Contract
กรมธรรม์ประกันภัยสุขภำพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล
โดยการเชื่อถือข้อแถลงในใบค˚าขอเอาประกันภัย ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ และ เพื่อเป็นการตอบแทนเบี้ยประกันภัย ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ต้องช˚าระ ภายใต้ข้อบังคับ เงื่อนไขทั่วไปและข้อก˚าหนด ข้อตกลงคุ้มครอง ข้อยกเว้น และเอกสารแนบท้ายแห่ง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ บริษัทให้สัญญากับผู้ได้รับความ คุ้มครองดังต่อไปนี้
▇▇▇▇▇▇▇ 1 ค˚ำจ˚ำกัดควำม
ถ้อยค˚าและค˚าบรรยายซึ่งมีความหมายเฉพาะ▇▇▇▇▇▇ให้ไว้ในส่วนใดก็ตามของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ให้ ▇▇▇▇▇▇มีความหมายเดียวกันทั้งหมดไม่ว่าจะปรากฏในส่วนใดก็ตาม เว้นแต่จะได้ก˚าหนดเป็นอย่างอื่นใน
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
บริษัท | หมายถึง บริษัท ไทยประกันสุขภาพ จ˚ากัด (มหาชน) |
กรมธรรม์ประกันภัย | หมายถึง ตารางกรมธรรม์ประกันภัย ตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ เงื่อนไขทั่วไป และข้อก˚าหนด ข้อตกลงคุ้มครอง ข้อยกเว้น ข้อก˚าหนด เอกสารแนบท้าย ข้อระบุพิเศษ ข้อรับรอง และใบสลักหลัง กรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งแห่ง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ |
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ | หมายถึง บุคคลที่ระบุชื่อเป็นผู้เอาประกันภัย ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ |
ผู้อยู่ในอุปการะ | หมายถึง ผู้ที่อยู่ในความอุปการะของผู้เอาประกันภัย และได้ระบุชื่อไว้ใน เอกสารแนบตารางกรมธรรม์ประกันภัย ได้แก่ 1) คู่สมรสของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇มีอายุไม่เกิน 80 ปี▇▇▇▇▇▇▇▇ 2) บุตรตามกฎหมายของผู้เอาประกันภัย หรือของคู่สมรสที่มี อายุตั้งแต่ 2 สัปดาห์แต่ไม่เกิน 20 ปี▇▇▇▇▇▇▇▇ และยังมิได้ สมรส หรืออายุไม่เกิน 23 ปี และก˚าลังศึกษาอยู่ |
ผู้ได้รับความคุ้มครอง | หมายถึง ผู้เอาประกันภัยและ/หรือผู้อยู่ในอุปการะของผู้เอาประกันภัย เฉพาะบุคคลที่ระบุชื่อไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ |
อุบัติเหตุ | หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย และ ท˚าให้▇▇▇▇▇▇ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองมิได้▇▇▇▇▇หรือมุ่ง▇▇▇▇ |
▇▇▇บาดเจ็บ | หมาย▇▇▇ ▇▇▇บาดเจ็บทางร่างกาย อันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ ซึ่ง เกิดขึ้นโดยเอกเทศ และโดย▇▇▇▇▇จากเหตุอื่น |
การเจ็บป่วย | หมายถึง อาการ ความผิด▇▇▇▇ การป่วยไข้ หรือการเกิดโรคที่เกิดขึ้นกับผู้ ได้รับความคุ้มครอง |
แพทย์ | หมายถึง ผู้ที่ส˚าเร็จการศึกษาได้รับ▇▇▇▇▇▇แพทยศาสตร▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ขึ้น ทะเบียนอย่างถูกต้องจากแพทยสภา และได้รับอนุญาตให้ ประกอบวิชาชีพสาขาเวชกรรมใน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ให้บริการทางการ แพทย์หรือทางด้านศัลยกรรม |
ทันตแพทย์ | หมายถึง ผู้ที่ส˚าเร็จการศึกษาได้รับ▇▇▇▇▇▇ทันตแพทยศาสตร์▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ขึ้นทะเบียนอย่างถูกต้องจากทันตแพทยสภา และได้รับอนุญาต ให้ประกอบวิชาชีพสาขาทันตกรรมใน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ให้บริการ |
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค | หมายถึง แพทย์▇▇▇▇▇▇รับอนุมัติบัตร หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา หรือ สถาบันเทียบเท่าและไม่ใช่แพทย์เจ้าของไข้ ซึ่งเป็นแพทย์ผู้ให้ ค˚าปรึกษา ดูแล หรือรักษาร่วมกับแพทย์เจ้าของไข้ |
พยาบาล | หมายถึง ผู้▇▇▇▇▇▇รับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย |
ค่าบริการพยาบาล | หมายถึง ค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม คิดเป็น ประจ˚าส˚าหรับการให้บริการโดย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ให้การ บริการผู้ได้รับความคุ้มครอง ขณะที่เป็นผู้ป่วยใน |
ผู้ป่วยใน | หมายถึง ผู้ที่จ˚าเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรมติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งต้อง ลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน โดยได้รับการวินิจฉัย และค˚าแนะน˚า จากแพทย์ตามข้อบ่งชี้ ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และใน ระยะเวลาที่เหมาะสม ส˚าหรับการ▇▇▇▇▇▇▇▇บาดเจ็บ หรือการ เจ็บป่วยนั้น ๆ และให้รวมถึงกรณีรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยใน แล้ว ต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชั่วโมง |
ผู้ป่วยนอก | หมายถึง ผู้ที่รับบริการอันเนื่องจากการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอก หรือในห้องรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือคลินิก ซึ่งไม่มีความจ˚าเป็นตามข้อวินิจฉัยและข้อ บ่ง▇▇▇ ▇▇▇เป็นมาตรฐานทางการแพทย์ ในการเข้ารักษาเป็นผู้ป่วย ใน |
โรงพยาบาล | หมายถึง สถานพยาบาลใด ๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์ โดย▇▇▇▇▇▇ รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน และมีองค์ประกอบทางด้านสถานที่ มี จ˚านวนบุคลากรทางการแพทย์▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ตลอดจนการจัดการ ให้บริการที่ครบถ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีห้องส˚าหรับการผ่าตัด ใหญ่ และได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด˚าเนินการเป็น โรงพยาบาล ตามกฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้น ๆ |
สถานพยาบาลเวชกรรม | หมายถึง สถานพยาบาลใด ๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์ โดย▇▇▇▇▇▇ รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน และได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด˚าเนินการ เป็นสถานพยาบาลเวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตนั้น ๆ |
คลินิก | หมายถึง สถานพยาบาลแผนปัจจุบัน ▇▇▇▇▇▇รับอนุญาตตามกฎหมาย ด˚าเนินการโดยแพทย์ ท˚าการรักษาพยาบาล ตรวจวินิจฉัยโรค และไม่▇▇▇▇▇▇รับผู้ป่วยไว้▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ |
มาตรฐานทางการแพทย์ | หมายถึง หลักเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ ที่เป็น▇▇▇▇ และ น˚ามาซึ่งแผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ตามความจ˚าเป็น ทางการแพทย์ และสอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ การเจ็บป่วย การตรวจพบ ผลการชันสูตร หรืออื่น ๆ (ถ้ามี) |
ความจ˚าเป็นทางการแพทย์ | หมาย▇▇▇ ▇▇▇บริการทางการแพทย์ต่างๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้ 1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตาม ภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการ 2) ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจน ตามมาตรฐานเวช ปฏิบัติปัจจุบัน 3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการ หรือของ ครอบครัวผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาล เพียงฝ่ายเดียว และ 4) ต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแล ผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามความจ˚าเป็นของภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการนั้น ๆ |
แพทย์ทางเลือก | หมาย▇▇▇ ▇▇▇ตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาลหรือการป้องกันโรคโดย วิธีการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านไทยการแพทย์แผน▇▇▇ หรือวิธีการอื่นๆ ที่มิใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน |
การเข้า▇▇▇รักษาตัวครั้งใด ครั้งหนึ่ง | หมาย▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม เพื่อ การรักษาในฐานะผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง และให้รวม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมสองครั้ง หรือมากกว่า ด้วยสาเหตุ หรือโรค หรือภาวะแทรกซ้อนจากโรค เดียวกัน โดยที่ระยะเวลาการ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัวในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม แต่ละครั้งห่างกันไม่เกินกว่า 90 วันนับ แต่▇▇▇▇▇▇ออกจากโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมครั้ง สุดท้าย ก็ให้▇▇▇▇▇▇เป็นการเข้า▇▇▇รักษาตัวครั้งเดียวกันด้วย |
