ใบคำขอเอาประกันภัยกรมธรรม์ประกันภัย CANCER CAREFREE หมดห่วงเรื่องมะเร็ง(การชำระเบี้ยประกันภัยแบบรายปี/ราย. เดือน) 1. ชื่อ - นามสกุลผู้ขอเอาประกันภัย .........................................................
ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัย CANCER CAREFREE หมดห่วงเรื่องมะเร็ง (การชำระเบี้ยประกันภัยแบบรายปี/ราย. เดือน) | |||
1. | ชื่อ - นามสกุลผู้ขอเอาประกันภัย ............................................................................................................................................................................... ที่อยู่ปัจจุบัน ................................................................................................................................................................................................................ | ||
.................................................................................................................................................... | 🕿................................................................... | ||
2. | 🞎 บัตรประชาชน | 🞎 หนังสือเดินทาง เลขที่ (xxxxxแนบสำเนาเพื่อเป็นหลักฐาน) | |
3. | วัน - เดือน - ปีเกิด ................................... เพศ.............................. xxxxxxx (ซม.)................................ น้ำหนัก (กก.)................................................. | ||
4. | อาชีพ................................................ ตำแหน่ง...................................................... ลักษณะงานที่ทำ .......................................................................... รายได้ / เดือน ................................. บาท รายได้อื่นๆ / เดือน บาท สถานที่ทำงาน ............................................................................................................ Email address …………………………………………….………………… | ||
5. | ชื่อ - นามสกุลผู้รับประโยชน์ ........................................................................................... ความxxxxxxxx .................................................................... | ||
ที่อยู่ ............................................................................................................................................ | 🕿.................................................................... | ||
6. | ระยะเวลาขอเอาประกันภัย : เรมิ่ xxxxxx ............................................ ถึงxxxxxx ............................................... | ||
แผนประกันภัยที่ต้องการซื้อความคุ้มครอง แผน .............................................................................. เบี้ยประกันภัยรวม บาท | |||
ประวัติทางการแพทย์ : ผู้ขอเอาประกันภัย | |||
1. | ผู้ขอเอาประกันภัย หรือสมาชิกครอบครัวของผู้ขอเอาประกันภัย เป็น/เคยเป็น หรือเสียชีวิตเนื่องจากโรคมะเร็งหรือไม่? ไม่เคย เคย โปรดระบุบุคคลที่เป็น และโรคมะเร็งที่เป็น ผู้ขอเอาประกันภัย o o บิดา – มารดา,พี่ - น้อง o o | ||
2. | ในช่วงระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมาผู้ขอเอาประกันภัยเคยได้รับการผ่าตัดหรือไม่? | oไม่เคย | o เคย |
สาเหตุของการผ่าตัด ............................................................... เมื่อ ......................... สถานพยาบาล ...................................................................... สาเหตุของการผ่าตัด ............................................................... เมื่อ ......................... สถานพยาบาล ...................................................................... สาเหตุของการผ่าตัด ............................................................... เมื่อ ......................... สถานพยาบาล ...................................................................... | |||
3. | ผู้ขอเอาประกันภัยเคยได้รับการตรวจรักษาจากแพทย์ด้วยโรคประจำตัวหรือไม่? | oไม่เคย | o เคย |
โปรดระบุโรค ............................................................. รักษาที่โรงพยาบาล...................................................................... เมื่อ............................... โปรดระบุโรค ............................................................. รักษาที่โรงพยาบาล...................................................................... เมื่อ............................... โปรดระบุโรค ............................................................. รักษาที่โรงพยาบาล...................................................................... เมื่อ............................... | |||
4. | ผู้ขอเอาประกันภัยมีโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษาเป็นประจำหรือไม่? | ||
o ไม่มี | o มี โปรดระบุ ............................................................................................................................................................................ | ||
