เอกสารสรุปเงื+อนไขท+ัวไป ข้อตกลงคุ้มครองและข้อยกเว้นตามกรมธรรม์ประกนภัย กรมธรรม์ประกนภยั สุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคลแบบพเิ ศษ (ขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))

เอกสารสรุปเงื+อนไขท+ัวไป ข้อตกลงคุ้มครองและข้อยกเว้นตามกรมธรรม์ประกนภัย กรมธรรม์ประกนภยั สุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคลแบบพเิ ศษ (ขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))

• คําจํากัดความสําคัญ

แผนประกนภย

TVI Active Health

1. บริษท

หมายถึง บริษท

ประกนภยไทยวิวฒน์ จาํ กด

(มหาชน)

2. อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที@เกิดขBึนอย่างฉับพลน คุม้ ครองมิไดxxxxxหรือมุ่งหวงั

จากปัจจยั ภายนอกร่างกาย และxxx ให้xxxxxxที@ผูไ้ ด้รับความ

3. การบาดเจ็บ หมายxxx xxxบาดเจ็บทางร่างกาย อน เหตุอื@น

เป็ นผลโดยตรงจากอุบตั ิเหตุซ@ึงเกิดขBึนโดยเอกเทศและโดยxxxxxจาก

4. การเจ็บป่ วย หมายถึง อาการ ความผิดxxxx การป่ วยไขหรือการเกิดโรคที@เกิดขBึนกบผไ้ ดร้ ับความคุม้ ครอง

5. ผู้ป่ วยใน หมายถึง ผูท้ ี@จาํ เป็ นตอ้ งเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ติดต่อกน

ไม่นอ้ ยกว่า

6 ชว@ั โมง ซ@ึงตอ้ งลงทะเบียนเป็ นผูป้ ่ วยในโดยไดร้ ับการxxxxxฉยั และxxx แนะxxx จากแพทยต์ ามขอ้ บ่งชBีซ@ึงเป็ นมาตรฐานทางการแพทยแ์ ละในระยะเวลาที@เหมาะสมสําหรับการxxxxxxxxบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่ วยนBันๆ และให้รวมถึงกรณีรับตวั ไวเ้ ป็ นผูป้ ่ วยในแลว้ ต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชว@ โมง

6. ผู้ป่ วยนอก หมายถึง ผูท้ ี@รับบริการอนเนื@องจากการรักษาพยาบาลใน แผนกผูป้ ่ วยนอก หรือในห้องรักษาฉุกเฉินของ

โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซ@ึงไม่มีความจาํ เป็ นตามขอ้ xxxxxฉยั และขอ บ่งชBีที@เป็ นมาตรฐานทางการแพทยใ์ นการเขา้ รักษาเป็ นผปู้ ่ วยใน

7. ค่า ใช้จ่า ย ทจี+ ํา เ ป็ น และ

หมายถึง ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใชจ้ ่ายใดๆ ที@ควรจะเป็ น เมื@อเทียบกบ

การให้บริการที@โรงพยาบาล

xx xxx

• เงื+อนไขและข้อกําหนดทั+วไป (ที+สําคัญ)

1. การชําระเบียN ประกนภยั และการเริ+มความคุ้มครอง

1.1 การเรียกเก็บเบBียประกนภยั

หรื อสถานพยาบาลเวชกรรม หรื อคลินิก เรี ยกเก็บกับผู้ป่ วยท@ัวไปของโรงพยาบาล หรื อ สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซ@ึงผไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองเขา้ รับการรักษานBนั

ผเ้ อาประกนภยxxxxxxเลือกxxx ระเบBียประกนภยตามงวดการxxx ระเงินที@ไดต้ กลงกนไวก้ บบริษทในตอนขอเอาประกนภย ประกนภยไดด้ งั ต่อไปนBี

1.1.1 xxx ระแบบงวดรายปี

1.1.2 xxx ระแบบงวดราย 1 เดือนติดต่อกนั

1.1.3 xxx ระแบบแบ่งจ่ายงวดราย 3 เดือนติดต่อกนั

1.1.4 xxx ระแบบแบ่งจ่ายงวดราย 4 เดือนติดต่อกนั

4.2 การxxx ระเบBียประกนภยั

โดยแบ่งงวดการxxx ระเบBีย

1.2.1 เบBียประกนภยของงวดแรกจะถึงกาํ หนดxxx ระทนที และความคุม้ ครองxxxx@ิมมีผลบงั คบตามวนที@ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมประกนภย

