Coronavirus disease (COVID-19))
กรมธรรม์ประกนภัยอุบ ิเหตุและสุขภาพเฉพาะโรค ส˚าหรบการตั ิดเช้ือไวรสโคxxxxx
(Coronavirus disease (COVID-19))
โดยการเชื่อถือข้อแถลงในใบค˚าขอเอาประกันภัยซ่ึ งเป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัย และเพ่ือเป็ นการตอบแทนเบ้ียประกันภัยxxxxxxxxxxxxxxxxxxต้องช˚าระ ภายใต้ข้อบังคับ เงื่อนไขทั่วไป และข้อก˚าหนด ข้อยกเว้นทั่วไป ข้อตกลงคุ้มครอง และเอกสารแนบท้ายแห่งกรมธรรม์ประกันภัย
บริษท
ใหส
ญากบ
ผเู้ อาประกน
ภยั ดงั ต่อไปน้
xxxxxxx 1 ค˚าจ˚ากดความ
ถ ยคา˚ และคา˚ บรรยายซ่ึงมีความหมายเฉพาะxxxxxxให้ไวใ้ นส่วนใดก็ตามของกรมธรรม์ประกันภยน้
ให้xxxxxxมีความหมายเดียวกน
ท้ง
หมด ไม่ว่าจะปรากฏในส่วนใดก็ตาม เวน
แต่จะได้กา˚ หนดไวเ้ ป็ นอย่างอ่ืน
ในกรมธรรมป
ระกน
ภยั น้
1. บริษัท หมายถึง บริษท
เทเวศประกนภย
จา˚ กด
(มหาชน)
2. กรมธรรม์ประกนภัย หมายถึง ตารางกรมธรรม์ประก ภย
เงื่อนไขทว
ไปและข้อกา˚ หนด ขอ
ยกเวน
ทั่วไป ข้อตกลงคุ้มครอง เอกสารแนบท้าย ข้อรับรอง ใบรับรอง
การประกน
ภยกรณีต่ออายุ และเอกสารสรุปเงื่อนไข ขอ
ตกลงคุม
ครอง
ข้อยกเวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ซ่ึงถือเป็ นส่วนหน่ึงแห่งสัญญา
ประกนภยั เดยี วกน
3. ผู้เอาประกน
ภัย หมายถึง บุคคลท่ีระบุชื่อเป็ นผูเ้ อาประกันภัยในตารางกรมธรรม์ประกันภัย และ/ หรื อ ใบรั บรองการประกันภัยกรณี ต่ ออายุและ/ หรื อ เอกสารแนบท้าย ซ่ึงเป็ นบุคคลxxxxxxรับความคุ้มครองตามกรมธรรม์
ประกนภยั น้
4. ไวรัสโคโรนา (Coronavirus disease (COVID-19))
หมายถึง ไวรัสโคโรนา (Coronavirus disease (COVID-19)) ตามความหมายของ องคกรอนามยโลก (WHO)
5. การเจ็บป่ วย หมายถึง อาการ ความผิดxxxx การป่ วยไข้หรื อการเกิดโรคท่ีเกิดข้ึนกับ
ผเู้ อาประกนภย
6. แพทย์ หมายถึง ผูท
ี่ส˚าเร็จการศึกษาได้รับxxxxxxแพทยศาสตรบณ
ฑิตได้ข้ึนทะเบียน
อยา่ งถูกตอ
งจากแพทยสภา และไดร
ับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพสาขา
เวชกรรมในxx
xxxxxxxxให้บริการทางการแพทยห
รือทางดา้ นศล
ยกรรม
แต่ไม่รวมถึงแพทยท
ี่เป็ นผูเ้ อาประกน
ภยเองหรือคู่สมรสตามกฎหมาย
หรือบุตรตามกฎหมายของผเู้ อาประกนภย
7. โรงพยาบาล หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจด
ให้บริการทางการแพทยโ
ดยxxxxxxรับผปู้ ่ วย
ไว้ค้างคืน และมีองค์ประกอบทางด้านสถานที่ มีจ˚านวนบุคลากร ทางการแพทย์xxxxxxxxxxตลอดจนการจัดการให้บริการที่ครบถ้วน
โดยเฉพาะอย่างย่ิงมีห้องส˚าหรับการผ่าตด
ใหญ่ และไดร
ับอนุญาตให
จดทะเบียนดา˚ เนินการเป็ นโรงพยาบาลตามกฎหมายสถานพยาบาลของ
อาณาเขตน้นๆ
8. สถานพยาบาลเวชกรรม หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจดใหบริการทางการแพทย์ โดยxxxxxxรับผปู้ ่ วย
ไว้ค้า งคืน และได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด˚าเนิ นการเ ป็ น
สถานพยาบาลเวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตน้นๆ
9. สภาพทเป็ นxxxxxx
การเอาประกันภัย
หมายxxx xxxเจ็บป่ วยและ/หรือการได้รับวินิจฉัยจากแพทย์ว่าติดเช้ือไวรัส โคโรนา (Coronavirus disease (COVID-19)) ที่ยังมิได้รักษาให้หาย
(Pre-existing Condition)
ก่อนวน
ท่ีกรมธรรมป
ระกน
ภยั น้ีเร่ิมมีผลบงั คบ
เป็ นคร้ังแรก
10. ระยะเวลาทไี่ ม่คุ้มครอง
หมายถึง ระยะเวลา 14 วน
นบจากวน
ท่ีกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ีเร่ิมมีผลบงั คบ
เป็ น
(Waiting Period)
คร้ังแรก ซ่ึงผูเ้ อาประกน
ภยจะxxxxxxรับความคุม
ครองตามกรมธรรม
ประกนภยั น้
11. ปี กรมธรรม์ประกนภัย หมายถึง ระยะเวลาหน่ึงปี นับแต่xxxxxxกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ
xxxxxxx 2 เงื่อนไขทวไปและข้อกาหนด