เอดส์ (AIDS) | หมายถึง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอดส์ และให้หมายความรวม▇▇▇▇▇▇ ติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส เนื้องอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) หรือการติดโรค หรือการเจ็บป่วยใด ๆ ซึ่งโดยผล การตรวจเลือดแสดงเป็นเลือดบวกของไวรัส HIV (Human Immune Deficiency Virus) การติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส ให้ รวมถึงแต่ไม่จ˚ากัดเฉพาะเชื้อที่ท˚าให้เกิดโรคปอดบวมหรือปอด อักเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เชื้อที่ท˚าให้เกิดโรค ล˚าไส้อักเสบหรือเรื้อรัง (Organism Or Chronic Enteritis) เชื้อ ไวรัส (Virus) และ/หรือเชื้อรา▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇อยู่ทั่วไป (Disseminated Fungi Infection) เนื้องอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) ให้รวมถึงแต่ไม่จ˚ากัดเฉพาะเนื้องอก Kaposi’s Sarcoma เนื้องอกเซลน้˚า▇▇▇▇▇▇ที่ระบบศูนย์▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ (Central Nervous System Lymphoma) และ/หรือโรคร้ายแรง อื่นๆ ซึ่งเป็นที่รู้จักในปัจจุบันนี้ว่าเป็นอาการของภูมิคุ้มกัน บกพร่อง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) หรือซึ่ง เป็นสาเหตุที่ท˚าให้คนที่เป็นเสียชีวิตอย่างกระทันหัน เจ็บป่วย หรือทุพพลภาพ โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS) ให้รวมถึงเชื้อ ไวรัส HIV (Human Immune Deficiency Virus) โรคที่ท˚าให้เยื่อ สมองเสื่อม Encephalopathy (Dementia) และการระบาดของ เชื้อไวรัส |
ค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็นและ▇▇▇▇▇ | หมายถึง ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใช้จ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็น เมื่อเทียบ กับการให้บริการที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิกเรียกเก็บกับผู้ป่วยทั่วไปของโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซึ่งผู้ได้รับความคุ้มครองเข้า รับการรักษานั้น |
ความรับผิดส่วนแรก | หมายถึง ความเสียหายส่วนแรกที่ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องรับภาระตาม ข้อตกลงของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ |
ค่าใช้จ่ายร่วม | หมายถึง ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันภัย และผู้ได้รับความคุ้มครอง ที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อันจะพึง จ่ายตามจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ภายหลังหักจ˚านวนความรับผิด ส่วนแรก (ถ้ามี) |
การ▇▇▇▇▇▇ร้าย | หมาย▇▇▇ ▇▇▇กระท˚าซึ่งใช้ก˚าลังหรือความรุนแรง และ/หรือมีการข่มขู่โดย บุคคลหรือกลุ่มบุคคลใด ไม่ว่าจะเป็นการกระท˚าเพียงล˚าพัง การ กระท˚าการแทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใด หรือรัฐบาลใด ซึ่งกระท˚าเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธิ▇▇▇▇ หรือ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ที่คล้ายคลึงกัน รวมทั้งเพื่อต้องการส่งผลให้รัฐบาล และ/หรือสาธารณชน หรือส่วนหนึ่งส่วนใดของสาธารณชนตก อยู่ในภาวะตื่นตระหนกหวาดกลัว |
▇▇▇▇▇▇▇ 2 เงื่อนไขทั่วไปและข้อก˚ำหนด
1. สัญญำประกันภัย
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇เกิดขึ้นจากการที่บริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้ได้รับความคุ้มครอง ในใบค˚าขอเอา ประกันภัย และในใบแถลงสขภาพและข้อแถลงเพิ่มเติม (ถ้ามี) ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองลงลายมือชื่อให้ไว้ เป็น มูลฐานในการตกลงรับประกันภัยตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ บริษัทจึงได้ออก▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ไว้ให้
ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อความอันเป็นเท็จ ในข้อแถลงตามวรรคหนึ่ง หรือ รู้อยู่แล้วในข้อความจริงใด แต่ปกปิดข้อความจริงนั้นไว้ โดยไม่แจ้งให้บริษัททราบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความ จริงนั้น ๆ อาจจะได้จูงใจบริษัทให้เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นอีก หรือ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ยอมท˚า▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇จะตกเป็นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่ง▇▇▇▇▇▇กฎหมายแพ่งและ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇บอกล้าง ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
บริษัทจะไม่ปฏิเสธความรับผิด โดยอาศัยข้อแถลงนอกเหนือจากที่ผู้ได้รับความคุ้มครองได้แถลงไว้ใน เอกสารตามวรรคหนึ่ง
2. กำรไม่โต้แย้งหรือคัดค้ำนควำมไม่▇▇▇▇▇▇▇ของสัญญำประกันภัย
บริษัทจะไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่▇▇▇▇▇▇▇ของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ เมื่อกรมธรรม์ประกันภัยมีผล บังคับมาเป็นเวลา 2 ปีขึ้นไป นับแต่▇▇▇▇▇▇กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ เว้นแต่การขาดช˚าระเบี้ยประกันภัย
ในกรณีที่บริษัทได้ทราบข้อมูลอันจะบอกล้าง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ แต่มิได้ใช้▇▇▇▇▇บอกล้างสัญญา ภายในก˚าหนด 1 เดือนนับแต่ทราบข้อมูลนั้น บริษัท▇▇▇▇▇▇บอกล้างความ▇▇▇▇▇▇▇ของสัญญาในกรณีนี้ได้
3. กำรแก้ไขกรมธรรม์ประกันภัย
การแก้ไข▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇จะมี▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ต่อเมื่อบริษัทตกลงยอมรับการแก้ไข และจะมีผล
บังคับ ต่อเมื่อบริษัทได้บันทึกแก้ไขในกรมธรรม์ประกันภัย หรือออกเป็นเอกสารแนบท้าย หรือใบสลักหลังให้ แล้ว โดยผู้มีอ˚านาจท˚าการแทนบริษัท
4. กำรช˚ำระเบี้ยประกันภัยและกำรเริ่มควำมคุ้มครอง
4.1 การจ่ายเบี้ยประกันภัยในปีแรก จะถึงก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัยทันที และความคุ้มครองจะเริ่ม ใน▇▇▇▇▇▇กรมธรรม์ประกันภัยเริ่มต้นมีผลบังคับ ตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
4.2 การจ่ายเบี้ยประกันภัยในปีที่ต่ออายุ จะถึงก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัยภายใน 30 วัน นับจาก▇▇▇▇▇▇ กรมธรรม์ประกันภัยในปีก่อนหน้าสิ้นผลบังคับ ตามที่ระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภัย และ ความคุ้มครองในปีต่ออายุจะเป็นดังนี้
4.2.1 หากผู้เอาประกันภัยช˚าระเบี้ยประกันภัยภายใน 30 วันดังกล่าว ให้▇▇▇▇▇▇ความคุ้มครองตาม กรมธรรม์ประกันภัยในปีที่ต่ออายุ เป็นความคุ้มครองต่อเนื่องจากในปีก่อนหน้า และไม่ น˚าเงื่อนไขทั่วไป ข้อ 19 เรื่องสภาพที่เป็น▇▇▇▇▇▇การเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และ ข้อ 20 เรื่องระยะเวลา▇▇▇▇▇▇คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่
4.2.2 หาก▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ช˚าระเบี้ยประกันภัยส˚าหรับปีที่ต่ออายุภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด ให้▇▇▇▇▇▇ความคุ้มครองตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ สิ้นสุดลงตั้งแต่▇▇▇▇▇▇กรมธรรม์
ประกันภัยสิ้นผลบังคับ ดังที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
5. กำรแถลงอำยุหรือเพศคลำดเคลื่อน
ถ้ามีการแถลงอายุ หรือเพศของผู้ได้รับความคุ้มครองคลาดเคลื่อนจากความจริง ท˚าให้
5.1 บริษัทได้รับเบี้ยประกันภัยน้อยกว่าที่ก˚าหนด จ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ที่จะได้รับตาม▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ จะเท่ากับจ˚านวนเบี้ยประกันภัย▇▇▇▇▇▇ช˚าระแล้วนั้น อาจซื้อความคุ้มครองตามการ ประกันภัยนี้ได้ตามอายุและเพศที่ถูกต้องแท้จริง หากอายุหรือเพศของผู้ได้รับความคุ้มครองที่
ถูกต้องแท้จริงนั้น ▇▇▇▇▇▇ได้รับความคุ้มครองภายใต้▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇แล้ว บริษัทจะไม่จ่าย ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ใด ๆ ให้แต่จะคืนเบี้ยประกันภัยของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ช˚าระแล้ว
5.2 บริษัทได้รับเบี้ยประกันภัยเกินกว่าอัตราที่ก˚าหนด บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยในส่วนที่เกินให้แก่ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇บริษัทจะไม่น˚าเงื่อนไขนี้ไปบังคับใช้เพื่อการปรับเบี้ยประกันภัย ย้อนหลัง ส˚าหรับระยะเวลาเอาประกันภัยในปี▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ผ่านไปแล้ว
6. กำรต่ออำยุกรมธรรม์ประกันภัย
6.1 ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇อาจต่ออายุต่อเนื่องได้ จนถึงรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยและผู้เอา ประกันภัยมีอายุไม่เกิน 80 ปี โดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน อย่างไรก็ตามในกรณีที่บริษัทยินยอม ให้มีการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย บริษัทยัง▇▇ไว้ซึ่ง▇▇▇▇▇ใน
6.1.1 การปรับอัตราเบี้ยประกันภัยให้เหมาะสมกับระดับความเสี่ยงภัยและอายุที่▇▇▇▇▇ขึ้นของผู้ ได้รับความคุ้มครอง และ
6.1.2 การเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการรับประกันภัย เงื่อนไขข้อตกลงคุ้มครองของกรมธรรม์ ประกันภัยในปีที่ต่ออายุได้ตามความจ˚าเป็น
6.2 บริษัทต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบ กรณีมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติม หรือขยายความคุ้มครอง ใดๆ ของเงื่อนไข ความคุ้มครอง ข้อยกเว้น เอกสารแนบท้าย หรืออื่นๆ ที่เป็นสาระส˚าคัญตาม
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
