Contract
แบบสัญญาจางตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทย
สัญญาเลขที่...................
สัญญาฉบับนี้ทําขึ้น ณ ......................... ตําบล................. อําเภอ จังหวัดxxxxxxxxxxx
เมื่อวันท......... เดือน................. พ.ศ........ ระหวางจังหวัดxxxxxxxxxxx โดย.............................................
ตําแหนง........................ ซึ่งตอไปในสัญญานี้เรียกวา “ผูวาจาง” ฝายหนึ่งกับ...............................................
ซึ่งจดทะเบียนเปนนิติบุคคล ณ สํานักงานทะเบียนหุนสวนบริษัท มีสํานักงานใหญ
xxxเลขที่ ...... ถนน ................ ตําบล........................ อําเภอ จังหวัดxxxxxxxxxxx
หมายเลขโทรศัพท .............. หมายเลขโทรสาร ............... โดย ผูมีอํานาจลงนาม
ผูกพันนิติบุคคลปรากฏตามหนังสือรับรองของสํานักงานทะเบียนหุนสวนบริษัท..................................
ลงxxxxxx.................... (และหนังสือมอบอํานาจลงxxxxxx ) แนบทายสัญญานี้ ซึ่งตอไป
ในสญญานี้เรียกวา “ผูรบจาง” อีกฝายหนึ่ง
โดยที่ศูนยอนามัยที่ 7 อุบลราชธานี ซึ่งเปนหนวยงานในสังกัดกรมอนามัยไดจัดทําโครงการ ตรวจสุขภาพเคลื่อนที่ เพื่อใหบริการตรวจวินิจฉัยโรคทั่วไป โรคเรื้อรัง และบริการคลินิกสงเสริมสุขภาพ ตามกลุมวัยแกประชาชนในเขตพื้นที่ใหบริการของศูนยอนามัยที่ 7 และใกลเคียง ไดแก จังหวัด xxxxxxxxxxx, จังหวัดอํานาจเจริญ, จังหวัดมุกดาหาร, จังหวัดนครพนม, จังหวัดยโสธร, จังหวัดศรีสะเกษ และจังหวัดสกลนคร แตเนื่องจากการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทยดังกลาวมีความซับซอน และเปน การตรวจพิเศษเฉพาะทางที่ตxxxxxใชผูxxxxxxxxxนักเทคนิคการแพทย และเครื่องมือตรวจวินิจฉัย โรคเฉพาะทางประกอบกับโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพยังขาดแคลนผูxxxxxxxxx นักเทคนิคการแพทย และเครื่องมือตรวจวินิจฉัยโรคเฉพาะทาง จึงมีความจําเปนตองจางเอกชนใหดําเนินการตรวจ วินิจฉัยโรคทางการแพทยดังกลาว เพื่อใหxxxxxตามวัตถุประสงคของโครงการ และโดยที่ผูรับจาง มีความพรอมและประสงคจะรบจางปฏิบัติงานดังกลาว
คูสญญาจึงไดตกลงกนมีขอความดังตอไปนี้
ขอ 1. ขอตกลงวาจาง
ผูวาจางตกลงจางและผูรับจางตกลงรับจางตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทย จํานวน...........
รายการ ตามรายละเอียดแนบทายสัญญา มีกําหนดเวลา ............. (.........) เดือน นับตั้งแตxxxxxx ................
ถึงxxxxxx ...................................
ในกรณีการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทยที่ผูรับจางไดรับไวตรวจวินิจฉัยหรือดําเนินการ ตรวจวินิจฉัยไปแลวบางสวน แตยังไมxxxxxxตรวจวินิจฉัยโรคใหเสร็จสิ้นไดกอนวันสิ้นสุดของ สัญญา ผูรับจางตกลงตรวจวินิจฉัยโรคที่ยังxxxxxในระหวางปฏิบัติการนั้นใหเสร็จสิ้นตามหลักเณฑ วิธีการ และเงอนไขที่กําหนดไวในสัญญานี้ทุกประการ
ตลอดอายุสัญญานี้ ผูรับจางจะใหบริการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย ณ โรงพยาบาลสงเสริม สุขภาพ ศูนยอนามัยที่ 7 อุบลราชธานี ตําบลธาตุ อําเภอxxxxxชําราบ จังหวัดxxxxxxxxxxx และ ณ จุดตรวจตางๆ ตามตารางตรวจสุขภาพเคลื่อนที่ของศูนยอนามัยที่ 7 อุบลราชธานี หรือตามที่ผูวาจาง หรือผูซึ่งไดรับมอบหมายจากผูวาจางจะแจงเปนคราวๆไป ทั้งนี้ ตามจํานวนxxxxxสัญญาไดตกลงประมาณ การไวในภาคผนวกแนบทายสัญญานี้ แตผูวาจางอาจสั่งใหตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทย มากกวาหรือ นอยกวาทไดประมาณการดงกลาวก็ได ขนxxxกบจํานวนผูรับบริการที่เกิดขึ้นจริง
ขอ 2. เอกสารอันเปนสวนหนึ่งของสัญญา
2.1 ผนวก 1 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักเกณฑ วิธีการ และเงอนไขเกยวกับการตรวจวินิจฉัยโรค ทางการแพทยในโรงพยาบาล จํานวน.......... หนา (. )
2.2 ผนวก 2 รายการตรวจxxxxxฉยโรคทางการแพทย จํานวน ..........หนา (. )
2.3 ผนวก 3 อตราคาxxxในการตรวจxxxxxฉยโรคทางการแพทย
แตละรายการ จํานวน ..........หนา (. )
2.4 อื่นๆ..................................... จํานวน ...........หนา (. )
ความใดในเอกสารแนบทายสัญญาที่ขัดแยงกับขอความในสัญญา ใหใชขอความในสัญญานี้ บังคับ และในกรณีที่เอกสารแนบทายสัญญาขัดแยงกันเอง ผูรับจางจะตองปฏิบัติตามคําวินิจฉัยของ ผูวาจาง
ขอ 3. หลกประกันการปฏิบัติxxxxxxxx
ในขณะทําสัญญานี้ผูรับจางไดนําหลักประกันเปน..........................................ลงxxxxxx..............
เดือน...........................พ.ศ.............เปนจํานวนเงิน..................บาท(. )มามอบใหแก
ผูวาจางเพื่อเปนหลกประกันการปฏิบัติตามสญญานี้
ในกรณีที่หลักประกันดังกลาว มีจํานวนลดนอยลงไมวาเพราะเหตุใดๆ ก็ตาม ผูรับจางมีหนาที่ ตองนําหลักประกันมาเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนใหแกผูวาจางใหครบจํานวน ภายในระยะเวลาที่ผูวาxxxกําหนด หลักประกันที่ผูรับจางนํามามอบไวตาม ความในสองวรรคกอน ผูวาจางจะคืนใหเมื่อผูรับจาง
พนจากขอผูกพันทั้งปวงxxxxxxxxนี้แลว
ขอ 4. คาxxxและการจายเงิน
ผูวาจางตกลงจายและผูรับจางตกลงรับคาจาง ในอัตราที่ระบุไวในผนวก 3 แนบทายสัญญาซึ่ง ไดรวมภาษีมูลคาxxxxx ตลอดจนภาษีอากรอื่น ๆ และคาใชจายทั้งปวงดวยแลว ทั้งนี้ โดยไมxxxxxxxxxx xxxxxxxx .................... บาท (. )
