สญั ญาเพ'ิมเติมการประกนั ภยั สุขภาพแบบ ก๊ดู เฮลท์ (Good Health)
สญั ญาเพ'ิมเติมการประกนั ภยั สุขภาพแบบ ก๊xx xxxท์ (Good Health)
1.เง'ือนไขความคุม้ ครองและเงื'อนไขการจ่ายxxxxxxxxxx
สญญานเ
ป็ นสญ
ญาเพม
เตม
ผลประโยชนร
ายบค
คล โดยแนบและถอ
เป็ นสว
นหนง
ของกบ
กรมธรรมป
ระกนภย
ผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพม
เตมนจะ
จายให ้ เมอ
ผเู ้ อาประกน
ภยไดร้ ับการบาดเจ็บ หรอ
การป่ วยเมอ
พนระยะเวลาท
ไมค
มุ ครอง (waiting period) เป็ นเหตใหมค
วามจําเป็ นทางการแพทยให
ตองรับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล โดยบรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชน
สําหรับคา
ใชจา
ยxx
xxx
ขนจากการรักษาพยาบาลทมค
วามจําเป็ นทางการ
แพทยแ
ละมาตรฐานทางการแพทยต
ามคา
บรก
ารอต
ราทว
ไป สําหรับรายการ
ตามตารางผลประโยชนด
งตอ
ไปน
ตามจํานวนทจ
ายจรง
แตไ
มxx xx
จํานวนผลประโยชนท
ระบไ
วในหนา
ตารางผลประโยชนข
องสญญา
เพม
เตม
น ี หรอ
บนทก
สลก
หลง
(ถาม)
สําหxxxxxประโยชนด
งตอ
ไปน
ตารางxxxxxxxxxx
ผลประโยชน/์ Benefit | xx xxxxx xxx (บาท) | จํานวน สงู สดุ (วนั หรอื xxx ั ) | ผล ประโยช นส์ งู สดุ (บาท) |
1. ผลประโยชนก์ รณีผปู้ ่ วยใน | |||
หมวดท'ี 1 คา่ หอ้ ง และคา่ อาหาร คา่ บรกิ ารในโรงพยาบาล (ผปู ้ ่ วยใน) ตอ่ การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง ใดครัง หนงึ' | ผล ประโยช นห์ มวดท'ี 1 – 5 และ 12 รวมทกุ รายการ สงู สดุ ตอ่ การเขา้ xxxรักษา ตวั ครัง ใด ครัง หนงึ' ไมเ่ กนิ | ||
หมวดยxx xxx' 1.1 คา่ หอ้ ง และคา่ อาหาร คา่ บรกิ ารในโรง พยาบาล (ผปู ้ ่ วยใน) ตอ่ การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยใน ครัง ใดครัง หนง'ึ | 2,000 บาทตอ่ วนั | ผล ประโยช นห์ มวด ยอ่ ยท'ี 1.1 และ 1.2 รวม สงู สxx xxx เกนิ 180 วนั | |
หมวดยxx xxx' 1.2 ในกรณีทผ'ี เู ้ อาประกนั ภยั ไดร้ ับการรักษา ตวั ในหอ้ งผปู ้ ่ วยวกิ ฤติ (Intensive Care Inpatient Room) จะจา่ ยคา่ หอ้ ง และคา่ อาหาร คา่ บรกิ ารในโรงพยาบาล (ผู ้ ป่ วยใน) ตอ่ การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง ใด ครัง หนงึ' สงู สxx xxเ่ กนิ 60 วนั | จา่ ยตาม จรงิ | ||
xxxxxx' 2 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' การตรวจวนิ จิ ฉัยหรอื บําบดั รักษา คา่ บรกิ ารโลหติ และสว่ นxxxxxxxxxโลหติ คา่ บรกิ ารทางการพยาบาล คา่ ยา คา่ สารอาหารทางหลอดxxxx x และคา่ เวชภณั ฑ์ ตอ่ การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง ใดครัง หนงึ' | |||