1. xxxxxxxxxxภัย
หรือนบ
แต่วน
ครบรอบปี กรมธรรมป
ระกน
ภยั ปี ต่อๆ ไป
xxxxxxxxxx
ภยน้ีเกิดข้ึนจากการที่บริษท
เชื่อถือขอ
แถลงของผูเ้ อาประกน
ภยั ในใบคา˚ ขอเอาประกนภย
และข้อแถลงxxxxxเติม (ถ้ามี) ที่ผูเ้ อาประก ภยลงลายมือชื่อให้ไวเ้ ป็ นหลักฐานในการตกลงรับประกันภัย
xxxxxxxxxxxxxxx
บริษท
จึงไดอ
อกกรมธรรมป
ระกน
ภยั น้ีไวใ้ ห
ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อความอันเป็ นเท็จในข้อแถลงตามวรรคหน่ึง
หรือรู้อยู่แล้วในขอ้ ความจริงใดแต่ปกปิ ดข้อความจริงน้ันไวโ
ดยไม่แจ
ให้บริษท
ทราบ ซ่ึงถ้าบริษท
ทราบ
ขอความจริงน้น
ๆ อาจจะไดจ
ูงใจให้บริษท
เรียกเบ้ียประกน
ภยสูงข้ึน หรือxxxxxxxxxยอมทา˚ สัญญาประกนภย
xxxxxxxxxxxxx
น้ีจะตกเป็ นโมฆียะตามมาตรา 865 แห่งxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริษท
มีxxxxx
บอกลา้ งสัญญาประกนภยั ได
บริษทั ตามวรรคหน่ึง
จะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศยั ขอ
แถลงนอกเหนือจากที่ผูเ้ อาประกน
ภยั ไดแ
ถลงไวใ้ นเอกสาร
2. การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่xxxxxxxของสัญญาประกนภัย
บริษท
จะไม่โต
ยงหรือคด
ค้านความไม่xxxxxxxของสัญญาประกันภย
น้ี เมื่อกรมธรรม์ประกันภย
มีผลบงคบ
มาเป็ นเวลา 2 ปี กรมธรรม์ประกน
ภยติดต่อกน
ข้ึนไป นับแต่วน
ที่กรมธรรม์ประกน
ภยมีผลบงั คบ
เวนแตก่ ารขาดชา˚ ระเบี้ยประกนภย
ในกรณีที่บริษท
ได้ทราบข
มูลอน
จะบอกล้างสัญญาประกน
ภยได้ แต่มิได้ใช้xxxxxบอกล้างxxxxx
xxxxxxxxxภายในก˚าหนด 1 เดือนนับแต่ทราบข้อมูลน้ัน บริษ xxxxxxบอกล้างความxxxxxxxของสัญญา
ประกนภยั ในกรณีน้ีได
3. ความxxxxxxxแห่งสัญญาประกน
ภ และการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ประกน
ภัย
กรมธรรมป
ระกน
ภยั น้ี รวมท้งั ขอ
ตกลงคุม
ครองและเอกสารแนบทา้ ย ประกอบกน
เป็ นสัญญาประกนภย
การเปลี่ยนแปลงขอ
ความใดๆ ในกรมธรรมป
ระกน
ภยจะตอ
งไดร
ับความยินยอมจากบริษท
และไดบ
นทึกไวใ้ น
กรมธรรมป
ระกน
ภยั น้ี และ/หรือในเอกสารแนบทา้ ยแลว
จึงจะxxxxxxx
4. การเรียกร้องค่าxxxxx
ผเู้ อาประกนภย
ผxxx xบประโยชน์ หรือตว
แทนของผูเ้ อาประกน
ภยแลว
แต่กรณี จะตอ
งแจง้ บริษท
ให้ทราบ
ถึงเหตุแห่งการเรียกร้องค่าxxxxxตามกรมธรรมป
ระกน
ภยั น้ีโดยเร็วท่ีสุด พร้อมท้งั ส่งหลก
ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่
บริษท
โดยค่าใชจ
่ายของตนเองภายใน 30 วนนบ
จากวน
ที่ทราบผลการวน
ิจฉย
น้น
4.1 แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท
4.2 ใบรายงานแพทยท
ี่ระบุอาการสาคญ
ผลการวน
ิจฉยโรค วธ
ีการรักษา และวนxxxxxร้ ับการวน
ิจฉย
4.3 สาเนาแฟ้มประวติการรกxx xจากสถานพยาบาล
4.4 สาเนาบตรประจาตวประชาชน
4.5 เอกสารอื่นๆ ที่บริษทเรยี กรอง้ xxxxxเตมิ ตามความจา˚ เป็ น (ถา้ มี)
การไม่ส่งหลกฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นได
ว่ามีเหตุอันxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหล เท่าที่จะกระทา˚ ได้
5. การตรวจทางการแพทย์
ฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุด
บริษท
มีxxxxxตรวจสอบประวต
ิการรักษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉย
ของผูเ้ อาประกน
ภยเท่าที่จา˚ เป็ น
กบการประกน
ภยน้ี และมีxxxxxทา˚ การชันสูตรพลิกศพในกรณีท่ีมีเหตุจา˚ เป็ นและไม่เป็ นการขด
ต่อกฎหมาย
โดยค่าใชจ่ายของบรษิ ท
ในกรณีที่ผูเ้ อาประกน
ภยไม่ยินยอมให
ริษท
ตรวจสอบประวต
ิการรักษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉย
ของผูเ้ อาประกันภัยเพ่ือประกอบการพิจารณาจ่ายค่าxxxxxน้ัน บริษัทอาจปฏิเสธการให้ความคุ้มครอง
ตามกรมธรรมป
ระกน
ภยั น้ีแก่ผเู้ อาประกน
ภยั ได
6. การจ่ายค่าxxxxx
บริษท
