Contract

รายละเอียดความคุ้มครองประกนภย

อุบติเหตุกลุ่ม

บริษัท เอxxxx ประกนภย

(ประเทศไทย) จ˚ำกด

(มหำชน)

หมายเหตุ :

• เอกสารนี้มิใช่xxxxxxxxxxxxxx และไม่ถือเป็นxxxxxxxxxxxxxx

• ความคุ้มครองและxxxxxxxxxxที่บุคคลผู้เอาประกันภัยจะได้รับขึ้นอยู่กับข้อก˚าหนด เงื่อนไข และข้อยกเว้นที่ระบุไว้ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัย และแผนความคุ้มครองxxxxxxเลือกซื้อไว้ (หากมี)

กรมธรรม์ประกันภัยอุบติเหตุกลุ่ม (กรณีช˚ำระเบี้ยประกันภัยรำยปี )

โดยการเชื่อถือข้อแถลงในใบค˚าขอเอาประกันภัยซึ่งเป็ นส่วนหนึ่งของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxและเพื่อเป็นการ ตอบแทนเบี้ยประกันภัยที่ผู้ถือกรมธรรม์ประภันภัยหรือผู้เอาประกันภัยต้องช˚าระภายใต้ข้อบังคับ เงื่อนไขทวั ่ ไปและ ข้อก˚าหนด ข้อตกลงคุ้มครอง ข้อยกเว้นและเอกสารแนบท้ายแห่งกรมธรรม์ประกันภัย บริษัทให้สัญญากับผู้เอา ประกันภัยดังต่อไปนี้

xxxxxxx 1: ค˚ำจ˚ำกัดควำม

ถ้อยค˚าและค˚าบรรยายซึ่งมีความหมายเฉพาะxxxxxxให้ไว้ในส่วนใดก็ตามของกรมธรรม์ประกันภัยจะถือเป็ น ความหมายเดียวกันทั้งหมด ไม่ว่าจะปรากฏในส่วนใดก็ตาม เว้นแต่จะได้ก˚าหนดไว้เป็ นอย่างอื่นในกรมธรรม์ ประกันภัย

1.1	กรมธรรม์ประกันภัย	หมายถึง	ตารางกรมธรรม์ประกันภัย ตารางxxxxxxxxxx เงื่อนไขข้อตกลง คุ้มครอง ข้อยกเว้น ข้อก˚าหนด เอกสารแนบท้าย ข้อระบุพิเศษ ข้อ รับรอง และใบสลักหลังกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่ง แห่งxxxxxxxxxxxxxx
1.2	บริษัท	หมายถึง	บริษัท เอxxxx ประกันภัย (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน)
1.3	ผู้เอาประกันภัย	หมายถึง	บุคคลที่ระบุชื่อเป็นผู้เอาประกันภัยในตารางxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และ/หรือเอกสารแนบซึ่งเป็นบุคคลxxxxxxรับความคุ้มครองตาม xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ซึ่งมีความxxxxxxxxกันด้วยกิจกรรม กิจการ หรือธุรกิจร่วมกัน
1.4	ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย	หมายถึง	บุคคลหรือองค์กร ที่ระบุชื่อเป็นผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยในตาราง xxxxxxxxxxxxxxxx xxxx ซึ่งเป็ นผู้ จัดให้มีการประกันภัย เพื่ อ ประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย
1.5	อุบัติเหตุ	หมายถึง	เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน จากปัจจัยภายนอกร่างกายและ ท˚าให้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxมิได้xxxxxหรือมุ่งxxxx
1.6	การบาดเจ็บ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางร่างกาย อันเป็ นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ ซึ่ง เกิดขึ้นโดยเอกเทศและโดยxxxxxจากเหตุอื่น
1.7	ความสูญเสีย หรือความ เสียหายใดๆ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางร่างกายของผู้เอาประกันภัยโดยอุบัติเหตุ และท˚า ให้ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา ทุพพลภาพ หรือได้รับบาดเจ็บ
1.8	ความรับผิดส่วนแรก	หมายถึง	ความเสียหายส่วนแรกxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะต้องรับผิดชอบเองต่อ อุบัติเหตุแต่ละครงั้
1.9	แพทย์	หมายถึง	ผู้ที่ส˚าเร็จการศึกษาได้รับxxxxxxแพทยศาสตร์xxxxxxxxxขึ้น ทะเบียน อย่างถู กต้องจา กแพทยสภา และได้รับอนุ ญาตให้

			ประกอบวิชาชีพสาขาเวชกรรมในxxxxxxxxxxxให้บริการทางการ แพทย์ หรือทางด้านศัลยกรรม
1.10	พยาบาล	หมายถึง	ผู้xxxxxxรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย
1.11	โรงพยาบาล	หมายถึง	สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์ โดยxxxxxxรับ ผู้ป่ วยไว้ค้างคืนและมีองค์ประกอบทางด้านสถานที่ มีจ˚านวน บุคลากรทางการแพทย์xxx xxxxxxxตลอดจนการจัดการให้บริการที่ ครบถ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีห้องส˚าหรับการผ่าตัดใหญ่และ ได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด˚าเนินการเป็ นโรงพยาบาลตาม กฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนัน้ ๆ
1.12	สถานพยาบาลเวชกรรม	หมายถึง	สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์ โดยxxxxxxรับ ผู้ป่ วยไว้ค้างคืนและได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด˚าเนินการเป็ น สถานพยาบาลเวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตนัน้ ๆ
1.13	คลินิก	หมายถึง	สถานพยาบาลแผนปัจจุบัน xxxxxx รับอนุญา ตตามกฎหมาย ด˚าเนินการโดยแพทย์ท˚าการรักษาพยาบาล ตรวจ วินิจฉัยโรค และไม่xxxxxxรบผู้ป่วยไว้xxxxxxxxxx
1.14	มาตรฐานทางการแพทย์	หมายถึง	หลักเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์แผนปัจจุบัน ที่เป็ น xxxx และน˚ามาซึ่งแผนการรักษาที่เหมาะสมกับ ผู้ป่วยตามความ จ˚าเป็ นทางการแพทย์และสอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการ บาดเจ็บ การตรวจพบ ผลการ ชันสูตร หรืออื่ๆ (ถ้ามี)
1.15	ค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็นและ xxxxx	หมายถึง	ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใช้จ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็ นเมื่อเทียบ กับการให้บริการที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือ คลินิ ก เรี ย กเก็ บกับ ผู้ ป่ วยทั ่วไ ปของโรงพ xxxxx ห รื อ สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิกซึ่งผู้เอาประกันภัยเข้ารับการ รักษานัน้
1.16	ความจ˚าเป็นทาง การแพทย์	หมายxxx	xxxบริการทางการแพทย์ต่างๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้ (1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัย และการรักษาตามภาวะการ บาดเจ็บของผู้รับบริการ (2) ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวช ปฏิบัติปัจจุบัน (3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการ หรือของครอบครัว ผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว และ (4) ต้องเป็ นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแล ผู้ป่ วยที่เหมาะสม ตามความจ˚าเป็นของภาวะการบาดเจ็บของ

