สัญญาเพ่ิมเติมการประกั นภั ยสุขภาพแบบ ดี เฮลท์ (D Health)
สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบ xx xxxท์ (D Health)
1.เง่ือนไขความคุม
ครองและเง่ือนไขการจา
ยxxxxxxxxxx
ตารางxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
ออกให้โดยผนวกเขา
กั บและถือเป็นสว
นหน่ึงของกรมธรรม
ประxx xxx xxxxสัญญาxxxxxเติมน้ี แนบอยู่ โดยได้ระบุแบบสัญญาxxxxxเติมขา
งต้นไวใ
นราย
ละเอียดเก่ียวกั บกรมธรรมป
ระxx xxx xของกรมธรรมป
xxxx xxx xxx xxxx
ว หรือบันทึกสลั ก
หลั งท่ีแนบxxxก
ั บกรมธรรมป
xxxx xxx xxx
xxxxxxxxxxxxxxน้ี จะมีผลบังคั บตอ
เม่ือบริษั ทxx
xxxxxxxxxx | แผน ................. |
1. คา่ ห้อง คา่ อาหาร คา่ บริการพยาบาลประxxx xxx (ไมเ่ กินคา่ ห้องxx xเด่ียวมาตรฐาน) สูงสุดไมเ่ กิน 180 วัน ตอ่ การเขา้ xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง้ หน่ึง 2. คา่ ใช้จา่ ยในการรั กษาพยาบาลxxxxxใ่ ชค่ า่ ห้อง คา่ อาหาร คา่ | จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจริง |
บริการพยาบาลประxxx xxx 3. ความรั บผิดสว่ นแรกท่ีผู้เอาประxx xxx xต้องรั บผิดชอบเอง | ................ บาท |
ตอ่ การเขา้ xx xรั กษาตั ว | |
ครั ง้ ใดครั ง้ หน่ึง | |
ทั ง้ น้ี บริษั ทจะจา่ ยxxxxxxxxxx ขอ้ 1 และ 2 รวมกั นตาม | ................ บาท |
จาํ นวนท่ีจา่ ยจริง หลั งจากหั กความรั บผิดสว่ นแรกในขอ้ 3 แลว้ | |
สูงสุดตอ่ การเขา้ xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง้ หน่ึงไมเ่ กิน |
อนุ มั ติรั บประxx xxx xและได้รั บชาระเบี้ยประxx xxx xของสัญญาเพิ่มเติมน้
“จา
นวนท่ีจา
ยจริง” หมายถึง คา
ใช้จา
ยหลั งจากหั กการชดใช้xxxxxxรั บมาแลว
จาก
สวัสดิการของรั ฐ สวัสดิการอ่ืน และ/หรือ กรมธรรมอ
่ืนไมว
าจะxx
xxก
ั บบริษั ทใด
ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง เง่ือนไขความคุม้ ครอง
ในขณะท่ีสัญญาxxxxxเติมน้ี มีผลบังคั บ หากผู้เอาประxx xxx xเจบ
ป่ วยหรือจา
เป็นต้อง
รั บการตรวจโดยคา
แนะนําของแพทย์ เม่ือพน
ระยะเวลาxxxxxคุม
ครอง หรือได้รั บบาดเจบ
จากอุบัติเหตุ จนเป็นเหตุให้ต้องเขา
xx xรั กษาตั วเป็นผู้ป่ วยใน บริษั ทจะจา
ยxxxxxxxxxx
สาํ หรั บคา
ใช้จา
ยท่ีจา
เป็นและxxxxx ซ่ึงเกิดข้ึนจากการรั กษาพยาบาลตามความจา
เป็น
ทางการแพทยแ
ละมาตรฐานทางการแพทยใ
ห้ตามจา
นวนท่ีจา
ยจริง
หลั งจากหั กความรั บผิดxxx xxxxxxxxxxตามท่ีระบุไว
นแรกท่ีผู้เอาประxx xxx xต้องรั บผิดชอบเอง (ถ้ามี) แตไ
มเ่ กิน