ในการจายเงินคาจางตามวรรคกอน ผูวาจางจะจายใหเปนรายเดือนตามจํานวนทเกิดขนจริงในแต ละเดือน ตามหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไขที่กําหนดไวในขอ 5
การจายเงินตามเงื่อนไขแหงสัญญานี้ ผูวาจางจะโอนเงินเขาบัญชีเงินฝากธนาคารของผูรับจาง ชื่อบัญชี.....................ธนาคาร..................สาขา...............................เลขที่บัญชี ทั้งนี้ ผูรับจางตกลง
เปนผูรับภาระ เงินคาธรรมเนียม หรือคาบริการอนใดเกี่ยวกับการโอนที่ธนาคารเรียกเก็บ และยินยอมให มีการหักเงินดงกลาวจากจํานวนเงินโอนในงวดนั้น ๆ
ขอ 5. การเบิกเงินคาจาง
ในการเบิกเงินคาจางตามขอ 4 ผูรับจางมีหนาที่ตองรวบรวมและจัดทําเอกสารเกี่ยวกับ ผูเขารับบริการ และคาใชจายในการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทยของผูเขารับบริการแตละราย เพื่อยื่นเบิกเงินคาจางตอผูวาจางหรือผูไดรับมอบหมายจากผูวาจางภายในxxxxxx ..... (. ) ของเดือน
ถัดไป เมื่อผูวาจางตรวจสอบโดยคณะกรรมการตรวจการจางลงชื่อรับรองวาไดทํางานถูกตองxxxxxxxxแลว ผูวาจางจึงจะจายเงินใหแกผูรับจาง
ขอ 6. หนาที่ของบุคลากรของผูวาจาง
6.1 แพทยของผูวาจางที่ประจําxxxในโรงพยาบาลที่ผูรับจางปฏิบัติหนาxxxxxxxxxxxนี้ จะเปนผูออกคําสั่งหรือแจงเปนหนังสือใหผูรับจางทําการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทยแกผูเขารับบริการ
6.2 เจาหนาที่ของผูวาจางที่ประจําxxxในโรงพยาบาลตามขอ 6.1 จะเปนผูเก็บรวบรวมสิ่งที่ สงตรวจทางหองปฏิบัติการ (Specimen) และจดสงใหแกผูรับจางเพอใชในการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทย
ขอ 7. หนาที่ของผูรับจาง
7.1 ผูรับจางจะตองตรวจวินิจฉัยโรคใหแกผูเขารับบริการตามคําสั่งแพทยที่ประจําxxx ในโรงพยาบาลที่ผูรับจางปฏิบัติหนาxxxxxxxxxxxหรือตามคําสั่งของผูวาจางเทานั้น โดยผูรับจางจะตอง แจงใหผูเขารับบริการแสดงคําสั่งแพทยที่ประจําxxxในโรงพยาบาลที่ผูรับจางปฏิบัติหนาxxxxxxxxxxx หรือคําสงของผูวาจางจากผูเขารับบริการกอนทําการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทย
7.2 ผูรับจางจะตองตรวจวินิจฉัยโรคใหเปนไปตามหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไขของ แพทยสภา สภาเทคนิคการแพทย และคําสั่งที่ผูวาจางกําหนด รวมทั้งดําเนินงานอื่นใดในทางที่จะ กอใหเกิดประโยชนและเปนผลxxxxผูวาจางอยางมีประสิทธิภาพและเปนไปตามหลักxxxxxxxxxx
เมื่อผูรับจางตรวจวินิจฉัยโรคแลว ผูรับจางจะตองรายงานผลการตรวจแกผูวาจางภายใน xxxxxxสงใหตรวจ โดยผูรับจางจะตองจัดทําหลักฐานรายละเอียดแหงการตรวจและสรุปผลการตรวจ ในแบบบันทึกที่ผูวาจางกําหนดอยางละเอียดชัดเจน พรอมทั้งลงลายมือชื่อผูตรวจ และรับรองผลการ ตรวจวินิจฉัยโดยนักเทคนิคการแพทย ตามหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไขเกี่ยวกับตรวจวินิจฉัยโรค ทางการแพทยในโรงพยาบาลในเอกสารผนวก 1 แนบทายสัญญา
