ใบคาํ ขอเอาประกนั ภยักรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองสัตว์เลยี้ ง เลขทใี่ บคาํ ขอ………………………… 1. ช่ือผขู้ อเอาประกนั ภยั (เจาของสตั ว์เล้ียง): ที่อยทู่ ่ีติดต่อได:้โทรศพั ทมือถือ:สตวเ์ ล้ียงในบา้ น 🗌 สุนขั ..........ตวั 🗌 แมว ตวั เลขที่บตั รประจาตวั ประชาชน:...
ใบxxx ขอเอาประกนั ภยั กรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองสัตว์เลยี้ ง เลขทใี่ บxxx ขอ………………………… | ||
1. ช่ือผขู้ อเอาประกนั ภยั (เจาของสตั ว์เล้ียง): ที่อยxxx xxติดต่อได:้ โทรศพั ทมือถือ: สตวเ์ xxxxxในบา้ น 🗌 สุนขั ..........ตวั 🗌 แมว ตวั | อีเมล: 🗌 อื่นๆ ระบุ ตัว | |
2. รายละเอียดเกี่ยวกบั สตั ว์เล้ียงที่เอาประกนั ภยั : ชื่อของสตั วเ์ xxxxx...................................... ประเภท 🗌 สุนขั 🗌 แมว 🗌 อ่ืนๆ ระบุ................ xxxxxx xxx ........................................... ตาํ หนิ/จุดเด่น…………………………... เพศ 🗌 ผู้ 🗌 เมีย อายุ .............ปี เดือน หมายเลขไมโครชิพ................................. (ถ้ามี) ใบรับรองสายพนั ธุ์ 🗌 มี 🗌 ไม่มี ทะเบียนเลขที่.......................................... วตั ถุประสงคใ์ นการเล้ียง 🗌 เป็ นสตั วเ์ xxxxx 🗌 เพื่อการคา้ 🗌 อื่นๆ ระบุ.................................................................................. | ||
3. ระยะเวลาเอาประกนั ภยั : เริ่มวนั ที่ | เวลา 16.30 น. สิ้นสุดวนั ที่ | เวลา 16.30 น. |
4. แผนประกนั ภัยท่ีต้องการทําประกนั ภัย แผนที่ 1 (2,800 บาท) แผนที่ 2 (4,900 บาท) แผนที่ 3 (3,200 บาท) แผนท่ี 4 (5,500 บาท) แผนที่ 5 (11,955 บาท) | ||
5. เอกสารที่ใชใ้ นการขอทาประกนั ภยั 5.1 ใบxxx ขอเอาประกนั ภยที่กรอกรายละเอียดครบxxx xxxxxxxx 5.2 สาเนาบตั รประชาชนผขู้ อเอาประกนั ภยั (เจาของสตั วเ์ xxxxx) 5.3 สําเนาใบรับรองใบฉีดวคั ซีน สาํ หรับแมว ไขห้ ดั แมว ไขห้ วดั แมว พิษสุนขบา้ สําหรับสุนัข ไข้หดั สุนขั หวดั และหลอดลมอกเสบ ฉี่หนู ลาไสอ้ กเสบ ตับอักเสบ อ่ืนๆ ระบุ............ (ระบุโรคxxxxxxรับการฉีดวคั ซีน)…………………………………………………………………………….. 5.4 รูปถ่ายสตั วเล้ียงที่เอาประกนั ภยั 7 รูป ดานหนาตรง เตม็ ตวั ดานหนา้ เตม็ ตวั ดานซาย เตม็ ตวดา้ นขวา ทอ้ ง ตาหนิ ภาพถ่ายคูก่ บั เจา้ ของ | ||
ผขู้ อเอาประกนั ภยั ประสงคxx xใหบ้ ริษทั ส่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั โดยวธิ ี 🗌 ไปรษณีย์ 🗌 อีเมล (E-Policy) 🗌 ข้าพเจ้าขอรับรองว่าสัตว์เลยี้ งทเ่ อาประกนภัยนีม้ สี ุขภาพแข็งแรงxxxxxxxxxxมอี าการบาดเจบ็ พกิ าร หรือเจบ็ ป่ วย ขาพเจามีความประสงคข์ อเอาประกนั ภยั กบั บริษทั ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกนั ภยั ที่บริษทั ไดใ้ ชส้ ําหรับการประกนั ภยั น้ี และ ขาพเจา้ ขอรับรองวา่ รายละเอียดต่างๆ ข้างต้นน้ีถูกต้องและxxxxxxxเท่าท่ีขาพเจาทราบและเชื่อ ขาพเจาตกลงท่ีจะใหค้ าขอเอาประกนั ภยั น้ีเป็ น มูลฐานของสญญาประกนั ภัยระหวางขาพเจาและบริษทั ขาพเจายินยอมใหบ้ ริษทั ฯ จดั เก็บ ใช้ และเปิ ดเผย ขอ้ เท็จจริงเกี่ยวกบั ขอ้ มูลของขาพเจาต่อ สานกงานคณะกรรมการกากบั และxxxxxxxx การประกอบธุรกิจประกนั ภยั เพื่อประโยชน์ในการกาํ กบั ดูแลธุรกิจประกนั ภยั เอกสารน้ีไม่ใช่สญญาประกนั ภยั จะไดร้ ับความคุม้ ครองเม่ือไดร้ ับการยนื ยนั จากบริษทั แลว้ ลงชื่อผขู้ อเอาประกนั ภยั ……………………….………..................... วนั ที่ขอเอาประกนั ภยั …….…./……..…/.…....… | ||
🞎 การประกนั ภยโดยตรง 🞎 ตวั แทนประกนั วนิ าศภัย | 🞎 นายหน้าประกนั วนิ าศภัย ใบอนุญาตเลขที่ | |
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ให้ตอบคาถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกนั ภัยปกปิ ดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอนเป็ นเทจ็ จะมผี ลให้สัญญาประกนั ภัย นี้ตกเป็ นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่าย xxxxxxxxxxxxxxxxx | ||
Version 27/08/2020
ส่วนส˚ำหรับแพทย์ผู้ตรวจ
ชื่อสัตวแพทย์ ..................................................................................................................................................................................
ผู้ประกอบวิชาชีพสัตวแพทย์ ใบอนุญาตเลขที่ ................................................................................................................................
ชื่อสัตว์เลี้ยง......................................................................................................................................................................................
ประเภท สุนัข แมว xxxxxxxxx ............................................................................................................................................
เพศ ผู้ เมีย อายุ ......................ปี..................เดือน น้้าหนัก.....................หมายเลขไมโครชพ(ถ้ามี).................................
โรงพยาบาล/คลินิก ที่เข้ารับการตรวจรักษา....................................................................................................................................
สาเหตุที่เข้ารับการรักษา...................................................................................................................................................................
ผลการตรวจวินิจฉัย..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ประทับตรา
โรงพยาบาล/คลินิกสัตว์
ลงชื่อแพทย์ผู้ตรวจ............................................................................
xxxxxx............/............../..............