สัญญาเพ่ิมเติมการประกั นภั ยสุขภาพแบบ ดี เฮลท์ (D Health)

สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบ xx xxxท์ (D Health)

1.เง่ือนไขความคุม

ครองและเง่ือนไขการจา

ยxxxxxxxxxx

ตารางxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxx

ออกให้โดยผนวกเขา

กั บและถือเป็นสว

นหน่ึงของกรมธรรม

ประxx xxx xxxxสัญญาxxxxxเติมน้ี แนบอยู่ โดยได้ระบุแบบสัญญาxxxxxเติมขา

งต้นไวใ

นราย

ละเอียดเก่ียวกั บกรมธรรมป

ระxx xxx xของกรมธรรมป

xxxx xxx xxx xxxx

ว หรือบันทึกสลั ก

หลั งท่ีแนบxxxก

ั บกรมธรรมป

xxxx xxx xxx

xxxxxxxxxxxxxxน้ี จะมีผลบังคั บตอ

เม่ือบริษั ทxx

xxxxxxxxxx	แผน .................
1. คา่ ห้อง คา่ อาหาร คา่ บริการพยาบาลประxxx xxx (ไมเ่ กินคา่ ห้องxx xเด่ียวมาตรฐาน) สูงสุดไมเ่ กิน 180 วัน ตอ่ การเขา้ xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง้ หน่ึง 2. คา่ ใช้จา่ ยในการรั กษาพยาบาลxxxxxใ่ ชค่ า่ ห้อง คา่ อาหาร คา่	จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจริง
บริการพยาบาลประxxx xxx 3. ความรั บผิดสว่ นแรกท่ีผู้เอาประxx xxx xต้องรั บผิดชอบเอง	................ บาท
ตอ่ การเขา้ xx xรั กษาตั ว
ครั ง้ ใดครั ง้ หน่ึง
ทั ง้ น้ี บริษั ทจะจา่ ยxxxxxxxxxx ขอ้ 1 และ 2 รวมกั นตาม	................ บาท
จาํ นวนท่ีจา่ ยจริง หลั งจากหั กความรั บผิดสว่ นแรกในขอ้ 3 แลว้
สูงสุดตอ่ การเขา้ xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง้ หน่ึงไมเ่ กิน

