Contract
แบบทบทวนข้อตกลง/สัญญา/คา
ขอการให้บริการทางห้องปฏิบัตก
ารกับผู้รับบริการ
ห้องปฏิบัตการภาควิชาทางคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
🙣🙡🙣🙡🙣🙡🙣🙡🙣🙡🙣🙣🙡🙣🙡🙣
ส่วนท่ี 1 ข้อมูลท่ว
ไปของห้องปฏิบัตก
าร/หน่วยงานของผู้รับบริการ
1. ชื่อห้องปฏิบติการ/หนว่ ย/งาน/ศนย์ ชื่อโรงพยาบาล/บริษัท/ศนย์ ที่อย่ ู
ชื่อ-นามxxx ผต้ ิดตอxxxxxxงาน
โทรศพท์. โทรสาร.
E-mail address:
2. ห้องปฏิบติการภาควชาทางคลน
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
กที่ทา่ นใช้บริการ (xxxxxxxxxกได้มากกวา
1 ห้องปฏิบติการ)
❑ ห้องปฏิบติการสาขาวิชาโลหิตxxxxxและxxxxxโลยี ❑ ห้องปฏิบติการสาขาวิชาโรคภมิแพ้และxxxxxxxxxxมกน
❑ ห้องปฏิบติการสาขาวิชาเวชพนธุศาสตร์ ❑ ห้องปฏิบติการสาขาวิชาตอมไร้ทอและเมตาบอลิxx
xxxวิชาตจxxxxx ❑ ห้องปฏิบติการตจxxxxxxxxxxมกนั ภาควิชารังสีวิทยา ❑ ห้องปฏิบติการเคมีxxxxxxยร์ ศูนย์พิษxxxxxศิริราช ❑ ห้องปฏิบติการพิษxxxxxคลนิก ฝ่ ายวิจัย
❑ ห้องปฏิบติการอณพนธุศาสตร์
❑ ห้องปฏิบติการโครโมโซมxxxxxฉยมะเร็งเม็ดเลอดขาว
xxxxxxxxxxxxxxxxx – นรีเวชวิทยา
❑ ห้องปฏิบติการหนว่ ยเซลล์xxxxx ❑ ห้องปฏิบติการโครโมโซมxxxxxฉยก่อนคลอด
ภาควิชาอายุรศาสตร์
❑ ห้องปฏิบติการxxxxxชาโลหิตxxxxx ❑ ห้องปฏิบติการสาขาวิชาตอมไร้ทอและเมตะบอลิสม
❑ ห้องปฏิบติการxxxxxชาวกกะxxxxx ❑ ห้องปฏิบติการสาขาวิชาxxxxxxxxxxx
❑ ห้องปฏิบติการxxxxxxxxxxติดเชือและอายรุ ศาสตร์เขตxxxx
3. ทา่ นรับทราบและดาวน์โหลดข้อมลการทบทวนขอตก้ ลง/สญญา/ค˚าขอการใหบรxxxx รของหอง้ ปฏิบติการภาควชาทางคลนิก
❑ รับทราบและดาวน์โหลดข้อมลการทบทวนขอตก้ ลง/สญญา/ค˚าขอการใหบรxxxx รของหอง้ ปฏิบติการภาควชาทางคลนิก
❑ ไมทราบข้อมลการทบทวนขอตกลง/สญ้ ญา/ค˚าขอการใหบรxxxx รของหองปฏิบต้ การภาควชาทางคลนิก
โปรดพลกิ
ส่วนท่ี 2 ข้อเสนอแนะเพื่อการพฒนาและปรับปรุงคณภาพการให้บริการของ
1. ห้องปฏิบติการ ภาควิชา
ข้อเสนอแนะ
2. ห้องปฏิบติการ ภาควิชา
ข้อเสนอแนะ
3. ห้องปฏิบติการ ภาควิชา
ข้อเสนอแนะ
xxxxxส่งxxxxxxยง
นางสาวสxx xxxxxx กลนพยอม
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล งานพฒนาคณภาพ ตกอ˚านวยการ ชนั 1
เลขที่ 2 ถนนวงั หลงั โทร. 00-0000000 ตอ
บางกอกน้อย กรุงเทพฯ 01711
106 -107 โทรสาร 00-0000000