7.3 ผูรับจางจะตองจัดหาเครื่องมือเครื่องใช อุปกรณ วัตถุ เคมีภัณฑ สิ่งของสัมภาระ ตางๆ ตลอดจนวัสดุใชสิ้นxxxxxxอื่นใดชนิดมีคุณภาพดี ใหมีความพรอมและxxxxxxดําเนินงาน ตรวจxxxxxฉยโรคไดตลอดระยะเวลาของสญญาไดอยางตอเนื่องและมีประสิทธิภาพ
7.4 ผูรับจางจะตองปฏิบัติตามกฎหมาย xxxxxxx ขอบังคับ มติคณะรัฐมนตรี และ คําสั่งใดๆ xxxxxxxมีผลบงคับใชอยในปจจุบันและที่จะประกาศบงคับใชในภายหลัง (หากมี)
7.5 ผูรับจางจะตองรักษา ไมเปดเผย หรือนําขอมูลของผูเขารับบริการหรือเอกสารใดๆ ไมวาจะเปนการบันทึกหรือจัดเก็บในรูปแบบใดของผูวาจาง ซึ่งผูรับจางไดรับหรือมีไวในครอบครอง หรือลวงรูจากการปฏิบัติหนาxxxxxxxxxxxนี้ไปใชไมวาโดยทางตรงหรือทางออม เพื่อประโยชนของ ตนเองหรือบุคคลอื่นใด เวนแตจะไดรับอนุญาตเปนหนังสือจากผูเขารับบริการหรือจากผูวาจาง แลวแตกรณี
7.6 นอกเหนือจากเงินคาจางที่ผูรับจางไดรับจากผูวาจางตามขอ 4 แลว ผูรับจางจะ คิดเงินหรือคาใชจายในการตรวจจากผูเขารับบริการอีกไมไดทั้งสิ้น ไมวาจะเปนคาบริการ คาธรรมเนียม คาเครื่องมือแพทย หรือคาใชจายอนใดไมวาจะเรียกชื่ออยางใดก็ตาม
ขอ 8. ความรับผิดของผูรับจาง
8.1 หากปรากฏวา ผลการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทยโดยผูรับจางผิดพลาด บกพรองหรือไมสมบูรณ ผูรับจางจะตองทําการตรวจวินิจฉัยโรคทางการแพทยใหมใหแกผูเขารับบริการ โดยไมคิดคาจางหรือคาใชจายใดๆ เพมเติม
8.2 ผูรับจางจะตองรับผิดชอบในความสูญเสียหรือเสียหายใดๆ อันxxxxxxผูวาจางหรือ ผูเขารับบริการที่เกิดจากการปฏิบัติหนาที่ของผูรับจาง ลูกจาง หรือผูแทนของผูรับจางxxxxxxxxนี้ ไมวาการกระทําเชนวานั้นจะเกิดจากกระทําโดยจงใจหรือประมาทเลินเลอก็ตาม
ในกรณีที่ผูเขารับบริการจากผูรับจางหรือบุคคลอื่น กลาวอางหรือใชxxxxxเรียกรอง ตอผูวาจางเพื่อเรียกเอาคาสินไหมทดแทน คาเสียหาย หรือคาใชจายใดๆ อันเกิดจากการกระทําของผูรับจาง ลูกจางหรือผูแทนของผูรับจางxxxxxxxxนี้ ผูรับจางจะตองดําเนินการทั้งปวงเพื่อใหขอกลาวอาง หรือการ เรียกรองดังกลาวระงับสิ้นไปโดยเร็วดวยคาใชจายของผูรับจางเองทั้งสิ้น และหากผูวาจาง ตองชดใช คาสินไหมทดแทน คาเสียหาย หรือคาใชจายอื่นใด ใหแกผูเขารับบริการหรือบุคคลอื่นดวยเหตุดังกลาว ผูรับจางจะตองชําระเงินจํานวนดังกลาว รวมทั้งคาxxxธรรมเนียม และคาทนายความแทนผูวาจางจนเต็ม จํานวน พรอมดอกเบี้ยในอัตรารอยละ ............ (................) ตอป นับตั้งแตxxxxxxผูวาจางไดชําระเงินดังกลาว ใหแกผูเขารบบริการหรือบุคคลอื่นนั้น
ขอ 9. การสนสุดของสัญญา