1.2.2 การxxx ระเบBียประกน

ภยั ในงวดถดั ไป ผูเ้ อาประกน

ภยั ตอ้ งxxx ระเบBียประกน

ภยั เมื@อครบกาํ หนดxxx ระของงวดก่อนหนา

โดยบริษท

จะทา

การหกค่าเบBียประกนภยผา่ นบญชีธนาคารหรือบตั รเครดิตตามที@ผเ้ อาประกนภยตกลงไวโดยอตั โนมตั

1.2.3 หากผูเ้ อาประกน

ภยั ไม่xxx ระเบBียประกน

ภยั สําหรับงวดถดั ไปเมื@อครบกาํ หนดxxx ระให้xxxxxxความคุม

ครองตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั นBี

สิBนสุดตBงั แต่วนั ที@เบBียประกน

ภยั นBน

xxxxxxซBือความคุม้ ครองได้ เวน

แต่เป็ นกรณีการxxx ระเบBียประกน

ภยั แบบงวดรายxx xริษทั จะผอ่ นผนั การxxx ระเบBียประกนภย

ในปี ต่ออายุให้ 30 วน

นับจากวน

ที@ครบปี กรมธรรม์ประกน

ภยั ก่อนหน้า โดยหากมีการxxx ระเบBียประกน

ภยั ภายใน 30 วน

ดงั กล่าว ให้xxxxxxความคุม

ครอง

ตามกรมธรรม์ประกน

ภยั ในปี ที@ต่ออายุเป็ นความคุม

ครองต่อเนื@องจากในปี ก่อนหน้าและไม่นําเงื@อนไขทว@ั ไปและขอ้ กาํ หนดขอ

4 เรื@องสภาพที@เป็ นxx xxxx

การเอาประกนภย

(Pre-existing Condition) และขอ

5 เรื@อง ระยะเวลาที@ไม่คุม้ ครอง (Waiting Period) มาเริ@มนบใหม่

2. สถานทคี+ ุ้มครองการประกนภยั

การประกันภัยนBีให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลในประเทศไทยเท่านBัน แต่ในกรณีที@ผูไ้ ด้รับความคุ้มครองประสบอุบัติเหตุขณะอยู่ใน ต่างประเทศ บริษทจะใหค้ วามคุม้ ครองค่ารักษาพยาบาลที@เกิดขBึนจากการบาดเจ็บนBนในต่างประเทศดวย

3. การตรวจทางการแพทย์

บริษท

มีxxxxxตรวจสอบประวตั ิการรักษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉยั ของผูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองเท่าที@จาํ เป็ นกบ

การประกน

ภยั นBี และมีxxxxxxxx การ

ชนสูตรxxxxxxในกรณีที@มีเหตุจาํ เป็ นและไม่เป็ นการขดั ต่อกฎหมาย โดยค่าใชจ้ ่ายของบริษท

ในกรณีที@ผูไ้ ด้รับความคุม

ครองไม่ยินยอมให้บริษท

ตรวจสอบประวตั ิการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูไ้ ด้รับความคุม

ครองเพื@อ

ประกอบการพิจารณาจ่ายผลประโยชนน์ Bน บริษทxxxxxxปฏิเสธการใหค้ วามคุม้ ครองแก่ผไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองได

4. สภาพทเี+ ป็ นxxxxxxการเอาประกนภย (Pre-existing Condition)

บริษท

จะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั นBี สาํ หรับโรคเรBือรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย (รวมถึงภาวะแทรกซอ้ น) ที@ยงั มิไดร้ ักษาให

หายก่อนวนที@กรมธรรมประกนภยนBีเร@ิมมีผลบงั คบเป็ xxxBังแรก เวนแต่

4.1 ผไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองไดแถลงใหบริษททราบและบริษทยนยอมรับความเสี@ยงภยโดย ไม่มีเงื@อนไขยกเวนความคุม้ ครองดงั กล่าว หรือ

4.2 กรมธรรมป

ระกน

ภยั นBี มีผลบงั คบ

ต่อเนื@องมาไม่นอ้ ยกว่า 3 ปี โดยโรคเรBือรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย (รวมถึงภาวะแทรกซอ้ น) นBน

ไม่ปรากฏ

อาการ xxxxxร้ ับการตรวจรักษาหรือxxxxxฉยโดยแพทยหรือxxxxxพ

5. ระยะเวลาทไม่คุ้มครอง (Waiting Period)

บหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี ก่อนวนที@กรมธรรมประกนภยนBี เร@ิมมีผลบงั คบเป็ xxxBังแรก

5.1 บริษท

จะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั นBีสําหรับการเจ็บป่ วยใดๆ ที@เกิดขBึนในระยะเวลา 30 วน

