Contract

ใบคำาขอเอาประกันภัย

1) ชื่อผู้เอาประกันttัย ...................................................................

2) ที่อยู่ .......................................................................................

.................................................................................................

เบอร์โทรศัพท์............................................................................

อีเมล์.........................................................................................

3) ผู้ได้รับความคุ้มครอง : ผู้xxxอยู่ในสถานที่เอาประกันttัยตาม ทะเบียนผู้xxx x สถานที่เอาประกันttัย และให้หมายความรวมถึง ผู้xxxxxxขณะเร่ิมเข้าxxxมีคุณสมบัติตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก และยังxxxxxอยู่ในสถานที่เอาประกันttัย

4) ผู้รับประโยชน์ : ผู้ได้รับความคุ้มครองหรือทายาทโดยธรรมของ ผู้ได้รับความคุ้มครอง

5) วันเริ่มคุ้มครอง................................................เวลา. น.

วันสิ้นสุด..........................................................เวลา 16.30 น.

6) ชื่อหอพัก..................................................................................

สถานที่ตั้ง.................................................................................

.................................................................................................

อำาเttอ...........................จังหวัด.................................................

บล็อก...................พิกัด.............................................................

จำานวนห้องxxx. ห้อง

จำานวนผู้ได้รับความคุ้มครองสูงสุด..........คน จำานวนชั้น. ชั้น

7) ในช่วง 3 ปี ที่ผ่านมา หอพักนี้เคยเกิดเหตุไฟไหม้ ระเบิด หรือ มีผู้xxxเสียชีวิต บาดเจ็บ จากอุบัติเหตุที่ขอเอาประกันttัยหรือไม่ ถ้ามี xxxxxให้รายละเอียด พร้อมทั้งข้อมูลความเสียหาย : .......

.................................................................................................

8) ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันttัยเพื่อคุ้มครองชีวิต ร่างกาย และทรัพย์สินของผู้xxxในหอพัก หรือเคยถูกบอกเลิก สัญญา หรือปฏิเสธการต่ออายุสัญญา หรือถูกเรียกเก็บเบี้ย ประกันttัยxxxxx สำาหรับการประกันttัยดังกล่าวหรือไม่ ถ้าเคย โปรดแจ้งชื่อบริษัทประกันttัยและระบุรายละเอียด.........................

.................................................................................................

9) ความคุ้มครอง และจำานวนเงินจำากัดความรับผิดที่ต้องการ (กำาหนดเป็นขั้นต่ำาตามกฎหมายกำาหนด)

ากัด

ข้อตกลงคุ้มครอง	จำานวนเงินจ ความรับผิด (บาท/คน)	ำจำากัดานวนเงินจำ ความรับผิดสูงสุด ตลอดระยะเวลา ประกันภัย (บาท)
หมวด 1 การประกันttัย คุ้มครองการเสียชีวิต xxxxxttาพxxxxxxxxxxxx ค่ารักษาพยาบาลของ ผู้ได้รับความคุ้มครอง อันเป็นผลมาจากสถานที่ เอาประกันttัยเกิดไฟไหม้หรือ ระเบิด หรือผู้ได้รับความ คุ้มครองถูกฆาตกรรม ถูกxxxร้ายร่างกาย โดย อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในสถานที่ เอาประกันttัย โดยจะจ่าย ค่าxxxxx ดังนี้ 1. กรณีเสียชีวิต หรือ xxxxxttาพxxxxxxxxxxxx 2. กรณีค่ารักษาพยาบาล xxxxxxจ่ายจริง แต่ไม่เกิน	100,000 บาท/คน 10,000 บาท/คน	............................... ...............................
หมวด 2 การประกันttัย คุ้มครองทรัพย์สินส่วนตัว ของผู้ได้รับความคุ้มครอง อันเป็นผลมาจากสถานที่ เอาประกันttัยเกิดไฟไหม้ ระเบิด	10,000 บาท/คน	...............................

ลายมือชื่อผู้เอาประกันttัย................................................................

( )

xxxxxx................................................................................................

กรมธรรม์ประกันภัย

คุ้มครองผู้xxx ในหอพัก

ตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก

ลายมือชื่อตัวแทนฯ/นายหน้า...................................................