ในหน้าตารางxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxท่ีคุม
ครองมีดั งตอ
ไปน้
1. คา
ห้อง คา
อาหาร คา
บริการพยาบาลประจา
วัน
1.1 คา
ห้อง คา
อาหาร คา
บริการพยาบาลประจา
วัน ตอ
การเขา
xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง
หน่ึง
บริษั ทจะจา
ยxxxxxxxxxxคา
ห้อง คา
อาหาร คา
บริการพยาบาลประจา
วัน
สาํ หรั บ คา
ห้อง คา
อาหาร คา
อาหารทางสายยาง คา
บริการพยาบาลประxx
xxx xxxผู้เอา
ประxx xxx xเขา
xx xรั กษาตั วเป็นผู้ป่ วยในของโรงพยาบาล โดยบริษั ทจะจา
ยxx
xxxxxxxxตามท่ีระบุไวใ
นหน้าตารางxxxxxxxxxx แตไ
มเ่ กิน
คาห้องxx xเด่ียวมาตรฐาน และจะจา
ยให้สูงสุดไมเ่ กิน 180 วันตอ
การเขา
xx xรั กษาตั ว
ครั ง้ ใดครั งหน่ึง
1.2 คา
ห้องผู้ป่ วยหนั ก (xx.xx.xx.)
ในกรณีท่ีผู้เอาประxx xxx xต้องได้รั บการรั กษาในห้องผู้ป่ วยหนั ก (xx.xx.xx.) ตาม
มาตรฐานการรั กษา ทางการแพทย์ บริษั ทจะจา่ ห้องผู้ป่ วยหนั ก (xx.xx.xx.)
ยxxxxxxxxxxคา
ใช้จา
ยท่ีเกิดข้ึนระหวา
งท่ีเป็นผู้ป่ วยใน ใน
ตามจริง โดยจะจา
ยให้สูงสุดไมเ่ กิน 60 วันตอ
การเขา
xx xรั กษาตั วครั ง้ ใดครั ง
หน่ึง โดย
เม่ือรวมกั บxxxxxxxxxx
คาห้อง คา
อาหาร คา
บริการพยาบาลประจา
วันในขอ
1.1 แลว
ไมเ่ กิน 180 วัน
2.คา
ใช้จา
ยในการรั กษาพยาบาลxxxxxใชค
าห้อง คา
อาหาร คา
บริการพยาบาลประจา
วัน
บริษั ทจะจา
ยxxxxxxxxxxคา
ใช้จา
ยในการรั กษาพยาบาลxxxxxใชค
าห้อง คา
อาหาร คา
บริการพยาบาลประxx
xxx xxxผู้เอาประxx xxx xเขา
xx xรั กษาตั วในโรงพยาบาล
โดยบริษั ทจะจา
ยxxxxxxxxxxตามท่ีระบุไวใ
นหน้าตารางxxxxxxxxxx ทั ง้ น้
คาใช
จายในการรั กษาพยาบาลxxxxxใชค
าห้อง คา
อาหาร คา
บริการพยาบาลประจา
วัน
หมายถึงคา
รั กษาพยาบาลดั งน้
2.1 คา
แพทยต
รวจรั กษาในโรงพยาบาลประจา
วัน
บริษั ทจะจา
ยคา
แพทยต
รวจรั กษาในโรงพยาบาลประจา
วัน ซ่ึงให้การตรวจ
รั กษาผู้เอาประxx xxx x ในขณะท่ีเขา
xx xรั กษาตั วอxxใ
นโรงพยาบาล โดยจะจา
ยสูงสุด
ไมเ่ กิน 180 วัน ตอ
การเขา
xx xรั กษาตั วครั ง้ ใด
ครั งหน่ึง
2.2 คา
แพทยผ
าตั ดและxx xxxxx
บริษั ทจะจา
ยxxxxxxxxxxคา
แพทยผ
าตั ดและxx xxxxx กรณีผู้เอาประxx xxx x
เขา
xx xรั กษาตั วในโรงพยาบาล หรือกรณีผา
ตั ดหรือxx xxxxxแบบผู้ป่ วยนอก สาํ หรั บ
แพทย์ และแพทยผ
ู้ชว
ยในการผา
ตั ดหรือxx xxxxx
การผา่ ตัดหรือxxxxxxxแบบผู้ป่ วยนอก
เน่ื องจากวx
xxxxการทางการแพทยท
าให้การตรวจรั กษานั น
ไมจ
าเป็นต้องxx x
รั กษาตั วในโรงพยาบาล บริษั ทจะจา
ยคา
ใช้จา
ยท่ีเกิดข้ึนสาํ หรั บการตรวจรั กษาโดย
การผา