หมวดยอ่ ยท'ี 2.1 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' การตรวจ วนิ จิ ฉัย | จา่ ย ตาม จรงิ | - | 20,000 บาท |
หมวดยxx xxx' 2.2 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' การบําบดั รักษา คา่ บรกิ ารโลหติ และสว่ นxxxxxxxxxโลหติ และคา่ | จา่ ย ตาม | - | ผล ประโยช นห์ มวดท'ี 1 – 5 และ 12 รวมทกุ รายการ สงู สดุ ตอ่ การเขา้ xxxรักษา ตวั ครัง ใด ครัง หนง'ึ ไมเ่ กนิ 20,000 บาท |
บรกิ ารทางการพยาบาล | จรงิ | ||
หมวดยอ่ ยท'ี 2.3 คา่ ยา คา่ สารอาหารทางหลอดxxxx x และ คา่ เวชภณั ฑ์ | จา่ ย ตาม จรงิ | - | |
หมวดยอ่ ยท'ี 2.4 คา่ ยา และคา่ เวชภณั ฑส์ น ิ เปลอื ง | 20,00 | 7 วนั | |
(เวชภณั ฑ์ 1) สําหรับกลบั บา้ น | 0 บาท | ||
xxxxxx' 3 คา่ ผปู ้ ระกอบวชิ าชพี เวชกรรม (แพทย)์ ตรวจ รักษา ตอ่ การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง ใดครัง หนง'ึ | จา่ ย ตาม จรงิ | 180 วนั | |
xxxxxx' 4 คา่ รักษาพยาบาลโดยการผา่ ตดั (ศลั ยกรรม) และหตั ถการ ตอ่ การเขา้ | |||
xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง ใดครัง หนง'ึ | |||
จา่ ย | |||
หมวดยอ่ ยท'ี 4.1 คา่ หอ้ งผา่ ตดั และคา่ หอ้ งทําหตั ถการ | ตาม | - | |
จรงิ | |||
หมวดยxx xxx' 4.2 คา่ ยา คา่ สารอาหารทางหลอดxxxx x คา่ | จา่ ย | ||
เวชภณั ฑ์ และคา่ อปุ กรณ์ | ตาม | - | |
การผา่ ตดั และหตั ถxxx | xxงิ | ||
หมวดยxx xxx' 4.3 คา่ ผปู ้ ระกอบวชิ าชพี เวชกรรม ทํา | จา่ ย | ||
ศลั ยกรรมและหตั ถการ สําหรับแพทยท์ ําศลั ยกรรม และ | ตาม | - | |
หตั ถการ (รวมแพทยxx xx x ว่ ยผา่ ตดั ) (Doctor fee) | จรงิ | ||
หมวดยxx xxx' 4.4 คา่ ผปู ้ ระกอบวชิ าชพี เวชกรรม วสิ ญั ญแี พทย์ (Doctor fee) | จา่ ย ตาม จรงิ | - | |
หมวดยxx xxx' 4.5 คา่ รักษาพยาบาลโดยการผา่ ตดั เปลยี' น อวยั วะ | จา่ ย ตาม จรงิ | - | |
หมวดท'ี 5 การผา่ ตดั ใหญท่ ไี' มต่ อ้ งเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผู ้ | จา่ ย | ||
ป่ วยใน (Day Surgery) | ตาม | - | |
จรงิ | |||
2. ผลประโยชนก์ รณีไมต่ อ้ งเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็ นผปู้ ่ วยใน | |||
xxxxxx' 6 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' ตรวจวนิ จิ ฉัยทเี' กยี' วขอ้ งโดยตรงกอ่ น หรอื หลงั การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยใน หรอื คา่ รักษาพยาบาลผปู ้ ่ วยนอกทตี' อ่ เนอื' งเกยี' วขอ้ งโดยตรงหลงั การเขา้ xxx รักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยใน ตอ่ การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง ใดครัง หนงึ' | - | ||