จะจ่ายค่าxxxxxภายใน 15 วน
นับแต่วน
ท่ีบริษท
ได้รับหล
ฐานการเรียกร้องค่าxxxxxxxx
ครบถ้วนและถูกต้องแล้วให้แก่ผูเ้ อาประก ภย
หรือในกรณีที่ผูเ้ อาประก
xxxxxxxxxxx xxxxx
จะจ่ายให้กบ
xxx
xxxxxxxxxxxxxระบุชื่อไวใ
นตารางกรมธรรม์ประก ภย
และ/หรือใบรับรองการประกันภย
กรณีต่ออาย
และ/หรือเอกสารแนบทาย
ในกรณีมีเหตุอน
ควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษท
จ่ายค่าxxxxxตามกรมธรรม์ประกน
ภยน้
ไม่เป็ นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภยั ระยะเวลาท่ีก˚าหนดไวอ้ าจขยายออกไปได้อีก
ตามความจา˚ เป็ น แต่ท้งั น้ีจะไม่เกิน 90 วนนบ
แต่วน
ที่บริษท
ไดร้ ับหลก
ฐานการเรียกค่าxxxxxxxxครบถว
นแลว
หากบริษท
xxxxxxจ่ายค่าxxxxxให้แลว
เสร็จ ภายในกา˚ หนดระยะเวลาขา้ งตน
บริษท
จะรับผิดชดใช
ดอกเบ้ียใหอ
ีกในอต
ราร้อยละ 15 ต่อปี ของจา˚ นวนเงินที่ตอ
งจ่าย ท้งั น้ีนบ
แต่วน
ท่ีครบกา˚ หนดชา˚ ระ
7. การช˚าระเบีย
ประกน
ภ และการเร่ิมความคุ้มครอง
7.1 เบ้ียประกน
ภยในปี แรกจะถึงกา˚ หนดชา˚ ระทน
ที และความคุม
ครองจะเร่ิมมีผลบงั คบ
ตามวน
ที่ระบุ
ในตารางกรมธรรมป
ระกนภย
และ/หรือใบรับรองการประกน
ภยั กรณีต
อายุ และ/หรือเอกสารแนบทาย
7.2 เบ้ียประกน
ภยในปี ต่ออายุ ผูเ้ อาประกน
ภยตอ
งชา˚ ระเบ้ียประกน
ภยภายใน 30 วนนบ
จากวน
ท่ีครบ
กา˚ หนดระยะเวลาการชา˚ ระค่าเบ้ียประกนภย
หากมีการชา˚ ระเบ้ียประกน
ภยใหx
xxxxx ความคุม
ครองตามกรมธรรม
ประกันภัยในปี ต่ออายุเป็ นความคุ้มครองต่อเน่ืองจากปี ก่อนหน้าและบริษัทจะไม่น˚าเงื่อนไขท ไปและ
ขอกา˚ หนด ขอ
ท่ี 2 เรื่องการไม่โตแ
ยง้ หรือคด
คา้ นความไม่xxxxxxxของสัญญาประกนภย
และขอ
ยกเวน
ทวไป
ขอที่ 1 เรื่องสภาพท่ีเป็ นxxxxxxการเอาประกนภย
(Pre-existing Condition) ขอ
ที่ 2 เรื่องระยะเวลาxxxxxxคุม
ครอง
(Waiting Period) มาเริ่มนบใหม
หากบริษท
ยงั คงไม่xxxxxxเรียกเก็บค่าเบ้ียประกน
ภยดงั กล่าวxxx xx
xอวา่ ความคุม
ครองตามกรมธรรม
ประกน
ภยั น้ีเป็ นอน
xxxxxxx x xx
สุดทา้ ยท่ีเบ้ียประกน
ภยั ซ่ึงไดร้ ับชา˚ ระมาแลว
xxxxxxซ้ือความคุม
ครองได
ในกรณีท่ีมีเหตุเรียกร้องจา˚ นวนเงินค่าxxxxxใดๆ ในระยะเวลาผ่อนผน
และบริษท
ยงั xxxxxร
ับชา˚ ระ
เบ้ียประกนภย
บริษท
จะหักเบ้ียประกน
ภยเป็ นจา˚ นวนเท่ากบ
เบ้ียประกน
ภยที่ยงั xxxxx
xบส˚าหรับปี กรมธรรม
ประกน
ภยน้น
ออกจากค่าxxxxxxxxตอ
งชดใช้ตามกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ี และจ่ายค่าxxxxxส่วนที่เหลือให้กบ
ผเู้ อาประกนภยั หรอผื xxx xบประโยชน์
8. การต่ออายุกรมธรรม์ประกนภัย
กรมธรรมป
ระกน
ภยั น้ีอาจต่ออายไ
ด้ ซ่ึงข้ึนอยกู บ
การพิจารณาของบริษท
ดงั น้
8.1 กรณีที่บริษทยน
ยอมใหม
ีการต่ออายก
รมธรรมป
ระกนภย
บริษท
ยงั xxไวซ
่ึงxxxxxใน
8.1.1 การปรับอต
ราเบ้ียประกันภย
ให้เหมาะสมกับระด
ความเสี่ยงภย
และอายุที่xxxxxข้ึนของ
ผเู้ อาประกนภย และ
8.1.2 การเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการรับประกันภัย เงื่อนไขข้อตกลงคุ้มครองของกรมธรรม
ประกน
ภยในปี ท่ีต่ออายุไดต
ามความจา˚ เป็ น โดยบริษท
ตองแจง้ ใหผ้ ูเ้ อาประกน
ภยทราบกรณีมีการเปลี่ยนแปลง
เง่ือนไขท่ีเป็ นสาระสา˚ คญ
ตามกรมธรรมป
ระกน
ภยั น้
8.2 บริษท
xxxxxxปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ประกน
ภยได้ โดยการแจง
ต่อผูเ้ อาประกน
ภยทราบ
เป็ นลายลก
ษณ์อก
ษรล่วงหนา้ อย่างน้อย 30 วน
ก่อนวน
ที่กรมธรรม์ประกน
ภยจะสิ้นผลบงั คบ
ตามที่ระบุไวใ้ น
ตารางกรมธรรมป
ระกนภย
และ/หรือใบรับรองการประกน
ภยั กรณีต
อายุ และ/หรือเอกสารแนบทาย
9. การบอกเลกกรมธรรม์ประกนภัย
9.1 บริษท
จะบอกเลิกกรมธรรม์ประกน
ภยxxx
xxxไดด
วยการส่งหนงั สือxxxxxxxxล่วงหน้าไม่น้อยกว่า
30 วน
โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผูเ้ อาประกันภยั ตามท่ีอยู่คร้ังสุดท้ายท่ีแจ้งให้บริษ
ทราบ ในกรณีน้
บริษท
จะคืนเบ้ียประกน
ภยให้แก่ผูเ้ อาประกนภย
โดยห
เบ้ียประกน
ภยส˚าหรับระยะเวลาท่ีกรมธรรม์ประกันภย
xxx
xxxไดใ้ ชบ
งั คบ
มาแลว
ออกตามส่วน
9.2 ผูเ้ อาประกน
ภยจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกน
ภยxxx
xxxได้ โดยแจง
ให้บริษท
ทราบเป็ นหนังสือ
โดยผูเ้ อาประก
ภยมีxxxxxxxxรับเบ้ียประกันภย
คืนหล
จากหักเบ้ียประกันภย
ส˚าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม
ประกน
ภยั xxx
xxxไดใ้ ชบ
งั คบ
มาแลว
ออกตามอต
ราเบ้ียประกน
ภยั ระยะส้
ตามตารางที่ระบุไวด
งั ต่อไปน้
ตารางอตราเบียประกนภัยระยะส้ัน
ระยะเวลาประกนภัย ไม่xxx/เดือน | ร้อยละของเบีย้ ประกนภัยเต็มปี |
1 | 15 |
2 | 25 |
3 | 35 |
4 | 45 |
5 | 55 |
6 | 65 |
7 | 75 |
8 | 80 |
9 | 85 |
10 | 90 |
11 | 95 |
12 | 100 |
การบอกเลิกกรมธรรมป
ระกน
ภยตามเงื่อนไขในขอ
น้ี ตอ
งเป็ นการบอกเลิกท้งั xxx
เท่าน้น
ไม่xxxxxx
เลือกบอกเลิกเฉพาะขอ
ตกลงคุมครองขอ
ใดขอ
หน่ึงได
10. การสิ้นสุดของสัญญาประกน
ภัยโดยอต
โนม
10.1 ณ วนั ใบรับรองการประกx
xxxกรมธรรม์ประกันภยั สิ้นผลบังคับดังท่ีระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภยั และ/หรือ ภยั กรณีต่ออายุ และ/หรือเอกสารแนบทาย
10.2 ในปี เอาประกน
ภยั ที่ผเู้ อาประกน
ภยั มีอายค
รบ 99 ปี xxxxxxxx
10.3 เมื่อผเู้ อาประกน
ภยั xxxxx˚ ระเบ้ียประกน
ภยั ตามเง่ือนไขทว
ไปและขอ
กา˚ หนด ขอ
ที่ 7
10.4 เมื่อผเู้ อาประกน
ภยั เสียชีวต
จากสาเหตุxxxxxxไดร้ ับความคุม
ครอง
10.5 เมื่อผเู้ อาประกน
ภยั ถูกจองจา˚ อยใู่ นเรือนจา˚ หรือทณ
ฑสถาน
ส˚าหรับการสิ้ นสุ ดความคุ้มครองตามข้อ 10.4 หรื อ 10.5 บริ ษัทจะคืนเบ้ียประกันภัยให้แก่
ผูเ้ อาประกนภย
หรือxxxx xxxxxxxxxxxxx
xxxกรณี โดยหก
เบ้ียประกน
ภยส˚าหรับระยะเวลาที่กรมธรรมป
ระกนภย
xxx
xxxไดใ้ ชบ
งั คบ
มาแลว
ออกตามส่วน
10.6 ความคุ้มครองภายใต้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแต่ละความคุ้มครองจะสิ้นสุดเมื่อบริ ษัทได้จ่าย
ค่าxxxxxตามจา˚ นวนเงินเอาประก
ภยสูงสุดที่ระบุไวใ
นตารางกรมธรรม์ประก ภย
และ/หรือใบรับรอง
การประกน
ภยกรณีต่ออายุและ/หรือเอกสารแนบทา้ ยของความคุม
ครองน้น
ๆ ครบถว
นแลว
โดยบริษท
จะให
ความคุม
ครองต่อไปจนสิ้นสุดระยะเวลาเอาประกน
ภยเฉพาะจา˚ นวนเงินเอาประกน
ภยของความคุม
ครองขอ
อื่น
ที่เหลืออยเู่ ท่าน้นั
10.7 กรมธรรม์ประก
ภยน้ี และการประก
ภยท้ง
หลายตามกรมธรรม์ประกันภย
น้ีจะสิ้นสุดในเวลา
16.30 น. ตามเวลาประเทศไทยในวน
ท่ีสิ้นสุดของกรมธรรมป
ระกนภย
11. การระงับข้อพพาทโดยอนญาุ โตxxxxxxx
ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขด
แยง
หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใต
xxxxxxxxxxx
ภยxxx
xxx ระหว่าง
ผมู
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ระกน
ภยั กบ
บริษท
และหากผมู
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และเห็นควรยต
ิขอ
พิพาท
น้น
โดยวิธีอนุญาโตตุลาการ บริษท
ตกลงยินยอมและxx
x˚ การxxxxxฉย
ช้ีขาดโดยอนุญาโตตุลาการ ตามxxxxxxx
xx˚ นก
งานคณะกรรมการกา˚ กบ
และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภย
(คปภ.) วา่ ดว
ยอนุญาโตตุลาการ
12. xxxxxxxxxxxxxxxxxx
บริษัทจะรับผิดชดใช้ค่าxxxxxตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ก็ต่อเมื่อผูเ้ อาประกันภย
ผxxx xบประโยชน์ และ/หรือตว
แทนของบุคคลดงั กล่าวไดป
ฏิบต
ิถูกตอ
งครบถว
xxxxxxxxxxxxxx
ภยและเงื่อนไข
แห่งกรมธรรมป
ระกน
ภยั แลว
13. xxxxxxxxขอยกเลกกรมธรรม์ประกนภัย (Free look Period) (กรณซื้อกรมธรรม์ผาน่ ช่องทางออนไลน์)
