Contract

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบเหมาจ่าย

1.เงื่อนไขความคุ้มครองและเงื่อนไขการจ่ายxxxxxxxxxx

สัญญาเพิ่มเติมนี้ ออกให้โดยผนวกเข้ากับและถือเป็นส่วนหนึ่งของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxสัญญาเพิ่มเติมนี้ แนบอยู่ โดยได้ระบุแบบสัญญาเพิ่มเติมข้างต้นไว้ในรายละเอียดเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยของกรมธรรม์

ประกันภัยดังกล่าวหรือบันทึกxxxxxxxxxxxแนบอยู่กับxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx สัญญาเพิ่มเติมนี้จะมีผลบังคับต่อเมื่อ บริษัทได้รับช˚าระเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมนี้

xxxxxxxxxx

1. ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาลประจ˚าวันต่อวัน (สูงสุดไม่เกิน 120 วัน)ต่อ การเข้าxxxรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่งและถือเป็นส่วนหนึ่งของxxxxxxxxxxค่า

รักษาพยาบาลเหมาจ่ายในข้อ 2

2. ค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่าย ต่อการเข้าxxxรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง

3. xxxxxxxxxxสูงสุดต่อปีกรมธรรม์ (ไม่เกิน 5 เท่าของค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่ายตาม

ข้อ 2)

เงื่อนไขความคุ้มครอง

ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับ หากxxxxxxxxxxxxxxx xxxรับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยเมื่อพ้น ระยะเวลาxxxxxxคุ้มครอง จนเป็นเหตุให้ต้องเข้าxxxรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxส˚าหรับค่าใช้จ่าย ที่จ˚าเป็นและxxxxx ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ให้ ตามจ˚านวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินxxxxxxxxxxตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxx ส˚าหxxxxxประโยชน์

ดังต่อไปนี้

1.ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวันต่อวัน

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวันต่อวัน ส˚าหรับ ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอาหารทางสายยาง ค่าบริการพยาบาลและค่าบริการในโรงพยาบาล xxxxxxxxxxxxxxxxxxเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ของโรงพยาบาล โดยจะจ่ายให้สูงสุดไม่เกิน 120 วันต่อการเข้าxxxรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่

2. ค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่าย หมายถึง ค่ารักษาพยาบาลดังนี้

2.1 ค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาล

บริษัทจะจ่ายค่าแพทย์ตรวจรักษา ส˚าหรับ แพทย์ ซึ่งให้การตรวจรักษาพยาบาลผู้เอาประกันภัย ในขณะที่ เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล โดยจะจ่ายให้สูงสุดไม่เกิน 120 วันต่อการเข้าxxxรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง

2.2 ค่าแพทย์ผ่าตัดและxxxxxxx

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าแพทย์ผ่าตัดและxxxxxxx ส˚าหรับแพทย์ และแพทย์ผู้ช่วย ท˚าการผ่าตัด

หรือxxxxxxx

2.3 ค่าแพทย์วิสัญญี

ในกรณีที่ต้องจ่ายxxxxxxxxxxค่าแพทย์ผ่าตัดและxxxxxxx บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าแพทย์วิสัญญี ส˚าหรับแพทย์และพยาบาลที่วางยาสลบหรือยาชา

2.4 ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์ในห้องผ่าตัด

ในกรณีที่ต้องจ่ายxxxxxxxxxxค่าแพทย์ผ่าตัดและxxxxxxx บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าห้องผ่าตัดอุปกรณ์ ในห้องผ่าตัด อุปกรณ์วางยาสลบ ค่าเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด ค่าห้องพักฟื้นหลังผ่าตัดและอุปกรณ์ห้องพัก ฟื้น

2.5 ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาลประจ˚าวัน ส˚าหรับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (xx.xx.xx.) บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวัน ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxx ต้อง ได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (xx.xx.xx.) ตามมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์

2.6 ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ส˚าหรับค่ารักษาดังจะกล่าวต่อไปนี้ xxxxxxใช้ในระหว่างที่มี การเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

- ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต รวมค่าใช้จ่ายในการ แยก จัดเตรียม และวิเคราะห์เพื่อการให้โลหิต หรือส่วนประกอบของโลหิต

- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และพยาธิxxxxx ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษ อื่นๆ รวมถึงค่าแพทย์อ่านผล

- ค่าใช้จ่ายในการใช้หรือให้บริการ อุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ นอกห้องผ่าตัด

- วัสดุสิ้นxxxxxxทางการแพทย์ (เวชภัณฑ์ 1) ค่าวัสดุหรืออุปกรณ์ที่ใส่ติดตัวภายในตัวผู้ป่วย (เวชภัณฑ์ 3) ยกเว้น เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker หรืออวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย xxxอุปกรณ์ อุปกรณ์

เทียม เครื่องมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์xxxx xxxxเครื่องช่วยฟัง แว่นตา เลนซ์ เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ ออกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้˚ายันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วยอวัยวะเทียม xxxx แขนเทียม ขาxxxxx xxเทียม

- ค่าบริการทางกายภาพบ˚าบัด และกิจกรรมบ˚าบัด

- ค่ายากลับบ้าน ตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์ไม่เกินกว่า 7 วัน ทั้งนี้ไม่เกินกว่า 1,000 บาท ต่อการเข้า xxxรักษาในโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ทั้งนี้ไม่ว่าผู้เอาประกันภัยจะมีสัญญาคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล

มากกว่าหนึ่งฉบับก็ตาม

2.อัตราเบี้ยประกันภัย

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบเหมาจ่าย

อัตราเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบเหมาจ่าย ส˚าหรับกลุ่มอาชีพ 1,2