			ผู้รับบริการนัน้ ๆ
1.17	ปีกรมธรรม์ประกันภัย	หมายถึง	ระยะเวลาหนึ่งปีนับแต่xxxxxxกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ หรือ นับแต่วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยปีต่อๆ ไป
1.18	การxxxxxxร้าย	หมายxxx	xxxกระท˚าซึ่งใช้ก˚าลังหรือความรุนแรง และ/หรือมีการข่มขู่โดย บุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดไม่ว่าจะเป็ นการกระท˚าเพียงล˚าพัง การ กระท˚าการแทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใด หรือรัฐบาลใด ซึ่ง กระท˚าเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธิxxxxหรือxxxxxxxxxxที่ คล้ายคลึงกัน รวมทั้งเพื่อ ต้องการส่งผ ลให้ รัฐบ าล และ/หรือ สาธารณชน หรือส่วนหนึ่งส่วนใดของสาธารณชนตกอยู่ในภาวะ ตื่นตระหนก หวาดกลัว

xxxxxxx 2: เงื่อนไข และข้อก˚ำหนดทว่ ไป

2.1 สัญญำประกันภัย

xxxxxxxxxxxxxxxxxเกิดขึ้นจากการที่บริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxใน ใบค˚าขอเอาประกันภัย และข้อแถลงเพิ่มเติม (ถ้ามี) ที่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยหรือผู้เอาประกันภัยลงลายมือชื่อให้ ไวเ้ ป็นหลักฐานในการตกลงรับประกันภัยxxxxxxxx บริษัทจึงได้ออกxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxไว้ให้

ในกรณีที่ผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อความอันเป็นเท็จในข้อแถลงตาม

วรรคหนึ่ง หรือรู้อยู่แล้วในข้อความจริงใดแต่ปกปิดข้อความจริงนนั ไว้โดยไม่แจ้งให้บริษัททราบ ซึ่งถ้าบริษัททราบ

ข้อความจริงนนั ๆ อาจจะได้จูงใจใหบร้ ิษัทเรียกเบี้ยประกันภัยสูงขนึ้ หรือxxxxxxxxxยอมท˚าสัญญา xxxxxxxxxxxxxxน

จะตกเป็นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่งxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริษัทมีxxxxxบอกล้างสัญญาได้ บริษัทจะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศัยข้อแถลงนอกเหนือจากที่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยหรือxxxxxx

xxxxxxxxxxxxแถลงไว้ในเอกสารตามวรรคหนึ่ง

2.2 ควำมxxxxxxxแห่งสัญญำประกันภัยและกำรเปลี่ยนแปลงข้อควำมในสัญญำประกันภัย

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx รวมทงั้ ข้อตกลงคุ้มครองและเอกสารแนบท้าย ประกอบกันเป็นxxxxxxxxxxxxxx การ เปลี่ยนแปลงข้อความใดๆ ในxxxxxxxxxxxxxxจะต้องได้รั บความยินยอมจากบริษัทและได้บันทึกไว้ในกรมธรรม ประกันภัยนี้ หรือในเอกสารแนบท้ายแล้วจึงจะxxxxxxx

2.3 กำรแจ้งอุบติเหต

ผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ผู้รับประโยชน์ หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้อง แจ้งให้บริษัททราบxxxxxxบาดเจ็บโดยxxxxxxxxx ในกรณีที่มีการเสียชีวิตต้องแจ้งให้บริษัททราบทันที เว้นแต่จะพิสxxน์ ได้ว่ามีเหตุจ˚าเป็นอันxxxxxxxxxxxxxxแจ้งให้บริษัททราบดังxxxxxxกล่าวมาแล้วข้างต้นได้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วที่สุด เท่าที่ xxxxxxจะกระท˚าได้แล้ว

2.4 กำรเรียกร้องและกำรส่งหลักฐำนควำมเสียหำย

ในกรณีเรียกร้องค่าxxxxx ผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ผู้รับประโยชน์ หรือตัวแทนของบุคคล ดังกล่าว แล้วแต่กรณี จะต้องส่งหลักฐานตามที่บริษัทต้องการตามความจ˚าเป็นให้แก่บริษัทโดยค่าใช้จ่ายของตนเอง

ในกรณีเรียกร้องค่าxxxxxเนื่องจากเสียชีวิต หรือทุพพลภาพ ให้ส่งหลักฐานดังกล่าวข้างต้น ภายใน 30 วัน นับแต่วันเสียชีวิต หรือxxxxxxเริ่มเกิดทุพพลภาพ ส่วนในกรณีเรียกร้องค่าxxxxxอย่างอื่น ให้ส่งหลักฐานภายใน 180 วัน นับแต่xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ แต่การไม่เรียกร้องภายในก˚าหนดดังกล่าวไม่ท˚าให้xxxxxxxxเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้ เห็นว่ามีเหตุอันxxxxxxxxไม่xxxxxxเรียกร้องได้ภายในก˚าหนด และได้ท˚าการเรียกร้องโดยเร็วที่สุดเท่าที่xxxxxxจะ กระท˚าได้แล้ว

2.5. กำรตรวจทำงกำรแพทย์

บริษัทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จ˚าเป็นกับ การประกันภัยนี้ และมีxxxxxท˚าการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจ˚าเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่าย ของบริษัท

2.6. กำรจ่ำยค่ำxxxxx

บริษัทจะจ่ายค่าxxxxxภายใน 20 วันนับแต่xxxxxxบริษัทได้รับหลักฐานแสดงความสูญเสียหรือxxxxxxxxxx ครบถ้วนและถูกต้องแล้ว โดยค่าxxxxxส˚าหรับการเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์ ส่วนค่าxxxxxอย่าง อื่นจะจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันภัย

ในกรณีมีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นไม่ เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่ก˚าหนดไว้อาจขยายออกไปอีกได้ตามความจ˚าเป็น แต่ทัง้ นี้จะไม่เกิน 90 วัน นับแต่xxxxxxบริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว

หากบริษัทxxxxxxจ่ายค่าxxxxxให้แล้วเสร็จ ภายในก˚าหนดระยะเวลาข้างต้น บริษัทจะรับผิดชดใช้ดอกเบี้ย ให้อีกในอัตราร้อยละ 12 ต่อปีของจ˚านวนเงินที่ต้องจ่าย ทงั้ นี้นับแต่xxxxxxครบก˚าหนดช˚าระ

2.7 ผู้รับประโยชน์ตำมxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxระบุxxxxxxxxxxxxxxxxx เมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายเงินxxxxxxxxxxใด

ๆ ภายใต้ข้อก˚าหนดกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์ตามที่ระบุนัน จ่ายเงินxxxxxxxxxxให้แก่กองมรดกของผู้เอาประกันภัย

หากมิได้ระบุชื่อผู้รับประโยชน์ บริษัทจะ

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxระบุชื่อผู้รับประโยชน์เพียงคนเดียว และผู้รับประโยชน์ได้เสียชีวิตก่อนผู้เอา ประกันภัย หรือพร้อมกับxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นหนังสือxxxxxxเปลี่ยนตัวผู้รับ

ประโยชน์ หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแจ้งหรือไม่xxxxxxแจ้งให้บริษัททราบxxxxxxเปลี่ยนแปลงดังกล่าวข้างต้น เมื่อผู้ เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายเงินxxxxxxxxxxให้แก่กองมรดกของผู้เอาประกันภัย

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxระบุชื่อผู้รับประโยชน์มากกว่าหนึ่งคนและผู้รับประโยชน์รายใดเสียชีวิตก่อนผู้เอา

ประกันภัยหรือพร้อมกับxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็ นหนังสือxxxxxxเปลี่ยนตัวผู้รับ ประโยชน์นั้น หรือแจ้งเปลี่ยนแปลงการxxxxxประโยชน์ของxxxxxxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่ หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแจ้ง หรือไม่xxxxxxแจ้งให้บริษัททราบxxxxxxเปลี่ยนตัวผู้รบประโยชน์ดังกล่าวข้างต้น เมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัท จะจ่ายเงินxxxxxxxxxxส่วนของผู้รับประโยชน์รายที่เสียชีวิตให้แก่xxxxxxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่คนละเท่าๆ กัน

2.8 กำรxxxxxxxxxชีพ

ถ้าxxxxxxxxxxxxxxxxxxรับบาดเจ็บในขณะที่กระท˚าการโดยมีค่าตอบแทนในอาชีพอื่นที่มีการเสี่ยงอันตราย มากกว่าอาชีพที่แจ้งไว้แต่เดิม บริษัทจะจ่ายค่าxxxxxให้เป็นจ˚านวนเงินเท่าที่เบี้ยประกันภัยxxxxxxรับช˚าระแล้วส˚าหรับ อาชีพเดิมและจะซื้อความคุ้มครองส˚าหรับอาชีพใหม่ได้

ถ้าผู้เอาประกันภัยเปลี่ยนอาชีพเป็นอาชีพประเภทอื่นซึ่งบริษัทก˚าหนดไว้ว่าเป็ นอาชีพประเภทที่มีการเสี่ยง ภัยน้อยกว่าอาชีพประเภทที่แจ้งไว้กับบริษัท บริษัทจะลดเบี้ยประกันภัยลงและจะคืนเบี้ยประกันภัยให้ตามส่วน นับ แต่xxxxxxบริษัทได้รับหลักฐานแสดงการเปลี่ยนอาชีพแล้ว

2.9 xxxxxxxxxxควำมคุ้มครอง กรณีxxxxx/ลดจ˚ำนวนผู้เอำประกันภัยระหว่ำงปี กรมธรรม์ประกันภัย

ในกรณีที่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยแจ้งจ˚านวนและรายชื่อผู้เอาประกันภัยxxxxx/ลดในระหว่างปีกรมธรรม ประกันภัย บริษัทจะปรับปรุงเบี้ยประกันภัยให้เป็นไปตามสัดส่วนของระยะเวลาที่จะได้รับความคุ้มครอง หรือตาม สัดส่วนของระยะเวลาความคุ้มครองที่เหลืออยู่

2.10 กำรบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย

2.10.1 บริษัทจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ด้วยการส่งหนังสือxxxxxxxxล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 15 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยหรือผู้เอาประกันภัย ตามxxxxxxxxxงั้ สุดท้ายที่แจ้งให้ บริษัททราบ ในกรณีนี้บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยหรือผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ย ประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน

2.10.2 ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยหรือผู้เอาประกันภัยจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้โดยแจ้งให้ บริษัททราบเป็นหนังสือ และมีxxxxxxxxรับเบี้ยประกันภัยคืน หลังจากหักเบี้ยประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์

ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามอัตราเบี้ยประกันภัยระยะสันตามตารางที่ระบุไว้ดังต่อไปน

ตำรำงอัตรำเบี้ยประกันภัยระยะสนั้

ระยะเวลาประกันภัย (ไม่เกิน/ เดือน)	ร้อยละของเบี้ยประกันภัยเต็มปี
1	15

2	25
3	35
4	45
5	55
6	65
7	75
8	80
9	85
10	90
11	95
12	100

2.11 กำรสิ้นสุดของสัญญำประกันภัยโดยอัตโนมัติ

การประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้จะสิ้นสุดโดยอัตโนมัติเมื่อผู้เอาประกันภัยอยู่จองจ˚าอยู่ใน เรือนจ˚าหรือทัณฑสถาน ซึ่บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยหรือผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ย ประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน

2.12 กำรระงับข้อพิพำทโดยอนุญำโตตุลำกำร

ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขัดแย้ง หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ระหว่างผู้มีxxxxx

เรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยกับบริษัท และหากผู้มีxxxxxเรียกร้องxxxxxxx และเห็นควรยุติข้อพิพาทนนั โดย

วิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ท˚าการวินิจฉัยชี้ขาดโดยอนุญาโตตุลาการตามข้อบังคับ ส˚านักงานคณะกรรมการก˚ากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ

2.13 เงื่อนไขบงั คับก่อน

บริษัทอาจจะไม่รับผิดชดใช้ค่าxxxxxตามกรมธรรม์ประกันภัย เว้นแต่ผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx ผู้รับประโยชน์ หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี ได้ปฏิบัติถูกต้องครบถ้วนxxxxxxxx ประกันภัยและ เงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

xxxxxxx 3 ข้อยกเว้นทว่ ไป

การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครอง

3.1 ควำมสูญเสีย หรือควำมเสียหำยใด ๆ อันเกิดจำก หรือxxxxxxxxxจำกสำเหตุดังต่อไปนี้

3.1.1 การกระท˚าของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิสุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม xxxxxxครองสติได้