หมวดยxx xxx' 6.1 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' การตรวจ วนิ จิ ฉัยทเี' กยี' วขอ้ งโดยตรงและเกดิ ขน ึ ภายใน 30 วนั กอ่ น หรอื หลงั การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยใน | ไม่ คมุ ้ ครอ ง | - | |
หมวดยอ่ ยท'ี 6.2 คา่ รักษาพยาบาลผปู ้ ่ วยนอกหลงั การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในตอ่ ครัง สําหรับการรักษาพยาบาล ตอ่ เนอื' ง ภายใน 30 วนั หลงั จากออกจากการเขา้ xxxรักษา ตวั เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง นัน (ไมร่ วมคา่ บรกิ ารทางการแพทย์ เพอ'ื ตรวจวนิ จิ ฉัย) | ไม่ คมุ ้ ครอ ง | - | |
หมวดท'ี 7 คา่ รักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผปู ้ วยนอก ภายใน 24 ชวั' โมง ของการเกดิ อบุ ตั เิ หตตุ อ่ ครัง | ไม่ คมุ ้ ครอ ง | - | - |
xxxxxx' 8 คา่ เวชศาสตรฟ์ ืนฟู หลงั การเขา้ xxxรักษาตวั เป็ น ผปู ้ ่ วยใน แตล่ ะครัง ตอ่ รอบปี xxxxxxxx | xxx คมุ ้ ครอ ง | - | - |
xxxxxx' 9 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' การบําบดั รักษา โรคไตวายเรอื รัง โดยการลา้ งไตผา่ นทางเสน้ xxxx x ตอ่ รอบปี xxxxxxxx | xxx คมุ ้ ครอ ง | - | - |
xxxxxx' 10 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' การบําบดั รักษา โรคมะเร็ง โดยรังสรี ักษา รังสรี ว่ มรักษา เวชศาสตรน์ วิ เคลยี รร์ ักษา ตอ่ รอบปี xxxxxxxx | xxx คมุ ้ ครอ ง | - | - |
xxxxxx' 11 คา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ พอื' การบําบดั รักษา โรคมะเร็ง โดยเคมบี ําบดั ตอ่ รอบปี xxxxxxxx | xxx คมุ ้ ครอ ง | - | - |
xxxxxx' 12 คา่ บรกิ ารรถพยาบาลฉุกเฉนิ | 2,000 บาท | - | ผล ประโยช นห์ มวดที' 1 – 5 และ 12 รวมทกุ |
รายการ สงู สดุ ตอ่ การเขา้ xxxรักษา ตวั ครัง ใด ครัง หนงึ' ไมเ่ กนิ 20,000 บาท | |||
xxxxxx' 13 คา่ รักษาพยาบาล โดยการผา่ ตดั เล็ก | ไม่ คมุ ้ ครอ ง | - | - |
การมสี ว่ นรว่ มจา่ ย | |||
ความรับผดิ สว่ นแรก (ตอ่ การเขา้ xxxรักษาตวั ครัง ใดครัง หนง'ึ ) | ไมมี | ||
คา่ ใชจ้ า่ ยรว่ ม (กําหนดเป็ นอตั รารอ้ ยละ - ของคา่ ใชจ้ า่ ยที' ไดร้ ับความคมุ ้ ครอง) | ไมมี | ||
ผลประโยชนส
งสด
ตอปี กรมธรรม์ (ถาม)
- บาท
ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง
1. ผลประโยชนก
รณีเป็ นผปู
่ วยใน
ในกรณีทผ
เู ้ อาประกน
ภยตอ
งเขา
รับการxxxรักษาตว
เป็ นผปู ้ ่ วยใน
บรษ
ัทจะจา