6.3 บริษัทอาจปฏิเสธการต่ออายุ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ โดยการแจ้งต่อผู้เอาประกันภัยทราบเป็น ลายลักษณ์▇▇▇▇▇ล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วัน ก่อน▇▇▇▇▇▇กรมธรรม์ประกันภัยจะสิ้นผลบังคับ ดังที่ ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
7. กำรปรับเบี้ยประกันภัย
บริษัทจะปรับเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตามช่วงอายุที่เปลี่ยนไปของผู้ได้รับความ คุ้มครอง ตามอัตราที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน โดย▇▇▇▇▇▇ให้ผู้ได้รับความคุ้มครองทราบ ล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์▇▇▇▇▇
8. กำรเปลี่ยนแปลง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ควำมคุ้มครองระหว่ำงปีกรมธรรม์ประกันภัย หรือเมื่อสิ้นสุดสัญญำแต่ละปี กรมธรรม์ประกันภัย
หาก▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ความคุ้มครองในส่วนของผู้ได้รับความคุ้มครองรายใดภายใต้เงื่อนไขของ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ได้รับการปรับ▇▇▇▇▇ขึ้นสูงกว่าในขณะที่การประกันภัยมีผลบังคับ หรือในปีที่ต่ออายุกรมธรรม์
ประกันภัยจะมีผลบังคับในวันแรกของเดือนถัดไป หลังจากที่บริษัทได้รับแจ้งการเปลี่ยนแปลงประเภทของงาน หรือการเปลี่ยนแปลง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ความคุ้มครองของผู้ได้รับความคุ้มครองโดยมีเงื่อนไขว่า
8.1 หากผู้ได้รับความคุ้มครองนั้นได้รับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ก่อนเวลา▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ความ คุ้มครองได้ปรับ▇▇▇▇▇ จ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดที่จะได้รับจากการรักษาพยาบาลจากการ
บาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ซึ่งเกิดขึ้นก่อนการปรับ▇▇▇▇▇▇▇ประโยชน์ความคุ้มครอง จะไม่เกินกว่า จ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดเดิมก่อน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ความคุ้มครองจะได้รับการปรับ▇▇▇▇▇
8.2 หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับความคุ้มครองจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยตามข้อตกลง
คุ้มครองเดิมไปแล้ว รวมถึงภาวะที่เป็น▇▇▇▇▇▇การปรับ▇▇▇▇▇▇▇ประโยชน์ความคุ้มครอง จ˚านวน เงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุด▇▇▇▇▇▇รับจะไม่เกินกว่าจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดเดิมก่อน▇▇▇
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ความคุ้มครองจะได้รับการปรับ▇▇▇▇▇
▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇จะต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์▇▇▇▇▇ในการเปลี่ยนแปลง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ความคุ้มครอง และบริษัทตกลงยินยอมรับประกันภัยดังกล่าว
9. กำรสิ้นสุดควำมคุ้มครอง
9.1 ความคุ้มครองของผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ จะสิ้นสุดลงเมื่อมีเหตุการณ์ใด เหตุการณ์หนึ่งเกิดขึ้นดังต่อไปนี้ แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน
9.1.1 ณ วันสิ้นสุดตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัย เมื่อผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 80 ปี
9.1.2 เมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต หรือถูกจองจ˚าอยู่ในเรือนจ˚าหรือทัณฑสถาน ซึ่งบริษัทจะคืน เบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์ โดยหักเบี้ยประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน
9.1.3 เมื่อ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ช˚าระเบี้ยประกันภัย ตามเงื่อนไขทั่วไปข้อ 4.2
9.1.4 เมื่อบริษัทได้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจนครบจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดต่อปี (ถ้ามี) ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว
9.2 ความคุ้มครองของผู้อยู่ในอุปการะแต่ละราย จะสิ้นสุดลงเมื่อมีเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่งเกิดขึ้น ดังต่อไปนี้ แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน
9.2.1 ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย เมื่อผู้อยู่ในอุปการะสิ้น▇▇▇▇▇▇▇เป็นบุคคลผู้อยู่ใน อุปการะตามค˚า▇▇▇▇▇▇▇▇ก˚าหนดไว้
9.2.2 เมื่อผู้อยู่ในอุปการะเสียชีวิต หรือถูกจองจ˚าอยู่ในเรือนจ˚าหรือทัณฑสถาน ซึ่งบริษัทจะคืน เบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์ โดยหักเบี้ยประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน
9.2.3 เมื่อกรมธรรม์ประกันภัยสิ้นสุดลงตามเงื่อนไข ข้อ 9.1
9.3 ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ และการประกันภัยทั้งหลายตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇จะสิ้นสุดในเวลา
16.30 น. ตามเวลาประเทศไทยใน▇▇▇▇▇▇สิ้นสุดของกรมธรรม์ประกันภัย
10. กำรท˚ำให้กรมธรรม์ประกันภัยกลับมำมีผลบังคับใหม่ (Reinstatement)
หากความคุ้มครองตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สิ้นสุดลงด้วยเหตุว่า ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ช˚าระเบี้ย
ประกันภัยในปีต่ออายุภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ขอให้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้▇▇▇▇▇▇มี ผลบังคับใหม่ภายใน 90 วัน นับจาก▇▇▇▇▇▇ครบก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัย โดยความยินยอมของบริษัท และจะ
ไม่มีการน˚าเงื่อนไขทั่วไป ข้อ 19 เรื่องสภาพที่เป็น▇▇▇▇▇▇การเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และข้อ 20 เรื่องระยะเวลา▇▇▇▇▇▇คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่
ทั้งนี้ความคุ้มครองส˚าหรับการบาดเจ็บจะเริ่มต้นทันที ณ ▇▇▇▇▇▇บริษัทยินยอมให้▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇มีผลบังคับใหม่ และความคุ้มครองส˚าหรับการเจ็บป่วยจะเริ่มต้นหลังจาก▇▇▇▇▇▇บริษัทยินยอมให้
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇มีผลบังคับใหม่แล้วเป็นเวลา 10 วัน
11. กำรตรวจทำงกำรแพทย์
บริษัทมี▇▇▇▇▇ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ได้รับความคุ้มครองเท่าที่ จ˚าเป็นกับการประกันภัยนี้ และมี▇▇▇▇▇ท˚าการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจ˚าเป็นและไม่เป็นการขัดต่อ
กฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจ วินิจฉัยของผู้ได้รับความคุ้มครอง เพื่อประกอบการพิจารณาจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇นั้น บริษัท▇▇▇▇▇▇ปฏิเสธการให้ ความคุ้มครองแก่ผู้ได้รับความคุ้มครองได้
12. กำรแจ้งและกำรเรียกร้อง
ผู้ได้รับความคุ้มครอง หรือตัวแทนของผู้ได้รับความคุ้มครองแล้วแต่กรณี จะต้องแจ้งให้บริษัททราบ▇▇▇ ▇▇▇บาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ▇▇▇▇▇▇เป็นเหตุแห่งการเรียกร้อง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇โดย▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ในกรณีที่มีการเสียชีวิตต้องแจ้งให้บริษัททราบในทันที เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่ามีเหตุจ˚าเป็นอัน▇▇▇▇▇▇▇▇
▇▇▇▇▇▇แจ้งให้บริษัททราบ ดัง▇▇▇▇▇▇กล่าวมาแล้วข้างต้นได้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วที่สุดที่จะกระท˚าได้แล้ว
13. กำรส่งหลักฐำนกำรเรียกร้อง
ในกรณีการเรียกร้อง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ผู้ได้รับความคุ้มครอง หรือตัวแทนของผู้ ได้รับความคุ้มครองแล้วแต่กรณี จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัท โดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
13.1 แบบฟอร์มการเรียกร้อง▇▇▇▇▇ค่ารักษาพยาบาลที่ก˚าหนดโดยบริษัท
13.2 ใบรายงานแพทย์ที่ระบุ▇▇▇▇▇▇˚าคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
13.3 ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน
โดยให้ส่งหลักฐานข้างต้นภายใน 30 วันนับจาก▇▇▇▇▇▇ออกจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือ▇▇▇▇▇▇รับการรักษาจากคลินิก ใบเสร็จรับเงินต้องเป็นใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ และบริษัทจะคืนต้นฉบับ
ใบเสร็จที่รับรองยอดเงินที่จ่ายไป เพื่อให้ผู้ได้รับความคุ้มครองไปเรียกร้องส่วนที่ขาดจากผู้รับประกันภัยรายอื่น แต่หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับการชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรือสวัสดิการอื่นใด หรือจากประกันภัยอื่น มาแล้ว อนุโลมให้ผู้ได้รับความคุ้มครองส่งส˚าเนาใบเสร็จที่มีการรับรองยอดเงินที่จ่ายจากสวัสดิการของรัฐ หรือ หน่วยงานอื่นเพื่อเรียกร้องส่วนที่ขาดจากบริษัทได้
การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าวไม่ท˚าให้สิทธในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นได้ ว่ามีเหตุอัน▇▇▇▇▇▇▇▇ไม่▇▇▇▇▇▇ส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะ กระท˚าได้แล้ว