ค˚าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิสุรา” นัน ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ใน

เลือดตงั้ แต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป

3.1.2 การฆ่าตัวตาย xxxxxxฆ่าตัวตาย หรือการท˚าร้ายร่างกายตนเอง

3.1.3 การได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่เชื้อโรค หรือบาดทะยัก หรือโรคกลัวน˚้า ซึ่งเกิดจากบาดแผลxxxxxxรับ มาจากอุบัติเหตุ

3.1.4 การรักษาทางเวชกรรมหรือศัลยกรรม เว้นแต่ที่จ˚าเป็นจะต้องกระท˚า เนื่องจากได้รับบาดเจ็บซึ่งได้รับ ความคุ้มครองภายใต้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และได้กระท˚าภายในระยะเวลาที่ก˚าหนดไว้ในกรมธรรม์ ประกันภัย

3.1.5 การแท้งลูก

3.1.6 การรักษาxxxหรือการรักษารากฟัน เว้นแต่การรักษาxxx xxxเกิดขึ้นภายใน 7 วันนับจากวันเกิด อุบัติเหตุ

3.1.7 การเปลี่ยนหรือใส่xxxปลอม การครอบxxx ทันตกรรมxxxxxxxx

3.1.8 อาหารเป็นพิษ

3.1.9 การปวดหลัง xxxxxสาเหตุมาจากหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนxxxxxxxxxxxxx (Disc herniation) กระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม (Degenerative disc disease) กระดูกสันหลังเสื่อม (Spondylosis) และภาวะที่มีรอยแตก (Defect) หรือพยาธิสภาพที่ กระดูกสันหลังส่วน Pars interarticularis (Spondylolysis) เว้นแต่มีการแตกหัก (Fracture) หรือ เคลื่อน (Dislocation) ของกระดูกสันหลังอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ

3.1.10 xxxxxx การรุกราน การกระท˚าที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติหรือการกระท˚าที่มุ่งร้ายxxxxxxxxxxx ไม่ ว่าจะได้มีการประกาศxxxxxxหรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมือง การxxxxxxx การกบฏ การ จราจล การนัดหยุดxxx xxxก่อความวุ่นวาย การxxxxxxx การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือxxไว้ซึ่งกฎอัยการศึก

3.1.11 การxxxxxxร้าย

3.1.12 การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากกากนิวเคลียร์ใดๆ อัน เนื่องมาจากการxxxไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวทาง นิวเคลียร์ซึ่งด˚าเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง

3.1.13 การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใดxxxxxxxxxx xxxระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

3.2 ควำมสูญเสีย หรือควำมเสียหำยใด ๆ ที่เกิดขึ้นในเวลำต่อไปนี้ (เว้นแต่จะxxxxxxxรขยำยควำมคุ้มครอง และxxxxรออกเอกสำรแนบท้ำยเพื่อขยำยควำมคุ้มครองดังกล่ำว)

3.2.1 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจตสกีด้วย แข่งส เก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะก˚าลังขึ้นหรือก˚าลังลงหรือโดยสารอยู่ในxx xxxน หรือ

xxxxxxxxxxx xxxxบันจี้จัมพ์ ด˚าน˚้าที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น˚้า

3.2.2 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxขับขี่ หรือโดยสารรถจักรยานยนต์

3.2.3 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxก˚าลังขึ้นหรือก˚าลังลง หรือโดยสารอยู่ในอากาศยานxxxxxxxxจดทะเบียนเพื่อ บรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์

3.2.4 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจ˚าอากาศยานใดๆ

3.2.5 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยวั ่ ยุให้xxxxxxxทะเลาะวิวาท

3.2.6 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการ จับกุม

3.2.7 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ต˚ารวจ หรืออาสาสมัครและเข้าปฏิบัติการในxxxxxx หรือปราบปราม แต่หากการเข้าปฏิบัติการนั้นเกิน 30 วัน บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยตั้งแต่ ระยะเวลาที่เข้าปฏิบัติการxxxxxxหรือปราบปรามนั้นจนถึงวันสิ้นสุดการปฏิบัติการนั้น ส่วน

หลังจากนนั ให้กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับต่อไปจนสิ้นสุดระยะเวลาประกันภยที่ั ก˚าหนดไว้ใน

ตารางกรมธรรม์ประกันภัย

xxxxxxx 4 ข้อตกลงคุ้มครอง

ภายใต้ข้อบังคับ ข้อตกลงคุ้มครอง ข้อยกเว้น เงื่อนไขทวั ่ ไปและข้อก˚าหนด และเอกสารแนบท้ายแห่ง กรมธรรม์ประกันภัย และเพื่อเป็นการตอบแทนเบี้ยประกันภัยที่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยหรือผู้เอาประกันภัยต้อง ช˚าระ บริษัทตกลงจะให้ความคุ้มครองดังต่อไปนี้

ค˚ำนิยำม

ข้อตกลงคุ้มครอง (อ.บ.2) xxxxxxxxxxกำรเสียชีวิต กำรสูญเสียอวัยวะ สำยตำ กำรรับฟังเสียง

กำรพูดออกเสียง หรือxxxxxภำพถำxx

xxxสูญเสียอวัยวะ	หมายxxx	xxxถูกตัดออกจากร่างกายตงั้ แต่ข้อมือหรือข้อเท้า และให้หมาย รวมxxxxxxสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะดังกล่าว ข้างต้ นโดยสิ้นเชิง และมีข้อบ่ งชี้ ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่ xxxxxxxxxxxxใช้งานได้อีกตลอดไป
การสูญเสียสายตา	หมายถึง	ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาให้หายได้ตลอดไป
ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx	หมายถึง	ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxxxxxประกอบหน้าที่การงานใดๆ ใน อาชีพประจ˚า และอาชีพอื่นๆ ได้โดยสิ้นเชิงตลอดไป

ทุพพลภาพxxxxบางส่วน หมายถึง ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxxxxxประกอบหน้าที่การงานใดๆ ใน อาชีพประจ˚าตามxxxxxxxตลอดไป แต่ท˚างานอื่นเพื่อสินจ้างได้

ควำมคุ้มครอง

การประกันภัยนี้ให้ความคุ้มครองความสูญเสีย หรือความเสียหายอันเกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกายของผู้ เอาประกันภัย โดยอุบัติเหตุและท˚าผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxภายใน 180 วันนับแต่xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ หรือการบาดเจ็บxxxxxxรับท˚าให้ผู้เอาประกันภัย ต้องรักษาตัวติดต่อกันในฐานะผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม และเสียชีวิตเพราะการบาดเจ็บ