ยxxxxxxxxxx ดงน
xxxxxx' 1 ค่าหอ
ง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผปู้ ่ วยใน) ต่อการเขา้ พก
รักษาตว
เป็ นผปู้ ่ วยใน
ใน)
หมวดยอ
ยท 1.1 บริษท
จะจ่ายผลประโยชนส
าํ หรับค่าหอ
ง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผปู้ ่ วย
หมวดยx
xxx' 1.2 กรณีที'ผเู้ อาประกน
ภยั ตอ
งเขา้ พก
รักษาตว
เป็ นผปู้ ่ วยใน ในหอ
งผปู้ ่ วยวิกฤติ (Intensive Care
Inpatient Room) บริษท สูงสุดไม่เกิน 6o วนั
จะจ่ายเงินผลประโยชนส
าํ หรับค่าหอ
งและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผปู้ ่ วยใน)
ทªงั นªี ผลประโยชนห
มวดยอ
ยท'ี 1.1 และ 1.2 รวมสูงสุดไม่เกิน 18o วน
หมวดท
ค่าบริการทางการแพทยเ์ พ'ือการตรวจxxxxxฉยั หรือบาํ บดั รักษา
ี' 2 ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของ
โลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภณั ฑ์
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
บรก
ารทางการแพทยเ์ พอ
การ
ตรวจวน
จฉัยหรอ
บําบด
รักษา คา
บรก
ารโลหต
และสว
นxxxxxxxxxโลหต คา
บรก
ารทางการพยาบาล คา
ยา คา
สารอาหารทางหลอดเลอ
ด และคา
เวชภณั ขณะทผ
ฑ์
เู ้ อาประกน
ภยเขา
xxxรักษาตว
เป็ นผปู ้ ่ วยใน ดงน
วนจ
หมวดยอ
ฉย
ยที' 2.1 คา
บรก
ารทางการแพทยเ์ พอ
การตรวจ
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับ คา
ตรวจวน
จฉัยทางหอ
งปฏบต
การ
คาตรวจวนจฉัยทางพยาธวทยา
คาตรวจวน
จฉัยทางรังสวท
ยาและภาพการแพทย์ คา
บรก
ารรังสรว
มเพอ
การ
วนจ
ฉัย คา
บรก
ารเวชศาสตรน
วเคลย
รเ์ พอ
การวน
จฉัย คา
ตรวจหว
ใจดว
ยคลน
ไฟฟา คา
แพทยอ
านผลตรวจวน
จฉัยดง
กลา
ว (ถาม)
และคา
บรก
ารทางการ
แพทยอน
เพอ
การตรวจวน
จฉัย
หมวดยx
xxx' 2.2 คา
บรก
ารทางการแพทยเ์ พอ
การบําบด
รกษา
คาบรก
ารโลหต
และสว
นxxxxxxxxxโลหต
และคา
บรก
ารทางการ
พยาบาล
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
บรก
ารทางการแพทยเ์ พอ
บําบด
รักษาในกรณีทผ
เู ้ อาประกน
ภยไดร้ ับ
การรักษาพยาบาลดว
ยรังสรว
มเพอ
การรักษา รังสร
ักษา เวชศาสตรน
วเคลยร
เพอ
การรักษา (รวมถง
การฝังแร)
คากายภาพบําบด
และกจ
กรรมบําบด
คาบรก
ารโลหต
คาบรก
ารxxxx
xมอ
แพทย์ คา
บรก
ารxxxอป
กรณ์ (ไมรวม
คาอป
กรณ์) คา
บรก
ารชด
เหมาจา
ยการรักษาพยาบาลบําบด
การรักษา และคา
บรก
ารทางการพยาบาล แตไ
มรวมถงคา
บรก
ารทางการพยาบาลเฝ้ าไขพ
เิ ศษ
หมวดยx
xxx' 2.3 คา
ยา คา
สารอาหารทางหลอดเลอ
ด และ
คาเวชxx
บริษทั
ฑ์
จะจ่ายผลประโยชนส
าํ หรับค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชxx
ฑ์ แต่ไม่รวมถึง
ค่าเวชxxฑและอุปกรณ์ ดงั นª