14. กำรจ่ำย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็นและ▇▇▇▇▇ภายในก˚าหนดระยะเวลา 15 วันนับแต่▇▇▇▇▇▇ บริษัทได้รับหลักฐานแสดงความสูญเสียที่ครบถ้วนและถูกต้องแล้ว ให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง หรือในกรณี ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองเสียชีวิตบริษัทจะจ่ายให้กับผู้รับประโยชน์
ในกรณีที่มีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่ก˚าหนดไว้อาจขยายออกไปได้อีกตามความ จ˚าเป็น แต่ทั้งนี้จะไม่เกิน 90 วันนับจาก▇▇▇▇▇▇บริษัทได้รับหลักฐานความสูญเสียครบถ้วนแล้ว
กรณีผู้ได้รับความคุ้มครองรักษาพยาบาลนอกประเทศไทย ตามข้อตกลงคุ้มครองของ▇▇▇▇▇▇▇▇
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ บริษัทจะจ่ายจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇โดยใช้อัตราแลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศตาม▇▇▇▇▇▇ที่ระบุ ไว้ในใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล
ทั้งนี้ หากบริษัท▇▇▇▇▇▇จ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ให้แล้วเสร็จภายในก˚าหนดระยะเวลาข้างต้น บริษัทจะรับผิด ชดใช้ดอกเบี้ยให้อีกในอัตราร้อยละ 15 ต่อปี ของจ˚านวนเงินที่ต้องจ่าย ทั้งนี้นับจาก▇▇▇▇▇▇ครบก˚าหนดช˚าระ
15. กำรเปลี่ยนแปลงผู้เอำประกันภัย
กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับ เนื่องจากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต หรือสิ้นสุดระยะเวลาเอา ประกันภัยเมื่ออายุ 80 ปี คู่สมรสหรือ▇▇▇▇▇▇▇อยู่ในอุปการะอาจขอให้กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับต่อเนื่อง โดยขอเปลี่ยนเป็นผู้เอาประกันภัยในกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ ภายใน 90 วันนับแต่▇▇▇▇▇▇กรมธรรม์ ประกันภัยสิ้นผลบังคับ
16. ▇▇▇▇▇กำรขอเอำประกันภัยของผู้อยู่ในอุปกำระ (Convert)
หากคู่สมรสของผู้เอาประกันภัยขาดคุณสมบัติเนื่องจากการหย่า หรือบุตรของผู้เอาประกันภัยขาด คุณสมบัติเนื่องจากมีอายุเกินกว่า 20 ปีหรือสมรส คู่สมรส หรือบุตรของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ยื่นค˚าขอเอา
ประกันภัยให้มีผลบังคับต่อเนื่อง โดยบริษัทจะคุ้มครองต่อเนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยเดิม และบริษัทจะไม่ น˚าเงื่อนไขทั่วไป ข้อ 2 เรื่อง การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่▇▇▇▇▇▇▇ของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ข้อ 19 เรื่อง สภาพที่เป็น▇▇▇▇▇▇การเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และข้อ 20 เรื่องระยะเวลา▇▇▇▇▇▇คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มต้นบังคับใหม่ โดยมีเงื่อนไขว่า
16.1 ได้ยื่นขอเอาประกันภัยภายใน 90 วันนับแต่▇▇▇▇▇▇ขาดคุณสมบัติการเป็นผู้อยู่ในอุปการะ
16.2 จ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ไม่เกินกว่าจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇เดิม
17. กำรบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย
17.1 ผู้เอาประกันภัยมี▇▇▇▇▇บอกเลิก▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ โดยการ▇▇▇▇▇▇▇▇เป็นลายลักษณ์▇▇▇▇▇▇▇▇ บริษัท และมี▇▇▇▇▇▇▇▇รับเบี้ยประกันภัยคืน หลังจากหักเบี้ยประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่
กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามอัตราเบี้ยประกันภัยระยะสั้น ตามตาราง ที่ระบุไว้ดังต่อไปนี้
ตำรำงอัตรำเบี้ยประกันภัยระยะสั้น
ระยะเวลาประกันภัย (ไม่เกิน/เดือน) | ร้อยละของเบี้ยประกันภัยเต็มปี |
1 | 15 |
2 | 25 |
3 | 35 |
4 | 45 |
5 | 55 |
6 | 65 |
7 | 75 |
8 | 80 |
9 | 85 |
10 | 90 |
11 | 95 |
12 | 100 |
17.2 บริษัทมี▇▇▇▇▇บอกเลิก▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ โดยการ▇▇▇▇▇▇▇▇ล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์▇▇▇▇▇▇▇▇ น้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้เอาประกันภัย หากปรากฏหลักฐานชัดเจนต่อ บริษัทว่า ผู้ได้รับความคุ้มครองได้กระท˚าการโดยทุจริตเพื่อให้ตนเองหรือผู้อื่นได้รับประโยชน์ จากการประกันภัยนี้ ในกรณีนี้ บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ย
ประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน
ทั้งนี้ บริษัทจะไม่รับผิดส˚าหรับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอันเกิดจากการกระท˚าดังกล่าว ข้างต้น
18. กำรระงับข้อพิพำทโดยอนุญำโตตุลำกำร
ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขัดแย้ง หรือข้อเรียกร้องใด ๆ ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ระหว่างผู้มี ▇▇▇▇▇เรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยกับบริษัท และหากผู้มี▇▇▇▇▇เรียกร้อง▇▇▇▇▇▇▇และเห็นควรยุติข้อพิพาท นั้นโดยวิธีอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ท˚าการวินิจฉัยชี้ขาดโดยอนุญาโตตุลาการตาม▇▇▇▇▇▇▇ ส˚านักงานคณะกรรมการก˚ากับและ▇▇▇▇▇▇▇▇การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ
19. สภำพที่เป็นมำก่อนกำรเอำประกันภัย (Pre-existing Condition)
บริษัทจะไม่จ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ สาหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการ
เจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้ง แรก เว้นแต่
19.1 ผู้ได้รับความคุ้มครองได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มี เงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
19.2 ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 2 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือ
การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้นไม่ปรากฏอาการ ▇▇▇▇▇▇รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัย โดยแพทย์ หรือ▇▇▇▇▇▇พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇เริ่มมี ผลบังคับเป็นครั้งแรก
20. ระยะเวลำ▇▇▇▇▇▇คุ้มครอง (Waiting Period)
20.1 บริษัทจะไม่จ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ส˚าหรับการเจ็บป่วยใด ๆ ที่เกิดขึ้นใน ระยะเวลา 30 วัน หลังจากที่กรมธรรม์ประกันภัย มีผลบังคับเป็นครั้งแรก ตามที่ระบุในหน้า
ตารางกรมธรรม์ประกันภัย
20.2 บริษัทจะไม่จ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตาม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ส˚าหรับการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้น ในระยะเวลา 120 วัน หลังจากที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็นครั้งแรก ตามที่ระบุในหน้า ตารางกรมธรรม์ประกันภัย
20.2.1 เนื้องอก ถุงน้˚า หรือมะเร็งทุกชนิด
20.2.2 ริดสีดวงทวาร
20.2.3 ไส้เลื่อนทุกชนิด
20.2.4 ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
20.2.5 การตัดทอนซิล หรือ▇▇▇▇อยด์
20.2.6 ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
20.2.7 เส้นเลือดขอดที่ขา
20.2.8 เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิด▇▇▇
▇▇▇▇▇▇▇ หากมีการปรากฏหรือทราบอาการของการเจ็บป่วยใดๆ เป็นครั้งแรกภายในระยะเวลา▇▇▇▇▇▇ คุ้มครอง (Waiting Period) บริษัทมี▇▇▇▇▇บอกล้าง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
21. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
บริษัทอาจจะไม่รับผิด▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตามเงื่อนไขข้อตกลงคุ้มครองนี้ เว้นแต่ผู้ถือกรมธรรม์
ประกันภัย ผู้ได้รับความคุ้มครอง ผู้รับประโยชน์หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าว ได้ปฏิบัติถูกต้องครบถ้วนตาม ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇และเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย
▇▇▇▇▇▇▇ 3 ข้อยกเว้นทั่วไป
กำรประกันภัยตำม▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ไม่คุ้มครอง ค่ำใช้จ่ำยจำกกำรรักษำพยำบำล หรือควำม เสียหำยที่เกิดจำกกำรบำดเจ็บ หรือกำรเจ็บป่วย (รวมทั้งภำวะแทรกซ้อน) อำกำร หรือภำวะควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇เกิด จำก
1. โรคเรื้อรัง กำรบำดเจ็บ หรือกำร▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ยังมิได้รักษำให้หำยก่อนวันท˚ำสัญญำประกันภัย กำร ตรวจรักษำภำวะที่เป็นมำแต่ก˚ำเนิด (Congenital) หรือปัญหำด้ำนพัฒนำกำร หรือโรคทำง
▇▇▇▇▇▇▇▇▇
2. กำรตรวจรักษำ หรือกำรผ่ำตัดเพื่อเสริมสวย หรือกำรแก้ไขปัญหำผิวพรรณ สิว ฝ้ำ กระ รังแค ผม ร่วง หรือกำรควบคุมน้˚ำหนักตัว หรือกำรผ่ำตัด▇▇▇▇▇ลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นกำรตกแต่ง
บำดแผลอันเนื่องมำจำกกำรบำดเจ็บจำกอุบัติเหตุ▇▇▇▇▇▇รับควำมคุ้มครอง
3. กำรตั้งครรภ์ กำรแท้งบุตร กำรท˚ำแท้ง กำรคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจำกกำรตั้งครรภ์ กำรแก้ไข ปัญหำกำรมีบุตรยำก (รวมถึงกำรสืบวิเครำะห์และกำรรักษำ) กำรท˚ำหมัน หรือกำรคุมก˚ำเนิด
4. โรคเอดส์ หรือกำมโรค หรือโรคติดต่อทำงเพศ▇▇▇▇▇▇▇▇