นนั เมื่อใดก็ดี บริษัทจะจา่ ยคา่ xxxxxให้ ดังน

1	100% ข อ ง จ˚ า น ว น เงิ น เอ า ประกันภัย	ส˚าหรับการเสียชีวิต
2	100% ข อ ง จ˚ า น ว น เงิ น เอ า ประกันภัย	ส˚าหรับการตกเป็นบุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx และการทุพพลภาพ xxxxxxxxxxxxนั้นได้เป็ นไปติดต่อกันไม่น้อยกว่า 12 เดือน นับแต่xxxxxxเกิด อุบัติเหตุ หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าผู้เอาประกันภัยตกเป็ น บุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx
3	100% ข อ ง จ˚ า น ว น เงิ น เอ า ประกันภัย	ส˚าหรับมือสองข้างตัง้ แต่ข้อมือ หรือเท้าสองข้างตงั้ แต่ข้อเท้า หรือสายตา สองข้าง
4	100% ข อ ง จ˚ า น ว น เงิ น เอ า ประกันภัย	ส˚าหรับมือหนึ่งข้างตงั้ แต่ข้อมือ และเท้าหนึ่งข้างตงั้ แต่ข้อเท้า
5	100% ข อ ง จ˚ า น ว น เงิ น เอ า ประกันภัย	ส˚าหรับมือหนึ่งข้างตงั้ แต่ข้อมือ และสายตาหนึ่งข้าง
6	100% ข อ ง จ˚ า น ว น เงิ น เอ า ประกันภัย	ส˚าหรับเท้าหนึ่งข้างตงั้ แต่ข้อเท้า และสายตาหนึ่งข้าง
7	60% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับมือหนึ่งข้างตงั้ แต่ข้อมือ
8	60% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับเท้าหนึ่งข้างตงั้ แต่ข้อเท้า
9	60% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับสายตาหนึ่งข้าง
10	50% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับหูหนวกสองข้างหรือเป็นใบ้
11	15% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับหูหนวกหนึ่งข้าง
12	25% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับนิ้วหัวแม่มือ (ทัง้ สองข้อ)
13	10% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับนิ้วหัวแม่มือ (หนึ่งข้อ)
14	10% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับxxxxxxx (ทงั้ สามข้อ)
15	8% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับxxxxxxx (ทงั้ สองข้อ)
16	4% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับxxxxxxx (หนึ่งข้อ)
17	5% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับนิ้วอื่นๆ แต่ละนิ้ว (ไม่น้อยกว่าสองข้อ) นอกจากนิ้วหัวแม่มือและ

		xxxxxxx
18	5% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับนิ้วหัวแม่เท้า
19	1% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัย	ส˚าหรับนิ้วเท้าอื่นๆ แต่ละนิ้ว (ไม่น้อยกว่าหนึ่งข้อ) นอกจากนิ้วหัวแม่เท้า

บริษัทจะจ่ายค่าxxxxxตามข้อนี้เพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียวเท่านนั เว้นแต่กรณีที่มีการสูญเสียนิ้วมือ

หรือนิ้วเท้าโดยxxxxxxxxxxxxตามรายการที่ 12 ถึง 19 และxxxxxxเรียกร้องค่าxxxxxตามรายการใดรายการหนึ่งใน

รายการที่ 1 ถึง 9 ได้ บริษัทจะจ่ายค่าxxxxxให้ตามความสูญเสียที่แท้จริงในแต่ละรายการรวมกันแต่ไม่เกินจ˚านวน เงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

ในกรณีทุพพลภาพxxxxบางส่วนซึ่งไม่xxxxxxเรียกร้องค่าxxxxxxxxก˚าหนดไว้ตามรายการที่ 2 ถึง 19 ได้ และไม่ใช่เป็นการสูญเสียสมรรถภาพในการxxxxxx หรือดมกลิ่น บริษัทจะจ่ายค่าxxxxxให้ตามความเห็นของแพทย์ ของบริษัท แต่ไม่เกิน 50% ของจ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

ตลอดระยะเวลาประกันภัย บริษัทจะจ่ายค่าxxxxxส˚าหxxxxxที่เกิดขึ้นตามข้อตกลงคุ้มครองนี้รวมกันไม่เกิน จ˚านวนเงินดังระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย หากบริษัทจ่ายค่าxxxxxตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ยังไม่เต็มจ˚านวน เงินเอาประกันภัย บริษัทจะยังxxให้ความคุ้มครองจนสิ้นสุดระยะเวลาเอาประกันภัยเท่ากับจ˚านวนเงินเอาประกันภัย ที่เหลืออยู่เท่านนั้

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการเสียชีวิต

ผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัทภายใน 30 วันนับจาก xxxxxxผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตโดยค่าใช้จ่ายของตนเอง

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxก˚าหนดโดยบริษัท

2. ใบมรณบัตร

3. ส˚าเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดีหรือหน่วยงานที่ออกรายงาน

4. ส˚าเนาบันทึกประจ˚าวันของต˚ารวจรับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี

5. ส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชน และส˚าเนาทะเบียนบ้านประทับ “ตาย” ของผู้เอาประกันภัย

6. ส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชน และส˚าเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์

การเรียกร้องxxxxxxxxxxทุพพลภาพxxxx หรือการสูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง ผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัทภายใน 30 วัน นับ

จากxxxxxxแพทย์ลงความเห็นว่าทุพพลภาพxxxx หรือสูญเสียอวัยวะสายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียงโดย ค่าใช้จ่ายของผู้ตนเอง

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxก˚าหนดโดยบริษัท

2. ใบรายงานแพทย์ที่ยืนยันการทุพพลภาพxxxxหรือสูญเสียอวัยวะสายตา การรับฟังเสียง การพูดออก

เสียง

การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ท˚าให้xxxxxxxxเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นว่ามีเหต อันxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระท˚าได้แล้ว

ค˚ำนิยำม

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxกำรรักษำพยำบำล

ค่าห้องส˚าหรับผู้ป่วยใน	หมายถึง	ค่าห้องxx xผู้ป่ วย ค่าอาหาร ผู้ป่ วย ค่าบริการพยาบาล และ ค่าบริการในโรงพยาบาล ที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวช กรรมจัดให้ในแต่ละวัน
ผู้ป่วยใน	หมายถึง	ผู้ที่จ˚าเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เวชกรรมติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชัว่ โมง ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็ น ผู้ป่วยใน โดยได้รับการวินิจฉัยและค˚าแนะน˚าจากแพทย์ตามข้อ บ่งชี้ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสม ส˚าหรับการxxxxxxxxบาดเจ็บนั้นๆ และให้รวมถึงกรณีรับตัวไว้ เป็นผู้ป่วยในแล้วต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชวั ่ โมง
แพทย์ทางเลือก	หมายxxx	xxxตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาลหรือการป้องกันโรคด้วย วิธีการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านไทย การแพทย์แผนxxx หรือวิธีการอื่นๆ ที่มิใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน

ควำมคุ้มครอง

ถ้าการบาดเจ็บxxxxxxรับท˚าให้ผู้เอาประกันภัยต้องรับการรักษาพยาบาลโดยแพทย์ หรือต้องได้รับการ พยาบาลโดยพยาบาล ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52 สัปดาห์ นับแต่xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ บริษัทจะจ่ายค่าxxxxxส˚าหรับ ค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็นและxxxxx ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทาง การแพทย์ ส˚าหรับค่าห้องส˚าหรับผู้ป่วยใน ค่าห้องสังเกตอาการ ค่ารักษาพยาบาล และค่าการพยาบาลให้ตามจ˚านวน เงินที่จ่ายจริง ทัง้ นี้ไม่เกินจ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัยหักด้วยความรับผิด ส่วนแรก (ถ้ามี)

แต่หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxรับการชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรือสวัสดิการอื่นใด หรือจากการประกันภัย อื่นมาแล้ว บริษัทจะรับผิดเพียงจ˚านวนเงินค่ารักษาพยาบาล และค่าการพยาบาลส่วนที่ขาดเท่านนั้

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการรักษาพยาบาล

ผู้ถือxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxจะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัทภายใน 30 วันนับ จากxxxxxxออกจากโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือxxxxxxรับการรักษาจากคลินิกโดยค่าใช้จ่ายของตนเอง

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxก˚าหนดโดยบริษัท

2. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุxxxxxx˚าคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา

3. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน

ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายต้องเป็นใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ และบริษัทจะคืนต้นฉบับใบเสร็จที่ รับรองยอดเงินที่จ่ายไป เพื่อให้ผู้เอาประกันภัยไปเรียกร้องส่วนที่ขาดจากผู้รับประกันภัยรายอื่น แต่หากบุคคลxxxxxx xxxxxxxxxxxxรับการชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรือสวัสดิการอื่นใด หรือจากการประกันภัยอื่นมาแล้ว ให้ผู้เอา ประกันภัยส่งส˚าเนาใบเสร็จที่มีการรับรองยอดเงินที่จ่ายจากสวัสดิการของรัฐ หรือหน่วยงานอื่น เพื่อเรียกร้ องส่วนที่ ขาดจากบริษัท

การรักษานอกประเทศไทย

การรักษาพยาบาลเนื่องจากการบาดเจ็บตามความคุ้มครองของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx บริษัทจะจ่ายค่า xxxxxโดยใช้อัตราแลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศ ตามxxxxxxระบุไว้ในใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล

ข้อจ˚ากัด

ไม่คุ้มครองค่าxxxxพยาบาลพิเศษ อุปกรณ์ค˚้ายนั ต่างๆ (ยกเว้นไม้ค˚้ายัน) รถเข็นผู้ปวย่ อวัยวะเทียม

ภายนอกร่างกาย แพทย์ทางเลือก (Alternative medicine) การฝังเข็ม

xxxxxxx 5 เอกสำรแนบท้ำย ถ้าข้อความในเอกสารแนบท้ายดังต่อไปนี้ขัดหรือแย้งกับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัย ให้ ใช้ข้อความใน เอกสารแนบท้ายดังต่อไปนี้แทน

ส่วนเงื่อนไขxxxxxxxxxxxxxxและข้อยกเว้นอื่น ๆ ในxxxxxxxxxxxxxxxxxxxใช้บังคับตามเดิม

เอกสำรแนบท้ำยกรมธรรม์ประกันภัยอุบต

กำรขยำยควำมคุ้มครอง

ิเหตุกลุ่ม:

รหัสบริษัท			อ.บ. 3.1
เอกสารแนบท้ายเลขที่	เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขxxx		xxxท˚าเอกสาร
ชื่อผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย
ชื่อผู้เอาประกันภัย ตามที่ระบุในเอกสารแนบตารางกรมธรรมป์ ระxxxxxx
ระยะเวลามีผลบังคับ: เริ่มต้นxxxxxx		เวลา น. สิ้นสุดxxxxxx	เวลา น.
เบี้ยประกันภัย อากร ภาษี รวม

(ใชเ้ ป็นเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม (กรณีช˚าระเบี้ยประกันภัยรายปี))

กำรขยำยควำมคุ้มครอง : เป็นที่ตกลงกันว่า ในระยะเวลาซึ่งมีผลบังคับดังระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ ประกันภัยดังกล่าวข้างต้น ได้ขยายไปคุ้มครองความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจาก หรือxxxxxxxxx หรือ เกิดขึ้นในเวลาดังต่อไปนี้ ทงั้ นี้เฉพาะในข้อตกลงคุ้มครองข้อที่มีจ˚านวนเงินเอาประกันภัยระบุไว้เท่านนั้

ข้อตกลงคุ้มครอง	กำรขยำยควำมคุ้มครอง กำรขับขี่หรือโดยสำรรถxxxxยำนยนต์
	จ˚ำนวนเงินเอำประกันภัย (บำท)	เบี้ยประกันภัย (บำท)
การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา การ รับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือxxxxx ภาพxxxx (อ.บ.2)

ความรับผิดของบริษัทมีไม่เกินจ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายนี้ ถ้าข้อความในเอกสารแนบท้ายนี้ขัดหรือแย้งกับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยให้ใช้ข้อความในเอกสารแนบท้ายนี้ แทน

ส่วนเงื่อนไขxxxxxxxxxxxxxxและข้อยกเว้นอื่นๆ ในxxxxxxxxxxxxxxxxxxxใช้บังคับตามเดิม

เอกสำรแนบท้ำยกรมธรรม์ประกันภัยอุบต

กำรจ˚ำกัดควำมรับผิด

ิเหตุกลุ่ม:

(ใชเ้ ป็นเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม (กรณีช˚าระเบี้ยประกันภัยรายปี))

รหัสบริษัท			อ.บ. 5
เอกสารแนบท้ายเลขที่	เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขxxx		xxxท˚าเอกสาร
ชื่อผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย
ชื่อผู้เอาประกันภัย
ระยะเวลามีผลบังคับ: เริ่มต้นxxxxxx		เวลา น. สิ้นสุดxxxxxx	เวลา น.
เบี้ยประกันภัยคืน อากร ภาษี รวม