หากผูเ้ อาประกน
ภยxxxxxxxจะยกเลิกกรมธรรม์ประกน
ภยน้ีดว
ยเหตุผลใดๆ ก็ตาม ผูเ้ อาประกน
ภยมี
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ภยและส่งคืนกรมธรรม์ประกน
ภยมายงั บริษท
ภายใน 15 วน
น ต้ง
แต่วน
xxx
xxร้ ับกรมธรรมป
ระกน
ภยจากบริษท
เวน
แต่บริษท
ไดอ
อกกรมธรรมป
ระกน
ภยให้แก่ผูเ้ อาประกน
ภยโดยวิธีการ
ทางอิเล็กทรอนิกส์ ผูเ้ อาประกน
ภยไม่ต
งส่งคืนกรมธรรม์ประก
ภยให้แก่บริษท
ท้ง
น้ีให้xxxxxxกรมธรรม
ประกน
ภยxxx
xxxไม่มีผลใชบ
งั คบนบ
ต้งั แต่วน
เริ่มตน
ของระยะเวลาประกน
ภยตามที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม
ประกนภย
โดยบริษท
ไม่ตอ
งรับผด
ต่อความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ ที่เกิดข้ึนภายใตก
รมธรรมป
ระกน
ภยน้
และบริษท
จะคืนเบ้ียประกน
ภยxxxxxร
ับมาท้งั หมดให บ
ผูเ้ อาประกน
ภยตามวิธีการxxxxxต
กลงร่วมกน
โดยไม่หก
ค่าใชจ่ายใดๆ ท้งั ส้ิน
xxxxxxx 3 ข้อยกเว้นทั่วไป
การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจากหรือสืบเนื่องจากสาเหตุ ดังต่อไปนี้
1. สภาพทเป็ นxxxxxxการเอาประกนภัย (Pre-existing Condition)
2. การได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Coronavirus disease (COVID-19)) ในระยะเวลาทไี่ ม่คุ้มครอง (Waiting Period)
xxxxxxx 4 ข้อตกลงคุ้มครอง
ภายใตข
อบงั คบ
เงื่อนไขทว
ไปและขอ
กา˚ หนด ขอ
ยกเวน
ทวไป ขอ
ตกลงคุม
ครอง และเอกสารแนบทา้ ย
แห่งกรมธรรมป
ระกนภย
และเพ่ือเป็ นการตอบแทนเบ้ียประกน
ภยท่ีผูเ้ อาประกน
ภยตอ
งชา˚ ระ บริษท
ตกลงจะให
ความคุม
ครองเฉพาะขอ
ตกลงคุม
ครองที่แนบติดกบ
กรมธรรมป
ระกน
ภยที่มีจา˚ นวนเงินเอาประกน
ภยระบุไวใ้ น
ตารางกรมธรรมป
ระกนภย
และ/หรือใบรับรองการประกน
ภยั กรณีต่ออายุ และ/หรือเอกสารแนบทา้ ยดงั ต่อไปน้
ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxเงินปลอบขวัญส˚าหรับการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Coronavirus disease (COVID-19))
ความคุ้มครอง
ขณะที่กรมธรรม์ประกน
ภยน้ีมีผลบงั คบและเมื่อพน
กา˚ หนดระยะเวลาxxxxxxคุม
ครอง (Waiting Period)
...1..4...วน
นบจากวนท่ีกรมธรรมป
ระกนภยั มีผลบงั คบ
เป็ นคร้ังแรก
หากผูเ้ อาประกนภยไดร้ ับการวินิจฉัยจากแพทยเ์ ป็ นคร้ังแรกในประเทศไทยว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา
(Coronavirus disease (COVID-19)) ซ่ึ งมีลักษณะตามค˚าจ˚ากัดความที่ก˚าหนด บริ ษัทจะจ่ายค่าxxxxx
ตามจา˚ นวนเงินที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนภย
และ/หรือใบรับรองการประกน
ภยกรณีต่ออายุให้แก่
ผเู้ อาประกนภย
ท้งั น้ี การตรวจวน
ิจฉยตอ
งเกิดข้ึนภายในระยะเวลาที่กรมธรรมป
ข้อตกลงคุ้มครอง
ระกน
ภยั มีผลบงั คบ
การเสียชีวต
ค˚าจ˚ากดความเพมเติม
การสูญเสียอว
วะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxจากอุบตั ิเหตุ (อ.บ.1)
1. อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนอยา่ งฉบพลนจากปัจจยภายนอกร่างกาย
และทา˚ ใหxx xxxxxที่ผเู้ อาประกนภยั มิไดxx xxxxxxxมุื ่งหวง
2. การบาดเจ็บ หมายxxx xxxบาดเจ็บทางร่างกาย อน
เป็ นผลโดยตรงจากอุบต
ิเหตุซ่ึง
เกิดข้ึนโดยเอกเทศและโดยxxxxxจากเหตุอื่น
3. ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ หมายxxx xxxบาดเจ็บทางร่างกายของผูเ้ อาประกน
ภยโดยอุบต
ิเหตุ
และทา˚ ให้ผูเ้ อาประก
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
วะ สายตา
ทุพพลภาพ หรือไดร้ ับบาดเจบ
4. การสูญเสียอวย
วะ หมายxxx xxxถูกตดออกจากร่างกายต้งั แต่ขอมือ หรือขอเทา และให
หมายรวมxxx xxxสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของ อวัยวะดังกล่าวข้างต้นโดยสิ้นเชิงและมีข้อบ่งช้ีทาง การแพทย์ชัดเจนว่าไม่xxxxxxxxxxxxใช้งานได้อีก ตลอดไป