อนุ มั ติรั บประxx xxx xและได้รั บชาระเบี้ยประxx xxx xของสัญญาเพิ่มเติมน้

“จา

นวนท่ีจา

ยจริง” หมายถึง คา

ใช้จา

ยหลั งจากหั กการชดใช้xxxxxxรั บมาแลว

จาก

สวัสดิการของรั ฐ สวัสดิการอ่ืน และ/หรือ กรมธรรมอ

่ืนไมว

าจะxx

xxก

ั บบริษั ทใด

ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง เง่ือนไขความคุม้ ครอง

ในขณะท่ีสัญญาxxxxxเติมน้ี มีผลบังคั บ หากผู้เอาประxx xxx xเจบ

ป่ วยหรือจา

เป็นต้อง

รั บการตรวจโดยคา

แนะนําของแพทย์ เม่ือพน

ระยะเวลาxxxxxคุม

ครอง หรือได้รั บบาดเจบ

จากอุบัติเหตุ จนเป็นเหตุให้ต้องเขา

xx xรั กษาตั วเป็นผู้ป่ วยใน บริษั ทจะจา

ยxxxxxxxxxx

สาํ หรั บคา

ใช้จา

ยท่ีจา

เป็นและxxxxx ซ่ึงเกิดข้ึนจากการรั กษาพยาบาลตามความจา

เป็น

ทางการแพทยแ

ละมาตรฐานทางการแพทยใ

ห้ตามจา

นวนท่ีจา

ยจริง

หลั งจากหั กความรั บผิดxxx xxxxxxxxxxตามท่ีระบุไว

นแรกท่ีผู้เอาประxx xxx xต้องรั บผิดชอบเอง (ถ้ามี) แตไ

มเ่ กิน

ในหน้าตารางxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxท่ีคุม

ครองมีดั งตอ

ไปน้

1. คา

ห้อง คา

อาหาร คา

บริการพยาบาลประจา

วัน

1.1 คา

ห้อง คา

อาหาร คา

บริการพยาบาลประจา

วัน ตอ

การเขา

xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง

หน่ึง

บริษั ทจะจา

ยxxxxxxxxxxคา

ห้อง คา

อาหาร คา

บริการพยาบาลประจา

วัน

สาํ หรั บ คา

ห้อง คา

อาหาร คา

อาหารทางสายยาง คา

บริการพยาบาลประxx

xxx xxxผู้เอา

ประxx xxx xเขา

xx xรั กษาตั วเป็นผู้ป่ วยในของโรงพยาบาล โดยบริษั ทจะจา

ยxx

xxxxxxxxตามท่ีระบุไวใ

นหน้าตารางxxxxxxxxxx แตไ

มเ่ กิน

คาห้องxx xเด่ียวมาตรฐาน และจะจา

ยให้สูงสุดไมเ่ กิน 180 วันตอ

การเขา

xx xรั กษาตั ว

ครั ง้ ใดครั งหน่ึง

1.2 คา

ห้องผู้ป่ วยหนั ก (xx.xx.xx.)

ในกรณีท่ีผู้เอาประxx xxx xต้องได้รั บการรั กษาในห้องผู้ป่ วยหนั ก (xx.xx.xx.) ตาม

มาตรฐานการรั กษา ทางการแพทย์ บริษั ทจะจา่ ห้องผู้ป่ วยหนั ก (xx.xx.xx.)