กำรจ˚ำกัดควำมรับผิด : เป็นที่ตกลงกันว่า หากการบาดเจ็บxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้รับ เป็นxxxxxxxxxxจากการถูก ฆาตกรรมหรือถูกท˚าร้ายร่างกาย จ˚านวนเงินเอาประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครอง อ.บ. 2 จะลดเหลือเพียง

....................... บาท

ถ้าข้อความในเอกสารแนบท้ายนี้ขัดหรือแย้งกับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยให้ใช้ข้อความในเอกสารแนบท้ายนี้ แทน

ส่วนเงื่อนไขxxxxxxxxxxxxxxและข้อยกเว้นอื่นๆ ในxxxxxxxxxxxxxxxxxxxใช้บังคับตามเดิม

เอกสำรสรุปสำระส˚ำคัญ

กรมธรรม์ประกันภัยอุบติเหตุกลุ่ม (กรณีช˚ำระเบี้ยประกันภัยรำยปี )

ค˚ำจ˚ำกัดควำมที่ส˚ำคัญ

อุบตั ิเหตุ	หมายถึง	เหตุ การณ์ที่เกิดขึ้นอย่ างฉับพลัน จากปัจจัยภายนอก ร่างกายและท˚าให้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxมิได้xxxxxหรือ มุ่งxxxx
กำรบำดเจ็บ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางร่างกาย อันเป็ นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ ซึ่ ง xxxขึ้นโดยเอกเทศ และโดยxxxxxจากเหตุอื่น
ควำมสูญเสีย หรือควำมเสียหำย ใดๆ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางร่างกายของผู้เอาประกันภัยโดยอุบัติเหตุ และท˚าให้ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา ทุพพลภาพ หรือได้รับบาดเจ็บ

ข้อก˚ำหนดและเงื่อนไขทว่ ไปที่ส˚ำคัญ

• กำรเรียกร้องและกำรส่งหลักฐำนควำมเสียหำย

ในกรณีเรียกร้องค่าxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ผู้รับประโยชน์ หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้องส่งหลักฐานตามที่บริษัทต้องการตามความจ˚าเป็นให้แก่บริษัทโดยค่าใช้จ่ายของตนเอง

ในกรณีเรียกร้องค่าxxxxxเนื่องจากเสียชีวิต หรือทุพพลภาพ ให้ส่งหลักฐานดังกล่าวข้างต้นภายใน 30 วัน นับแต่วันเสียชีวิต หรือxxxxxxเริ่มเกิดทุพพลภาพ ส่วนในกรณีเรียกร้องค่าxxxxxอย่างอื่น ให้ส่งหลักฐานภายใน 180 วัน นับแต่xxxxxxเกิดอุบัติเหตุ แต่การไม่เรียกร้องภายในก˚าหนดดังกล่าวไม่ท˚าให้xxxxxxxxเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้ เห็นว่ามีเหตุอันxxxxxxxxไม่xxxxxxเรียกร้องได้ภายในก˚าหนด และได้ท˚าการเรียกร้องโดยเร็วที่สุดเท่าที่xxxxxxจะ กระท˚าได้แล้ว

• กำรจ่ำยค่ำxxxxx

บริษัทจะจ่ายค่าxxxxx ภายใน 20 วันนับแต่xxxxxxบริษัทได้รับหลักฐานx xxงความสูญเสียหรือความ xxxxxxxxxxครบถ้วนและถูกต้องแล้ว โดยค่าxxxxxส˚าหรับการเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์ ส่วนค่า xxxxxอย่างอื่นจะจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันภัย

ในกรณีมีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นไม่ เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่ก˚าหนดไว้อาจขยายออกไปอีกได้ตามความจ˚าเป็น แต่ทงั้ นี้จะไม่เกิน 90 วัน นับแต่xxxxxxบริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว

หากบริษัทxxxxxxจ่ายค่าxxxxxให้แล้วเสร็จ ภายในก˚าหนดระยะเวลาข้างต้น บริษัทจะรับผิดชดใช้ดอกเบี้ย ให้อีกในอัตราร้อยละ 12 ต่อปีของจ˚านวนเงินที่ต้องจ่าย ทงั้ นี้นับแต่xxxxxxครบก˚าหนดช˚าระ

• xxxxxxxxxxควำมคุ้มครอง กรณีxxxxx/ลดจ˚ำนวนผู้เอำประกันภัยระหว่ำงปี กรมธรรม์ประกันภัย

ในกรณีที่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยแจ้งจ˚านวนและรายชื่อผู้เอาประกันภัยxxxxx/ลดในระหว่างปีกรมธรรม ประกันภัย บริษัทจะปรับปรุงเบี้ยประกันภัยให้เป็นไปตามสัดส่ วนของระยะเวลาที่จะได้รับความคุ้มครอง หรือตาม สัดส่วนของระยะเวลาความคุ้มครองที่เหลืออยู่

• กำรสิ้นสุดของสัญญำประกันภัยโดยอัตโนมัติ

การประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้จะสิ้นสุดโดยxxxx xมัติเมื่อผู้เอาประกันภัยถูกจองจ˚าอยู่ใน เรือนจ˚าหรือทัณฑสถาน ซึ่งบริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยส˚าหรับระยะเวลา ที่xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน

ข้อตกลงคุ้มครอง

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxให้ความคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองในข้อที่มีจ˚านวนเงินเอาประกันภัยตามที่ระบุ

ไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัยเท่านนั เอาประกันภัยโดยอุบัติเหตุ ดังนี้

ส˚าหรับความสูญเสียหรือความเสียหาย อันเกิดจากการบาดเจ็บทางรา่ งxxxของผ

1. ข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือทุพพลภาพxxxx (อ.บ.2)

2. ข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการรักษาพยาบาล

เอกสำรแนบท้ำย

1. การขยายความคุ้มครองการขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์

2. การจ˚ากัดความรับผิด การถูกฆาตกรรมหรือถูกท˚าร้ายร่างกาย

ข้อยกเว้นทว่ ไปที่ส˚ำคัญ กำรประกันภัยนี้ไม่คุ้มครอง

1. ควำมสูญเสีย หรือควำมเสียหำยใดๆ อันเกิดจำก หรือxxxxxxxxxจำกสำเหตุดังต่อไปนี้

1.1 กำรกระท˚ำของผู้เอำประกันภัยขณะอยู่ภำยใต ไม่สำมำรถ ครองสติได้

ทธ์ิสุรำ สำรเสพติด หรือยำเสพติ ดให้โทษจน

ค˚ำว่ำ “ขณะอยู่ภำยใตฤ้ ทธ์ิสุรำ” นั้น ในกรณีxxxxxxxรตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์