ใหถือวาสัญญานี้สิ้นสุดลงในกรณีใดกรณีหนึ่ง ดังตอไปนี้
9.1 เมื่อครบกําหนดระยะเวลาที่กําหนดไวในขอ 1 หรือเมื่อมีผูเขารับบริการตรวจ วินิจฉัยโรคทางการแพทยเต็มวงเงินคาจางตามขอ 4 วรรคหนึ่ง แลวแตกรณี
9.2 เมื่อผูวาxxxใชxxxxxxxxxxxxxxxxx
ขอ 10. การxxxชวง
ผูรับจาง จะเอางานทั้งหมด หรือ บางสวนแหงสญญานี้ ไปจางชวงอีกตอหนงไมได
ขอ 11. การตรวจและประเมินผลการปฏิบัติงาน
ในระหวางอายุสัญญานี้ กรรมการตรวจการจาง หรือผูซึ่งไดรับมอบหมายจากผูวาจางมีxxxxx ตรวจและประเมินผลการปฏิบัติงาน ณ สถานxxxxxxผูรับจางปฏิบัติงานไดทุกเวลา และผูรับจางจะอํานวย ความสะดวก และใหความชวยเหลือในการนั้นตามxxxxxโดยมิxxxxxxxxx
ในการตรวจและประเมินผลการปฏิบัติงานตามวรรคกอน หากผูวาจาง กรรมการตรวจการจาง หรือผูซึ่งไดรับมอบหมายจากผูวาจาง เห็นวา การปฏิบัติงานของผูรับจางบกพรอง ไมสมบูรณ หรือไมเปนไปตามความประสงคของผูวาจาง อนเนองมาจากผูรับจางมิไดใชความรูความxxxxxx หรือดําเนินการใหถูกตองตามหลักวิชาการทางการแพทย หรือตามหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไข ที่กําหนดไวในสัญญา หรือบทบัญญัติแหงกฎหมายที่เกี่ยวของ หรือละเลยตอหนาที่ จนนาจะเปน เหตุใหxxxxxxกระทบตอสุขภาพอนามัยของผูเขารับบริการหรือกระทบตอประสิทธิภาพในการ รักษาโรคของผูเขารับบริการ แพทย กรรมการตรวจการจาง หรือผูซึ่งไดรับมอบหมายจากผูวาจาง มีxxxxxxxxจะสั่งใหผูรับจางปรับปรุงแกไข หากผูรับจางxxxxxxxxปฏิบัติตามโดยทันทีหรือภายในเวลาที่ ผูวาจางกําหนดให ใหถือวาผูรับจางปฏิบัติผิดสัญญา ผูวาจางมีxxxxxวาจางผูอื่นดําเนินการแทน โดยผูรับจาง จะตองชดใชเงินคาจางในการนี้แทนผูวาจาง รวมทั้งคาเสียหายอื่นๆ ทั้งในสวนที่เกิดขึ้นโดยตรง และในสวนที่เกี่ยวเนื่องอนเกิดจากความเสียหายดังกลาวนั้นดวยโดยสิ้นเชิง
ขอ 12. คาปรับ
หากผูรับจางไมxxxxxxรายงานผลการตรวจรายการใดตามเวลาที่กําหนดไวในสัญญาขอ 7.2
วรรคสอง ผูรับxxxจะตองชําระคาปรับใหแกผูวาจางเปนรายวันในอัตรารอยละ (. ) ของคาจาง
ตรวจรายการนั้นๆ นอกจากนี้ผูรับจางยอมใหผูวาจางเรียกคาเสียหายอันเกิดขึ้นจากการที่ผูรับจาง ทํางานลาชาเฉพาะสวนที่เกินกวาจํานวนคาปรับดังกลาวไดอีกดวย
ขอ 13. xxxxxในการบอกเลิกสญญา
ในกรณีที่คาปรับตามขอ 12 จะเกินกวาจํานวนวงเงินหลักประกันการปฏิบัติxxxxxxxxตาม
ขอ 3 หรือในกรณีที่ผูวาจางพิจารณาเห็นวาผูรับจางปฏิบัติงานไมมีประสิทธิภาพสมดังวัตถุประสงคที่จาง หรือผูรับจางปฏิบัติผิดสัญญาประการใด ผูวาจางมีxxxxxบอกเลิกสัญญาไดทันที
ขอ 14. xxxxxของผูวาจางภายหลังบอกเลิกสญญา