- xxxx
xกระตก
ไฟฟ้าหว
ใจอต
โนมต
ชนด
xxxx(Automated Implantable Cardioverter
Defibrillator)
xxxx
xกระตก
หวใจ (Defibrillator) หรอ
xxxx
xกระตนุ
(Pacemaker) ทอยภ
ายนอก
รางxxx
- อวย
วะเทย
มภายนอกรา
งxxx xxxอป
กรณ์ อป
กรณ์เทยม
- เวชxx
ฑxxxxใชภ
ายนอกรา
งxxx (เวชxx
ฑ์ 2) xxx
xxxx
xมอ
ทางการแพทย์ และเวชxxฑxxxx
xxรอ
งชว
ยฟัง แวน
ตา คอนแทคเลนส์ xxxสแวน
ตา xxxx
xชว
ยหายใจ
อxxxxxออกซเิ จน
เครอ
งวดสญ
ญาณชพ
(ชพ
จร ความดน
เลอ
ด อณ
หภม)
xxxx
xชว
ยคํ า
ยนตางๆ รถเข็นผปู ้ ่ วย
- อวย
วะเทย
ม xxx
แขนเทย
ม ขาเทย
ม ตาเทยม
หมวดยอยท
2.4 คา
ยาและคา
เวชxx
ฑสน
เปลอง
(เวชxx
ฑ์ 1) สําหรบ
กลบ
บาน
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
xxxxxเวชxx
ฑสน
เปลอง
(เวชxx
ฑ์ 1) สําหรับกลบ
บาน เพอ
ใชร้ ักษาตอ
เนอ
งหลง
ออกจากการ
เขา
xxxรักษาตว
เป็ นผปู ้ ่ วยในครัง
นัน
หมวดท'ี 3 คา
ผปู
ระกอบวช
าชพ
เวชกรรม (แพทย)
ตรวจรกษา
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
ผปู
ระกอบวช
าชพ
เวชกรรม
(แพทย)
เพอ
การตรวจรักษา ในกรณี
ทผเู ้ อาประกน
ภยไดร้ ับการตรวจรักษาจากแพทยใ
นขณะทเ'ี ขา
รักษาตว
เป็ นผู
ป่ วยในของโรงพยาบาลน
หมวดท'ี 4 คารก
ษาพยาบาลโดยการผาตด
(ศล
ยกรรม) และ
หตถการ
บรษิ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
รักษาพยาบาลทเี' กด
ขนจากการ
ผาตด
(ศล
ยกรรม) และทําหต
ถการ
ในขณะทผ
เู ้ อาประกน
ภยตอ
งเขา
xxxรักษาตว
เป็ นผปู ้ ่ วยในของโรงพยาบาล
หมวดยx
xxx' 4.1 คาหอ
งผาตด
และคาหอ
งทําหต
ถการ
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
หองผาตด
คาหอ
งทําหต
ถการ
และคา
บรก
ารxxxx
xมอ
ทางการแพทยใ
นหอ
งผาตด
และหอ
งทําหต
ถการ
หมวดยx
xxx' 4.2 คา
ยา คา
สารอาหารทางหลอดเลอ
ด คา
เวชxx
ฑ์ และคาอป
กรณก
ารผาตด
และหต
ถการ
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
ยา คา
สารอาหารทางหลอดเลอด
คาเวชxx
ฑ์ และคาอป
กรณ์ในหอ
งผาตด
ทใชเ้ พอ
ทําการผาตด
(ศล
ยกรรม)
หรอ
หตถการ
หมวดยอยท
4.3 คา
ผปู
ระกอบวช
าชพ
เวชกรรม ทํา
ศลยกรรมและหต
ถการ สําหรบ
แพทยท
ําศล
ยกรรม และหต
ถการ
(รวมแพทยผxx
วยผาตด
) (Doctor fee)
บริษท
จะจ่ายผลประโยชนส
าํ หรับค่าธรรมเนียมในการศล
ยกรรมและการxxx หต
ถการของแพทยและ
แพทยผ
xx xวยผา่ ตด
(ถา้ มี) ตามที'แพทยห
รือแพทยผ
xx xวยผา่ ตด
เรียกเก็บจริง
หมวดยอยท
4.4 คา
ผปู
ระกอบวช
าชพ
เวชกรรม
วสญญแพทย์ (Doctor fee)
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
ผปู
ระกอบวช
าชพ
วสญ
ญแพทย
สําหรับแพทยว
างยาสลบหรอ
ระงับ