ยxxxxxxxxxxคา

ใช้จา

ยท่ีเกิดข้ึนระหวา

งท่ีเป็นผู้ป่ วยใน ใน

ตามจริง โดยจะจา

ยให้สูงสุดไมเ่ กิน 60 วันตอ

การเขา

xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง

หน่ึง โดย

เม่ือรวมกั บxxxxxxxxxx

คาห้อง คา

อาหาร คา

บริการพยาบาลประจา

วันในขอ

1.1 แลว

ไมเ่ กิน 180 วัน

2.คา

ใช้จา

ยในการรั กษาพยาบาลxxxxxใชค

าห้อง คา

อาหาร คา

บริการพยาบาลประจา

วัน

บริษั ทจะจา

ยxxxxxxxxxxคา

ใช้จา

ยในการรั กษาพยาบาลxxxxxใชค

าห้อง คา

อาหาร คา

บริการพยาบาลประxx

xxx xxxผู้เอาประxx xxx xเขา

xx xรั กษาตั วในโรงพยาบาล

โดยบริษั ทจะจา

ยxxxxxxxxxxตามท่ีระบุไวใ

นหน้าตารางxxxxxxxxxx ทั ง้ น้

คาใช

จายในการรั กษาพยาบาลxxxxxใชค

าห้อง คา

อาหาร คา

บริการพยาบาลประจา

วัน

หมายถึงคา

รั กษาพยาบาลดั งน้

2.1 คา

แพทยต

รวจรั กษาในโรงพยาบาลประจา

วัน

บริษั ทจะจา

ยคา

แพทยต

รวจรั กษาในโรงพยาบาลประจา

วัน ซ่ึงให้การตรวจ

รั กษาผู้เอาประxx xxx x ในขณะท่ีเขา

xx xรั กษาตั วอxxใ

นโรงพยาบาล โดยจะจา

ยสูงสุด

ไมเ่ กิน 180 วัน ตอ

การเขา

xx xรั กษาตั วครั ง้ ใด

ครั งหน่ึง

2.2 คา

แพทยผ

าตั ดและxx xxxxx

บริษั ทจะจา

ยxxxxxxxxxxคา

แพทยผ

าตั ดและxx xxxxx กรณีผู้เอาประxx xxx x

เขา

xx xรั กษาตั วในโรงพยาบาล หรือกรณีผา

ตั ดหรือxx xxxxxแบบผู้ป่ วยนอก สาํ หรั บ

แพทย์ และแพทยผ

ู้ชว

ยในการผา

ตั ดหรือxx xxxxx

การผา่ ตัดหรือxxxxxxxแบบผู้ป่ วยนอก

เน่ื องจากวx

xxxxการทางการแพทยท

าให้การตรวจรั กษานั น

ไมจ

าเป็นต้องxx x

รั กษาตั วในโรงพยาบาล บริษั ทจะจา

ยคา

ใช้จา

ยท่ีเกิดข้ึนสาํ หรั บการตรวจรั กษาโดย

การผา

ตั ดหรือxx xxxxxดั งจะกลา

วตอ

ไปน้

ตามxxxxxxxxxxความคุม

ครองท่ีผู้เอาประxx xxx xxxxรั บความคุม

ครอง

1. การสลายนิ่ว (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Liththotripsy)

2. การตรวจเสนเลือดหั วใจโดยการฉี ดสี (Coronary Angiogram /

Cardiac Catheterization)

3. การผา

ตั ดต้อกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with

Intra Ocular Lens)

4. การผา

ตั ดโดยการสอ

งกลอ

ง (Laparoscopic) ทุกชนิด

5. การตรวจโดยการสอ

งกลอ

ง (Endoscope) ทุกชนิด

6. การผาตั ด หรือเจาะไซนั ส (Sinus Operations)

7. การรั กษาริดสีดวงทวารโดยการฉี ดยาหรือผูก (Injection or Rubber Band Ligation)

8. การตั ดก้อนเน้ื xxxxเต้านม (Excision Breast Mass)

9. การตั ดช้ินเน้ื อจากกระดูก (Bone Biopsy)

10. การตั ดช้ินเน้ื อเพ่ือการวน

ิจฉั ยจากอวัยวะใด ๆ (Tissue Biopsy)

11. การตั ด (Amputation) น้ิวมือหรือน้ิวเทา

12. การจัดกระดูกให้เขาที่ (Manual Reduction)

13. การเจาะตั บ (Liver Puncture/Liver Aspiration)

14. การเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Asipiration)

15. การเจาะชอ

16. การเจาะชอ

งเย่ือหุ้มไขสันหลั ง (Lumbar Puncture)

งเย่ือหุ้มปอด

(Thoracentesis/Pleuracentesis/Thoraclc Aspiration/Thoracic Paracentesis)

17. การเจาะชอ

งเย่ืxxxxอ

งทอ

ง (Abdominal

Paracentesis/Abdominal Tapping)

18. การขูดมดลูก (Curettage, Dilatation & Curettage, Fractional Curettage)

19. การตั ดช้ินเน้ื อจากปากมดลูก (Colposcope, Loop diathermy)

20. การรั กษา Bartholin’s Cyst (Marsupialization of Xxxxxxxxx’x Cyst)

21. การรั กษาโรคด้วยรั งสีแกมมา

(Gamma knife)