5. | ประวัติการสูบบุหรี่ ในอดีต | o ไม่เคยสูบ | o เคยสูบวันละ มวน | เริ่มสูบเมื่ออายุ.................ปี ถึง ปี | |||||
ปัจจุบัน | o ไม่สูบ | oสูบวันละ มวน | |||||||
6. | ผู้ขอเอาประกันภัยดื่มสรา หรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมแอลกอฮอล์หรือไม่? | ||||||||
o ไม่ดมื่ | o ดื่ม ชนิด.................................ปริมาณ.....................ขวด/ครั้ง ความถี่.....................ครั้ง/สัปดาห์ ดื่มนาน. ปี | ||||||||
7. | ผู้ขอเอาประกันภัยเคยป่วย หรือได้รับการรักษาจากแพทย์ด้วยโรคต่อไปนี้ หรือได้รับเชื้อต่อไปนี้หรือไม่? | ||||||||
o โรคไวรัสตับอักเสบ ชนิด B,C (ไมว่าจะเป้นพาหะ หรือเคยเป็น) | o โรคเอดส์ หรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV | ||||||||
o ปอดอักเสบเรื้อรัง | o ตับแข็ง, ตับอักเสบ | o ลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง | |||||||
o ปากมดลูก, ช่องคลอดอักเสบเรื้อรงั | |||||||||
o เนื้องอก ก้อนเนื้อ ตุ่มเนื้อ ซีสต์ (แพทย์ระบุว่าเป็นชนิด/ ที่อวัยวะใด ) | |||||||||
ได้ทำการผ่าตัดออกแล้วหรอยัง .................................. เมื่อ ................. ร.พ. ..................................... ผลตรวจชิ้นเนื้อ..................................... | |||||||||
แพทย์นัดติดตามผลเรื่องเนื้องอก ก้อนเนื้อ ตุ่มเนื้อ ซีสต์ทุกๆ | o3 เดือน | o6 เดือน | o 1 ปี | oมากกว่า 1 ปี | |||||
o ไม่เคย | |||||||||
หากท่านตอบว่ามีโรคที่ระบุไว้ข้างต้นปัจจุบันนี้อาการ | o xxxx | o xxxxxxxxxสถานพยาบาล ............................................ | |||||||
8. | ท่านกำลังขอเอาประกันภัยโรคมะเร็ง หรือมีการประกันภัยโรคมะเร็ง หรือการประกันอื่นใดที่ให้ความคุ้มครองโรคมะเร็งหรือไม่? | ||||||||
oไม่มี | o มี จำนวน บริษัท โดยมีรายชื่อบริษัททั้งหมดและจำนวนเงินเอาประกันภัยดังนี้ | ||||||||
ชื่อบริษัท จำนวนเงินเอาประกันภัย (บาท) | |||||||||
ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอ รับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและxxxxxxx ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการ ประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย บริษัทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้ และมีxxxxxทำการ ชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็น และไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเพื่อประกอบการ พิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแก่xxxxxxxxxxxxxxxxxx | |||||||||
ความยินยอมให้บริษัทฯ เก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูล (xxxxxให้ความยินยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ) ⭘ ข้าพเจ้ายินยอมให้แพทย์ สถานพยาบาล บริษัทประกันภัย องค์กร สถาบัน หรือบุคคลใดที่มีบันทึกเรื่องราวการเจ็บป่วย รวมถึงข้อเท็จจริง เกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของข้าพเจ้า เปิดเผยข้อเท็จจริงทั้งหมดแก่บริษัท นวกิจประกันภัย จำกัด (มหาชน) หรือผู้xxxxxxรับมอบหมาย ⭘ ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ หรือผู้xxxxxxxxxรับมอบอำนาจจากบริษัทฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อ บริษัทประกันภัย หรือบริษัทประกันภัยต่อ หรือหน่วยงานxxxxxxxxxxตามกฎหมาย หรือผู้xxxxxxรับมอบหมาย เพื่อการขอเอาประกันภัยหรือการจ่ายเงินตาม กรมธรรม์ หรือประโยชน์ทางการแพทย์ | ||
ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะใช้xxxxxขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่ | ||
o ไม่มีความxxxxxxx | ||
o มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์วิธีการที่ กรมสรรพากรกำหนด และหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตามกฎหมาย ว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีxxxxxxรับจากกรมสรรพากรเลขที่ .......................................................................... | ||
ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัย/หนังสือรับรองการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยผ่านทางช่องทางใด | ||
o รับเป็น e-policy ทางอีเมล์ (Email) ที่ระบุไว้ | ||
o รับเป็นเอกสาร โดยส่งให้ตามที่อยู่ที่ระบุไว้ | ||
เอกสารนี้ไม่ใช่xxxxxxxxxxxxxx ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทแล้ว | ||
xxxxxx......................เดือน............................พ.ศ. ...................... ลายมือชื่อผู้เอาประกันภัย .......................................................... ( ) | ||
🞎 การประกันภัยโดยตรง | 🞎 ตัวแทนประกันวินาศภัย | 🞎 นายหน้าประกันวินาศภัย ใบอนุญาตเลขที่ ............................................ |
xxxxxxxของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภัย (คปภ.) ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้xxxxxxxxxxxxxxxxxตก เป็นโมฆยะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 | ||