5. กำรตรวจรักษำ กำรป้องกัน หรือกำรใช้ยำหรือสำรต่ำง ๆ เพื่อชะลอกำรเสื่อมของวัย หรือกำรให้ ฮอร์โมน▇▇▇▇▇ในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู กำรเสื่อม▇▇▇▇▇ภำพทำงเพศในหญิงหรือชำย กำร รักษำควำมผิด▇▇▇▇ทำงเพศ และกำรแปลงเพศ
6. กำรตรวจสุขภำพทั่วไป กำร▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇อยู่รักษำตัวในโรงพยำบำลหรือสถำนพยำบำลเวชกรรม หรือ ร้องขอกำรผ่ำตัด กำรพักฟื้น หรือกำร▇▇▇เพื่อกำรฟื้นฟู หรือกำรรักษำโดยวิธีให้▇▇▇อยู่เฉย ๆ กำร ตรวจวิเครำะห์เพื่อหำสำเหตุใด ๆ ▇▇▇▇▇▇เกี่ยวข้องโดยตรงกับกำรเข้ำรักษำในโรงพยำบำล หรือ
สถำนพยำบำลเวชกรรม หรือคลินิก กำรตรวจวินิจฉัยกำรบำดเจ็บหรือกำรเจ็บป่วย กำรรักษำหรือ ตรวจวิเครำะห์เพื่อสำเหตุ ซึ่งไม่ใช่ควำมจ˚ำเป็นทำงกำรแพทย์ หรือไม่เป็นมำตรฐำนทำงกำรแพทย์
7. กำรตรวจรักษำควำมผิด▇▇▇▇เกี่ยวกับสำยตำ กำรท˚ำเลสิค ค่ำใช้จ่ำยส˚ำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในกำร มองเห็น หรือกำรรักษำควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇▇▇รมองเห็น
8. กำรตรวจรักษำโรค หรือกำรผ่ำตัดเกี่ยวกับ▇▇▇หรือเหงือก กำรท˚ำ▇▇▇ปลอม กำรครอบ▇▇▇ กำร รักษำรำก▇▇▇ กำรอุด▇▇▇ กำรจัด▇▇▇ กำรขูดหินปูน กำรถอน▇▇▇ กำรใส่รำก▇▇▇เทียม ยกเว้นในกรณี จ˚ำเป็นอันเนื่องมำจำกกำรบำดเจ็บจำกอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่ำ▇▇▇ปลอมและกำรครอบ▇▇▇ และกำร รักษำรำก▇▇▇หรือใส่รำก▇▇▇เทียม
9. กำรตรวจรักษำ หรือกำรบ˚ำบัดกำรติดยำเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรำ หรือสำรออกฤทธิ์ต่อจิตประสำท
10. กำรตรวจรักษำอำกำร หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภำวะทำงจิตใจ โรคทำงจิตเวชหรือทำงพฤติกรรม หรือควำมผิด▇▇▇▇ทำงบุคลิกภำพ รวมถึงสภำวะสมำธิสั้น ออธิสซึม เครียด ควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇▇▇ร กิน หรือควำมวิตกกังวล
11. กำรตรวจรักษำที่ยังอยู่ในระหว่ำงทดลอง กำรตรวจรักษำโรคหรืออำกำรหยุดหำยใจขณะหลับ กำร ตรวจรักษำควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇▇▇รนอนหลับ กำรนอนกรน
12. กำรปลูกฝี หรือกำรฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นกำรฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ำภำยหลังกำร ถูกสัตว์ท˚ำร้ำย และกำรฉีดวัคซีนป้องกันบำดทะยักภำยหลังได้รับบำดเจ็บ
13. กำรตรวจรักษำ▇▇▇▇▇▇ได้เป็นกำรรักษำแผนปัจจุบัน รวมถึงกำรรักษำแพทย์ทำงเลือก
14. ค่ำใช้จ่ำยที่เกิดจำกกำรตรวจรักษำ ที่ผู้ได้รับควำมคุ้มครองซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้ง ค่ำใช้จ่ำยที่เกิดจำกกำรตรวจรักษำจำกแพทย์ผู้ซึ่งเป็น บิดำ มำรดำ คู่สมรส หรือบุตรของผู้ได้รับ ควำมคุ้มครอง
15. กำรฆ่ำตัวตำย กำรพยำยำมฆ่ำตัวตำย กำรท˚ำร้ำยร่ำงกำยตนเอง หรือกำรพยำยำมท˚ำร้ำยร่ำงกำย ตนเอง ไม่ว่ำจะเป็นกำรกระท˚ำโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระท˚ำ ไม่ว่ำจะอยู่ในระหว่ำง วิกลจริตหรือ▇▇▇▇▇ตำม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจำกกำรที่ผู้ได้รับควำมคุ้มครองกิน ดื่ม หรือฉีดยำ หรือ สำรมีพิษเข้ำร่ำงกำย กำรใช้ยำเกินกว่ำที่แพทย์สั่ง
16. กำรบำดเจ็บที่เกิดขึ้นจำกกำรกระท˚ำของผู้ได้รับควำมคุ้มครองขณะอยู่ภำยใต้ฤทธิ์สุรำ สำรเสพติด หรือยำเสพติดให้โทษ จนไม่สำมำรถครองสติได้ ค˚ำว่ำ “ขณะอยู่ภำยใต้ฤทธิ์สุรำ” นั้นในกรณี▇▇▇▇▇ ▇▇รตรวจเลือด ให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
17. กำรบำดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับควำมคุ้มครองเข้ำร่วมทะเลำะวิวำท หรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดกำร ทะเลำะวิวำท
18. กำรบำดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับควำมคุ้มครองก่ออำชญำกรรมที่มีควำมผิดสถำนหนัก หรือ ขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีกำรจับกุม
19. กำรบำดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับควำมคุ้มครองแข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้ำ แข่งสกีทุก ชนิด รวมถึงเจ๊ตสกีด้วย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่กำรโดดร่มเพื่อรักษำชีวิต) ขณะก˚ำลังขึ้น หรือก˚ำลังลง หรือโดยสำรอยู่ในบอลลูน หรือ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇บันจี้จั๊มพ์ ด˚ำน้˚ำที่ต้องใช้ถังอำกำศและ เครื่องช่วยหำยใจใต้น้˚ำ
20. กำรบำดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับควำมคุ้มครองก˚ำลังขึ้น หรือก˚ำลังลง หรือขณะโดยสำรอยู่ใน อำกำศยำ▇▇▇▇▇▇▇▇▇จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสำร และมิได้ประกอบกำรโดยสำยกำรบินพำณิชย์
21. กำรบำดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับควำมคุ้มครองขับขี่ หรือปฏิบัติหน้ำที่เป็นพนักงำนประจ˚ำใน อำกำศยำนใด ๆ
22. กำรบำดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้ได้รับควำมคุ้มครองปฏิบัติหน้ำที่เป็นทหำร ต˚ำรวจ หรืออำสำสมัคร และเข้ำปฏิบัติกำรในสงครำม หรือปรำบปรำม
23. สงครำม กำรรุกรำน กำรกระท˚ำที่มุ่งร้ำยของศัตรูต่ำงชำติ หรือกำรกระท˚ำที่มุ่งร้ำยคล้ำยสงครำม ไม่ว่ำจะ▇▇▇▇▇▇▇รประกำศสงครำมหรือ▇▇▇▇▇ตำม หรือสงครำมกลำงเมือง กำร▇▇▇▇▇▇▇ กำรกบฏ กำร จลำจล กำรนัดหยุดงำน กำรก่อควำมวุ่นวำย กำร▇▇▇▇▇▇▇ กำรรัฐประหำร กำรประกำศกฎอัยกำรศึก หรือเหตุกำรณ์ใด ๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้▇▇▇▇รประกำศหรือ▇▇ไว้ซึ่งกฎอัยกำรศึก
24. กำรก่อกำรร้ำย
25. กำรแผ่รังสี หรือกำรแพร่กัมมันตภำพรังสีจำกเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจำกกำกนิวเคลียร์ใด ๆ อัน เนื่องมำจำกกำรเผำไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจำกกรรมวิธีใด ๆ แห่งกำรแตกแยกตัวทำง นิวเคลียร์ซึ่งด˚ำเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง
26. กำรระเบิดของกัมมันตภำพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรำยอื่นใดที่อำจเกิด กำรระเบิดในกระบวนกำรนิวเคลียร์ได้
หมวด 4 ข้อตกลงคุ้มครอง
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ ภายใต้ข้อก˚าหนดของเงื่อนไขข้อตกลงคุ้มครองของ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลา▇▇▇▇▇▇คุ้มครอง จนเป็นเหตุให้ต้องได้รับการรักษาพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนส˚าหรับค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็นและ
▇▇▇▇▇ ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ให้ตาม จ˚านวนเงินที่ต้องจ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์
ประกันภัย ส˚าหรับข้อตกลงคุ้มครองดังต่อไปนี้
ข้อตกลงคุ้มครองกำรอยู่รักษำตัวในโรงพยำบำลหรือสถำนพยำบำลเวชกรรม (ผู้ป่วยใน)
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇การ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผู้ป่วยใน) ให้แก่ ผู้ได้รับความคุ้มครอง ดังต่อไปนี้
1. ค่ำห้อง ค่ำอำหำร และค่ำบริกำรพยำบำล
1.1 ห้องผู้ป่วย▇▇▇▇
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่าห้องและค่าอาหารประจ˚าวัน ส˚าหรับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอาหาร ทางสายยาง ค่าบริการพยาบาลและค่าบริการในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ใน กรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวช กรรม โดยจะจ่ายไม่เกินจ˚านวนเงินที่ต้องจ่ายจริง หรือจ˚านวนเงินจ˚ากัดต่อวัน หรือจ˚านวนเงิน ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดดังที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า แต่ทั้งนี้สูงสุดไม่เกิน 60 วันต่อการเข้า▇▇▇รักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
1.2 ห้องผู้ป่วยหนัก
ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (▇▇.▇▇.▇▇.) ตามมาตรฐาน การรักษาทางการแพทย์ บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่าห้องและค่าอาหารประจ˚าวันในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 2 เท่าของค่าห้อง และค่าอาหารประจ˚าวัน แต่ ทั้งนี้ไม่เกิน 15 วัน และเมื่อรวมกับ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่าห้องและค่าอาหารประจ˚าวันในข้อ 1.1 แล้วไม่
เกิน 60 วัน
2. ค่ำรักษำพยำบำลและค่ำบริกำรทั่วไป
2.1 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด
2.2 ค่าบริการโลหิต และส่วนประกอบของโลหิต
ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต รวมค่าใช้จ่ายในการแยก จัดเตรียมและวิเคราะห์ เพื่อการให้โลหิต หรือส่วนประกอบของโลหิต
2.3 ค่าบริการรถพยาบาล
ค่าบริการรถพยาบาล เพื่อเหตุผลทางการแพทย์ ไม่เกิน 1,000 บาท ส˚าหรับการบาดเจ็บหรือการ เจ็บป่วยแต่ละครั้ง
2.4 ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และพยาธิ▇▇▇▇▇ ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธี พิเศษอื่น ๆ รวมค่าแพทย์อ่านผล
2.5 อุปกรณ์ทางการแพทย์
2.5.1 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ นอกห้องผ่าตัด
2.5.2 ค่าเวชภัณฑ์สิ้น▇▇▇▇▇▇ (เวช.1)
2.5.3 ค่าวัสดุ หรืออุปกรณ์ที่ใส่ติดตัวผู้ป่วย (เวช.3) ยกเว้นเครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker
2.6 ค่ากายภาพบ˚าบัด/กิจกรรมบ˚าบัด
ค่ากายภาพบ˚าบัด ค่ากิจกรรมบ˚าบัด ค่าธรรมเนียมแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู หรือนักกายภาพบ˚าบัด นักกิจกรรมบ˚าบัด ค่าเครื่องมือและอุปกรณ์ของใช้ตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์ โดยการท˚า
กายภาพบ˚าบัดดังกล่าวต้องเป็นผลต่อเนื่องโดยตรงและสอดคล้องกับการบาดเจ็บหรือการ เจ็บป่วย
2.7 ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์
ค่าห้องผ่าตัด ค่าอุปกรณ์ห้องผ่าตัด ค่าอุปกรณ์การวางยาสลบ ค่าห้องพักฟื้นหลังผ่าตัด ค่า เจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด
2.8 ค่าแพทย์▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
ค่าบริการแพทย์และพยาบาลที่วางยาสลบหรือยาชา
2.9 ค่าแพทย์ที่ปรึกษาพิเศษ กรณีไม่มีการผ่าตัด
บริษัทจะจ่ายค่าปรึกษาแพทย์ที่ปรึกษาพิเศษ ตามค่าธรรมเนียมการปรึกษาแพทย์ที่ต้องจ่ายจริง หรือไม่เกินร้อยละ 10 จ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดของค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไป ตามที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า
2.10 ค่ายากลับบ้าน
ค่ายากลับบ้าน ตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์ไม่เกินกว่า 14 วันนับแต่▇▇▇▇▇▇ออกจากโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ทั้งนี้ไม่เกินกว่าร้อยละ 10 ของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่ารักษาพยาบาลและ ค่าบริการทั่วไปตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์
2.11 ค่ารักษาพยาบาลอุบัติเหตุฉุกเฉิน
ค่ารักษาพยาบาลในกรณีฉุกเฉิน เนื่องจากการบาดเจ็บ ภายในเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากการเกิด อุบัติเหตุ รวมทั้งการรักษาต่อเนื่องที่เกิดขึ้นภายใน 15 วัน หลังจาก▇▇▇▇▇▇รับการรักษาครั้งแรก ส˚าหรับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง ไม่เกินจ˚านวนที่ต้องจ่ายจริงหรือจ˚านวนเงิน
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุด ตามที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า
2.12 ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง ภายหลังการออกจากโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม
2.12.1 ค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก ส˚าหรับการรักษาต่อเนื่องภายใน 30 วันหลังจากออก จากโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายไปจริง หรือจ˚านวน ยอดเงินคงเหลือส˚าหรับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยนั้น ในค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการ ทั่วไป แล้วแต่จ˚านวนใดจะน้อยกว่า
2.12.2 ค่ากายภาพบ˚า▇▇▇▇▇▇ต่อเนื่องจากผู้ป่วยใน ค่ากายภาพบ˚าบัด ค่ากิจกรรมบ˚าบัดผู้ป่วยนอก หลังออกจากโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ส˚าหรับการท˚ากายภาพบ˚า▇▇▇▇▇▇ เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 30 วันถัดจาก▇▇▇▇▇▇ออกจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวช
กรรม ซึ่งจ่ายให้สูงสุดไม่เกิน 15 วัน ตามรายการดังต่อไปนี้คือ ค่าธรรมเนียมแพทย์เวช ศาสตร์ฟื้นฟู หรือนักกายภาพบ˚าบัด นักกิจกรรมบ˚าบัด ค่าเครื่องมือและอุปกรณ์ของใช้ ตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์ โดยการท˚ากายภาพบ˚าบัดดังกล่าวต้องเป็นผลต่อเนื่อง โดยตรงและสอดคล้องกับการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยอันเป็นเหตุของการ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัว ในฐานะผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมในครั้งนั้น
อนึ่ง การจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ดังกล่าวข้างต้น บริษัทจะจ่ายเฉพาะในกรณีที่เป็นการ รักษาพยาบาล ที่เกี่ยวเนื่องกับการ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัวในฐานะผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม เท่านั้น
2.13 ค่าใช้จ่ายส˚าหรับการรักษาหรือ▇▇▇▇▇▇▇ดังต่อไปนี้ (▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇รักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะ ผู้ป่วยใน) ▇▇▇▇
2.13.1 การสลายนิ่ว (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Liththotripsy)
2.13.2 การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี (Coronary Angiogram/Cardiac Catheterization)
2.13.3 การผ่าตัดต้อกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with Intra Ocular Lens)
2.13.4 การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic) ทุกชนิด
2.13.5 การตรวจโดยการส่องกล้อง (Endoscope) ทุกชนิด
2.13.6 การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส (Sinus Operations)
2.13.7 การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก (Injection or Rubber Band Ligation)
2.13.8 การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม (Excision Breast Mass)
2.13.9 การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก (Bone Biopsy)
2.13.10 การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใด ๆ (Tissue Biopsy)
2.13.11 การตัด (Amputation) นิ้วมือหรือนิ้วเท้า
2.13.12 การจัดกระดูกให้เข้าที่ (Manual Reduction)
2.13.13 การเจาะตับ (Liver Puncture/Liver Aspiration)
2.13.14 การเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Asipiration)
2.13.15 การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง (Lumbar Puncture)
2.13.16 การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด (Thoracentesis/Pleuracentesis/Thoracic Aspiration/Thoracic Paracentesis)
2.13.17 การเจาะช่องเยื่อบุ▇▇▇▇▇▇▇▇ (Abdominal Paracentesis/Abdominal Tapping)
2.13.18 การขูดมดลูก (Curettage/Dilatation & Curettage/Fractional Curettage)
2.13.19 การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก (Calposcope/Loop diathermy)
2.13.20 การรักษา Bartholin’s Cyst (Marsupialization of ▇▇▇▇▇▇▇▇▇’▇ Cyst)
2.13.21 การรักษาโรคด้วยรังสีแกมมา (Gamma Knife)
3. ข้อจ˚ำกัด
ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การฟอกไต บริษัทจะให้ความ
คุ้มครองสูงสุดไม่เกินร้อยละ 10 ของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไปตามที่ระบุไว้ในตาราง กรมธรรม์ ต่อปีกรมธรรม์ประกันภัย
4. ข้อยกเว้น
กำรประกันภัยตำมสัญญำคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองค่ำใช้จ่ำยดังต่อไปนี้
1. ยำ กำรรักษำหรือกำรตรวจวินิจฉัย▇▇▇▇▇▇เกี่ยวข้องกับค˚ำวินิจฉัย อำกำร หรือภำวะควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇ระบุ ในใบรับรองแพทย์
2. เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker
3. กำยอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม เครื่องมือทำงกำรแพทย์ และเวชภัณฑ์▇▇▇▇ ได้แก่ เครื่องช่วยฟัง
แว่นตำ เลนซ์ เครื่องช่วยหำยใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เครื่องวัดสัญ▇▇▇ชีพ (ชีพจร ควำมดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้˚ำยันต่ำง ๆ รถเข็นผู้ป่วย อวัยวะเทียม ได้แก่ แขนเทียม ขำเทียม ตำเทียม
4. กำรบริกำรโดยพยำบำลพิเศษ
ข้อตกลงคุ้มครองกำรรักษำโดยกำรผ่ำตัด
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇การรักษาโดยการผ่าตัด ให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง ส˚าหรับค่าแพทย์ผ่าตัด หรือ▇▇▇▇▇▇▇ทางการแพทย์ และค่าแพทย์ที่ปรึกษาทางการผ่าตัด ดังนี้
1. ▇▇▇▇▇▇▇▇ผ่ำตัดและหัตถกำร
บริษัทจะจ่ายค่าแพทย์ผ่าตัด ที่เรียกเก็บโดยศัลยแพทย์หรือแพทย์ส˚าหรับการผ่าตัดหรือ▇▇▇▇▇▇▇ทาง การแพทย์ ที่เป็นผลจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ตามค่าธรรมเนียมการผ่าตัดที่เกิดขึ้นจริง หรือจ˚านวนเงิน ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุด ตามที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า
2. ▇▇▇▇▇▇▇▇ที่ปรึกษำทำงกำรผ่ำตัด กรณี▇▇▇▇รผ่ำตัด
บริษัทจะจ่ายค่าแพทย์ที่ปรึกษาทางการผ่าตัดหรือ▇▇▇▇▇▇▇ทางการแพทย์ ส˚าหรับการปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเกี่ยวกับการผ่าตัด ดังต่อไปนี้
2.1 ค่าธรรมเนียมการปรึกษาแพทย์ที่ต้องจ่ายจริง หรือไม่เกินร้อยละ 10 ของจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ สูงสุดของข้อตกลงคุ้มครองการรักษาโดยการผ่าตัด ตามที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า
2.2 ค่าธรรมเนียมการปรึกษาแพทย์จะต้องรวมเข้ากับค่าธรรมเนียมการผ่าตัดตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง ไม่เกินจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดตามที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇
จ˚านวนใดจะน้อยกว่า
3. ข้อจ˚ำกัด
ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การฟอกไต บริษัทจะให้ความ