กรณีต้องตรวจรั กษาตั ง้ แตส

องครั ง

หรือมากกวา

นั น

(ไมว

าจะเป็นผู้ป่ วยใน

หรือผู้ป่ วยนอกตามการผา

ตั ดหรือxx xxxxx 21 รายการขา

งต้น) ด้วยสาเหตุหรือโรค

เดียวกั น โดยระยะเวลาหา

งกั นแตล

ะครั ง้ ไมเ่ กินกวา

90 วัน กใ

ห้xxxxx

เป็นการตรวจ

รั กษาครั งเดียวกั นด้วย

2.3 คา

xxxxxxx xxxx

xxxxแพทย์ และ/หรือ

วสิ ัญญีพยาบาล

ในกรณีท่ีต้องจา

ยxxxxxxxxxxคา

แพทยผ

าตั ดและxx xxxxx บริษั ทจะจา

ยxx

xxxxxxxx คาวx

xxxxแพทย์ และ/หรือ วx

xxxxพยาบาล สาํ หรั บ

แพทยแ

ละ/หรือ พยาบาลท่ีวางยาสลบหรือยาชา สาํ หรั บการผา

ตั ด

ธรรมดาหรือการผา

ตั ดแบบผู้ป่ วยนอก

2.4 คา

ห้องผา

ตั ดและอุปกรณ์ในห้องผา

ตั ด

ในกรณีท่ีต้องจา

ยxxxxxxxxxxคา

แพทยผ

าตั ดและxx xxxxx บริษั ทจะจา

ยxx

xxxxxxxxคา

ห้องผา

ตั ด อุปกรณ์ในห้องผา

ตั ด อุปกรณ์วางยาสลบ คา

เจา

หน้าท่ีใน

ห้องผา

ตั ด คา

ห้องพั กฟ้ื นหลั งผา

ตั ดและอุปกรณ์ห้องพั กฟ้ื น

2.5 คา

รั กษาพยาบาลอ่ืนๆ

ในโรงพยาบาล

บริษั ทจะจา

ยxxxxxxxxxxคา

รั กษาพยาบาลอ่ืนๆ สาํ หรั บคา

รั กษาดั งจะกลาว

ตอไปxx

xxxxxxใช้ในระหวา

งท่ีมีการเขา

รั กษาตั วเป็นผู้ป่ วยในของโรงพยาบาล

- คา

ยาและสารอาหารทางเสน

เลือด คา

บริการโลหิตและสว

นxxxxxxxxxโลหิต

รวมคา

ใช้จา

ยใน

การแยก จัดเตรียม และวเิ คราะหเ์ พ่ือการให้โลหิต หรือสว โลหิต

นxxxxxxxxx

- คา

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ และพยาธิวท

ยา คา

ตรวจวน

ิจฉั ยทางรั งสีวท

ยา คา

ตรวจวน

ิจฉั ยโดยวธ

ีพิเศษอ่ืนๆ รวมถึงคา

แพทยอ

านผล

- คา

ใช้จา

ยในการใช้หรือให้บริการอุปกรณ์ของใช้และเคร่ืองมือทางการแพทย

นอกห้องผาตั ด

- วัสดุสน้

xxxxxxทางการแพทย์ (xxxxx xx0

) คา

วัสดุหรืออุปกรณ์ท่ีใสต

ิดตั ว

ภายในตั วผู้ป่ วย (เวชภั ณฑ3

) ยกเวน

เคร่ืองกระตุ้นหั วใจ Defibrillator หรือ

Pacemaker หรืออวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย

xxxอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม เคร่ืองมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑค์ งทน xxxx เคร่ืองชว่ ยฟั ง แวน่ ตา เลนส์ เคร่ืองชว่ ยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เคร่ืองวัด

xxxxxxxxx (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เคร่ืองชว่ ยxxxx ยันตา่ งๆ รถเขน็ ผู ป่ วย อวัยวะเทียม xxxx แขนเทียม ขาxxxxx xxเทียม

- คา

บริการทางกายภาพบา

บัด และกิจกรรมบา

บัด

- คา

ยากลั บบา

นตามความจา

เป็นทางการแพทยไ

มเ่ กินกวา

7 วันหลั งจากการเขา

รั บรั กษาตั วในโรงพยาบาล ทั ง้ น้ี ไมเ่ กินกวา

20,000 บาท ตอ

การเขา

xx xรั กษา

ในโรงพยาบาลครั ง้ ใดครั งหน่ึง

2.อั ตราเบ้ียประxx xxx x

สาํ หรั บกลุม่ อาชีพ

เบ้ียประxx xxx xรายปี สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบ xx xxxท์ (D Health) 1,2

หมายเหตุ - อั ตราเบ้ียประxx xxx xจะเปล่ียนแปลงไปตามอายุของผู้เอาประxx xxx x

- อั ตราเบ้ียประxx xxx xดั งกลาวเป็นอั ตราเบี้ยประxx xxx xมาตรฐานที่เรียกเกบผู เอาประxx xxx xxxxมี