ความxxxxxxx ในการผาตด
และการทําหต
ถการของแพทย
xxx
หมวดยอ วะ
ยที' 4.5 คารก
ษาพยาบาลโดยการผาตด
เปลยน
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
รักษาพยาบาลทเี' กด
ขนจากการ
ผาตด
เปลย
นอวย
วะตา
งๆ ไดแ
ก่ ตบ
ตบออ
น ไต หว
xx xxx โดยมส
าเหตจ
ากการทอวย
วะนัน
อยใ
นระยะสด
ทายท
ไมx
xxxxxกลบ
มาทํางานไดดง
เดม
และการปลก
ถายไขกระดก
ดวยการใช
Haematopoietic Stem Cells ภายหลงการทํา Bone Marrow Ablation
xxxxxx' 5 การผา่ ตดั ใหญ่ที'ไม่ตอ้ งเขา้ พกั รักษาตวั เป็ นผปู้ ่ วยใน (Day Surgery)
กรณีผเู ้ อาประกน
ภยไดเ้ ขา
รับการรักษาโดยการผาตด
ใหญท
ไมตอง
เขา
xxxรักษาตว
เป็ นผปู ้ ่ วยใน บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนเ
สมอ
นการเขา
xxx
รักษาตวเป็ นผปู ้ ่ วยในในโรงพยาบาล
2. xxxxxxxxxxกรณีไม่ตอ้ งเขา้ พกั รักษาตวั เป็ นผปู้ ่ วยใน
xxxxxx' 12 คา
บรก
ารรถพยาบาลฉุกเฉน
บรษ
ัทจะจา
ยผลประโยชนส
ําหรับคา
รถพยาบาลฉุกเฉน
สําหรับการ
เคลอ
นยา
ยผเู ้ อาประกน
ภยไปหรอมา
จากโรงพยาบาล ตามความจําเป็ นทางการแพทยทตองใชร้ ถพยาบาลใน
กรณีฉุกเฉน
รวมถง
คายา คา
เวชxxฑ
และคา
ผปู
ระกอบวช
าชพ
เวชกรรม ทเ'ี กด
ขนในขณะอยใ
นรถพยาบาลฉุกเฉน
โดยตอ
งเกย
วเนอ
งโดยตรงและสอดxxx
xกบ
การบาดเจ็บหรอ
การป่ วย
อนเปนเหตข
xxxxxเขา
รับการรักษาพยาบาลในฐานะผปู ้ ่ วยในของโรง
พยาบาล
รายละเอยี ดของผลประโยชนใ์ นเอกสารนี เป็ นเพยี งการสรปุ โดยยอ่ เทา่ นัน ซง'ึ การพจิ ารณาจา่ ย ผลประโยชนใ์ นกรณีตา่ งๆ ขน ึ อยกู่ บั เงอื' นไขความคมุ ้ ครอง คําจํากดั ความ และขอ้ ยกเวน้ ตามสญั ญา เพม'ิ เตมิ การประกนั ภยั สขุ ภาพ แบบ กxxx xxxท์ (Good Health)
2.อตั ราเบªียประกนั ภยั
เบªียประกนั ภยั รายปี สญั ญาเพ'ิมเติมการประกนั ภยั สุขภาพแบบ ก๊xx xxxท์ (Good Health) สาํ หรับกลุ่มอาชีพ 1,2
แผน 1 | ||
อายุ (ปี ) | ผลประโยชนxx xงสุด 2o,ooo บาท | |
ค่าหอง 2,ooo บาทต่อวนั | ||
xxxxxx | xxxxxxx | |
รายปี | ||
21 - 25 | 3,749 | 4,438 |
26 - 30 | 3,796 | 4,469 |
31 - 35 | 3,822 | 4,498 |
36 - 40 | 4,324 | 4,980 |
41 - 45 | 4,335 | 4,994 |
46 - 50 | 5,333 | 6,038 |
51 - 55 | 5,625 | 6,950 |
56 - 60 | 5,750 | 7,025 |
หมายเหตุ - อต
ราเบªียประกน
ภยั จะเปล'ียนแปลงไปตามอายข
องผเู้ อาประกนภย
- อต
ราเบย
ประกน
ภยดง
กลา
วเป็ นอต
ราเบย
ประกน
ภยมาตรฐานท
เรย
กเก็บผเู ้ อาประกน
ภยทม
ความเสย
งทว
ไปเทา
นัน
ทงั
นี เบย
ประกน
ภยอาจมก
ารปรับเปลยน
ตามความเสยงของผเู ้ อา
ประกนภย
3.เงื'อนไขสาํ คญั
สญั ญาเพ'ิมเติมการประกนั ภยั สุขภาพแบบ ก๊xx xxxท์ (Good Health)
