COVID-19)”

บริษ

กรุงไทย-แอกซ่า ประกน

ชีวต

จํากด

(มหาชน)

บันทึกสลก

หลงั แนบท้าย สัญญาxxxx

เติมประกน

ภัยสุขภาพ

“ค่าชดเชยรายว

เนื'องจากการxxxxxxxxกระทบหลังจากการฉีดวัคซีนป้องกน

(COVID-19)”

โรคติดเชืÊอไวรัสโคโรนา 2019

(ไม่คิดอต

ราเบีย

ประกันภย)

บนทึกสลก

หลงั xxx

นªีถือเป็ นส่วนหน'ึงของสัญญาเพ'ิมเติมประกน

ภยั สุขภาพ ท'ีบน

ทึกสลก

หลงั นªีแนบ

อยู่ ไม่ว่าขอ

ความใดในสัญญาเพิ'มเติมประกน

xxx xxxxxx xx'xx

ทึกสลก

หลงั นªีแนบอยู่ระบุไวเ้ ป็ นอย่างอื'น เป็ นท'

เขา้ ใจและตกลงวา

ถา้ ขอ

ความใดในบน

ทึกสลก

หลงั แนบทา้ ยสัญญาเพิ'มเติมประกน

xxx xxxxxxxxxxx

หรือแยง้ กบ

ขอความที'ปรากฏในสัญญาเพ'ิมเติมประกน

ภยสุขภาพที'บน

ทึกสลก

หลงั นªีแนบอยู่ ให้ใชข

อความตามที'ปรากฏ

ในบน

ทึกสลก

หลงั xxx

นªีบงั คบ

แทน

คํานิยาม

วัคซีนป้องกน

โรคติดเชืÊอไวรัส

หมายถึง วัคซีนเพ'ือวต

ถุxxxxxxxในการกระตุ

ให้ร่างกายมีการสร้าง

โคโรนา 2ol9 (COVID-19)

ภูมิคุ

กันต่อเชªือไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19) โดยวค

ซีน

ป้องกนนีªไดร้ ับการรับรองจากสํานักงานคณะกรรมการอาหาร

ผลกระทบหลงั จากการฉีด

และยา (อย.) ของประเทศไทย (Thai FDA)

หมายถึง อาการขา้ งเคียงหรือผลขา้ งเคียง (Side effects) หรือการแพว้ ค

ซีน

ว ซีนป้องกน

โรคติดเชืÊอไวรัส

หรือส่วนประกอบของวค

ซีน (Hypersensitivity reaction) ท'ีเกิด

โคโรนา 2019 (COVID-19)

ขªึนกับผูเ้ อาประกันภัย ซ'ึงมีสาเหตุมาจากการฉีดวค

ซีนป้องก

โรคติดเชªือไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19) อ้างอิงตามกรม ควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ผู้ป่ วยใน หมายถึง ผูป้ ่ วยที'มีความจําเป็ นทางการแพทย์ต้องเข้าxxxรักษาตัวใน โรงพยาบาล เพ'ือการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บ หรือการป่ วย

อย่างต่อเนื'องเป็ นเวลาไม่น

ยกว่า 6 ชว'

โมง ซ'ึงตอ

งลงทะเบียน

เป็ นผูป้ ่ วยใน และให้รวมถึงกรณีรับตัวไวเ้ ป็ นผูป้ ่ วยใน แลว้ ต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชว'ั โมง

โรงพยาบาล หมายถึง สถานพยาบาลใด ๆ ซ'ึงจดให้บริการทางการแพทยโ์ ดยxxxxxx

รับผูป้ ่ วยไวค

า้ งคืน หรือบาํ บด

รักษาโรคหรือการบาดเจ็บ อย่าง

ต่อเนื'องตลอด 24 ชว' โมง และไดร้ ับใบอนุญาตหรือจดทะเบียน

ดําเนินการเป็ น “โรงพยาบาล” ตามกฎหมายในท้องถิ'นท'