ความเส่ียงทั่วไปเทา เส่ียงของผู้เอา

ประxx xxx x

นั น

ทั ง้ น้

เบ้ียประxx xxx xxxxมีการปรั บเปล่ียนตามความ

3.เง่ือนไขสาํ คั ญ

สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบ

สภาพท่ีเป็นxxxxx xการเอาประxx xxx x

xx xxxท์ (D Health) (Pre-existing Condition)

บริษั ทจะไมจ

ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเติมน้

สาํ หรั บโรคเร้ือรั ง การเจบ

ป่ วย

(รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจบ

ท่ียังมิได้รั กษาให้หายกอ

นวันเริ่มมีผล

คุม

ครอง หรือวันตอ

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

(Reinstatement) ครั ง

สุดทา

ยแลว

แตกรณ

ใดจะเกิดข้ึนหลั งสุด เวนแต

1) ผู้เอาประxx xxx x xxxแถลงให้บริษั ททราบและบริษั ทยินยอมรั บความเส่ียงภั ย

โดยไมม

ีเง่ือนไขยกเวน

ความคุม

ครองดั งกลา

ว หรือ

2) xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx บตอ

เน่ื องมาไมน

้อยกวา

3 ปี โดยโรคเร้ือรั ง การ

บาดเจบ

หรือการเจบ

ป่ วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั น

ไมป

รากฏอาการ xxx

xxรั บการ

ตรวจรั กษาหรือวน

ั จฉั ยโดยแพทย์ หรือxxx

xxพบ หรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี กอน

xxxxxxสัญญาxxxxxเติม เริ่มมีผลบังคั บเป็นครั ง

แรก

ระยะเวลาxxxxxคุม

ครอง (Waiting Period)

