ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บ ริษัทได้ใช้ส˚าหรับการประกันภัยนีª และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนีª ถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์...

ใบค˚ำขอเอำประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล ทิพยแบบพิเศษ – กบข. Application No………………..……
1. รายละเอียดผู้สมัคร/ผู้ขอเอาประกันภัย ชื่อ นาย นาง นางสาว………………………….…… นามสกุล ………………………..……… เลขที่ประจ˚าตัวประชาชน (พร้อมแนบส˚าเนา) วัน/เดือน/ปีเกิด ( พ.ศ.) ………………………… นª˚าหนัก (กก.)…….…… xxxxxxx (ซม.)…....…… เชืªอชาติ………… สัญชาติ…..……… สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่า ที่อยู่ปัจจุบัน…………………………………………………………………..…….………………โทรศัพท์….……………….….… E-mail ……………………………..…………..…… อาชีพ*……………………………………… ลักษณะงานที่ท˚า*…………….…………………….………รายได้ / เดือน ………………… บาท รายได้อื่นๆ / เดือน บาท ชื่อกิจการ/สถานที่ท˚างาน ………………………………………………………….……………………..…….. โทรศัพท์ ……………..….…………..…….… ต่อ.....…………….……….
2. รายละเอียดผู้รับประโยชน์ ชื่อ-นามสกุล …………………………………………………… ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย……………………………………………………………. ที่อยู่……………………………………………………………………………………………………………………………………โทรศัพท…์ ……………………………………………
3. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย : เริ่มต้นxxxxxx ………………………………….………… เวลา …………….… น. xxxxxxxxxxท…ี่ เวลา 16.30 น. 4. ข้อตกลงคุ้มครอง
ขอ้ ตกลงคุ้มครอง (อบ.1)	จำ˚ นวนเงินเอำประกนั ภยั (บำท)
	แผน 1	แผน 2	แผน 3	แผน 4	แผน 5	แผน 6	แผน 7	แผน 8
1. การเสียชวี ติ การสูญเสียอวยั วะ สายตา หรอื ทุพพลภาพxxxxxxxxเชงิ จากอุบตั เิ หตุ อบ.1 - อุบตั เิ หตุทวั ่ ไป - การถูกฆาตกรรม หรอื ถูกทา˚ รา้ ยร่างกาย - การขบั ข่/ี โดยสารรถจกั รxxxยนต์	100,000 100,000 100,000	300,000 300,000 300,000	500,000 500,000 500,000	1,000,000 1,000,000 1,000,000	100,000 100,000 100,000	300,000 300,000 300,000	500,000 500,000 500,000	1,000,000 1,000,000 1,000,000
2. การรกั ษาพยาบาล (ต่ออุบตั เิ หตุแต่ละครงั้ ) ขยายอุบตั เิ หตุจากการถูกฆาตกรรม หรอื ถูกทา˚ รา้ ยร่างกาย และ/หรอื การขบั ขี/่ โดยสารรถจกั รxxxยนต์	ไมค่ ุม้ ครอง	ไมค่ ุม้ ครอง	ไมค่ ุม้ ครอง	ไมค่ ุม้ ครอง	10,000	30,000	50,000	50,000
เบีย้ ประกนั ภยั สทุ ธิ (บำท) / คน / ปี	100	300	500	1,000	000	000	1,350	1,950
ขอ้ ตกลงคุ้มครอง (อบ.2)	จำ˚ นวนเงินเอำประกนั ภยั (บำท)
	แผน 1	แผน 2	แผน 3	แผน 4	แผน 5	แผน 6	แผน 7	แผน 8
1. การเสียชวี ติ การสูญเสียอวยั วะ สายตา การรบั ฟัง การพดู ออกเสียง หรอื ทุพพลภาพxxxxจากอุบตั เิ หตุ อบ.2 - อุบตั เิ หตุทวั ่ ไป - การถูกฆาตกรรม หรอื ถูกทา˚ รา้ ยร่างกาย - การขบั ข่/ี โดยสารรถจกั รxxxยนต์	100,000 100,000 100,000	300,000 300,000 300,000	500,000 500,000 500,000	1,000,000 1,000,000 1,000,000	100,000 100,000 100,000	300,000 300,000 300,000	500,000 500,000 500,000	1,000,000 1,000,000 1,000,000
2. การรกั ษาพยาบาล (ต่ออุบตั เิ หตุแต่ละครงั้ ) ขยายอุบตั เิ หตุจากการถูกฆาตกรรม หรอื ถูกทา˚ รา้ ยร่างกาย และ/หรอื การขบั ขี/่ โดยสารรถจกั รxxxยนต์	ไมค่ ุม้ ครอง	ไมค่ ุม้ ครอง	ไมค่ ุม้ ครอง	ไมค่ ุม้ ครอง	10,000	30,000	50,000	50,000
เบีย้ ประกนั ภยั สทุ ธิ (บำท) / คน / ปี	150	450	750	1,500	500	1,000	1,700	2,650
5. ท่านมีประกันชีวิต หรือประกันภัยอุบัติเหตุกับบริษัท ทิพยประกันภัย จ˚ากัด (มหาชน) หรือกับบริษัทประกันภัยอื่นหรือไม่? ⭘ ใช่ โปรดระบุ ⭘ ไม่ใช่ 6. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันชีวิต หรือการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุ หรือปฏิเสธการต่ออายุxxxxxxxxxxxxxx หรือถูกเรียกเก็บเบีªยประกันภัยxxxxx ส˚าหรับการประกันภัยดังกล่าว หรือไม่? ⭘ ใช่ โปรดระบุ ⭘ ไม่ใช่ 7.ในระยะ 5 ปีที่ผ่านxx xxxxเคยได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยด้วยสาเหตุของโรค จนต้องเข้ารับการผ่าตัด หรือรับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือไม่? ⭘ ใช่ โปรดระบุ ⭘ ไม่ใช่ 8. ท่านก˚าลังป่วยเป็น หรือเคยเป็น หรือมีอาการรับรู้ได้ด้วยตนเอง หรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือxxxxxxxx หรือค˚าแนะน˚าจากแพทย์เกี่ยวกับโรคลมชัก โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนืªอ โรคมะเร็ง โรคเอดส์ หรือมีเชืªอไวรัส HIV โรคหลอดเลือดสมอง(เส้นเลือดในสมองแตก) หรือโรคพิษสุราเรืªอรังหรือไม่? ⭘ ใช่ โปรดระบุ ⭘ ไม่ใช่ 9. ขณะนีªท่านก˚าลังเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บ หรือมีอวัยวะส่วนหนึ่งส่วนใดพิการหรือxxxxxxxxxxx หรือมีความบกพร่องทางจิต ใช่หรือไม่? ⭘ ใช่ โปรดระบุ ⭘ ไม่ใช่ 10. ท่านเคยใช้ยาเสพติดให้โทษ หรือดื่มสุรา หรือสิ่งมึนเมา หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นประจ˚า หรือเคยรับการรักษาเกี่ยวกับโรคพิษสุราเรืªอรังหรือยาเสพติดให้โทษ ใช่หรือไม่? ⭘ ใช่ โปรดระบุ ⭘ ไม่ใช่

ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษัทได้ใช้ส˚าหรับการประกันภัยนีª และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนีª ถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีสุขภาพแข็งแรงxxxxxxx ไม่มีความพิการใดๆ และตกลงที่จะให้ค˚าขอเอาประกันภัยนีªเป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้า และบริษัท หากรายละเอียดของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกxxxxxxxxxxxxxxxxx นอกจากนีªข้าพเจ้าขอมอบอ˚านาจแก่ บริษัท ทิพยประกันภัย จ˚ากัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียดหรือข่าวสารเกี่ยวกับประวัติ การรักษาพยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้าจากแพทย์ โรงพยาบาล หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบ เรื่องเกี่ยวกับข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า รวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจหาเชืªอไวรัส HIV

ผู้ขอเอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ(สุขภาพและ) ข้อมูลของผู้เอาประกันภัยต่อส˚านักงานคณะกรรมการก˚ากับและxxxxxxxxการประกอบ ธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการก˚ากับดูแลธุรกิจประกันภัย

ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะใช้xxxxxขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัย ส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบีªยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์ วิธีการที่กรมสรรพากรก˚าหนด และหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ ( Non-Thai Residence ) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจ˚าตัวผู้เสียภาษี xxxxxxรับจาก กรมสรรพากร เลขที่ ...............................................................

ไม่มคี วามxxxxxxx

ทัªงนีªการยินยอมให้ส่งและเปิดเผยข้อมูลข้างต้นจะมีผลบังคับจนกว่าxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงต่อบริษัทฯ

ลงชื่อผู้ขอเอาประกันภัย…………………………………… xxxxxxขอเอาประกันภัย

(……………………………………) วัน……… เดือน………………. พ.ศ.……….

xxxxxxตรง ตัวแทน นำยหน้ำประกันวินำศภัย ………………………..……..……. ใบอนุญำตเลขที่ ………………………

ค˚ำเตือนของส˚ำนักงำนคณะกรรมกำรก˚ำกับและxxxxxxxxกำรประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบค˚ำถำมข้ำงต้นตำมควำมจริงทุกข้อ หำกผู้เอำประกันภัยปกปิดข้อควำมจริงหรือแถลงข้อควำมอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญxxxxxตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสทธิบอกล้ำงสัญญำตำมxxxxxxกฎหมำยแพ่งและพำณิชย์มำตรำ 865 และอำจปฏิเสธกำรจ่ำยค่ำสินไหมทดแทนได้