หลงั จากที@กรมธรรมป

ระกน

ภยั มี

ผลบงั คบเป็ xxxBังแรกตามที@ระบุไวใ้ นหนา้ ตารางกรมธรรมประกนภย

5.2 บริษท

จะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั นBีสาํ หรับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วยดงั ต่อไปนBี ที@เกิดขBึนในระยะเวลา 120 วน

หลงั จากที@

กรมธรรมประกนภยมีผลบงั คบเป็ xxxBังแรก

5.2.1 เนBืองอก ถุงนBาํ

5.2.2 ริดสีดวงทวาร

หรือมะเร็งทุกชนิด

5.2.3 ไสเลื@อนทุกชนิด

5.2.4 ตอเนBือ หรือตอกระจก

5.2.5 การตดั ทอนซิล หรือxxxxอยด

5.2.6 xx@xทุกชนิด

5.2.7 เสนเลือดขอดที@ขา

5.2.8 เยอบุโพรงมดลูกxxxxxxxxxx@

6. xxxxxxxxส่งคืนกรมธรรม์ประกนภย (Free Look)

หากผูเ้ อาประกน

ภยั ประสงคxx xยกเลิกกรมธรรมป

ระกน

ภยั นBีดว้ ยเหตุผลใดก็ตาม ผูเ้ อาประกน

ภยั xxxxxxส่งคืนกรมธรรมป

ระกน

ภยั มายงั บริษท

ภายใน 15 วน

นับแต่วน

ที@ไดร้ ับกรมธรรม์ประกน

ภยั จากบริษท

ในกรณีxxxxนBี ให้xxxxxxกรมธรรม์ประกน

ภยั xxx

นBีไม่มีผลใช้บงั คบ

ตBงั แต่วน

เริ@มตน

ของ

ระยะเวลาประกนภย

ตามที@ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนภย

โดยบริษท

ไม่ตอ้ งรับผิดต่อความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ ที@เกิดขBึนภายใตก้ รมธรรม

ประกนภยและ/หรือเอกสารแนบทา้ ยนBี และบริษทจะคืนเบBียประกนภยที@ไดร้ ับมาทBงั หมดใหก้ บผเ้ อาประกนภยตามวิธีการที@ไดต้ กลงร่วมกนั

• ข้อยกเว้นทั+วไป

การประกันภัยนีNไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล หรือความxxxxxxxxx+เกิดจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย (รวมทNังภาวะแทรกซ้อน)

อาการ หรือภาวะความผิดxxxxทเี+ กิดจาก

1. โรคเรืNอรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วยทยี+ งมิได้รักษาให้หายก่อนวนทําสัญญาประกนภย ปัญหาด้านพฒนาการ หรือโรคทางพนธุกรรม

การตรวจรักษาภาวะทเี+ ป็ นมาแต่กําเนิด (Congenital) หรือ

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตดั เพื+อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมนNําหนักตว ลกั ษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็ นการตกแต่งบาดแผลอนเนื+องมาจากอุบัติเหตุทได้รับความคุ้มครอง

หรือการผ่าตดั อนม

3. การตNงครรภ์ แท้งบุตร ทําแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตNงครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมxxxxxxสืบวิเคราะห์และการรักษา)

การทําหมนหรือการคุมกําเนิด

4. โรคเอดส์ หรือกามโรคหรือโรคติดต่อทางเพศสัมพนธ์

5. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื+อชะลอการเสื+อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนxxxxxในวัยใกล้หมด หรือหมดระดู การเสื+อมสมรรถภาพทางเพศในหญิง หรือชาย การรักษาความผิดxxxxทางเพศ และการแปลงเพศ

6. การตรวจรักษา หรือผ่าตัด เกยี+ วกบxxx หรอื xxxอื ก การทําxxxปลอม การครอบxxx การรักษารากฟัน อุดxxx การจัดxxx ขูดหินปูน ถอนxxx การใส่

รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจําเป็ นอนเนื+องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทNงนีไม่รวมค่าxxxปลอม การครอบxxxและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม

7. การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที+เกยี+ วเนื+องกบภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือ ทางพฤติกรรมหรือความผิดxxxxทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะ

สมาธิสNัน ออธิสซึม เครียด ความผิดxxxxของ การกิน หรือความวิตกกงวล

8. การฆ่าตัวตาย การxxxxxxฆ่าตัวตาย การทําร้ายร่างกายตนเอง หรือการxxxxxxทําร้ายร่างกายตนเองไม่ว่าจะเป็ นการกระทําโดยตนเอง หรือ ยินยอมให้ผู้อื+นกระทําไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทNังนีNรวมถึงอุบัติเหตุจากการที+ผู้ได้รับความคุ้มครอง กิน ดื+ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้า ร่างกาย การใช้xxxxxxกว่าทแพทย์สั+ง