ในกรณีที่ผูวาจางบอกเลิกสญญาตามขอ 13 ผูวาxxxมีxxxxxริบหลักประกันการปฏิบัติxxxxxxxx ทั้งหมดหรือบางสวน ตามแตจะเห็นxxxxx นอกจากนั้น ผูรับจางจะตองรับผิดชอบในคาเสียหายซึ่ง เปนจํานวนเกินกวาหลักประกันการปฏิบัติxxxxxxxx รวมทั้งคาปรับจนถึงวันบอกเลิกสัญญาและ คาใชจายที่xxxxxขึ้นในการทํางานนั้นตอใหแลวเสร็จxxxxxxxxดวย ทั้งนี้ ไมวาจะเปนการที่ผูวาจางทําเอง หรือจางบุคคลอื่นใหทําตอก็ตาม
ขอ 15. การบงคับคาปรับหรือคาเสียหาย
คาปรับคาเสียหาย หรือคาใชจายใดๆ ซึ่งเกิดขึ้นจากผูรับจางxxxxxxxxนี้ ผูวาจางมีxxxxxxxxจะหัก เอาจากจํานวนเงินคาจางที่คางจาย หรือบงคับจากหลักประกันการปฏิบัติตามสญญาก็ได
หากมีเงินคาจางxxxxxxxxที่หักไวจายเปนคาปรับ คาเสียหาย หรือคาใชจายใดๆ แลวxxx xxxxxxxxอีกเทาใด ผูวาจางจะคืนใหแกผูรับจางทั้งหมด
ขอ 16. ฐานะของผูรับจาง
การวาจางxxxxxxxxนี้ ไมทําใหผูรับจางหรือบุคลากรของผูรับจางxxxxxxเปนลูกจางของทาง ราชการ หรือมีความสัมพันธในฐานะเปนลูกจางตามกฎหมายแรงงานหรือกฎหมายวาดวยประกนสังคม
ขอ 17. การจัดสงเอกสาร
บรรดาหนังสือติดตอ xxxxxx บอกกลาว หรือหนังสืออื่นใดxxxxxสงใหแกคูสัญญา ไมวาจะสง ทางไปรษณียลงทะเบียนตอบรับ หรือทางโทรสาร หรือดวยวิธีใด ถาหากไดสงไปยังสถานที่หรือ หมายเลขโทรสารตามxxxxxระบุไวในสัญญานี้ ใหถือวาไดจัดสงใหแกคูสัญญาและคูสัญญาไดรบไวแลว โดยชอบ เวนแตคูสัญญาไดแจงเปนหนังสือเปลี่ยนแปลงภูมิลําเนาหรือสถานที่หรือหมายเลขโทรศัพท
หรือโทรสารที่xxxxxxติดตอกับคูสัญญาไดโดยชัดเจนใหคูสัญญาอีกฝายหนึ่งทราบโดยสงทาง ไปรษณียลงทะเบียนตอบรับเปนเวลาไมนอยกวา..…….. (. ) วัน กอนการสงหนังสือติดตอ
xxxxxx บอกกลาว หรือหนังสืออื่นใดดังกลาวนั้นแลว และใหถือวาคูสัญญาไดรับทราบการแจง เปลี่ยนภูมิลําเนาหรือหมายเลขโทรศัพทหรือโทรสารแลวโดยชอบ
ขอ 18. การเปลยนแปลงแกไขสัญญา
การเปลยนแปลงแกไขเงอนไขขอหนึ่งขอใดของสญญาใหทําเปนหนังสือตามรูปแบบและพิธีการ เชนเดียวกับการทําสญญานี้
ในกรณีมีเหตุอันxxxxx ผูรับจางxxxxxxxxxจะทําความตกลงกับผูวาจางเพื่อเปลี่ยนแปลง แกไข เพิ่มเติม หรือยกเลิกเงื่อนไขของสัญญาขอหนึ่งขอใดหรือทั้งหมดใหเปนไปตามกฎหมาย xxxxxxx ขอบังคับ คําสั่ง หรือมติคณะรัฐมนตรีที่จะออกใชบังคับภายหนาโดยจะไมเรียกรองเอาคาเสียหายหรือ คาใชจายใดๆ จากผูวาจาง
สัญญานี้ทําขึ้นเปนสองฉบับ มีขอความถูกตองตรงกัน คูสัญญาไดอานและเขาใจขอความ โดย ละเอียดตลอดแลว จึงไดลงลายมือชื่อ พรอมทั้งประทับตรา (ถามี) ไวเปนสําคัญตอหนาพยาน และ คูสญญาตางยึดถือไวฝายละหนึ่งฉบับ
(ลงชื่อ)… ผูวาจาง
(..........................................................)
(ลงชื่อ)… ผูรับxxx
(.........................................................)
(ลงชื่อ)… พยาน
(........................................................)
(ลงชื่อ)… พยาน
(.........................................................)