็ นสภาพที'เป็ นxxxxxxการเอาประกนภย (Pre-existing Condition)

• ความผิดxxxx รวมทªงภาวะที'เป็ นมาตªงแต าเนิด (Congenital) หรือโรคทางพนธกรรมุ

• การฆ่าตวตาย การxxxxxxฆ่าตวตาย การทาร้ายร่างกายตนเอง หรือการxxxxxxทาร้ายร่างกายตนเอง ไม่วาจะเป็ นการกระทาโดย

ตนเองหรือยนยอมใหผ

อู้ ื'นกระทา

ไม่วาจะอยใู นระหวางวิกลจริตหรือxx

xตาม ทªงนªีรวมถึงอุบต

ิเหตุจากการที'ผเ้ อาประกนภยกิน ดื'ม

หรือฉีดยา หรือสารมีพิษเขาร่างกาย การใชxxxxxxกxxxx'แพทยส'ง

• การกระทาของผเ้ อาประกนภยขณะอยภายใตฤทธ ิสราุ สารเสพตดิ หรือยาเสพติดใหโทษจนไมxxxxxxครองสตxxxx x คาวา

“ขณะอยภ

ายใตฤทธ ิสุรา” xxxในกรณีที'มีการตรวจเลือดใหถ

ือเกณฑม

ีระดบxxxกอฮอลในเลือดตªงแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นตข์ ªึนไป

• ผเ้ อาประกนภยปฏิเสธไม่ยอมรับการรักษาหรือปฏิบติตามคาแนะนาของแพทย์ การใชยาในทางที'ผิด

• โรคติดเชªือไวรัส HIV โรคเอดส์ (AIDS) กลุ่มอาการเอดส์สัมพนธ์ (ARC) หรือโรคติดเชªือจุลชีพฉวยโอกาส (Opportunistic Infection) หรือมะเร็งบางชนิด ที'พบเมื'อปรากฏอาการของ HIV, AIDS หรือ ARC

• การเป็ นโรคร้ายแรงใดๆ อนเป็ นผลจากการติดยาเสพติดใหโทษ บุหรี' สุรา แอลกอฮอล์ หรือสารออกฤทธ ิต่อจิตxxxxxx

• การตรวจรักษาที'xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxปัจจุบน รวมถงการรกษาแพทยทัึ างเลือก

• การบาดเจ็บที'เกิดขึªนขณะที'ผเ้ อาประกนภยก่ออาชญากรรม หรือขณะที'ถูกจบกม หรือหลบหนีการจบกม

• การบาดเจ็บที'เกิดขึªนขณะที'ผเ้ อาประกนภยเขาร่วมทะเลาะววาท หรือมีส่วนยว' ยใหxxxxxxxทะเลาะววาท

• xxxxxx การรุกราน การกระทาที'มุ่งร้ายของศตรูต่างชาติ หรือการกระทาที'มุ่งร้ายxxxxxxxxxx ไม่วาจะไดม

ีการประกาศxxxxxx หรือไม่ก็ตาม

หรือสงครามกลางเมือง การแขงขอ หรือเหตุการณ์ใดๆ ซ'ึงเป็ นเหตุใหม้

• การxxxxxxร้าย Terrorism

การกบฏ การจลาจล การนดหยดxxx xxxก่อความวน

ีการประกาศหรือxxไวซ้ 'ึงกฎอยการศึก

วาย การปฏิวตั ิ การรัฐประหาร การประกาศกฎอยการศึก

การขอเอาประกนภัย และเอกสารประกอบ / Apply for Coverage and Support Document

• กรอกใบคาขอเอาประกนภยกรมธรรมประกนภยโรคร้ายแรงและอุบติเหตุ พร้อมแถลงสขภาพตามขุ อเท็จจริงในใบคาขอและลงนามรับรอง**

• Fill the Application Form and Applicant’s Health Condition Declaration Form truthfully and sign to certify **

• แนบสาเนาบตรประจาตวประชาชน หรือสาเนาหนงสือเดินทาง สาหรับคนต่างดาว

• Submit copy of ID Card or copy of Passport for foreigner

• บริษทxxxxxxxx xที'จะปฏิเสธการรับประกน หรือรบปั ระกนโดยมขี อยกเวนความคุมครอง ตามมาตรฐานการรบปั ระกนภยของบริษทได

• The company reserves the right to reject any application or accept with exclusions, according to underwriting standard of the company.

**ในกรณีที'ผูขอเอาประกนภยรู้อยแู ลว

แตแถลงขอความอนเป็นเทจ

หรือรู้อยแ่ ลว้ ในขอความจริงใด แต่ปกปิ ดขอความจริงนªนไว้ โดยไม่แจงใหบริษท

ทราบ ซ'ึงถาบริษททราบขอความจริงนªน

ๆ อาจจะไดจ้ ูงใจ บริษทใหเรียกเบีªยประกนภยสูงขªึนอีก หรือxxxxxxxxxยอมทาสัญญ ประกนภย

สัญญา

ประกนภยนªีโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่งxxxxxxกฎหมายแพ่ง และพาณิชย์ บริษทมีxxxxxบอกลางสญญาประกนภยได้

** In case the applicant knows any fact but declares false statement or fails to declare it, in which should the company acknowledge it prior, the company may increase the insurance premium or reject the application, this insurance policy shall be voided, according to the Civil and Commercial Code, Section 865. The company has the right to dissolve it,

หมายเหตุ / Remark

ขอมูลตามเอกสารแนะนาแผนประกนภยสุขภาพนªี เป็ นเพียงขอมูลเบªืองตนเพื'อชªีแจงใหผ

ข้ อเอาประกนภยทราบเพื'อประกอบการตดสินxxxxเอา

ประกนภยกบบริษทเท่านªน เงื'อนไขความคุมครองทªงหมดใหเป็ นไปตามคาจากดความ เงื'อนไขทว' ไปและขอกาหนด ขอยกเวนทวั ไป และคุมครอง

ตามกรมธรรมประกนภยโรคร้ายแรงและอุบติหตุ

Information in this brochure is only preliminary information provided for the applicant to consider for applying for health insurance coverage from the company, all insuring conditions shall be referred to Definition, General Conditions, General Exclusions, Insuring Agreement of the Critical Illness Safety policy of the company.