5. การสูญเสียสายตา หมายถึง ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาใหห
ายไดต
ลอดไป
6. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx หมายถึง ผเู้ อาประกนภยั เกิดทุพพลภาพท้งั หมดอยา่ งxxxx อน
เป็ นผล
มาจากการบาดเจ็บโดยไม่xxxxxxปฏิบต
ิกิจวต
รประจา˚ วน
ได้ด้วยตนเองอย่างxxxx ต้ังแต่ 3 อย่างข้ึนไปและไม xxxxxxทา˚ งานหรือประกอบอาชีพใดๆ เพ่ือรับค่าตอบแทน
หรือกา˚ ไรได้ การทุพพลภาพดง
กล่าวตอ
งเป็ นต่อเนื่องกน
เป็ นระยะเวลาxxxx xxxx 180 วน
ท้งั น้ีใหรวมxxx xxxสูญเสียหรอกื ารทุพพลภาพอนเป็ นผลมา
จากการไดร้ ับบาดเจ็บ ซ่ึงเป็ นผลทา˚ ใหเ้ กิดกรณีใดกรณีหน่ึง ดงั ต่อไปน้ี
(1) สูญเสียสายตาท้งั สองขา้ ง
(2) สูญเสียมือสองขา้ ง หรือเทา้ สองขา้ ง หรือมือหน่ึงข้าง และเทาหน่ึงขาง
(3) สูญเสียสายตาหน่ึงข้างและสูญเสียมือหน่ึงข้าง หรือ สูญเสียสายตาหน่ึงขางและเทาหน่ึงขาง
อน่ึง บริษทจะคุมครองการทุพพลภาพxxxxxxxxเชิง อน
เป็ น
ผลจากการบาดเจ็บ ซ่ึงเกิดข้ึนภายหลงั วน บงคบั
xxxxxxxxxxxxxxxxx
7. การปฏิบัติกจวต
รประจ˚าวน
หมายถึง ความxxxxxxในการปฏิบต
xxxxxxxxxx
ประจา˚ วน
ของคน
xxxx 6 ชนิด ซ่ึงเป็ นเกณฑ์ทางการแพทยในการประเมิน
ผปู้ ่ วยxxxxxxxxxxxxปฏิบติภารกิจดงั กล่าวได้ ดงั น้
(1) ความxxxxxxในการเคล่ือนยา้ ย xxxx ความxxxxxxใน การเคลื่อนย้ายจากxxxxxxxไปกลับxxxxxxxxด้วยตนเอง
โดยไม่ตองไดร้ ับการช่วยเหลือจากผอู ื่นหรอใื ชอุปกรณ์ช่วย
( 2) ความxxxxxxในการเดินหรื อ เ คล่ื อนxxx x xx x ความxxxxxxในการเดินหรือเคลื่อนที่จากห้องหน่ึงไปยงั
อีกหอ
งหน่ึงไดด
วยตนเองโดยไม่ตอ
งไดร้ ับความช่วยเหลือจาก
ผอู
ื่นหรือใชอ
xxxxxxxxxx
(3) ความxxxxxxในการแต่งxxx xxxx ความxxxxxxใน การสวมหรือถอดเส้ือผา้ ได้ด้วยตนเองโดยไม่ต้องได้รับ
ความช่วยเหลือจากผอู ื่นหรอใื ชอุปกรณ์ช่วย
(4) ความxxxxxxในการอาบน้˚าช˚าระร่ างxxx xxx x
ความxxxxxxในการอาบน้า รวมxxxxxxเขา้ และออกจาก
ห้องอาบน้า˚ ไดดวยตนเองโดยไม่ตองไดรับความช่วยเหลือจาก
ผอู ื่นหรอใชื อุปกรณ์ช่วย
( 5) ความxxxxxxในการรับประทานอาหาร xxx x
ความxxxxxxในการรับประทานอาหารไดดวยตนเองโดย
ไม่ตอ
งไดร้ ับความช่วยเหลือจากผอู
ื่นหรือใชอ
xxxxxxxxxx
(6) ความxxxxxxในการขับถ่าย xxxx ความxxxxxxใน
การใช้ห้องน้า˚ เพ่ือการขบถ่าย รวมxxxxxxเขา้ และออกจาก
ห้องน้า˚ ไดดวยตนเองโดยไม่ตองไดรับความช่วยเหลือจาก
ผอู ื่นหรอใื ชอุปกรณ์ช่วย
8. การxxxxxxร้าย หมายxxx xxxกระท˚าซ่ึ งใช้ก˚าลังหรื อความรุ นแรง และ/หรื อ
มีการข่มขู่โดยบุคคลหรื อกลุ่มบุคคลใดไม่ว่าจะเป็ น
การกระทา˚ เพียงลา˚ พง การกระทา˚ การแทน หรือท่ีเก่ียวเนื่อง
กับองค์กรใด หรื อรัฐบาลใด ซ่ึงกระท˚าเพ่ือมุ่งหว ผล
ทางการเมือง ศาสนา ลัทธิ xx xxหรื xxxxxxxxxxxที่
คลา้ ยคลึงกน รวมท้งั เพ่ือตองการส่งผลให้รัฐบาลและ/หรือ
สาธารณชน หรือส่วนหน่ึงส่วนใดของสาธารณชนตกxxxใ่ น ภาวะตื่นตระหนกหวาดกลวั
ความคุ้มครอง
การประกันภย
น้ีคุ้มครองความสูญเสีย หรือความเสียหายอ เกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกายของ
ผูเ้ อาประกนภยโดยอุบติเหตุและทา˚ ให้ผูเ้ อาประกนภยเสียชีวิต สูญเสียอวย
วะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxx
xxxxxxxxภายใน 180 วน นับแต่วนที่เกิดอุบติเหตุ หรือการบาดเจ็บxxxxxxรับทา˚ ให้ผูเ้ อาประกนภยต้องรักษาตว
ติดต่อกนในฐานะผูป้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม และเสียชีวิตเพราะการบาดเจ็บน้ัน
เม่ือใดก็ดี บริษทจะจา่ ยค่าxxxxxใหดงั น้
1. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
2. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