ตั ดหรือxx xxxxxดั งจะกลา
วตอ
ไปน้
ตามxxxxxxxxxxความคุม
ครองท่ีผู้เอาประxx xxx xxxxรั บความคุม
ครอง
1. การสลายนิ่ว (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Liththotripsy)
2. การตรวจเสนเลือดหั วใจโดยการฉี ดสี (Coronary Angiogram /
Cardiac Catheterization)
3. การผา
ตั ดต้อกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with
Intra Ocular Lens)
4. การผา
ตั ดโดยการสอ
งกลอ
ง (Laparoscopic) ทุกชนิด
5. การตรวจโดยการสอ
งกลอ
ง (Endoscope) ทุกชนิด
6. การผาตั ด หรือเจาะไซนั ส (Sinus Operations)
7. การรั กษาริดสีดวงทวารโดยการฉี ดยาหรือผูก (Injection or Rubber Band Ligation)
8. การตั ดก้อนเน้ื xxxxเต้านม (Excision Breast Mass)
9. การตั ดช้ินเน้ื อจากกระดูก (Bone Biopsy)
10. การตั ดช้ินเน้ื อเพ่ือการวน
ิจฉั ยจากอวัยวะใด ๆ (Tissue Biopsy)
11. การตั ด (Amputation) น้ิวมือหรือน้ิวเทา
12. การจัดกระดูกให้เขาที่ (Manual Reduction)
13. การเจาะตั บ (Liver Puncture/Liver Aspiration)
14. การเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Asipiration)
15. การเจาะชอ
16. การเจาะชอ
งเย่ือหุ้มไขสันหลั ง (Lumbar Puncture)
งเย่ือหุ้มปอด
(Thoracentesis/Pleuracentesis/Thoraclc Aspiration/Thoracic Paracentesis)
17. การเจาะชอ
งเย่ืxxxxอ
งทอ
ง (Abdominal
Paracentesis/Abdominal Tapping)
18. การขูดมดลูก (Curettage, Dilatation & Curettage, Fractional Curettage)
19. การตั ดช้ินเน้ื อจากปากมดลูก (Colposcope, Loop diathermy)
20. การรั กษา Bartholin’s Cyst (Marsupialization of Xxxxxxxxx’x Cyst)
21. การรั กษาโรคด้วยรั งสีแกมมา
(Gamma knife)
กรณีต้องตรวจรั กษาตั ง้ แตส
องครั ง
หรือมากกวา
นั น
(ไมว
าจะเป็นผู้ป่ วยใน
หรือผู้ป่ วยนอกตามการผา
ตั ดหรือxx xxxxx 21 รายการขา
งต้น) ด้วยสาเหตุหรือโรค
เดียวกั น โดยระยะเวลาหา
งกั นแตล
ะครั ง้ ไมเ่ กินกวา
90 วัน กใ
ห้xxxxx
เป็นการตรวจ
รั กษาครั งเดียวกั นด้วย
2.3 คา
xxxxxxx xxxx
xxxxแพทย์ และ/หรือ
วสิ ัญญีพยาบาล
ในกรณีท่ีต้องจา
ยxxxxxxxxxxคา
แพทยผ
าตั ดและxx xxxxx บริษั ทจะจา
ยxx
xxxxxxxx คาวx
xxxxแพทย์ และ/หรือ วx
xxxxพยาบาล สาํ หรั บ
แพทยแ
ละ/หรือ พยาบาลท่ีวางยาสลบหรือยาชา สาํ หรั บการผา
ตั ด
ธรรมดาหรือการผา
ตั ดแบบผู้ป่ วยนอก
2.4 คา
ห้องผา
ตั ดและอุปกรณ์ในห้องผา
ตั ด
ในกรณีท่ีต้องจา
ยxxxxxxxxxxคา
แพทยผ
าตั ดและxx xxxxx บริษั ทจะจา
ยxx
xxxxxxxxคา
ห้องผา
ตั ด อุปกรณ์ในห้องผา