คุ้มครองสูงสุดไม่เกินร้อยละ 10 ของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไปตามที่ระบุไว้ในตาราง กรมธรรม์ ต่อปีกรมธรรม์ประกันภัย
4. ข้อยกเว้น
กำรประกันภัยนี้ ไม่คุ้มครองค่ำใช้จ่ำยดังต่อไปนี้
1. กำรรักษำหรือกำรตรวจวินิจฉัย▇▇▇▇▇▇เกี่ยวข้องกับค˚ำวินิจฉัย อำกำร หรือภำวะควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇ระบุ ในใบรับรองแพทย์
2. กำรบริกำรโดยพยำบำลพิเศษ
ข้อตกลงคุ้มครองกำรดูแลโดยแพทย์
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇การดูแลโดยแพทย์ ให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง ดังต่อไปนี้
1. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ของไข้ ส˚ำหรับกำรดูแลในแต่ละวันระหว่ำง▇▇▇▇▇▇▇รเข้ำรักษำตัวในโรงพยำบำล หรือ สถำนพยำบำลเวชกรรม
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่าแพทย์เจ้าของไข้ ส˚าหรับการดูแลในแต่ละ▇▇▇▇▇▇เกินค่าบริการที่จ่ายจริง หรือจ˚านวนเงินจ˚ากัดต่อวันหรือจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดดังที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า แต่ทั้งนี้สูงสุดไม่เกิน 60 วันต่อการเข้า▇▇▇รักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
2. ข้อจ˚ำกัด
ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การฟอกไต บริษัทจะให้ความ
คุ้มครองสูงสุดไม่เกินร้อยละ 10 ของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไปตามที่ระบุไว้ในตาราง กรมธรรม์ประกันภัย ต่อปีกรมธรรม์ประกันภัย
3. ข้อยกเว้น
กำรประกันภัยตำมสัญญำคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองค่ำใช้จ่ำยดังต่อไปนี้
1. กำรรักษำหรือกำรตรวจวินิจฉัย▇▇▇▇▇▇เกี่ยวข้องกับค˚ำวินิจฉัย อำกำร หรือภำวะควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇ระบุ ในใบรับรองแพทย์
2. กำรบริกำรโดยพยำบำลพิเศษ
ข้อตกลงคุ้มครองกำรรักษำพยำบำล▇▇▇▇▇▇ได้อยู่รักษำในโรงพยำบำลหรือสถำนพยำบำลเวชกรรม (ผู้ป่วยนอก)
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇การรักษาพยาบาล▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวช กรรม (ผู้ป่วยนอก) ให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง ดังต่อไปนี้
1. กำรรักษำพยำบำลผู้ป่วยนอก
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇การรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง▇▇▇▇▇▇รับความ
คุ้มครองส˚าหรับการบ˚าบัดรักษาโดยแพทย์ ซึ่งเป็นผลจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง ไม่เกินจ˚านวน ที่ต้องจ่ายจริง หรือจ˚านวนเงินจ˚ากัดต่อวัน หรือจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุด ตามที่ก˚าหนดไว้ในตาราง
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า
ผู้ได้รับความคุ้มครอง▇▇▇▇▇▇เข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกได้ 1 ครั้งต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 30 ครั้งต่อปี
2. ยำรักษำพยำบำลแบบผู้ป่วยนอก
การจ่ายยารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก จะต้องได้รับการสั่งยาโดยแพทย์ และจ˚านวนยาที่จ่ายต้องไม่ เกิน 7 วัน นับจาก▇▇▇▇▇▇ได้รับการรักษา
3. ค่ำตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและพยาธิ▇▇▇▇▇ ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา ค่า ตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ รวมค่าแพทย์อ่านผล ไม่เกินจ˚านวนที่ต้องจ่ายจริง หรือจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ สูงสุด ตามที่ก˚าหนดไว้ในตาราง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇จ˚านวนใดจะน้อยกว่า ในกรณีที่ผู้ได้รับความ
คุ้มครอง ได้ซื้อความคุ้มครองดังกล่าวเพิ่มเติม
4. ข้อจ˚ำกัด
ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การฟอกไต
5. ข้อยกเว้น
กำรประกันภัยตำมสัญญำคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองค่ำใช้จ่ำยดังต่อไปนี้
1. ยำ กำรรักษำหรือกำรตรวจวินิจฉัย▇▇▇▇▇▇เกี่ยวข้องกับค˚ำวินิจฉัย อำกำร หรือภำวะควำมผิด▇▇▇▇▇▇▇ ระบุในใบรับรองแพทย์
2. เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker
3. กำยอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม เครื่องมือทำงกำรแพทย์ และเวชภัณฑ์▇▇▇▇ ได้แก่ เครื่องช่วยฟัง
แว่นตำ เลนซ์ เครื่องช่วยหำยใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เครื่องวัดสัญ▇▇▇ชีพ (ชีพจร ควำมดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้˚ำยันต่ำง ๆ รถเข็นผู้ป่วย อวัยวะเทียม ได้แก่ แขนเทียม ขำเทียม ตำเทียม
ข้อตกลงคุ้มครองประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2)
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇กำรเสียชีวิต กำรสูญเสียอวัยวะ สำยตำ กำรรับฟังเสียง กำรพูดออกเสียง หรือ▇▇▇▇▇ภำพถำวร
1. ค˚ำนิยำม
กำรสูญเสียอวัยวะ หมาย▇▇▇ ▇▇▇ถูกตัดออกจากร่างกายตั้งแต่ข้อมือ หรือข้อเท้า และให้หมายรวม▇▇▇
▇▇▇สูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะดังกล่าวข้างต้นโดยสิ้นเชิง และมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจน ว่าไม่▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ใช้งานได้อีกตลอดไป
กำรสูญเสียสำยตำ หมายถึง ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาให้หายได้ตลอดไป
▇▇▇▇▇ภำพถำวรสิ้นเชิง หมายถึง ทุพพลภาพ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ประกอบหน้าที่การงานใด ๆ ในอาชีพ ประจ˚า และอาชีพอื่น ๆ ได้โดยสิ้นเชิงตลอดไป
▇▇▇▇▇ภำพถำวรบำงส่วน หมายถึง ทุพพลภาพ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ประกอบหน้าที่การงานใด ๆ ใน
อาชีพประจ˚าตาม▇▇▇▇▇▇▇ตลอดไป แต่ท˚างานอื่นเพื่อสินจ้างได้
2. ควำมคุ้มครอง
การประกันภัยนี้คุ้มครองความสูญเสีย หรือความเสียหายอันเกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกายของผู้เอา ประกันภัย โดยอุบัติเหตุและท˚าให้ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออก เสียง หรือทุพพลภาพ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ภายใน 180 วัน นับแต่▇▇▇▇▇▇เกิดอุบัติเหตุ หรือการบาดเจ็บ▇▇▇▇▇▇รับท˚าให้ผู้เอา ประกันภัยต้องรักษาตัวติดต่อกันในฐานะผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม และเสียชีวิต เพราะการบาดเจ็บนั้นเมื่อใดก็ดี บริษัทจะจ่ายค่า▇▇▇▇▇ให้ ดังนี้
1 | 100% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับการเสียชีวิต |
2 | 100% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับการตกเป็นบุคคลทุพพลภาพ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ และการ ทุพพลภาพ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇นั้นได้เป็นไปติดต่อกันไม่น้อยกว่า 12 เดือน นับแต่▇▇▇▇▇▇เกิดอุบัติเหตุ หรือมีข้อบ่งชี้ทาง การแพทย์ชัดเจนว่าผู้เอาประกันภัยตกเป็นบุคคลทุพพลภาพ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ |
3 | 100% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับมือสองข้างตั้งแต่ข้อมือ หรือเท้าสองข้างตั้งแต่ข้อ เท้า หรือสายตาสองข้าง |
4 | 100% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อมือ และเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อ เท้า |
5 | 100% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อมือ และสายตาหนึ่งข้าง |
6 | 100% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อเท้า และสายตาหนึ่งข้าง |
7 | 60% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อมือ |
8 | 60% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อเท้า |
9 | 60% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับสายตาหนึ่งข้าง |
10 | 50% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับหูหนวกสองข้างหรือเป็นใบ้ |
11 | 15% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับหูหนวกหนึ่งข้าง |
12 | 25% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับนิ้วหัวแม่มือ (ทั้งสองข้อ) |
13 | 10% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับนิ้วหัวแม่มือ (หนึ่งข้อ) |
14 | 10% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับ▇▇▇▇▇▇▇ (ทั้งสามข้อ) |
15 | 8% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับ▇▇▇▇▇▇▇ (ทั้งสองข้อ) |
16 | 4% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับ▇▇▇▇▇▇▇ (หนึ่งข้อ) |
17 | 5% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับนิ้วอื่นๆ แต่ละนิ้ว (ไม่น้อยกว่าสองข้อ) นอกจาก นิ้วหัวแม่มือและ▇▇▇▇▇▇▇ |
18 | 5% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับนิ้วหัวแม่เท้า |
19 | 1% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย | ส˚าหรับนิ้วเท้าอื่นๆ แต่ละนิ้ว (ไม่น้อยกว่าหนึ่งข้อ) นอกจาก นิ้วหัวแม่เท้า |
