❖ ผลประโยชน์หมวดความคุ้มครองการประกันภัยสุขภาพ (เช่น ผู้ป่วยใน และผู้ป่วยนอก) ผู้เอาประกันภัยจะได้รับ ความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยใดๆ หลังพ้น ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 30 วัน ทั้งนี้ในกรณีอุบัติเหตุ หรือได้รับการบาดเจ็บหรือต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน...

xxxxxxxx         

เอกสารฉบับนี้จัดท˚าขึ้นเพื่อสรุปข้อมูลเบื้องต้นในผลิตภัณฑ์ประกันภัยที่ท่านเลือก ไม่ใช่ส่วนหนึ่งส่วนใดของสัญญากรมธรรม์ประกันภัย

หากทางบริษัทฯ พิจารณาใบค˚าขอเอาประกันภัยและตกลงรับประกันภัยความคุ้มครอง ภายใต้แผนประกันรายปี เบสิกแคร์ โดยมีความคุ้มครองสูงสุดต่อปี ตาม วงเงินที่ท่านเลือก 350,000 บาท 550,000 บาท หรือ 750,000 บาท จะมีความคุ้มครองและเงื่อนไขส˚าคัญบางประการซึ่งดังนี้

ความคุ้มครองหลัก:

❖ xxxxxxxxxxหมวดความคุ้มครองการประกันภัยสุขภาพ (xxxx ผู้ป่วยใน และผู้ป่วยนอก) ผู้เอาประกันภัยจะได้รับ ความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยใดๆ หลังพ้น ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 30 วัน ทั้งนี้ในกรณีอุบัติเหตุ หรือได้รับการบาดเจ็บหรือต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน ท่านจะได้รับความคุ้มครองทันที

❖ การประกันอุบัติเหตุ กรณีเสียชีวิต, สูญเสียอวัยวะ และทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxจากอุบัติเหตุ ด้วยจ˚านวนเงินเอาประกันภัย 100,000 บาท

ความคุ้มครองเพิ่มเติม (กรณีซื้อxxxxx):

❖ ความคุ้มครองผู้ป่วยนอก (ผู้ป่วยนอก หมายxxx xxxบาดเจ็บ หรือการป่วยใด ๆ ที่ไม่มีความจ˚าเป็นต้องนอนxxxรักษาตัวที่โรงพยาบาล xxxx ไข้หวัด, ปวดศีรษะ, ไอมีเสมหะ) ตามแผนความคุ้มครองที่ท่านเลือก

❖ ความคุ้มครองการประกันอุบัติเหตุเพิ่มเติม กรณีเสียชีวิต, สูญเสียอวัยวะ และทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxจากอุบัติเหตุ ในวงเงินที่ท่านเลือก 200,000 บาท 400,000 บาท หรือ 900,000 บาท

❖ ความคุ้มครองเรื่องสูติกรรม บริษัทฯ จะคุ้มครองการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร หลังเอาประกันภัยมาแล้วเป็นเวลาติดต่อกันไม่น้อยกว่า 280 วัน

การต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย

❖ ท่านxxxxxxต่ออายุxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxตลอดชีวิต ยกเว้น ผู้xxxxxxxxเอาประกันภัยขณะที่อายุ ตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป จะxxxxxxต่ออายุxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxถึงอายุ 70 ปี ทั้งนี้ หากxxxxxหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองไม่แถลงข้อความจริง หรือมีการเรียกร้อง xxxxxxxxxxโดยไม่มีความจ˚าเป็นทางการแพทย์ หรือได้กระท˚าการฉ้อฉลประกันภัย เพื่อให้ตนเองหรือผู้อื่นได้รับประโยชน์จากการประกันภัยนี้ บริษัทจะ xxxxxxxxxxไม่ต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย

กรณีบริษัทเป็นผู้ช˚าระค่าเบี้ยประกันภัยให้กับท่าน:

❖ กรณีที่บริษัทเป็นผู้ช˚าระค่าเบี้ยประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัยและผู้ได้รับความคุ้มครอง เป็นที่เข้าใจและยอมรับในข้อตกลงและเงื่อนไขการคืนเบี้ยประกัน กรณีกรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับก่อนวันสิ้นสุดความคุ้มครองตามที่ระบุในตารางกรมธรรม์ หรือ หากมีการยกเลิกกรมธรรม์ระหว่างปี บริษัท เอ็ทน่า ประกันสุขภาพ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) จักคืนเบี้ยประกันในนามของผู้เอาประกันภัยเท่านั้น ยกเว้นแต่มีการมอบอ˚านาจให้กับบริษัท ผู้ช˚าระค่าเบี้ยประกันภัย ทั้งนี้ต้องมีการแสดงหนังสือมอบอ˚านาจ พร้อมส˚าเนาบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง และเอกสารที่เกี่ยวข้องของ ผู้เอาประกันภัย ให้กับ บริษัท เอ็ทน่า ประกันสุขภาพ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) รับทราบเป็นลายลักษณ์xxxxx

ข้อก˚าหนดและเงื่อนไขที่ส˚าคัญของกรมธรรม์:

❖ โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) อาการ หรือความผิดxxxxxxxเป็นxxxxxxท˚าประกันภัย (Pre-existing Condition) จะ xxxxxxรับความคุ้มครอง

