ผู้ถือกรมธรรม์ (Policyholder)…บริษัท พรูเด็นเชียล ประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน)…กรมธรรม์ประกันภัยกลุ่มเลขที่ GA000947

ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มเลขที่ .............................

หนังสือรับรองการประกันภัยเลขที่ ..........................

ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับสมาชิกผู้ขอเอาประกันภัย (ชนิดไม่มีคำถามสุขภาพ)

ผู้ถือกรมธรรม์ (Policyholder)…บริษัท พรูxxxxxxxxล ประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน)…กรมธรรม์ประกันภัยกลุ่มเลขที่ GA000947

ชื่อตัวแทน/นายหน้า..................................................................................................................	ใบอนุญาตเลขที่............................................................................
ชื่อหน่วย.................................รหัสหน่วย.........................สาขา..............................................	รหัสตัวแทน..................................................................................
xxxxxxx ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย สมาชิกผู้ขอเอาประกันภัยต้องตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดข้อเท็จจริงใด ๆ อาจจะเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันชีวิตปฏิเสธ ไม่จ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนตามxxxxxxxxxxxxxxxx ตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865

1. ผู้ถือกรมธรรม์.............................บริษัท พรูxxxxxxxxล ประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน).................................................................................................

2. ชื่อ-นามสกุล.......................................................................................................................................x xxx x xxxx xxxxxxx..................................

เกิดxxxxxx.................เดือน...........................พ.ศ.....................อายุ...............ปี สถานภาพ ☐ โสด ☐ สมรส ☐ หม้าย ☐ หย่า

เลขประจำตัวประชาชน หรือเลขหนังสือเดินทาง..............................................................................อื่นๆ......................................................................

3. ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่.............................หมู่บ้าน/อาคาร....................................................หมู่ที่................... ตรอก/ซอย....................................................

ถนน.................................................. แขวง/ตำบล.........................................................เขต/อำเภอ................................................................................

จังหวัด................................................รหัสไปรษณีย์......................................................ประเทศ....................................................................................เบอร์โทรติดต่อ...................................เบอร์มือถือ...................................เบอร์โทรที่ทำงาน..................................อีเมล.................................................

4. อาชีพ...........................................................................วันเริ่มทำงาน..........................................................ตำแหน่ง.......................................................

หน้าที่รับผิดชอบ..................................................................................................................รายได้ต่อปี..........................................................................

5. ผู้รับประโยชน์ (ถ้ามิได้ระบุส่วนแบ่งของผู้รับประโยชน์ให้xxxxxxแบ่งเท่าๆ กัน) *กรณีมีการแก้ไข ขีดฆ่า ขูดลบ โปรดเซ็นชื่อกำกับด้วย

ชื่อ-สกุลผู้รับประโยชน์	อายุ	ความxxxxxxxx	สัดส่วน (%)
...............................................................................................................	.................	.............................................	..........................................
...............................................................................................................	.................	.............................................	..........................................
...............................................................................................................	.................	.............................................	..........................................

1/3

1. ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าคำตอบทุกข้อในใบคำขอเอาประกันภัยนี้รวมถึงxxxxxxxxxxxได้ตอบกับแพทย์ผู้ตรวจสุขภาพเป็นความจริงทุกประการซึ่งข้าพเจ้าxxxxxxxxว่า หากข้าพเจ้าไม่แถลงข้อความจริงบริษัทอาจจะปฏิเสธการรับประกันภัยและปฏิเสธการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย

2. ข้าพเจ้าและ/หรือผู้แทนโดยชอบธรรมยินยอมให้แพทย์หรือบริษัทประกันภัยหรือสถานพยาบาลหรือบุคคลอื่นใดซึ่งมีข้อมูลสุขภาพ ความพิการพฤติกรรมทางเพศข้อมูลชีวภาพข้อมูลพันธุกรรมเชื้อชาติของข้าพเจ้าและ/หรือผู้เยาว์ที่ผ่านมาหรือจะมีขึ้นต่อไปในxxxxxxxxxxxเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวให้แก่บริษัทหรือผู้แทนของบริษัทเพื่อการขอเอาประกันภัยการพิจารณารับประกันภัยหรือการจ่ายเงินตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3. ข้าพเจ้าและ/หรือผู้แทนโดยชอบธรรมยินยอมให้บริษัทเก็บรวบรวมใช้หรือเปิดเผยข้อมูลสุขภาพความพิการพฤติกรรมทางเพศข้อมูลชีวภาพข้อมูลพันธุกรรมเชื้อชาติของข้าพเจ้าและ/หรือผู้เยาว์ต่อบริษัทประกันภัยอื่นบริษัทนายหน้าประกันภัยต่อบริษัทประกันภัยต่อหน่วยงานxxxxxxxxxxตามกฎหมายสถานพยาบาลแพทย์บุคลากรทางการแพทย์ตัวแทนประกันชีวิตหรือนายหน้าประกันชีวิตเพื่อการขอเอาประกันภัยการพิจารณารับประกันภัยหรือการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย

4. ข้าพเจ้าxxxxxxxxว่าหากข้าพเจ้าเพิกถอนความยินยอมตาม ข้อ 2. หรือ ข้อ 3. ที่ให้ไว้กับบริษัทจะมีผลกระทบต่อการพิจารณารับประกันภัยการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยหรือการให้บริการใดๆที่เกี่ยวข้องกับกรมธรรม์ประกันภัยอันจะส่งผลให้บริษัทไม่xxxxxxปฏิบัติตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยซึ่งจะมีผลทำให้ข้าพเจ้าxxxxxxรับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย

5. ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัทจะเก็บรวบรวมใช้เปิดเผยและ/หรือโอนข้อมูลส่วนบุคคลรวมถึงข้อมูลxxxxxxxxxxของข้าพเจ้าเพื่อการขอเอาประกันภัย

การพิจารณารับประกันภัยการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยตามนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทที่ปรากฏใน

xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxxxxxxx-xx/xx/xxxxxxx-xxxxxx รวมทั้งรับทราบว่าบริษัทจะเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าแก่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลและxxxxxxxxธุรกิจประกันภัยตามกฎหมายว่าด้วยประกันชีวิตและกฎหมายว่าด้วยคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัยรายxxxxxxxxxxเก็บรวบรวมใช้และเปิดเผยของสำนักงาน คปภ. ปรากฏตามนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของสำนักงาน คปภ. ตามที่ปรากฏบนเว็บไซต์ xxx.xxx.xx.xx

6. เมื่อข้าพเจ้าเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นใดนอกจากของข้าพเจ้าให้แก่บริษัทเพื่อการขอเอาประกันภัยการพิจารณารับประกันภัย หรือ

การจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย

6.1 ข้าพเจ้ารับรองและรับประกันว่าได้ตรวจสอบความถูกต้องและความxxxxxxxของข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นที่ข้าพเจ้าให้แก่บริษัทและxxxxxxบริษัท

หากมีการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นxxxxxxให้ไว้ (หากมี)

6.2 ข้าพเจ้ารับรองและรับประกันว่าข้าพเจ้าได้รับความยินยอมหรือxxxxxxอาศัยฐานทางกฎหมายอื่นสำหรับการเก็บรวบรวมใช้เปิดเผยและ/หรือโอน

ข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นนั้นตามกฎหมายที่ใช้บังคับ

6.3 ข้าพเจ้ารับรองและรับประกันว่าข้าพเจ้าได้แจ้งนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทแก่บุคคลอื่นนั้นแล้ว

xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxxxxxxx-xx/xx/xxxxxxx-xxxxxx ซึ่งมีการแจ้งวัตถุประสงค์ในการเก็บรวบรวมใช้เปิดเผยและ/หรือโอนข้อมูลส่วนบุคคลต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลและxxxxxxxxธุรกิจประกันภัยตามกฎหมายว่าด้วยประกันชีวิตและกฎหมายว่าด้วยคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัยซึ่งสำนักงาน คปภ. จะเก็บรวบรวมใช้เปิดเผยและ/หรือโอนข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นตามนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของสำนักงาน คปภ. ตามที่ปรากฏบนเว็บไซต์xxx.xxx.xx.xx

6.4 ข้าพเจ้ารับรองและรับประกันว่าบริษัทและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัยxxxxxxเก็บรวบรวม ใช้เปิดเผย

และ/หรือโอนข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นนั้นตามวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ในนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทและสำนักงาน

คณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัยที่เกี่ยวข้องซึ่งอาจมีการแก้ไขเป็นครั้งคราวรวมถึงวัตถุประสงค์ทั้งหมดที่กำหนดไว้ใน

เอกสารฉบับนี้และที่เกี่ยวข้องกับการเอาประกันภัย

(ลงชื่อ) ................................................................................. (ลงชื่อ) .................................................................................

( ) ( )

ผู้ให้ความยินยอมในฐานะ สมาชิกผู้ขอเอาประกันภัย สมาชิกผู้ขอเอาประกันภัย

ผู้แทนโดยชอบธรรม/ผู้ใช้xxxxxxxxxxxของสมาชิกผู้ขอเอาประกันภัย

2/3

(กรณีสมาชิกผู้ขอเอาประกันภัยยังไม่บรรลุนิติภาวะ)

ก่อนลงลายมือชื่อให้ท่านxxxxxตรวจสอบความถูกต้องของคำตอบทุกข้ออีกครั้งหนึ่งเพื่อความxxxxxxxของxxxxxxxxxxxxxx

ข้าพเจ้าได้อ่านและตกลงตามข้อความในเอกสารฉบับนี้แล้วรวมทั้งรับทราบนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทและสำนักงาน คปภ. แล้วจึงลงลายมือชื่อไว้ด้านล่างนี้

เขียนที่ สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร xxxxxx……………….เดือน………………………………พ.ศ…………………………

(ลงชื่อ) .............................................................................. (............................................................................) พยาน/ตัวแทนประกันชีวิต/นายหน้าประกันชีวิต
(ลงชื่อ) .............................................................................. (............................................................................) สมาชิกผู้ขอเอาประกันภัย

(ลงชื่อ) .............................................................................. (............................................................................) ผู้ให้ความยินยอมในฐานะ ผู้แทนโดยชอบธรรม/ผู้ใช้xxxxxxxxxxxของสมาชิกผู้ขอเอาประกันภัย (กรณีสมาชิกผู้ขอเอาประกันภัยยังไม่บรรลุนิติภาวะ)

3/3