สาหรับการเสียชีวติ
สา˚ หรับการตกเป็ นบุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx และการทุพพลภาพ
xxxxxxxxxxxxน้ันได้เป็ นไปติดต่อก ไม่น้อยกว่า 12 เดือน นับแต่
xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ หรื อมีข้อบ่งช้ี ทางการแพทย์ชัดเจนว่า
ผเู้ อาประกนภย ตกเป็ นบุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxเชิง
3. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
ส˚าหรับมือสองข้างต้ง หรือสายตาสองขาง
แต่ข
มือ หรือเท
สองข้างต้ง
แต่ข้อเท้า
4. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
5. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
สา˚ หรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ สา˚ หรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ
มือ และเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ มือ และสายตาหน่ึงขาง
เทา
6. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกน
7. 60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั
ภย ภยั
สา˚ หรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ สา˚ หรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ
เทา้ มือ
และสายตาหน่ึงขาง
8. 60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
9. 60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
สา˚ หรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ สาหรับสายตาหน่ึงขาง
เทา
บริษท
จะจ่ายค่าxxxxxตามขอ
น้ีเพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียวเท่าน้น
ตลอดระยะเอาเวลาประกันภย บริษทจะจ่ายค่าxxxxxส˚าหxxxxxที่เกิดขึ้นตามข
ตกลงคุ้มครองน้
รวมกนไม่เกินจา˚ นวนเงินดงระบุไวในตารางกรมธรรม์ประกันภย
และ/หรือใบรับรองการประกันภยกรณี
ต่ออายุ หากบริษท
จ่ายค่าxxxxxตามขอ
ตกลงคุม
ครองน้ียงั ไม่เต็มจา˚ นวนเงินxxxxxxxxxx บริษทจะยงั xxให
ความคุม
ครองจนสิ้นสุดระยะเวลาเอาประกน
ภยั เท่ากบ
จา˚ นวนเงินxxxxxxxxxxท่ีเหลืออยเู่ ท่าน้น
เงื่อนไขและข้อก˚าหนดเพิ่มเติม (ใช้ บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจากอุบ ิเหตุ (อ.บ.1) เทานั้่ น)
1. การแจ้งอุบัติเหตุ
ผเู้ อาประกนภย ผxxx xบประโยชน์ หรอตวื แทนของผูเ้ อาประกนภยั แลวแตก่ รณี จะตองแจง้ ใหบรษิ ททราบ
xxxxxxบาดเจ็บโดยxxxxxxxxx ในกรณีที่มีการเสียชีวิตต้องแจ้งให้บริษัททราบทันที เวนแต่จะพิสูจน์ได้ว่า
มีเหตุจา˚ เป็ นอนxxxxxxxxxxxxxxแจง้ ให้บริษททราบดงั xxxxxกล่าวมาแลวขา้ งตนได้ แต่ไดแจง้ โดยเร็วท่ีสุดเท่าท่ี
xxxxxxจะกระทาไดแลว้
2. ผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกน
ภัย
ผู้เอาประกันภัยxxxxxxระบุxxxxxxxxxxxxxxxxx เมื่อผู้เอาประกันภัยเสี ยชี วิต บริ ษัทจะจ่าย เงินxxxxxxxxxxใดๆ ภายใต้ข้อตกลงคุ้มครองน้ีให้แก่ผู้รับประโยชน์ตามที่ระบุน้ัน หากมิได้ระบุชื่อ
ผxxx xบประโยชน์ บริษทจะจา่ ยเงินxxxxxxxxxxใหแก่ทายาทโดยธรรมของผเู้ อาประกนภย
ในกรณีที่ผูเ้ อาประก
ภยระบุชื่อผูร
ับประโยชน์เพียงคนเดียว และผูร
ับประโยชน์ได้เสียชีวิตก่อน
ผู้เอาประกันภัยหรื อพร้อมกับxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxต้องแจ้งให้บริ ษัททราบเป็ นหนังสื x xxxxxxเปลี่ยนตัวผู้รับประโยชน์ หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแจ้งหรื อไม่xxxxxxแจ้งให้บริษัททราบxxx
xxxเปลี่ยนแปลงดงั กล่าวขา้ งต้น เมื่อผูเ้ อาประกันภย
xxxxxxxxx xxxxx
จะจ่ายเงินxxxxxxxxxxให้แก่ทายาท
โดยธรรมของผเู้ อาประกนภย
ในกรณีที่ผเู้ อาประกน
ภยั ระบุชื่อผxxx xบประโยชนม์ ากกวา่ หน่ึงคนและผxxx xบประโยชน์รายใดเสียชีวต
ก่อนผู