ตั ด อุปกรณ์วางยาสลบ คา
เจา
หน้าท่ีใน
ห้องผา
ตั ด คา
ห้องพั กฟ้ื นหลั งผา
ตั ดและอุปกรณ์ห้องพั กฟ้ื น
2.5 คา
รั กษาพยาบาลอ่ืนๆ
ในโรงพยาบาล
บริษั ทจะจา
ยxxxxxxxxxxคา
รั กษาพยาบาลอ่ืนๆ สาํ หรั บคา
รั กษาดั งจะกลาว
ตอไปxx
xxxxxxใช้ในระหวา
งท่ีมีการเขา
รั กษาตั วเป็นผู้ป่ วยในของโรงพยาบาล
- คา
ยาและสารอาหารทางเสน
เลือด คา
บริการโลหิตและสว
นxxxxxxxxxโลหิต
รวมคา
ใช้จา
ยใน
การแยก จัดเตรียม และวเิ คราะหเ์ พ่ือการให้โลหิต หรือสว โลหิต
นxxxxxxxxx
- คา
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ และพยาธิวท
ยา คา
ตรวจวน
ิจฉั ยทางรั งสีวท
ยา คา
ตรวจวน
ิจฉั ยโดยวธ
ีพิเศษอ่ืนๆ รวมถึงคา
แพทยอ
านผล
- คา
ใช้จา
ยในการใช้หรือให้บริการอุปกรณ์ของใช้และเคร่ืองมือทางการแพทย
นอกห้องผาตั ด
- วัสดุสน้
xxxxxxทางการแพทย์ (xxxxx xx0
) คา
วัสดุหรืออุปกรณ์ท่ีใสต
ิดตั ว
ภายในตั วผู้ป่ วย (เวชภั ณฑ3
) ยกเวน
เคร่ืองกระตุ้นหั วใจ Defibrillator หรือ
Pacemaker หรืออวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย
xxxอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม เคร่ืองมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑค์ งทน xxxx เคร่ืองชว่ ยฟั ง แวน่ ตา เลนส์ เคร่ืองชว่ ยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เคร่ืองวัด
xxxxxxxxx (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เคร่ืองชว่ ยxxxx ยันตา่ งๆ รถเขน็ ผู ป่ วย อวัยวะเทียม xxxx แขนเทียม ขาxxxxx xxเทียม
- คา
บริการทางกายภาพบา
บัด และกิจกรรมบา
บัด
- คา
ยากลั บบา
นตามความจา
เป็นทางการแพทยไ
มเ่ กินกวา
7 วันหลั งจากการเขา
รั บรั กษาตั วในโรงพยาบาล ทั ง้ น้ี ไมเ่ กินกวา
20,000 บาท ตอ
การเขา
xx xรั กษา
ในโรงพยาบาลครั ง้ ใดครั งหน่ึง
2.อั ตราเบ้ียประxx xxx x
สาํ หรั บกลุม่ อาชีพ
เบ้ียประxx xxx xรายปี สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบ xx xxxท์ (D Health) 1,2
หมายเหตุ - อั ตราเบ้ียประxx xxx xจะเปล่ียนแปลงไปตามอายุของผู้เอาประxx xxx x
- อั ตราเบ้ียประxx xxx xดั งกลาวเป็นอั ตราเบี้ยประxx xxx xมาตรฐานที่เรียกเกบผู เอาประxx xxx xxxxมี
ความเส่ียงทั่วไปเทา เส่ียงของผู้เอา
ประxx xxx x
นั น
ทั ง้ น้
เบ้ียประxx xxx xxxxมีการปรั บเปล่ียนตามความ
3.เง่ือนไขสาํ คั ญ
สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบ
สภาพท่ีเป็นxxxxx xการเอาประxx xxx x
xx xxxท์ (D Health) (Pre-existing Condition)
บริษั ทจะไมจ
ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเติมน้
สาํ หรั บโรคเร้ือรั ง การเจบ
ป่ วย
(รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจบ
ท่ียังมิได้รั กษาให้หายกอ
นวันเริ่มมีผล
คุม
ครอง หรือวันตอ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(Reinstatement) ครั ง
สุดทา
ยแลว
แตกรณ
ใดจะเกิดข้ึนหลั งสุด เวนแต
1) ผู้เอาประxx xxx x xxxแถลงให้บริษั ททราบและบริษั ทยินยอมรั บความเส่ียงภั ย
โดยไมม
ีเง่ือนไขยกเวน
ความคุม
ครองดั งกลา
ว หรือ
2) xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx บตอ
เน่ื องมาไมน
้อยกวา
3 ปี โดยโรคเร้ือรั ง การ
บาดเจบ
หรือการเจบ
ป่ วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั น
ไมป
รากฏอาการ xxx
xxรั บการ
ตรวจรั กษาหรือวน
ั จฉั ยโดยแพทย์ หรือxxx
xxพบ หรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี กอน
xxxxxxสัญญาxxxxxเติม เริ่มมีผลบังคั บเป็นครั ง
แรก
ระยะเวลาxxxxxคุม
ครอง (Waiting Period)
1) บริษั ทจะไมจ
ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเติมน้
สาํ หรั บการเจบ
ป่ วยใดๆท่ี
เกิดข้ึนใน ระยะเวลา
30 วัน นั บตั ง้ แตว
xxxxxxxxxxxxxx
ครองxxxxxxxxxxxxxเติมน้
หรือหากมีการตอ
xxxxxxxxx
xxxxxเติมให้นั บตั ง้ แตวันเร่ิม
มีผลคุม
ครองตามการตอ
อายุนั น
ครั ง
สุดทา
ยแลว
แตก
รณีใดจะเกิดข้ึนหลั งสุด หรือ
2) บริษั ทจะไมจ
ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเติมน้
สาํ หรั บการเจบ
ป่ วยดั งตอ
ไปน้ี ท่ีเกิดข้ึนในระยะเวลา 120 วัน นั บตั ง้ แตว
xxxxxxxxxxxxxx
ครองxxxxxxxxxxxxxเติมน้
หรือหากมีการตอ
อายุสัญญาxxxxxเติมให้นั บตั ง้ แตว
xxxxxxxxxxxxxx
ครองตามการตอ
อายุนั น
ครั ง
สุดทา
ยแลว
แตก
รณีใดจะเกิดข้ึนหลั งสุด
- เน้ื องอก ถุงนํา้
- ริดสีดวงทวาร
หรือมะเร็งทุกชนิด
- ไสเ้ ล่ือนทุกชนิด
- ต้อเน้ื อ หรือต้อกระจก
- การตั ดทอนซิล หรือxxxxอยด
- นิ่วทุกชนิด
- เสน
เลือดขอดท่ีขา
- เย่ือบุโพรงมดลูกxxxxxxxxxxx
4.ขอ้ ยกxxxx xxxสาํ คั ญ
การประxx xxx xxxxxxxxxxxxxxเติมน้ี ไมค่ ุม้ ครอง
คาใช้จายจากการรั กษาพยาบาล
หรือความxxxxxxxxxxเกิดจากการบาดเจบ็ หรือเจบ็ ป่ วย
(รวมxx xx xxxแทรกซ้อน) อาการ
หรือภาวะความผิดxxxxxxxเกิดจากทั ง้ หมด
ขxx xxxx
26
1. โรคเร้ือรั ง การเจบ สัญญาประxx xxx x
ป่ วยหรือการบาดเจบ
ท่ียังมิได้รั กษาให้หายกอ
xxxxxx
การตรวจรั กษาภาวะท่ีเป็นมาแตก
หรือโรคทางพั นธุกรรม
าเนิด (Congenital) หรือปั ญหาด้านพั ฒนาการ
2. การตรวจรั กษาหรือการผา