( )

รหัสตัวแทนฯ/นายหน้า.............................................................

xxxxxx.........................................................................................

หอพักใดที่ต้องxxxประกันภัยตาม

บริษทมตรแทฯิ มกรมธรรมปี ระกนttยทชวยใหxxxx xประกอบกจการิ

ประกาศของคณะกรรมการxxxxxxxx กิจการหอพัก

1. หอพกทมผพ้ กเปนนกเรยนนกศกษา (ตงั้ แต่ 1 คนขน

ไป)

หอพักxxxxxxจัดxxxประกันttัยได้ตามที่กฎหมายกำาหนดโดยมี วงเงินประกันttัยขั้นต่ำาตามที่กฎหมายกำาหนดและมีความคุ้มครอง รวมไม่น้อยกว่า 5,000,000 บาทต่อเหตุการณ์แต่ละครั้ง

ซึ่งอยู่ระหว่างการศึกษาในสถานศึกษาไม่สูงกว่าxxxxxxตร และมีอายุไม่เกิน 25 ปี โดยเรียกเก็บค่าเช่า

ความคุ้มครองของกรมธรรม์

ความคุ้มครอง	จำานวนเงินเอาประกันภัย (บาท)
หมวด 1 การประกันttัยคุ้มครองการเสีย ชีวิต xxxxxttาพxxxxxxxxxxxx ค่ารักษา พยาบาลของผู้ได้รับความคุ้มครอง อันเป็น ผลมาจากสถานที่เอาประกันttัยเกิดไฟไหม้ หรือ ระเบิด หรือผู้ได้รับความคุ้มครองถูก ฆาตกรรม ถูกxxxร้ายร่างกาย โดยอุบัติเหตุ ที่เกิดขึ้นในสถานที่เอาประกันttัย โดยจะจ่าย ค่าxxxxx ดังนี้ 1. กรณีเสียชีวิต หรือxxxxxttาพxxxx xxxxxxxx 2. กรณีค่ารักษาพยาบาลxxxxxxจ่ายจริง แต่ไม่เกิน	100,000 บาท/คน 10,000 บาท/คน
หมวด 2 การประกันttัยคุ้มครองทรัพย์สิน ส่วนตัวของผู้ได้รับความคุ้มครองอันเป็น ผลมาจากสถานที่เอาประกันttัยเกิดไฟไหม้ ระเบิด	10,000 บาท/คน
เบี้ยประกันรวม	24 บาท/คน/ปี

2. หอพักทง 2 แบบ คือหอพักสถานศึกษา และหอพักเอกชน

ตามประกาศคณะกรรมการ xxxxxxxxกิจการหอพัก

หลักเกณฑ์การจัดให้มีการประกันttัยเพื่อคุ้มครองชีวิต ร่างกาย และทรัพย์สินของผู้xxx ตามพระราชบัญญัติหอพัก พ.ศ. 2558 มีใจความสำาคัญว่า ผู้ประกอบกิจการหอพัก จะต้องจัดให้มีการประกันttัยให้กับผู้xxxในหอพัก เพื่อคุ้มครอง ชีวิต ร่างกาย และทรัพย์สินของผู้xxx โดยมีความคุ้มครอง และมีจำานวนเงินความคุ้มครอง ดังนี้

(1) การเสียชีวิต หรือxxxxxttาพxxxxxxxxxxxxของ ผู้xxx อันเป็นผลมาจากหอพักเกิดไฟไหม้ ระเบิดหรือผู้xxxถูก ฆาตกรรม ถูกxxxร้ายร่างกาย โดยอุบัติเหตุซึ่งเกิดขึ้นขณะxxxใน หอพัก โดยมีจำานวนเงินความคุ้มครองไม่น้อยกว่า 100,000 บาท ต่อผู้xxxแต่ละราย

(2) ค่ารักษาพยาบาลของผู้xxxอันเป็นผลมาจาก หอพักเกิดไฟไหม้ ระเบิด ถูกฆาตกรรม ถูกxxxร้ายร่างกาย โดยอุบัติเหตุซึ่งเกิดขึ้นขณะxxxในหอพัก โดยมีจำานวนเงินความ คุ้มครองไม่น้อยกว่า 10,000 บาทต่อผู้xxxแต่ละราย

