Contract

ใบคำчขอเอчประกันภัย

1. ชื่อ – นามสกุล ผู้ขอเอาประกันภัย…...............................................................................................................................................................................

2. หมายเลขบัตรประชาชน................................................................................................................................…...................................................................

3. ที่อยู่ เลขที่................................... หมู่ที่............................ ซอย........................................... ถนน.....................................................................................

แขวง/ตำาบล......................................................... อำาเภอ/เขต............................................................. จังหวัด......................................................................

โทรศัพท์.........................................................รหัสไปรษณีย์...................................................................

4. สถานxxxxxxxxxxxxxxxxที่เอาประกันภัย 🞏ที่เดียวกันกับที่อยู่ของผู้เอาประกันภัย

🞏xxxxxxxxxxxxxxxx คนละที่กับที่อยู่ผู้เอาประกันภัย (กรอกรายละเอียด) เลขที่................................................. หมู่ที่............................. ซอย............................................ ถนน....................................................................................

แขวง/ตำาบล........................................................... อำาเภอ/เขต.......................................................... จังหวัด.......................................................................

โทรศัพท์...................................................... รหัสไปรษณีย์.......................... สิ่งxxxxxxxxx.....................................................................................................

🞏บ้านเดี่ยว 🞏ทาวน์เฮ้าส์ 🞏ตึกแถว 🞏แฟลต อาคารชุด คอนโดมิเนียม หรือ อพาร์ทเม้นท์

🞏อื่นๆ ระบุ.............................................................................................

ลักษณะอาคาร 🞏ตึก 🞏ครึ่งตึกครึ่งไม้ 🞏ไม้

🞏อื่นๆ ระบุ..................... อายุอาคาร........................

🞏พื้นที่ภายในอาคาร (กว้าง x ยาว ต่อคูหาหรือหลัง x ชั้น)...............................................................................................

ประกันอัคคีภัย

พร้อมบริการช่วยเหลือฉุกเฉินเกี่ยวกับบ้าน 24 ชั่วโมง

บ้านอยู่อาศัยและคอนโดมิเนียม คุ้มครองภัยxxxxxxxx

ระยะเวลาเอาประกันภัย เริ่มต้นxxxxxx.............................................................สิ้นสุดxxxxxx..............................................................

รายละเอียดทรัพย์สินที่ขอเอาประกันภัย

สิ่งxxxxxxxxx (ไม่รวมรากฐาน) …..................................บาท ทรัพย์สินภายในสิ่งxxxxxxxxx บาท

อื่นๆ ระบุ.......................................... …...................................บาท รวม บาท

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเป็น

🞏เจ้าของ 🞏ผู้เช่า 🞏ผู้ให้เช่า ผู้รับxxxxxxxxxx...............................................................

5. เอกสารที่ให้มาพร้อมนี้ 🞏บัตรประชาชน 🞏สำาเนาทะเบียนบ้าน

ลงชื่อ. ผู้ขอxxxประกันภัย

ตัวแทน นายหน้าประกันภัยรายนี้ อนุญาตเลขที่........................................................................................

คำาเตือนของสำานักงานคณะกรรมการกำากับและxxxxxxxxการ ประกอบธุรกิจประกันภัยกระทรวงการคลังผู้ขอเอาประกันภัย ต้องตอบคำาถามในใบคำาขอเอาประกันภัยตรงตามความเป็นจริง ทุกประการ การปกปิดข้อเท็จจริงใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัท ผู้รับ ประกันภัยปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทน

313 ถนนศรีนครินทร์ แขวงหัวหมาก เขตบางกะปิ กรุงเทพ 00000 000 Xxxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxx 00000

สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมxxxxxx ฝ่ายประกันอัคคีภัย โทร. 0-2378-7000 ต่อ 7013, 7015, 7017, 7198

แฟ็กซ์ 0-0000-0000 xxx.xxx.xx.xx

กчรประกันอัคคีภัยสำчหรับบ้чนอยู่อчศัยและภัยธรรมชчxx

xxчจำчกัดควчมควчมคุ้มครอง

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

สิ่งxxxxxxxxx (ไม่รวมฐานราก) xxx xxxx ประตู กำาแพง ของบ้าน บ้าน เดี่ยว บ้านทาวน์เฮ้าส์ บ้านแฝด ตึกแถว แฟลต คอนโดมิเนียม รวมถึง ทรัพย์สินที่อยู่ในสิ่งxxxxxxxxx xxxx เฟอร์นิเจอร์ เครื่องตกแต่งติดตั้งตรึงตรา เครื่องใช้ไฟฟ้าและอุปกรณ์ เครื่องเสียง เครื่องดนตรี เครื่องครัว และของใช้ ต่างๆเพื่อการอยู่อาศัย