อายุ	รายปี
	แบบ 100,000 บาท		แบบ 150,000 บาท
	xxxxxx	xxxxxxx	xxxxxx	xxxxxxx
18 - 30	8,045	8,175	12,067	12,262
31 - 35	8,250	9,729	12,376	14,593
36 - 40	8,250	10,452	12,376	15,678
41 - 45	8,588	11,268	12,882	16,903
46 - 50	8,806	12,717	13,209	19,075
51 - 55	10,846	15,050	16,269	22,575
56 - 59	14,238	18,077	21,357	27,116
60 - 64	16,417	24,189	24,626	36,283

หมายเหตุ - อัตราเบี้ยประกันภัยจะเปลี่ยนแปลงไปตามอายุของผู้เอาประกันภัย

- อัตราเบี้ยประกันภัยดังกล่าวเป็นอัตราเบี้ยประกันภัยมาตรฐานที่เรียกเก็บxxxxxxxxxxxxxxxxxxมี ความเสี่ยงทั่วไปเท่านั้น ทั้งนี้ เบี้ยประกันภัยอาจมีการปรับเปลี่ยนตามความเสี่ยงของผู้เอา ประกันภัย

3.เงื่อนไขส˚าคัญ

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบเหมาจ่าย

สภาพที่เป็นxxxxxxการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)

บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ ส˚าหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือ การบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันท˚าสัญญา หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่

(ก) xxxxxxxxxxxxxxx xxxแถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความ คุ้มครองดังกล่าว หรือ

(ข) สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย(รวมถึง ภาวะแทรกซ้อน)นั้น ไม่ปรากฏอาการ xxxxxxรับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือxxxxxxพบหรือ ปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี ก่อนxxxxxxสัญญาเพิ่มเติม เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก

ระยะเวลาxxxxxxคุ้มครอง (Waiting Period)

(ก) บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ ส˚าหรับการเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับจากวันท˚าสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด หรือ

(ข) บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ ส˚าหรับการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับจากวันท˚าสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ครั้งแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด

- เนื้องอก ถุงน้˚า หรือมะเร็งทุกชนิด

- ริดสีดวงทวาร

- ไส้เลื่อนทุกชนิด

- ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก

- การตัดทอนซิล หรือxxxxอยด์

- นิ่วทุกชนิด

- เส้นเลือดขอดที่ขา

- เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

4.ข้อยกเว้นที่ส˚าคัญ

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบเหมาจ่าย

การประกันภัยxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ไม่คุ้มครอง ค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลหรือความxxxxxxxxxxเกิดจาก การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย(รวมxxxxxxxแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดxxxxxxxเกิดจากทั้งหมด 26 ข้อ xxxx

1. โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้มีการรักษาให้หายก่อนวันท˚าxxxxxxxxxxxxxx การตรวจรักษา ภาวะที่เป็นมาแต่ก˚าเนิด(Congenital) หรือ ปัญหาด้านพัฒนาการ หรือ โรคทางพันธุกรรม

2.การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ท˚าแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมxxxxxxสืบวิเคราะห์และการรักษา) การท˚าหมันหรือการคุมก˚าเนิด

3. โรคเอดส์ หรือ กามโรค หรือ โรคติดต่อทางเพศxxxxxxxx เป็นต้น

5.เงี่อนไขการรับประกันภัย

1. อายุเริ่มของผู้ขอเอาประกันภัย :

- สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบเหมาจ่าย : 18 – 64 ปี ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์หลัก

และให้ความคุ้มครองถึงอายุ 65 ปีทั้งนี้ ระยะเวลาความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมจะขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ประกันภัย หลัก และอายุสูงสุดที่บริษัทxxxxxxให้ความคุ้มครองได้

2. จ˚านวนเบี้ยประกันภัยรายงวดของทั้งxxxxxxxxxxxต่˚ากว่า 200 บาท

3. การพิจารณารับประกันภัย

- การตรวจสุขภาพ : ไม่มีการตรวจสุขภาพ

- บริษัทจะรับพิจารณารับประกันภัย เฉพาะกรณีภัยมาตรฐาน (Standard case)

- การตรวจสุขภาพของสัญญาเพิ่มเติมเป็นไปตามระเบียบการตรวจสุขภาพของแบบประกันภัยหลัก

4. บริษัทxxxxxxxxxxในการขอเอกสารประกอบพิจารณาเพิ่มเติม 5.รับประกันเฉพาะกลุ่มอาชีพ 1 และ 2 เท่านั้น

6.เงื่อนไขการรับประกันภัยและแผนความคุ้มครองอาจแตกต่างกันในแต่ละแฟลตฟอร์ม

7. การพิจารณารับประกันเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของบริษัทฯ

หมายเหตุ : 1) ข้อมูลของแบบประกันภัยนี้เป็นเพียงข้อมูลเพื่อให้ทราบถึงลักษณะของแบบประกันภัยและอัตราเบี้ย ประกันภัยในเบื้องต้น ผู้เอาประกันภัยxxxxxxสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้จากบริษัทโดยตรง

2) แบบประกันภัยนี้ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนในชื่อ สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบเหมาจ่าย

บริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จ˚ากัด (มหาชน)

250 ถนนรัชดาภิเษก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310

โทร. 00-000-0000

ชื่อเว็บไซต์/ชื่อแอปพลิเคชัน ที่ท˚าการเสนอขายกรมธรรม์ประกันภัย xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx.xx ,shopee