❖ บริษัทฯ จะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ส˚าหรับการรักษาพยาบาลที่เกิดจากหรือเป็นผลมาจากอาการหรือโรคแทรกซ้อนของการ เจ็บป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 120 วัน นับแต่xxxxxxความคุ้มครองเริ่มมีผลบังคับ คือ เนื้องอก ถุงน˚้า หรือมะเร็งทุกชนิด, ริดสีดวงทวาร, ไส้เลื่อนทุกชนิด, ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก, การตัดทอนซิล หรือxxxxอยด์, นิ่วทุกชนิด, เส้นเลือดขอด, เยื่อบุโพรงมดลูกxxxxxxxxxxx

❖ ในระหว่าง 3 ปีแรกของกรมธรรม์ หากท่านต้องเข้ารับการรักษาเนื่องจากการป่วยที่บริษัทฯ สงสัยว่าเป็นสภาพที่เป็นxxxxxxการเอาประกันภัย (Pre- existing Condition) ทางบริษัทฯ อาจขอให้ท่านส˚ารองจ่ายโดยตรง กับสถานพยาบาล และเรียกร้องค่าสินไหมในภายหลัง ทั้งนี้เพื่อตรวจสอบ ประวัติว่าท่านมีสภาพที่เป็นxxxxxxการเอาประกันภัยหรือไม่

❖ บริษัทไม่คุ้มครองการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในต่างประเทศ และการรักษาพยาบาลในประเทศไทย ส˚าหรับโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล หรือคลินิก ในเครือข่ายของโรงพยาบาลที่ก˚าหนด xxxx 1) โรงพยาบาลบ˚ารุงราษฎร์ 2) โรงพยาบาลบีxxxxxxx 3) โรงพยาบาลสมิติเวช (สุขุมวิท) 4) โรงพยาบาล กรุงเทพ (ศูนย์วิจัย) และ 5) โรงพยาบาลเปาโลพระประแดง

บริษัทฯ ขอxxxxxxxxxในการพิจารณารับประกันภัย โดยให้เป็นไปตามเงื่อนไขการรับประกันภัยของบริษัทฯ ทางบริษัทฯ จะใช้เวลา 2 สัปดาห์โดยประมาณ ในการ ด˚าเนินการออกเอกสารกรมธรรม์รวมถึงเอกสารที่เกี่ยวข้อง กรณีที่ท่านเลือกใช้บริการจากสถานบริการในเครือข่ายท่านxxxxxxยื่นบัตรประชาชนในสถานพยาบาล กว่า 490 แห่งทั่วประเทศไทย (โดยไม่ต้องส˚ารองจ่าย) หากท่านมีความจ˚าเป็นต้องพบแพทย์ ในสถานบริการพยาบาลนอกเครือข่าย หรือนอกประเทศไทย ขอให้ท่าน ส˚ารองจ่ายและด˚าเนินการเรียกร้องสินไหมจากบริษัทฯ โดยส่งเอกสารส˚าหรับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน คือ ใบเสร็จรับเงิน และใบรับรองแพทย์ ต้นฉบับจริง มาที่บริษัทฯ

ข้อควรทราบ:

• ผู้ขอเอาประกันภัยควรท˚าความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจท˚าประกันภัยทุกครั้ง และเมื่อได้รับกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว โปรดศึกษารายละเอียดข้อก˚าหนด และเงื่อนไขในกรมธรรม์

• ผู้เอาประกันภัยxxxxxxยกเลิกกรมธรรม์ภายใต้เงื่อนไข Free look ได้ โดยบริษัทฯ จะไม่รับผิดชอบในความสูญเสียหรือความเสียหายภายใต้ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และจะคืนเบี้ยประกันภัยให้ทั้งจ˚านวนหากไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทนใด ๆ เกิดขึ้น ลูกค้าจะต้องคืนเอกสารชุดกรมธรรม์และ บัตรสมาชิกเอ็ทน่าของท่านให้แก่บริษัทฯ ภายใน 15 วัน นับจากxxxxxxลูกค้าได้รับกรมธรรม์ หากเกินระยะเวลานี้บริษัทฯ ขอxxxxxxxxxxในการคืนเงินค่า เบี้ยประกันภัย

• ผู้เอาประกันภัยเดิมของบริษัทฯ ที่xxxxxxxสมัครขอรับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบมาตรฐานใหม่ บริษัทขอแจ้งให้ทราบว่า เงื่อนไข และข้อก˚าหนดต่างๆ ข้อตกลงความคุ้มครอง ข้อยกเว้นความคุ้มครอง จะเป็นไปตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับใหม่ที่ท่านสมัครนี้ โดยมิได้มีข้อใด

ต่อเนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยฉบับxxxxxxxท่านย xxถืออยู่ หรือขอยกเลิกไปด้วยความสมัครใจของท่าน

• เบสิกแคร์ เป็นชื่อทางการตลาดของ กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล (จ่ายxxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์)

• โปรดอ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลอย่างละเอียดxxxxxx xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxx-xxxxxx หรือ แสกน QR Code

ส˚าหรับผู้เอาประกันภัย
รับทราบโดย (ผู้ขอเอาประกันภัย) :	xxxxxx :             เวลา :
(                           ) โปรดเขียนตัวxxxxx
ส˚าหรับเจ้าหน้าที่เสนอขาย
เจ้าหน้าที่เสนอขายกรมธรรม์ / นายหน้าประกันวินาศภัย :		เลขที่ใบอนุญาต :        xxxxxx :      เวลา :
		(               ) โปรดเขียนตัวxxxxx