ในเลือด

ตงั้ แต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป

1.2 กำรฆ่ำตัวตำย พยำยำมฆ่ำตัวตำย หรือกำรท˚ำร้ำยร่ำงกำยตนเอง

1.3 กำรได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่กำรติดเชื้อโรค หรือบำดทะยัก หรือโรคกลัวน˚้ำ ซึ่งเกิดจำก

บำดแผลxxxxxxรับมำจำกอุบติเหต

1.4 กำรรักษำทำงเวชกรรมหรือศัลยกรรม เว้นแต่ที่จ˚ำเป็นจะต้องกระท˚ำ เนื่องจำกได้รับบำดเจ็บซึ่ง ได้รับควำมคุ้มครองภำยใต้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และได้กระท˚ำภำยในระยะเวลำที่ก˚ำหนดไว้ใน กรมธรรม์ประกันภัย

1.5 กำรแท้งลูก

1.6 กำรรักษำxxxหรือกำรรักษำรำกxxx เว้นแต่กำรรักษำxxxxxxเกิดขึ้นภำยใน 7 วันนับจำกวันเกิด

อุบติเหต

1.7 กำรเปลี่ยนหรือใส่xxxปลอม กำรครอบxxx ทันตกรรมxxxxxxxx

1.8 อำหำรเป็นพิษ

1.9 กำรปวดหลัง xxxxxสำเหตุมำจำก หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนxxxxxxxประสำท (Disc herniation) กระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่ อม (Degenerative disc disease) กระดูกสันหลังเสื่อม (Spondylosis) และภำวะที่มีรอยแต ก (Defect) หรือพยำธิสภำพที่กระดูกสันหลังส่วน Pars interarticularis (Spondylolysis) เว้นแต่xx

xxรแตกหัก (Fracture) หรือเคลื่อน (Dislocation) ของกระดูกสันหลังอันเนื่องมำจำกอุบติเหต

1.10 สงครำม กำรรุกรำน กำรกระท˚ำที่มุ่งร้ำยของศัตรูต่ำงชำติ หรือกำรกระท˚ำที่มุ่งร้ำยคล้ำยสงครำม ไม่ว่ำจะxxxxxxxรประกำศสงครำมหรือxxxxxตำม หรือสงครำมกลำงเมือง กำรxxxxxxx กำรกบฏ กำร จลำจล กำรนัดหยุดงำน กำรก่อควำมวุ่นวำย กำรxxxxxxx กำรรัฐประหำร กำรประกำศกฎอัยกำรศึก

หรือเหตุกำรณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุใหม

1.11 กำรก่อกำรร้ำย

ีกำรประกำศหรือxxไว้ซึ่งกฎอัยกำรศึก

1.12 กำรแผ่รังสี หรือกำรแพร่กัมมันตภำพรังสีจำกเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจำกกำกนิวเคลียร์ใดๆ อัน เนื่องมำจำกกำรเผำไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจำกกรรมวิธีใดๆ แห่งกำรแตกแยกตัวทำง นิวเคลียร์ซึ่งด˚ำเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง

1.13 กำรระเบิดของกัมมันตภำพรังสี หรือส่วนประกอบของนิ วเคลียร์ หรือวัตถุอันตรำยอื่นใดที่อำจ เกิดกำรระเบิดในกระบวนกำรนิวเคลียร์ได้

2. ควำมสูญเสีย หรือควำมเสียหำยใดๆ ที่เกิดขึ้นในเวลำต่อไปนี้ (เว้นแต่จะxxxxxxxรขยำยควำมคุ้มครอง และม กำรออกเอกสำรแนบท้ำยเพื่อขยำยควำมคุ้มครองดังกล่ำว)

2.1 ขณะที่ผู้เอำประกันภัยแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้ำ แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วย แขง่ ส เก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่กำรโดดร่มเพื่อรักษำชีวิต) ขณะก˚ำลังขึ้นหรือก˚ำลังลงหรอโดยสำรอยู่ใน

บอลลูน หรือxxxxxxxxxxx xxxxบน

จี้จมั

พ์ ดำน˚้ำที่ต้องใช้ถังอำกำศและเครื่องช่วยหำยใจใต้น˚้ำ

2.2 ขณะที่ผู้เอำประกันภัยขับขี่ หรือโดยสำรรถxxxxยำนยนต์

2.3 ขณะที่ผู้เอำประกันภัยก˚ำลังขึ้นหรือก˚ำลังลง หรือโดยสำรอยู่ในอำกำศยำxxxxxxxxxจดทะเบียนเพื่อ บรรทุกผู้โดยสำร และมิได้ประกอบกำรโดยสำยกำรบินพำณิชย์

2.4 ขณะที่ผู้เอำประกันภัยขับขี่หรือปฏิบติหนำท้ ี่เป็นพนักงำนประจ˚ำอำกำศยำนใดๆ

2.5 ขณะที่ผู้เอำประกันภัยเข้ำร่วมทะเลำะวิวำทหรือมีส่วนยว่ ยุให้เกิดกำรทะเลำะวิวำท

2.6 ขณะที่ผู้เอำประกันภัยก่ออำชญำกรรมที่มีควำมผิดสถำนหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีกำร จับกุม

2.7 ขณะที่ผู้เอำประกันภัยปฏิ บต

ิ หน้ำที่เป็ น ทหำร ต˚ำรวจ หรืออำสำสมัคร และเข้ำปฏิ บต

ิ กำรใน

สงครำม หรือปรำบปรำม แต่หำกกำรเข้ำปฏิบติ กำรนั้นเกิน 30 วัน บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัย

ตงั้ แต่ระยะเวลำxxxxxxปฏิบัติกำรสงครำม หรือปรำบปรำมนั้น จนถึงวันสิ้นสุดกำรปฏิ บติ กำรนั้น ส่วน

หลังจำกนั้นให้กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบงั คับต่อไปจนสิ้นสุดระยะเวลำประกันภัยที่ ก˚ำหนดไว้ใน ตำรำงกรมธรรม์ประกันภัย

หมำยเหตุ ควำมคุ้มครองและเงื่อนไขอื่นๆ ที่ละเอียดครบถ้วนให้เป็นไปตำมกรมธรรม์ประกันภัย

อุบติเหตุ (กรณี ช˚ำระเบี้ยประกันภัยรำยปี ) xxxxxxรับควำมเห็นชอบจำกส˚ำนักงำนคณะกรรมกำร

ก˚ำกับและxxxxxxxxกำรประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)