ควчมคุ้มครอง

ให้ความคุ้มครองทรัพย์สินxxxxxxประกันภัยและได้รับความxxxxxxx xxxxxx ดังต่อไปนี้

1. ภัยจากไฟไหม้ และ ฟ้าผ่า (รวมการลัดวงจรจากฟ้าผ่า)

2. ภัยจากระเบิดทุกชนิดยกเว้นการxxxxxxร้าย

3. ภัยจากการเฉี่ยวชนของxxxพาหนะหรือสัตว์พาหนะ

4. ภัยจากอากาศยานและหรือวัตถุที่ตกจากอากาศยาน (ยกเว้น ความxxxxxxxxxxเกิดจากคลื่นเสียง คลื่นความดันที่มาจาก อากาศยาน)

5. ภัยเนื่องจากนำ้า (ไม่รวมน้ำาท่วม) xxxx ความเสียหาย จากการไหล ล้นออก มาจากท่อนำ้า, รางน้ำ า (มาจากบน อาคาร จากนำ้าฝนท่ีไหลผ่านเข้าไปภายในอาคารจากการ ชำารุดของหลังคา,ช่องหน้าต่างแตกเป็นต้น) (ยกเว้นการเสื่อมสภาพ ของตัวมันเอง)

6. คุ้มครองภัยxxxxxxxx คือ ภัยลมxxxx ภัย นำ้ า ท่วม ภัยแผ่นดินไหวและภัยจากxxxxxxxทุกภัยรวมกันไม่เกิน 20,000 บาท/ปี

ขยчยควчมคุ้มครอง และภัยเพิ่มเติม

1. ขยาย ถึง ค่าเ ช่า บ้านกรณีได้ รับความ xxxxxxxxxxxxxที่ กรมธรรม์ ให้ความคุ้มครองจนถึงขนาด ใช้งานxxxxxxดัง ต่อไปนี้ - เสียหายถึง 50% จ่ายวันละ 1,000 บาท ไม่เกิน 50,000 บาท

• เสียหาย ถึง 100% จ่าย วันละ 1,000 บาท ไม่เ กิน 100,000 บาท

2. ภัยต่อเครื่องใช้ไฟฟ้าคุ้มครอง 10,000 บาท / xxxx / ปี

3. ค่าใช้จ่ายในการดับเพลิง 10% ของทุนประกันภัย

ข้อยกเว้น

• ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxxx การxxxxxxร้าย การจลาจล การนัด หยุดงาน

• ไม่ คุ้มคร อง ภัยจาก การแผ่ รัง สี และระเบิดนิวเคลีย ร์

• ไม่คุ้มครองทรัพย์สินที่เป็นเงิน, ทอง, xxxxxx โบราณ วัตถุและศิลปวัตถุ (xxxxxxเกินกว่า 1,000 บาท) ต้นฉบับ หรือสำาเนาเอกสาร ภาพเขียน แบบแปลน แบบพิมพ์ หลักประกันหนี้สิน หลักทรัพย์ ไปรษณียากร เงินตรา ธนบัตร เช็ค ต้นไม้ สนามหญ้า ฯลฯ

ระยะเวลчคุ้มครอง 1 ปี สิ่งปลูกสร้чงชั้น 1 (บ้чนตึก)

ทุนประกัน	เบี้ยสุทธิ	เบี้ยรวมภาษีอากร
500,000	600.00	645.21
600,000	684.00	735.09
700,000	773.00	831.39
800,000	862.00	926.62
900,000	951.00	1,021.85
1,000,000	1,040.00	1,118.15
1,200,000	1,218.00	1,308.61
1,400,000	1,396.00	1,500.14
1,500,000	1,485.00	1,595.37
1,600,000	1,574.00	1,691.67
1,700,000	1,663.00	1,786.90
1,800,000	1,752.00	1,883.20
1,900,000	1,841.00	1,978.43
2,000,000	1,930.00	2,073.66
2,500,000	2,375.00	2,551.95
3,000,000	2,820.00	3,030.24