สภาพท'ีเป็ นxxxxxxการเอาประกนั ภยั (Pre-existing Condition)
บรษ
ัทจะไมจ
ายผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพม
เตมน
สําหรับโรคเรอ
รัง
การบาดเจ็บ หรอ
การป่ วย (รวมถง
ภาวะแทรกซอ
น) ทย
งมไ
ดร้ ักษาใหหาย
กอนวน
ทสญ
ญาเพม
เตม
นเรมมผ
ลคมุ
ครองเป็ นครัง
แรก เวนแต
1) ผเู ้ อาประกน
ภยไดแ
ถลงใหบรษ
ัททราบและบรษ
ัทยน
ยอมรับความ
เสย
งภย
โดยไมม
เี งอ
นไขยกเวน
ความคมุ
ครองดง
กลา
ว หรอ
2) โรคเรอ
รัง การบาดเจ็บ หรอ
การป่ วย (รวมถง
ภาวะแทรกซอ
น) นัน
ไมป
รากฏอาการ xxx
xร้ ับการตรวจรักษาหรอ
วนจ
ฉัยโดยแพทย์ หรอ
xxxxพบ
หรอ
ปรก
ษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี กอ
นวน
ทสญ
ญาเพม
เตม
เรมมผ
ลคมุ
ครองเป็ น
ครัง
แรก และในชว
งเวลา 3 ปี ตงั
แตวน
ทสญ
ญาเพม
เตม
นเรมมผ
ลคมุ
ครอง
เป็ นครังแรก
ระยะเวลาทไมคมุ ครอง (Waiting Period)
บรษ
ัทจะไมจ
ายผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพม
เตม
นี สําหรับ
1) การป่ วยใดๆท'ีเกิดขªึนในระยะเวลา 30 วน
นบแต่วน
เริ'มมีผลคุม
ครองตามสญ
ญาเพ'ิมเติมนªี หรือวน
ท'ี
บริษท
อนุมต
ิใหเ้ พ'ิมผลประโยชนข
องสญ
xxxx'xxxxxxxxx xxx
แต่กรณีใดจะเกิดขªึนภายหลง
หรือ
2) การป่ วยดงั ต่อไปนª
ที'เกิดขªึนในระยะเวลา 120 วน
นบแต่วน
เริ'มมีผลคุม
ครองตามสญ
xxxxx'xxxxxxx
หรือวน
ที'บริษท
อนุมต
ิใหเ้ พ'ิมผลประโยชนข
องสญ
xxxx'xxxxxxxxx xxx
แต่กรณีใดจะเกิดขªึนภายหลง
- เนªืองอก ถุงนªาํ
- ริดสีดวงทวาร
หรือมะเร็งทุกชนิด
- ไสเ้ ลื'อนทุกชนิด
- ตอ
เนªือ หรือตอ
กระจก
- การตดทอนซิล หรือxxxxอยด
- นิ'วทุกชนิด
- เสน
- เยอื'
เลือดขอดที'ขา บุโพรงมดลูกเจริญผิดที'
xxxx xxx xxกรณีท'ีบริษท
อนุมต
ิใหเ้ พ'ิมxxxxxxxxxx บริษท
จะไม่คุม
ครองเฉพาะในส่วนของผลประโยชนท
เพิ'มขªึนเท่านªน
บริษท
จะxxxxxx เง'ือนไข ระยะเวลาท'ีไม่คุม
ครองนªีมาใช้ หากผเู้ อาประกน
ภยั ไดร้ ับการบาดเจบ
หรือ
ตองไดร้ ับการผา่ ตดฉุกเฉินท'ีxxxxxเ้ กิดจากภาวะสืบเนื'องจากโรคต่าง ๆ ท'ีเป็ นxxxxxxเอาประกนภย
4.ขอ้ ยกxxxx xx'สาํ คญั
การประกน
ภยั นªีไม่คุม
ครองค่าใชจ
่ายจากการรักษาพยาบาล หรือความxxxxxxxxx'เกิดจากการบาดเจบ
หรือ
การป่ วย (รวมทªงั ภาวะแทรกซอ
น) อาการ หรือภาวะความผิดxxxxท'ีเกิดจากทªงั หมด 21 ขอ
xxxx
1. ภาวะที'เป็ นผลจากความผิดxxxxท'ีเกิดขึªนแต่กาํ เนิด หรือระบบการสร้างอวยั วะของร่างกายไม่
xxxxxxx
แต่กาํ เนิด หรือโรคทางพน
ธุกรรม หรือความผิดxxxxในการพฒ
นาการของร่างกาย เวน
แต่ สญ
ญาเพ'ิมเติมนªีมีผล
คุม
ครองมาไม่นอ
ยกวา่ หน'ึงปี (1 ปี ) และปรากฏอาการหลงั ผเู้ อาประกน