ตั ดเพ่ือเสริมสวย หรือการแก้ไขปั ญหาผิวพรรณ
สว ฝ้ า กระ รั งแค ผมร่วง หรือการควบคุมนํา
หนั กตั ว หรือการผา
ตั ดxx xxxลั กษณะเลือก
ได้ เวน
แตเ่ ป็นการตกแตง
บาดแผลอั นเน่ื องมาจากอุบัติเหตุxxxxxxรั บความคุม
ครอง
3. การตั ง้ ครรภ์ แทง
xxxx xx
แทง
การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั ง
ครรภ์ การแก้ไขปั ญหาการมีบุตรยาก (รวมxxxxxxสบ
วเิ คราะหแ
ละการรั กษา) การ
ทาหมั นหรือการคุมกาเนิด
4. โรคเอดส์ หรือกามโรคหรือโรคติดตอทางเพศสัมพั นธ
5. การตรวจรั กษา หรือการป้ องกั น การใช้ยา หรือสารตางๆ เพื่อการชะลอ
ความเส่อ
มของวัย หรือการให้ฮอร์โมนxxxxxในวัยใกลห
มดหรือหมดระดู การเส่อม
สมรรถภาพทางเพศในหญิง หรือชาย การรั กษาความผิดxxxxทางเพศ และการแปลง เพศ เป็นต้น
5.เง่ีอนไขการรั บประxx xxx x
1. อายุเริ่มของผู้ขอเอาประxx xxx x :
- สัญญาxxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพแบบเหมาจา
ย : 11 – 80 ปี ข้ึนxxxกั บ
กรมธรรมหลั ก
และให้ความคุม
ครองถึงอายุ 99 ปี ทั ง้ น้
ระยะเวลาความคุม
ครองของสัญญาxxxxxเติมจะ
ข้ึนxxxก
ั บกรมธรรมป
ระxx xxx xหลั ก และอายุสูงสุดท่ีบริษั ทxxxxxxให้ความคุม
ครองได
2. จา
นวนเบ้ียประxx xxx xรายงวดของทั ง้ กรมธรรมxxx
xx xวา
200 บาท
3. xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxx x
- xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxx x xxxxxxxxxxx xมาตรฐาน (Standard case)
- การตรวจสุขภาพของสัญญาxxxxxเติมเป็นไปตามระเบียบการตรวจสุขภาพของแบบ ประxx xxx xหลั ก
4. บริษั ทสงวนสทธ์ิในการขอเอกสารประกอบพิจารณาเพิ่มเติม
5.รั บประกั นเฉพาะกลุม
อาชีพ 1 และ 2 เทา
นั น
6.เง่ือนไขการรั บประxx xxx xและแผนความคุม ฟอร์ม
ครองอาจแตกตา
งกั นในแตล
ะแฟลต
7. การพิจารณารั บประกั นเป็นไปตามหลั กเกณฑของบริษั ทฯ
หมายเหตุ : 1) ขอ
มูลของแบบประxx xxx xxxx เป็นเพียงขอ
มูลเพ่ือให้ทราบถึงลั กษณะของ
แบบประxx xxx xและอั ตราเบ้ีย
ประxx xxx xในเบ้ืองต้น ผู้เอาประxx xxx xxxxxxxสอบถามรายละเอียด xxxxxเติมได้จากบริษั ทโดยตรง
2) แบบประxx xxx xxxx ได้รั บความเหน
xxxxxเติมการประxx xxx xสุขภาพ
แบบ xx xxxท์ (D Health)
ชอบจากนายทะเบียนในช่ือสัญญา
บริษั ท เมืองไทยประกั นชีวต จากั ด (มหาชน)
250 ถนนxx xxxxxxxx เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310
โทร. 00-000-0000
ช่ือเวบ
ไซต/
ช่ือแอปพลิเคชั x xxxทา
การเสนอขายกรมธรรมป
xxxx xxx x
xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx.xx