ใหบรกิ าร

การเข้าพก

รักษาต ใน

หมายxxx xxxเขา้ พก

รักษาตวั ในฐานะผูป้ ่ วยในในโรงพยาบาล ดว้ ยเหตุจาก

โรงพยาบาลแต่ละครÊัง

การxxxxxxxxกระทบหลงั จากการฉีดวค ไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19)

ซีนป้องกันโรคติดเชªือ

ช่วงระยะเวลาท'ีกาํ หนด

หมายถึง ระยะเวลาตªงั แต่วน

ที' 1 พฤศจิกายน 2564 ถึง 31 xxxxxx 2565

สําหรับบ ทกึ สลักหลง

มาตรฐานทางการแพทย์ หมายถึง หลกเกณฑ์ หรอื แนวทางการรกั ษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการ

ป่ วยตามหลก

วิชาการโดยสอดxxx

xกับมาตรฐานในทอ

งถิ'xxx'

ใหบรกิ าร ดงั ต่อไปนª

(1) มาตรฐานวิชาชีพและขอ้

(2) มาตรฐานสถานพยาบาล

คุม

ครองวิชาชีพที'เกี'ยวของ

(3) มาตรฐานดา้ นยา และเครื'องมือแพทย

(4) หลกการดูแลผูป้ ่ วยโดยไม่เลือกปฏิบต

ความจําเป็ นทางการแพทย์ หมายถึง ความจาํ เป็ นตอ

งใช

ริการดา้ นการแพทย์ หรือบริการอื'นๆของ

สถานพยาบาล เพื'อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บ หรือการป่ วย

โดยตองเป็ นไปตามเงื'อนไขดงั นีª

(1) ตอ

งสอดxxx

xกบ

การรักษาพยาบาลตามภาวะการณ์บาดเจ็บ

หรือ การป่ วยของผเู้ อาประกนภย

(2) ตอ

งสอดxxx

xกบ

มาตรฐานทางการแพทย

(3) ต้องมิใช่ เพ'ือความสะดวกของผู้เอาประกันภัย หรื อ ครอบครัวของผูเ้ อาประกันภัย หรือของผูใ้ ห้บริ การการ รักษาพยาบาลเพียงฝ่ ายเดียว

ข้อตกลงคุ้มครอง

ในขณะที'สัญญาเพ'ิมเติมประกันภัยสุขภาพท'ีบันทึกสลักหลังนªีแนบxxxxxxผลคุ้มครอง หากผูเ้ อา

ประกน

ภยxxxx xxxxกระทบหลงั จากการฉีดวค

ซีนป้องกน

โรคติดเชªือไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19) จนเป็ น

เหตุให้ตองเขา้ รับการรักษาพยาบาลในฐานะผูป้ ่ วยในของโรงพยาบาลตามความจาํ เป็ นทางการแพทย์และ

มาตรฐานทางการแพทย์ บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าชดเชยรายวน ดงั ต่อไปนªี