9. การบาดเจ็บทเี+ กิดขึนจากการกระทําของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธaิสุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม่xxxxxxครองสติได้

คําว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธaิสุรา” นNัน ในกรณีทม

• ข้อตกลงคุ้มครอง

ีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดบ

แอลกอฮอล์ในเลือดตNงแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึนไป

1. การxxxxx xกษาตวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่ วยใน)

บริษทจะจ่ายผลประโยชนค์ ่าหองและค่าอาหารประจาํ วน สาํ หรับค่าหอง ค่าอาหาร ค่าอาหารทางสายยาง ค่าบริการพยาบาลและค่าบริการใน

โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม เมื@อผไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองเขา้ รักษาตวเป็ นผปู้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมโดยจ่ายไม่เกินจาํ นวน

เงินที@ตองจ่ายจริง หรือจาํ นวนเงินจาํ กดั ต่อวน

หรือจาํ นวนเงินผลประโยชนxx xงสุดตามที@ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมประกนภย

แลวแต่จาํ นวนใดจะนอยกว่าใน

กรณีที@ผไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองขBึนทะเบียนเป็ นผปู้ ่ วยใน และพกรักษาตวในโรงพยาบาล ไม่นอยกว่า 6 ชวั โมงติดต่อกน

2. การรักษาโดยการผา่ ตดั

มีการผา่ ตด

บริษทั จะจ่ายxxxxxxxxxxการรักษาโดยการผา่ ตด

ใหแ้ ก่ผูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครอง สาํ หรับค่าแพทยผ์ า่ ตดั และหตั ถการ และค่าปรึกษาทางการผา่ ตด

กรณี

3. การดูแลโดยแพทย

บริษท

จะจ่ายxxxxxxxxxxการดูแลโดยแพทย์ ให้แก่ผูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครอง สําหรับค่าบริการแพทยเ์ จา้ ของไขท

ี@ให้การดูแลในแต่ละวน

ระหว่างที@มี

การxxxxx xกษาตวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่ วยใน)

4. การรักษาพยาบาลที@xxxxxxxxxx xกษาตวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่ วยนอก)

บริษท

จะจ่ายxxxxxxxxxxให้แก่ผูไ้ ด้รับความคุม

ครองสําหรับการรักษาพยาบาลที@ไม่xxxxxxxxxxxxตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม

(ผปู้ ่ วยนอก) ใหแก่ผไ้ ดร้ ับความคุม้ ครอง สาํ หรับการรักษาพยาบาลผปู้ ่ วยนอก และยารักษาพยาบาลแบบผปู้ ่ วยนอก

5. การเสียชีวิต สูญเสียอวยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxสิBนเชิงจากอุบตั ิเหตุ (อบ.1)

การประกน

ภยั นBีคุม้ ครองความสูญเสียหรือความเสียหายอน

เกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกายของผูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครอง โดยอุบตั ิเหตุและxxx ใหผูไ้ ดร้ ับ

ความคุม้ ครองเสียชีวิต สูญเสียอวยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxสิBนเชิงภายใน 180 วนั

• เอกสารแนบท้าย

1. เอกสารแนบทา้ ยการขยายความคุม้ ครองการขบขี@หรือโดยสารรถจกรxxxยนต์

2. เอกสารแนบทา้ ยการขยายความคุม้ ครองการxxxxหรือแข่งกีฬาอนตราย

นบแต่วนที@เกิดอุบตั ิเหตุ

*** ความคุ้มครองและเงื+อนไขอื+นๆ ที+ละเอียดครบถ้วนให้เป็ นไปตามกรมธรรม์ประกนภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคลแบบพิเศษ (ขายผ่านทาง อิเล็กทรอนิกส์ (Online)) ทได้รับความเห็นชอบจากสํานักงานคณะกรรมการกํากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภัย (คปภ.) ***

หมายเหตุ:

1. เอกสารนBีเป็ นเพียงเอกสารสรุปเงื@อนไขทว@ ไป ขอตกลงคุม้ ครอง และขอยกเวน ประกนภยที@ไดร้ ับอยา่ งถี@ถวน

ดงั นBน

ผเ้ อาประกนภยควรศึกษารายละเอียดของกรมธรรมประกนภยและแผน

2. บริษทxxxxxxเลือกขอตกลงคุม้ ครอง หรือเอกสารแนบทา้ ยเพื@อจดั xxx แผนประกนภยได้