Contract
แบบทบทวนข้อตกลง/สัญญา/ค˚าขอการให้บริการทางห้องปฏิบัติการกับผู้รับบริการ ห้องปฏิบัติการภาควิชาทางคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
🙣🙡🙣🙡🙣🙡🙣🙡🙣🙡🙣🙣🙡🙣🙡🙣
ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของห้องปฏิบัติการ/หน่วยงานของผู้รับบริการ
1. ชื่อห้องปฏิบัติการ/หน่วย/งาน/ศูนย์ ชื่อโรงพยาบาล/บริษัท/ศูนย์ ที่อยู่
ชื่อ-นามสกุล ผู้ติดต่อxxxxxxงาน โทรศัพท์. โทรสาร. E-mail address:
2. ห้องปฏิบัติการภาควชาทางคลินก
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
ที่ท่านใช้บริการ (xxxxxxเลือกได้มากกวา
1 ห้องปฏิบัติการ)
❑ ห้องปฏิบัติการสาขาวิชาโลหิตxxxxxและxxxxxโลยี ❑ ห้องปฏิบัติการสาขาวิชาโรคภูมิแพ้และxxxxxภูมิคุ้มกัน
❑ ห้องปฏิบัติการสาขาวิชาเวชพันธุศาสตร์ ❑ ห้องปฏิบัติการสาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิxx
xxxวิชาตจxxxxx ❑ ห้องปฏิบัติการxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx ❑ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ❑ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
❑ ห้องปฏิบัติการอณูพันธุศาสตร์
❑ ห้องปฏิบัติการโครโมโซมวินิจฉัยมะเร็งเม็ดเลือดขาว
xxxxxxxxxxxxxxxxx – นรีเวชวิทยา
❑ ห้องปฏิบัติการหน่วยเซลล์xxxxx ❑ ห้องปฏิบัติการโครโมโซมวินิจฉัยก่อนคลอด
ภาควิชาอายุรศาสตร์
❑ ห้องปฏิบัติการxxxxxชาโลหิตxxxxx ❑ ห้องปฏิบัติการสาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม
❑ ห้องปฏิบัติการxxxxxชาวักกะxxxxx ❑ ห้องปฏิบัติการสาขาวิชาxxxxxxxxxxx
❑ ห้องปฏิบัติการxxxxxxxxxxติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตxxxx
3. ท่านสะดวกรับข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ผ่านช่องทางใด
❑ ส่งเอกสาร ❑ Website ❑ E-mail
โปรดพลิก
ส่วนที่ 2 ความคิดเห็นต่อการเข้าถึงคู่มือการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ทาง Website xxxxx://xxx.xx.xxxxxxx.xx.xx/xx/xxxxxx/xxxx.xxx
1. ท่านเคยเข้าดู คู่มือการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลผ่าน Website หรือไม่
❑ เคย ❑ ไม่เคย ❑ ไม่ทราบว่ามี
ถ้าไม่เคย ไม่ต้องตอบค˚าถาม ข้อ 2. และ 3.
2. ความสะดวกในการเข้าถึง คู่มือการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลทาง Website
❑ มาก ❑ ปานกลาง ❑ ไม่ทราบว่าต้องคลิกตรงไหน
3. ข้อมูลจาก Website เป็นประโยชน์กับท่าน
❑ มาก ❑ ปานกลาง ❑ น้อย
4. ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนาและปรับปรุง Website คู่มือการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล
ข้อเสนอแนะ
ส่วนที่ 3 ข้อเสนอแนะเพื่อการพฒนาและปรับปรุงคุณภาพการให้บริการของ
1. ห้องปฏิบัติการ ภาควิชา
ข้อเสนอแนะ
2. ห้องปฏิบัติการ ภาควิชา
ข้อเสนอแนะ
3. ห้องปฏิบัติการ ภาควิชา
ข้อเสนอแนะ
xxxxxส่งกลับxxxxx นางสาวxxxxxxxxx xxxxxxxxx
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล งานพฒนาคุณภาพ ตึกอ˚านวยการ ชั้น 1 เลขที่ 2 ถนนวังหลัง บางกอกน้อย กรุงเทพฯ 10700
โทร. 00-0000000 ต่อ 106 -107 โทรสาร 00-0000000