(3) ทรัพย์สินส่วนตัวของผู้xxx อันเป็นผลมาจากหอพัก เกิดไฟไหม้ ระเบิด ซึ่งเกิดขึ้นที่หอพัก โดยมีจำานวนเงินความ คุ้มครองไม่น้อยกว่า 10,000 บาทต่อผู้xxxแต่ละราย

ทั้งนี้ เมื่อรวมจำานวนเงินความคุ้มครองตาม (1) (2)

และ (3) แล้ว จะต้องไม่น้อยกว่า 5,000,000 บาทต่อ เหตุการณ์แต่ละครั้ง

หมายเหตุ 1. เบี้ยประกันttัยนี้ยังไม่รวมอากรแสตมป์และttาษีxxxxxxxxxxx

2. เบี้ยประกันttัยคำานวณจากอัตราเบี้ยประกันttัยคูณจำานวนผู้ได้รับความคุ้มครองสูงสุด บริษัทฯ ขอxxxxxxxxxxในการเปลี่ยนแปลงรายละเอียดตามความเหมาะสม โดยไม่ต้องแจ้งให้ ทราบล่วงหน้า หากต้องการความคุ้มครองนอกเหนือจากตารางข้างต้น สอบถามรายละเอียด

เพิ่มเติมxxxxxx ตัวแทน หรือแผนกรับประกันttัยอุบัติเหตุและเบ็ดเตล็ด เงื่อนไขการรับประกันttัยเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำาหนด

ข้อยกเว้นในการคุ้มครอง

บริษัทฯ ได้กำาหนดข้อยกเว้นในการคุ้มครองไว้ ตัวอย่างxxxx การฆ่าตัวตาย การxxxxxxฆ่าตัวตาย การxxxร้ายร่างกาย ตนเอง หรือ ขณะผู้ได้รับความคุ้มครองเข้าร่วมทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนยวยุให้xxxxxxxทะเลาะวิวาท เป็นต้น สำาหรับข้อยกเว้น ในการคุ้มครองท้งหมดxxxxxxสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม ได้จากตัวแทนฯ หรือแผนกรับประกันttัยอุบัติเหตุและเบ็ดเตล็ด

เอกสารที่ใช้ในการxxxประกันภัย

บุคคลธรรมดา	นิติบุคคล	เอกสารที่ใช้ในการxxxประกันภัย
		1) ใบคำาขอเอาประกันttัย
		2) สำาเนาบัตรประจำาตัวประชาชนของผู้เอา ประกันttัย
		3) สำาเนาหนังสือรับรองนิติบุคคล
		4) สำาเนาบัตรประจำาตัวประชาชนของ กรรมการผู้มีอำานาจ
		5) สำาเนาใบอนุญาตผู้จัดการหอพัก
		6) สำาเนาใบอนุญาตประกอบกิจการหอพัก

เอกสารสำาเนา/ttาพถ่ายต้องรับรองสำาเนาทุกฉบับ

การแจ้งเคลมเมื่อเกิดอุบัติเหตุ

• แจ้งบริษัทฯ ทันที เมื่อเกิดความเสียหาย

o โทร. 00-000-0000 ต่อ 6602 แผนกสินไหมวินาศttัย ในวันและเวลาxxxการ

o โทร. 1741 ตลอด 24 ชม.

• ส่งเอกสารให้กับบริษัทฯ

• บริษัทฯ พิจารณาและตกลงค่าสินไหมฯ

บริษัทฯ จ่ายค่าสินไหมฯ ttายในระยะเวลาที่กฎหมายกำาหนด

ข้อความข้างต้นเป็นการสรุปเนื้อหาของกฎหมายที่เกี่ยวข้อง ซึ่งทางttาค xxxxxxมีการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงกฎหมายให้เหมาะสมตามสถานการณ์ อยู่เรื่อยๆ ดังน้นท่านxxxxxxศึกษาและตรวจสอบกฎหมายล่าสุดเพิ่มเติม ได้จาก website ของกรมกิจการเด็กและเยาวชน (xxx.xxx.xx.xx)