หมายเหตุ ถ้าซื้อxxxxx ภัยลมxxxx, ภัยแผ่นดินไหว ในวงเงินภัยละ 50,000 บาท เบี้ยสุทธิ 250 บาท เบี้ยรวม 268.57 บาท

ทุนประกัน	เบี้ยสุทธิ	เบี้ยรวมภาษีอากร
500,000	1,488.00	1,598.58
600,000	1,710.00	1,837.19
700,000	1,933.00	2,076.87
800,000	2,155.00	2,315.48
900,000	2,378.00	2,555.16
1,000,000	2,600.00	2,793.77
1,200,000	3,045.00	3,272.06
1,400,000	3,490.00	3,749.28
1,500,000	3,713.00	3,988.96
1,600,000	3,935.00	4,227.57
1,700,000	4,158.00	4,467.25
1,800,000	4,380.00	4,705.86
1,900,000	4,603.00	4,945.54
2,000,000	4,825.00	5,184.15
2,500,000	5,938.00	6,379.34
3,000,000	7,050.00	7,574.53

ระยะเวลчคุ้มครอง 3 ปี สิ่งปลูกสร้чงชั้น 1 (บ้чนตึก)

หมายเหตุ ถ้าซื้อxxxxx ภัยลมxxxx, ภัยแผ่นดินไหว ในวงเงินภัยละ 50,000 บาท เบี้ยสุทธิ 625 บาท เบี้ยรวม 671.96 บาท

บริการช่วยเหลือฉุกเฉินเกี่ยวกับบ้าน 24 ชั่วโมง

0-0000-0000 กด 2

บริการช่วยเหลือฉุกเฉินเกยวกับบ้าน จากสินมนxxประกันภัย สมาชิกxxxxxxใช้บริการ ใดก็ได้ดังต่อไปนี้ รวมกันแล้วไม่เกิน 2 xxxต่อปี โดยครอบคลุมเฉพาะค่าแรงและค่าเดินทาง ของช่างผู้ให้บริการในการช่วยเหลือเบื้องต้น ทั้งนี้ไม่เกินวงเงินสูงสุด 1,000 บาท ต่อครั้ง

1. บริการช่างซ่อมไฟฟ้าฉุกเฉิน:

2. บริการช่างซ่อมประปาฉุกเฉิน:

3. บริการช่างกุญแจบ้าน:

4. บริการช่างซ่อมเครื่องปรับอากาศฉุกเฉิน:

5. บริการขจัดสัตว์ดุร้ายรบกวน:

6. บริการช่างซ่อมหลังคาบ้านและเพดาน

เง่ือนไขการให้บริการและข้อยกเว้น สำาหรับบริการให้ความช่วยเหลือฉุกเฉิน เกี่ยวกับบ้าน:

1. ศูนย์บริการช่วยเหลือจะไม่ให้บริการในกรณีที่ไม่มีสมาชิกอยู่ในระหว่างการให้บริการ

2. ศูนย์บริการช่วยเหลือจะไม่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นดังต่อไปนี้

1. ค่าใช้จ่ายสำาหรับอุปกรณ์ หรือชิ้นส่วนอะไหล่

2. ค่ามัดจำาสำาหรับค่าสินค้าหรือบริการต่างๆ

3. ค่าใช้จ่ายในการซ่อมxxxxxxxxxxx

4. ค่าใช้จ่ายในการยกเลิกบริการ

5. ค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่เกิดขึ้นสำาหรับการให้บริการภายใต้สถานการณ์xxxxxxฉุกเฉิน

3. บริการช่วยเหลือฉุกเฉินเกี่ยวกับบ้าน ไม่xxxxxxxxxxxxxxซ่อมแซมเครื่องใช้ ไฟฟ้าหรือ อุปกรณ์อื่นๆ ภายในบ้าน

4. “ที่อยู่อาศัย/บ้าน” หมายถึง ที่อยู่ในประเทศไทยของสมาชิก ตามxxxxxxมีการแจ้งไว้ในกรมธรรม์ ประกันภัยบ้านอยู่อาศัยกับสินมั่นคงประกันภัย