1) บริษั ทจะไมจ

ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเติมน้

สาํ หรั บการเจบ

ป่ วยใดๆท่ี

เกิดข้ึนใน ระยะเวลา

30 วัน นั บตั ง้ แตว

xxxxxxxxxxxxxx

ครองxxxxxxxxxxxxxเติมน้

หรือหากมีการตอ

xxxxxxxxx

xxxxxเติมให้นั บตั ง้ แตวันเร่ิม

มีผลคุม

ครองตามการตอ

อายุนั น

ครั ง

สุดทา

ยแลว

แตก

รณีใดจะเกิดข้ึนหลั งสุด หรือ

2) บริษั ทจะไมจ

ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเติมน้

สาํ หรั บการเจบ

ป่ วยดั งตอ

ไปน้ี ท่ีเกิดข้ึนในระยะเวลา 120 วัน นั บตั ง้ แตว

xxxxxxxxxxxxxx

ครองxxxxxxxxxxxxxเติมน้

หรือหากมีการตอ

อายุสัญญาxxxxxเติมให้นั บตั ง้ แตว

xxxxxxxxxxxxxx

ครองตามการตอ

อายุนั น

ครั ง

สุดทา

ยแลว

แตก

รณีใดจะเกิดข้ึนหลั งสุด

- เน้ื องอก ถุงนํา้

- ริดสีดวงทวาร

หรือมะเร็งทุกชนิด

- ไสเ้ ล่ือนทุกชนิด

- ต้อเน้ื อ หรือต้อกระจก

- การตั ดทอนซิล หรือxxxxอยด

- นิ่วทุกชนิด

- เสน

เลือดขอดท่ีขา

- เย่ือบุโพรงมดลูกxxxxxxxxxxx

4.ขอ้ ยกxxxx xxxสาํ คั ญ

การประxx xxx xxxxxxxxxxxxxxเติมน้ี ไมค่ ุม้ ครอง

คาใช้จายจากการรั กษาพยาบาล

หรือความxxxxxxxxxxเกิดจากการบาดเจบ็ หรือเจบ็ ป่ วย

(รวมxx xx xxxแทรกซ้อน) อาการ

หรือภาวะความผิดxxxxxxxเกิดจากทั ง้ หมด

ขxx xxxx

26

1. โรคเร้ือรั ง การเจบ สัญญาประxx xxx x

ป่ วยหรือการบาดเจบ

ท่ียังมิได้รั กษาให้หายกอ

xxxxxx

การตรวจรั กษาภาวะท่ีเป็นมาแตก

หรือโรคทางพั นธุกรรม

าเนิด (Congenital) หรือปั ญหาด้านพั ฒนาการ

2. การตรวจรั กษาหรือการผา

ตั ดเพ่ือเสริมสวย หรือการแก้ไขปั ญหาผิวพรรณ

สว ฝ้ า กระ รั งแค ผมร่วง หรือการควบคุมนํา

หนั กตั ว หรือการผา

ตั ดxx xxxลั กษณะเลือก

ได้ เวน

แตเ่ ป็นการตกแตง

บาดแผลอั นเน่ื องมาจากอุบัติเหตุxxxxxxรั บความคุม

ครอง

3. การตั ง้ ครรภ์ แทง

xxxx xx

แทง

การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั ง

ครรภ์ การแก้ไขปั ญหาการมีบุตรยาก (รวมxxxxxxสบ

วเิ คราะหแ

ละการรั กษา) การ

ทาหมั นหรือการคุมกาเนิด

4. โรคเอดส์ หรือกามโรคหรือโรคติดตอทางเพศสัมพั นธ

5. การตรวจรั กษา หรือการป้ องกั น การใช้ยา หรือสารตางๆ เพื่อการชะลอ

ความเส่อ

มของวัย หรือการให้ฮอร์โมนxxxxxในวัยใกลห

มดหรือหมดระดู การเส่อม

สมรรถภาพทางเพศในหญิง หรือชาย การรั กษาความผิดxxxxทางเพศ และการแปลง เพศ เป็นต้น

5.เง่ีอนไขการรั บประxx xxx x

1. อายุเริ่มของผู้ขอเอาประxx xxx x :

- สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบเหมาจา

ย : 11 – 80 ปี ข้ึนxxxกั บ

กรมธรรมหลั ก

และให้ความคุม

ครองถึงอายุ 99 ปี ทั ง้ น้

ระยะเวลาความคุม

ครองของสัญญาxxxxxเติมจะ

ข้ึนxxxก

ั บกรมธรรมป

ระxx xxx xหลั ก และอายุสูงสุดท่ีบริษั ทxxxxxxให้ความคุม

ครองได

2. จา

นวนเบ้ียประxx xxx xรายงวดของทั ง้ กรมธรรมxxx

xx xวา

200 บาท

3. xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxx x

- xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxx x xxxxxxxxxxx xมาตรฐาน (Standard case)

- การตรวจสุขภาพของสัญญาxxxxxเติมเป็นไปตามระเบียบการตรวจสุขภาพของแบบ ประxx xxx xหลั ก

4. บริษั ทสงวนสทธ์ิในการขอเอกสารประกอบพิจารณาเพิ่มเติม

5.รั บประกั นเฉพาะกลุม

อาชีพ 1 และ 2 เทา

นั น

6.เง่ือนไขการรั บประxx xxx xและแผนความคุม ฟอร์ม

ครองอาจแตกตา

งกั นในแตล

ะแฟลต

7. การพิจารณารั บประกั นเป็นไปตามหลั กเกณฑของบริษั ทฯ

หมายเหตุ : 1) ขอ

มูลของแบบประxx xxx xxxx เป็นเพียงขอ

มูลเพ่ือให้ทราบถึงลั กษณะของ

แบบประxx xxx xและอั ตราเบ้ีย

ประxx xxx xในเบ้ืองต้น ผู้เอาประxx xxx xxxxxxxสอบถามรายละเอียด xxxxxเติมได้จากบริษั ทโดยตรง

2) แบบประxx xxx xxxx ได้รั บความเหน

xxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพ

แบบ xx xxxท์ (D Health)

ชอบจากนายทะเบียนในช่ือสัญญา

บริษั ท เมืองไทยประกั นชีวต จากั ด (มหาชน)

250 ถนนxx xxxxxxxx เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310

โทร. 00-000-0000

ช่ือเวบ

ไซต/

ช่ือแอปพลิเคชั x xxxทา

การเสนอขายกรมธรรมป

xxxx xxx x

xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx.xx