บริษัทจะจ่ายค่า▇▇▇▇▇ตามข้อนี้เพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียวเท่านั้น เว้นแต่กรณีที่มีการสูญเสียนิ้ว มือหรือนิ้วเท้าโดย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตามรายการที่ 12 ถึง 19 และ▇▇▇▇▇▇เรียกร้องค่า▇▇▇▇▇ตามรายการใดรายการ
หนึ่งในรายการที่ 1 ถึง 9 ได้ บริษัทจะจ่ายค่า▇▇▇▇▇ให้ตามความสูญเสียที่แท้จริงในแต่ละรายการรวมกันแต่ไม่ เกินจ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
ในกรณีทุพพลภาพ▇▇▇▇บางส่วนซึ่งไม่▇▇▇▇▇▇เรียกร้องค่า▇▇▇▇▇▇▇▇ก˚าหนดไว้ตามรายการที่ 2 ถึง 19 ได้และไม่ใช่เป็นการสูญเสียสมรรถภาพในการ▇▇▇▇▇▇ หรือดมกลิ่น บริษัทจะจ่ายค่า▇▇▇▇▇ให้ตามความเห็น ของแพทย์ของบริษัท แต่ไม่เกิน 50% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
ตลอดระยะเวลาประกันภัย บริษัทจะจ่ายค่า▇▇▇▇▇ส˚าห▇▇▇▇▇ที่เกิดขึ้นตามข้อตกลงคุ้มครองนี้รวมกัน ไม่เกินจ˚านวนเงินดังระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย หากบริษัทจ่ายค่า▇▇▇▇▇ตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ยัง ไม่เต็มจ˚านวนเงินเอาประกันภัย บริษัทจะยัง▇▇ให้ความคุ้มครองจนสิ้นสุดระยะเวลาเอาประกันภัยเท่ากับจ˚านวน เงินเอาประกันภัยที่เหลืออยู่เท่านั้น
3. กำรเรียกร้อง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇กำรเสียชีวิต
ผู้รับประโยชน์ จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัทภายใน 30 วัน นับจาก▇▇▇▇▇▇ผู้เอาประกันภัย เสียชีวิต โดยค่าใช้จ่ายของผู้รับประโยชน์
3.1 แบบฟอร์มการเรียกร้อง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ก˚าหนดโดยบริษัท
3.2 ใบมรณบัตร
3.3 ส˚าเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดีหรือหน่วยงานที่ออกรายงาน
3.4 ส˚าเนาบันทึกประจ˚าวันของต˚ารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี
3.5 ส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชน และส˚าเนาทะเบียนบ้านประทับ “ตาย” ของผู้เอาประกันภัย
3.6 ส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชน และส˚าเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์
4. กำรเรียกร้อง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ภำพถำวร หรือกำรสูญเสียอวัยวะ
ผู้เอาประกันภัย จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัทภายใน 30 วัน นับจาก▇▇▇▇▇▇แพทย์ลง ความเห็นว่าทุพพลภาพ▇▇▇▇ หรือสูญเสียอวัยวะโดยค่าใช้จ่ายของผู้เอาประกันภัย
4.1 แบบฟอร์มการเรียกร้อง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ก˚าหนดโดยบริษัท
4.2 ใบรายงานแพทย์ที่ยืนยันการทุพพลภาพ▇▇▇▇หรือสูญเสียอวัยวะ
การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ท˚าให้▇▇▇▇▇ในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นได้ ว่ามีเหตุอัน▇▇▇▇▇▇▇▇ไม่▇▇▇▇▇▇ส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะ กระท˚าได้แล้ว
5. ข้อยกเว้นเฉพำะหมวด
กำรประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองควำมสูญเสียหรือควำมเสียหำยใดๆ ที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอำประกันภัยขับขี่ หรือโดยสำรรถ▇▇▇▇ยำนยนต์ (เว้นแต่ได้มีการขยายความคุ้มครอง และมีการออกเอกสารแนบท้ายเพื่อขยายความ คุ้มครองดังกล่าว)
เอกสำรแนบท้ำย
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับภายใต้ข้อก˚าหนดของเงื่อนไขเอกสารแนบท้ายของ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลา▇▇▇▇▇▇ คุ้มครอง จนเป็นเหตุให้ต้องได้รับการรักษาพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนส˚าหรับค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็น
และ▇▇▇▇▇ ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ให้ตาม จ˚านวนเงินที่ต้องจ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์
ประกันภัย ส˚าหรับเอกสารแนบท้าย ดังต่อไปนี้
เอกสำรแนบท้ำยขยำยควำมคุ้มครองกำรรักษำกำรบำดเจ็บหรือกำรเจ็บป่วย▇▇▇▇▇▇▇▇ใช้จ่ำยสูง
(ใช้เฉพาะเป็นเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล)
หากข้อความภายใต้หมวดความคุ้มครองนี้ ขัดหรือแย้งกับข้อความใดในกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ เป็น ที่ตกลงว่า กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ได้ขยายความคุ้มครองการบาดเจ็บหรือการ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇มีค่าใช้จ่ายสงู
บริษัทตกลงจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง ดังเงื่อนไขต่อไปนี้
1. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇กำรรักษำเจ็บป่วยสำหัส
หากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยมีค่าใช้จ่ายที่คุ้มครอง ส˚าหรับผู้ได้รับความคุ้มครองในระหว่างการ ดูแลรักษาโดยแพทย์ บริษัทจะจ่ายร้อยละ 90 ของค่าใช้จ่ายที่คุ้มครอง▇▇▇▇▇▇จ่ายไปเฉพาะส่วนที่เกินจ˚านวนเงิน ความเสียหายส่วนแรกดังก˚าหนดไว้ใน ข้อ 2
2. ควำมรับผิดส่วนแรก
จ˚านวนเงินความเสียหายส่วนแรก ซึ่งผู้ได้รับความคุ้มครองจะต้องรับผิดชอบเองแต่ละคน ตามจ˚านวน เงินที่ก˚าหนดไว้ในตาราง เฉพาะค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองส˚าหรับการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง ▇▇▇▇▇▇จ่ายไป ในระยะเวลาไม่เกิน 6 เดือนติดต่อกัน ระหว่างที่ผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย นี้ จะน˚ามาค˚านวณจ˚านวนเงินความเสียหายส่วนแรก ซึ่งความเสียหายส่วนแรกนี้ ผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับ
การชดเชยจากข้อตกลงคุ้มครองการ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ข้อตกลงคุ้มครอง การรักษาโดยการผ่าตัด และข้อตกลงคุ้มครองการดูแลโดยแพทย์ ไปแล้วบางส่วน
3. จ˚ำนวนเงินจ˚ำกัดควำมรับผิด
จ˚านวนเงินสูงสุดที่จะจ่ายให้▇▇▇▇▇▇▇▇คุ้มครองนี้ ต่อผู้ได้รับความคุ้มครองคนหนึ่งคนใด ส˚าหรับ
ค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองต่อการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง ซึ่งได้เกิดขึ้นในระหว่างระยะเวลา▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ หนึ่งครั้งหรือมากกว่าเป็นจ˚านวนเงินจ˚ากัดความรับผิดตามที่ก˚าหนดไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
4. ระยะเวลำกำรจ่ำย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
บริษัทจะจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ส˚าหรับค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองที่เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยแต่ละ ครั้ง โดยจะเริ่มต้นใน▇▇▇▇▇▇ค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองเป็นจ˚านวนเงินสูงกว่าจ˚านวนเงินความเสียหายส่วนแรกและจะ นับต่อจากวันนั้นไปเป็นเวลาหนึ่งปี
ระยะเวลา▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇จะสิ้นสุดลง ในกรณีใดกรณีหนึ่งดังนี้
4.1 ▇▇▇▇▇▇ผู้ได้รับความคุ้มครองได้หายจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย หรือ
4.2 ใน▇▇▇▇▇▇มีการจ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดส˚าหรับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้นแล้ว หรือ
4.3 ใน▇▇▇▇▇▇ความคุ้มครองของผู้ได้รับความคุ้มครองสิ้นผลบังคับ หรือ
4.4 ณ ▇▇▇▇▇▇กรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับ ดังที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย และไม่มีการ ขอต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยส˚าหรับปีต่อไป เว้นแต่วันดังกล่าวผู้ได้รับความคุ้มครองยัง▇▇นอน ▇▇▇รักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีนี้ความคุ้มครองส˚าหรับการรักษาพยาบาล การเจ็บป่วย หรือ การบาดเจ็บนั้นจะสิ้นสุดลง ก็ต่อเมื่อผู้ได้รับความคุ้มครองได้ออกจากโรงพยาบาลเรียบร้อยแล้ว หรือบริษัทได้จ่าย▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇สูงสุดเรียบร้อยแล้ว แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน
5. ค่ำใช้จ่ำยที่คุ้มครอง
ค่าใช้จ่ายที่คุ้มครอง หมายความว่า ค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็นทั้งหมดที่เกิดขึ้นจากการบ˚าบัดรักษา หรือ วินิจฉัยโรค▇▇▇▇▇▇รับการยืนยันโดยแพทย์ และเป็นราคา▇▇▇▇▇▇เกินกว่าค่าใช้จ่าย▇▇▇▇ ซึ่งเรียกเก็บใน▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ให้บริการนั้น ค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองจะ▇▇▇▇▇▇เกิดขึ้นในวันซึ่งได้ให้ หรือได้รับการบริการนั้น ๆ แล้ว
ชนิดการบริการหรือเวชภัณฑ์ดังต่อไปนี้ จะถือเป็นค่าใช้จ่ายที่คุ้มครอง
5.1 ค่าใช้จ่ายตามข้อตกลงคุ้มครองการ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ข้อ 1 (ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาล) เว้นแต่ส่วนที่เกินจ˚านวนเงินจ˚ากัดต่อวันตามที่ก˚าหนด ไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
5.2 ค่าใช้จ่ายตามข้อตกลงคุ้มครองการ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ข้อ 2
(ค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไป) เว้นแต่ค่าบริการรถพยาบาล ข้อตกลงคุ้มครองการรักษาโดย การผ่าตัด และข้อตกลงคุ้มครองการดูแลโดยแพทย์