1,000 บาท ต่อวน

ภายใต้เงื'อนไข

1) ผเู้ อาประกน

ภยั ไดร้ ับการฉีดวค

ซีนป้องกน

โรคติดเชªือไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19) ในประเทศ

ไทย ภายในช่วงระยะเวลาที'กาํ หนดสาํ หรับบน

ทึกสลก

หลงั นªี และ

2) ผเู้ อาประกน

ภยั เขา้ รับการร

ษาพยาบาลในฐานะผปู้ ่ วยในเนื'องจากการxxxx xxxxกระทบหลงั จากการ

ฉีดวค ฉีดวค

ซีนป้องกน ซีน และ

โรคติดเชªือไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19) ภายใน 60 วน

นบจากวน

ท'ีไดร้ ับการ

3) บริษท

จะจ่ายxxxxxxxxxxค่าชดเชยรายวน

สูงสุดไม่เกิน 1 ครªังต่อการฉีดวค

ซีนแต่ละครªัง สูงสุดไม

เกิน 15 วน

ต่อการเขา้ พก

รักษาตวั ในโรงพยาบาลแต่ละครªัง และไม่เกิน 2 ครªังต่อรายชีวิต

โดยบริษท

จะให้ความคุม

ครอง ตªงั แต่วน

ท'ีระบุในช่วงระยะเวลาท'ีกาํ หนดสําหรับบน

ทึกสลก

หลังนªี

และจะxxxxxx ระยะเวลาที'ไม่คุมครอง (waiting period) มาพิจารณา

ทªงั นªี ไม่วา่ ผูเ้ อาประกน

ภยั จะมีบน

ทึกสลก

หลง

“ค่าชดเชยรายวน

เนื'องจากการxxxx xxxxกระทบหลงั จาก

การฉีดวค

ซีนป้องกน

โรคติดเชªือไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19)” กี'xxx

ก็ตาม บริษท

จะให้ความคุม

ครอง

สูงสุดไม่เกิน 2 ครªังต่อรายชีวิต

ขอ้ กําหนดทั'วไป

1. การแจง้ และการเรียกร้อง

ผูเ้ อาประกน

ภยั จะตอ

งแจง้ ให้บริษท

ทราบเป็ นลายลก

ษณ์อก

ษรภายใน 14 วน

(สิบสี'วน

) นบ

แต่วน

เริ'ม

เขา้ รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล การที'มิได้ส่งxxx xxxxxxxxภายในระยะเวลาที'กาํ หนดจะxxxxxx ให้xxxxx

เรียกร้องใด ๆ เสียไป หากมีเหตุผลxxxxxแสดงไดว

่าxx

xมารถส่งxxx xxxxxxxxxxxxวา่ นªัน และไดจด

ส่งไปยง

บริษท

โดยเร็วเท่าที'อาจxxx xxต

ามxxxxxแลว

2. การส่งหลกฐานเรยี กรอ้ ง

ผเู้ อาประกนภย

ตองส่งหลก

ฐานอน

ชดxxxx xxxxxxxxxxเขา้ รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล รวมถึง

หลก

ฐานการฉีดวค

ซีนป้องกน

โรคติดเชªือไวรัสโคโรนา 2o19 (COVID-19) ที'ระบุวน

ที'ในการฉีด โดยค่าใชจ

่าย

ของผูเ้ อาประกันภย

ภายในระยะเวลา 3o วน

(สามสิบวน

) นับจากวน

ท'ีออกจากโรงพยาบาลหรือได้รับการ

รักษาพยาบาลนªน

ทªงั นªี การไม่ส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าวxxxxxx ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หาก

แสดงให้เห็นไดว

า่ ไดม

ีเหตุอน

xxxxxxx'ไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานดงั กล่าวไดภ

ายในระยะเวลาที'กาํ หนด แต่ไดส่ง

โดยเร็วท'ีสุดที'จะกระxxx xxแลว

3. การตรวจทางการแพทย์

ภายในระยะเวลาอน

xxxxx เม'ือบริษท

เห็นวา่ จาํ เป็ นและไม่ขดตอ

หลก

กฎหมายหรือหลก

ศาสนา บริษท

มีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูเ้ อาประกันภัยเท่าที'จําเป็ นกับการ

ประกันภย

นªี โดยค่าใช้จ่ายของบริษ

ในกรณีท'ีผูเ้ อาประกันภย

ไม่ยินยอมให้บริษท

ตรวจสอบประวต

ิการ

รักษาพยาบาล และการตรวจวินิจฉัยของผูเ้ อาประกนภย เพื'อประกอบการพิจารณาจ่ายxxxxxxxxxxนªัน บรษิ ท

xxxxxxปฏิเสธการให้ความคุม

ครองแก่ผเู้ อาประกน

ภยั ได

ภายใตขอ

กาํ หนดและเงื'อนไขอ'ืน ๆ ของสัญญาเพิ'มเติมประกน

xxx xxxxxxxx'xx

ทึกสลก

หลงั นªีแนบอย

ยงั xxมีผลบงั คบดงั เดิม