ภยั มีอายค
รบ 16 ป
2. การตรวจรักษาหรือการผา่ ตด
เพ'ือเสริมสวย หรือการแกไ
ขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้ า กระ รังแค ผม
ร่วงหรือการควบคุมนªาํ หนกตว
การผา่ ตด
ที'xxxxxxxxxxxดว
ยการรักษาแนวทางอ'ืน เวน
แต่เป็ นการตกแต่ง
บาดแผลอน
เนื'องมาจากอุบต
ิเหตุที'ไดร้ ับความคุม
ครอง
3. การตªงั ครรภ์ แทง้ บุตร xxx แทง
การคลอดบุตร โรคแทรกซอ
นจากการตªงั ครรภ์ การแกไ
ขปัญหา
การมีบุตรยาก (รวมxxxxxxสืบวิเคราะห์และการรักษา) การxxx xxx (Choriocarcinoma)
หรือการคุมกาํ เนิด ยกเวน
มะเร็งครรภไ
ข่ปลาอุก
4. การตรวจรักษา หรอ
การป้ องกน
การใชย
า หรอ
สารตา
งๆ เพอ
ชะลอการเสอ
มของวย
หรอ
การใหฮ
อรโ
มนxxxxxในวย
ใกลห
มดหรอ
หมด
ระดู การเสอ
มสมรรถภาพทางเพศในหญง
หรอ
ชาย การรักษาความผด
ปกต
ทางเพศ และการแปลงเพศ
5. การตรวจรักษาความผดปกตเิ กยวกบ
สายตา การทําxxxค คาใช
จายสําหรับอxxxxxเพอชวยในการมองเห็นหรอ
การรักษาความผดปกตของ
การมองเห็น เป็ นตน้
5.เงี'อนไขการรับประกนั ภยั
1. อายเุ ร'ิมของผขู อเอาประกนภย :
- สญ
ญาเพ'ิมเติมการประกน
ภยั สุขภาพแบบก๊ด
xxxท:
21– 6o ปี ขªึนอยก่ บ
กรมธรรมหลก
และใหค
วามคุม
ครองถึงอายุ 99 ปี ทªงั นªี ระยะเวลาความคุม
ครองของสญ
ญาเพ'ิมเติมจะขªึนอยก่ บ
กรมธรรมป
ระกนภย
หลก
และอายส
ูงสุดที'บริษท
xxxxxxใหค
วามคุม
ครองได
2. จาํ นวนเบªียประกน
ภยั รายงวดของทªงั กรมธรรมไ
ม่ต'าํ กวา
2oo บาท
3. การพิจารณารับประกนภย
- บริษท
จะรับพิจารณารับประกนภย
เฉพาะกรณีภยั มาตรฐาน (Standard case)
- การตรวจสุขภาพของสญ
ญาเพ'ิมเติมเป็ นไปตามระเบียบการตรวจสุขภาพของแบบประกน
ภยั หลก
4. บริษทxxxxxxxx xในการขอเอกสารประกอบพิจารณาเพิ'มเติม
5.รับประกนเฉพาะกลุ่มอาชีพ 1 และ 2 เท่านªน
6.เง'ือนไขการรับประกน
ภยั และแผนความคุม
ครองอาจแตกต่างกน
ในแต่ละแฟลตฟอร์ม
7. การพิจารณารับประกน
เป็ นไปตามหลก
เกณฑข
องบริษทฯ
หมายเหตุ : 1) ขอ
มูลของแบบประกน
ภยั นªีเป็ นเพียงขอ
มูลเพ'ือใหท
ราบถึงลก
ษณะของแบบประกน
ภยั และอต
ราเบªีย
ประกน
ภยั ในเบªืองตน
ผเู้ อาประกน
ภยั xxxxxxสอบถามรายละเอียดเพิ'มเติมไดจ
ากบริษท
โดยตรง
2) แบบประกน
ภยั นªีไดร้ ับความเห็นชอบจากนายทะเบียนในชื'อสญ
ญาเพ'ิมเติมการประกน
ภยั สุขภาพ
แบบ ก๊ด xxxท์ (Good Health)
บริษท
เมืองไทยประกน
ชีวิต จาํ กด
(มหาชน)
25o ถนนรัชดาภิเษก เขตหว โทร. o2-274-94oo
ยขวาง กรุงเทพฯ 1o31o
ชอ'ื เว็บไซต/์ ชอื' แอปพลเิ คชนั ทที' ําการเสนอขายกรมธรรมป์ ระxxxxxx
xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx.xx (KBank)