เอาประกันภัยหรื อพร้อมกับxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxต้องแจ้งให้บริ ษัททราบเป็ นหนังสือxxx xxxเปล่ียนตัวผูร้ ับประโยชน์น้ัน หรื อแจ้งเปลี่ยนแปลงการรับประโยชน์ของxxxxxxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่
หากผูเ้ อาประกนภยมิไดแจง้ หรือไม่xxxxxxแจง้ ให้บริษททราบxxxxxxเปล่ียนตวผูร้ ับประโยชน์ดงั กล่าวขา้ งตน
เม่ือผูเ้ อาประกันภัยเสียชีวิต บริษ
จะจ่ายเงินxxxxxxxxxxส่วนของผูร
ับประโยชน์รายที่เสียชีวิตให้แก่
ผxxx xบประโยชน
ี่เหลืออยคู
นละเท่าๆ กน
3. การเปลยนอาชีพ
ถา้ ผเู้ อาประกน
ภยไดร
ับบาดเจบ
ในขณะที่กระทา˚ การโดยมีค่าตอบแทนในอาชีพอื่นท่ีมีการเส่ียงอน
ตราย
มากกวา่ อาชีพxxxxxแ
จง้ ไวแ
ต่เดิม บริษท
จะจ่ายค่าxxxxxให้เป็ นจา˚ นวนเงินเท่าท่ีเบ้ียประกน
ภยxxxxxร
ับชา˚ ระแลว
สา˚ หรับอาชีพเดิมและจะซ้ือความคุมครองสา˚ หรบั อาชีพใหม่ได
ถา้ ผูเ้ อาประกนภยเปล่ียนอาชีพเป็ นอาชีพประเภทอ่ืนซ่ึงบริษท
กา˚ หนดไวว
่าเป็ นอาชีพท่ีมีการเสี่ยงภย
นอยกวา่ อาชีพประเภทที่แจง้ ไวกบบรษิ ท บรษิ ทจะลดเบี้ยประกน
ภยั ลงและจะคืนเบ้ียประกน
ภยั ให้ตามส่วน นบ
แต่วนท่ีบรษิ ทไดร้ ับหลกฐานแสดงการเปล่ียนอาชีพแลว
4. การเรียกร้องค่าxxxxx
4.1 การเรียกร้องค่าxxxxxส˚าหxxxxxประโยชน์การเสียชีวต
ผูร้ ับประโยชน์ จะตองส่งหลก
ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่บริษท
ภายใน 30 วน
นบจากวน
ที่ผูเ้ อาประกนภย
เสียชีวต
โดยค่าใชจ่ายของผxxx xบประโยชน์
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษทั
2. ใบมรณบตร
3. สาเนารายงานชนสูตรxxxxxx รับรองโดยร้อยเวรเจา้ ของคดีหรือหน่วยงานที่ออกรายงาน
4. สาเนาบนทึกประจาวนของตารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจาของคดี
5. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบียนบานประทบ “ตาย” ของผเู้ อาประกนภย
6. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบียนบานของผxxx xบประโยชน์
7. เอกสารอื่นๆ ที่บริษทเรยี กรอง้ xxxxxเตมิ ตามความจา˚ เป็ น (ถา้ มี)
การไม่ส่งหลกฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ใหxxxxxในการเรยกี ร้องเสียไป หากแสดงใหเห็นได
วา่ มีเหตุอนั กระทาได
xxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก
ฐานดงั กล่าวไดภ
ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส
่งโดยเร็วท่ีสุดเท่าที่จะ
4.2 การเรียกร้องค่าxxxxxส˚าหxxxxxประโยชน์การทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx หรือการสูญเสียอวัยวะ หรือ สายตา
ผู้เอาประกันภัย จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปน้ีให้แก่บริ ษัทภายใน 30 วน นับจากวน
ที่แพทย
ลงความเห็นวา่ ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx หรือสูญเสียอวยั วะ หรือสายตา โดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษทั
2. ใบรายงานแพทยท (ถา้ มีรูปถ่าย)
ี่ยืนยน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxอวย
วะ หรือสายตา และรูปถ่าย
3. ส˚าเนาบันทึกประจ˚าวน เจาของคดี (ถามี)
ของต˚ารวจเกี่ยวกับคดี (กรณีอุบัติเหตุจราจร) รับรองโดยร้อยเวร
4. สา˚ เนาบต
รประจา˚ ตว
ประชาชนของผเู้ อาประกนภย
5. เอกสารอื่นๆ ที่บริษทเรียกร้องเพิ่มเติมตามความจา˚ เป็ น (ถา้ มี)
การไม่ส่งหลกฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ใหxxxxxในการเรยี กร้องเสียไป หากแสดงใหเห็นได
วา่ มีเหตุอนั กระทาได
xxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก
ฐานดงั กล่าวไดภ
ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส
่งโดยเร็วท่ีสุดเท่าที่จะ
ข้อยกเว้นเพิ่มเติม (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพ