Contract

ใบคำาขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันอัคคีภัยที่อยู่อาศัยแบบประหยัด สำาหรับรายย่อย (ไมโครอินชัวรันส์)

1.ผู้ขอเอาประกันภัย : ชื่อและที่อยู่ ............................................................................................

...........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................... เลขบัตรประจำาตัวประชาชน .........................................................................................................

สถานที่ตั้งหรือที่เก็บทรัพย์สินที่ขอเอาประกันภัย.......................................................................

...........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................... ตำาบล/แขวง.....................................อำาเภอ/เขต..................................จังหวัด..............................

บล็อก พิกัด ละติจูด

⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜

เลขรหัสประจำาบ้าน.........................................................................................................................

2. ระยะเวลาขอประกันภัย เริ่มxxxxxx.................................... เวลา ....................................

สิ้นสุดxxxxxx. เวลา 16.30 น.

3. จำานวนเงินเอาประกันภัยที่ขอเอาประกันภัยทั้งสิ้น

⬜ 300,000.00 บาท ในกรณีสิ่งxxxxxxxxxเป็นคอนกรีต

(มีผนังxxxxxxถือปูน มากกว่าร้อยละ 80 ของพื้นที่ทั้งหมด)

⬜ 150,000.00 บาท ในกรณีสิ่งxxxxxxxxxเป็นอาคารครึ่งตึกครึ่งไม้

(มีผนังxxxxxxถือปูน มากกว่าร้อยละ 50-80 ของพื้นที่ทั้งหมด)

⬜ 100,000.00 บาท ในกรณีสิ่งxxxxxxxxxเป็นอาคารที่ไม่ใช่ตึกหรือครึ่งตึกครึ่งไม้ และไม่เป็นหอ้ งแถวไม้

(มีผนังเป็นวัสดุอื่นๆxxxxไม้ สังกะสี กระเบื้องแผ่นเรียบ มากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นที่ทั้งหมด )

หมายเหตุ : ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัย จะคุ้มครองเฉพาะสิ่งxxxxxxxxx (ไม่รวมฐานราก) และต้องที่ใช้เป็นที่อยู่อาศัยเท่านั้น

4. เบี้ยประกันภัยสุทธิ 371.83 บาท อากรแสตมป์ 2.00 บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม 26.17 บาท รวม 400.00 บาท

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า คำาแถลงตามรายการข้างบนเป็นความจริง และให้ถือเป็น ส่วนหนึ่งของxxxxxxxxxxxxxxระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัท

……………..........……………… ………………….............…………

( ) ( )

ลงลายมือชื่อผู้เขียนหรือพิมพ์ ลงลายมือชื่อผู้ขอเอาประกัน

⬜ การประกันภัยโดยตรง ⬜ ตัวแทนประกันวินาศภัย..........

⬜ นายหน้าประกันวินาศภัย.......... ใบอนุญาตเลขที่........................

คำาเตือนของสำานักงานคณะกรรมการกำากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจ ประกันภัย (คปภ.) ให้ตอบคำาถามข้างต้นตามจริงทุกข้อ มิฉะนั้นทางบริษัท

อาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดชอบxxxxxxxxประกันได้ ตามxxxxxxกฎหมายแพ่ง และพาณิชย์มาตรา 865

การประกันอัคคีภัย

ที่อยู่อาศัยแบบประหยัดสำาหรับรายย่อย (ไมโครอินชัวรันส์)

บ้านอยู่อาศัยและคอนโดมิเนียม คุ้มครองภัย xxxxxxxx

กчรประกันอัคคีภัย ที่อยู่อчศัยแบบประหยัดสำчหรับรчยย่อย (ไมโครอินชัวรันส์)

คำчจำчกัดควчมควчมคุ้มครอง

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

สิ่งxxxxxxxxx (ไม่รวมฐานราก) xxxxxxx ประตู กำาแพง ของบ้าน บ้านเดี่ยว บ้าน ทาวน์เฮ้าส์ บ้านแฝด ตึกแถว แฟลต คอนโดมิเนียม

ควчมคุ้มครอง

* ไม่คุม้ ครองระเบิดของกมั มันตภาพรงั สี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือ วัตถุอันตรายอื่นใดxxxxxxxxxxxxxระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

* ไม่คุ้มครองความเสียหายจากการxxxทรัพย์สิน โดยคำาส่งเจ้าหน้าท่ี หรือ พนักงานผู้มีอำานาจตามกฎหมาย

เงื่อนไขทั่วไปที่สำчคัญ

ใหค้ วามคมุ้ ครองสนิ ทรพ

1. ภัยจากไฟไหม้

2. ภัยจากฟ้าผ่า

ยท์ ที่ าำ ประกนั ภยั และไดร้ บั ความเสยี หายจากภย

ดงั ตอ่ ไปนี

* การโอนกรรมสิทธิ์ในทรัพย์สินที่เอาประกันภัย เมื่อxxxxxxxxxxxxxxxxxxโอน กรรมสิทธิ์ในทรัพย์สินที่เอาประกันภัยให้กับบุคคลอื่นให้xxxxxxผู้รับโอนเป็นผู้เอา ประกันภัยตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และบริษัทจะต้องรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัย

3. ภัยจากการระเบิดทุกชนิด ยกเว้นการxxxxxxร้าย

4. คุ้มครองภัยลมxxxx xxxxท่วม ภัยแผ่นดินไหว และภัยจากxxxxxxx ทุกภัยรวมกัน ไม่เกิน 10,000 บาท/ปี

ขยчยควчมคุ้มครอง และภัยเพิ่มเติม

ค่าxxxxxxxอยู่อาศัยชั่วคราว กรณีสิ่งxxxxxxxxxได้รับความxxxxxxxxxxxxxท่ี

ต่อไปตลอดอายุxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่

* การระงับไปแห่งxxxxxxxxxxxxxx ความคมครองตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ เป็นอันระงับสิ้นไปทันทีเมื่อ

- สิ่งxxxxxxxxxพังทลาย หรือเคลื่อนไปจากเดิม ไม่ว่าทั้งหมดหรือบางส่วนจน

xxxให้ส่ิงxxxxxxxxxนั้นเสียประโยชน์ในการใช้ ทั้งหมดหรือบางส่วน หรือส่วนใดส่วน

คุ้มครองไม่เกินวันละ 300 บาท และรวมแล้วไม่เกิน 30 วัน ตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยต้องแสดงเอกสารการชำาระเงิน

หนึ่งของสิ่งxxxxxxxxนน้ั ตกอยู่ในความเสี่ยงต่อวินาศภยั มากขึน้ เป็นผลxxxxxxxxxมาxxxxxxxxxxxxรับความคุ้มครองตามxxxxxxxx

xxxx แต่เหตุดงั กล่าวน

ข้อยกเว้นที่กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ไม่คุ้มครอง

* ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxxx การรุกราน การกระxxxมุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระxxxxxxมุ่งร้ายxxxxxxxxxxx ไม่ว่าจะได้มีการประกาศxxxxxxหรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมืองซึ่งหมายถึงxxxxxxระหว่างคนที่อาศัยอยู่ในประเทศเดียวกัน การxxxxxxx การกบฏ การxxxxxxx การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือ เหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือxxไว้ซึ่งกฎอัยการศึก การก่อความ วุ่นวายทางการเมือง การxxxxxxร้าย การก่อวินาศกรรม การนัดหยุดงาน หรือการ จลาจล ไม่ว่าจะเกี่ยวข้องกับทางการเมืองหรือไม่ก็ตาม การกระxxxxxxxxxxxxxร้าย เพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธิxxxx

* ไม่คุ้มครองการแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากนิวเคลียร์ใดๆ อันเนื่องมาจากการxxxไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ xxxxxxxเนิน ติดต่อกันไปด้วยตัวเอง

- สิ่งxxxxxxxxxหรือสถานxxxxxxxxxxxxxxxxท่ีเอาประกันภัยตกอยู่ในสภาพไม่มีผู้ อยู่อาศัย หรือไม่มีผู้ดูแลรักษาและxxอยู่ในสภาพxxxxนั้นเป็นเวลาเกิน 60 วันติดต่อกัน

- ผู้เอาประกันภัยจะต้องเปิดเผยข้อเท็จจริงของทรัพย์สินที่เอาประกันภัย หากพบ ว่ามีการปกปิดข้อเท็จจริง จะxxxให้กรมธรรม์ประกันภัยไม่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ต้น

- เมื่อเกิดความเสียหายขึ้น ผู้เอาประกันภัยต้องแจ้งให้บริษัททราบภายใน 30 วัน

- หากเกิดความเสียหายบริษัทจะชดใช้ตามความxxxxxxxxxxเกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกิน จำานวนเงินเอาประกันภัย

- บริษัทจะไม่ชดใช้ค่าเสียหายหากความxxxxxxxxxxเกิดขึ้นจากการทุจริต หรือ ประมาทเลินเล่อ หรือเกิดจากการกระxxxโดยxxxxxของผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับxx xxxxxxxx

อัตรчเบี้ยประกันภัยรวมภัยธรรมชчติ ระยะเวลчคุ้มครอง 1 ปี

ข้อตกลงคุ้มครอง	จำานวนเงินเอาประกันภัย	เบี้ยประกันภัย (รวมอากรแสตมป์และภาษีมูลค่าเพิ่มแล้ว)
1. ไฟไหม้ 2. ฟ้าผ่า 3. ระเบิด	300,000 บาท ในกรณีสิ่งxxxxxxxxxเป็นคอนกรีต (มีผนังxxxxxxถือปูน มากกว่าร้อยละ 80 ของพื้นที่ทั้งหมด)	400.00 บาท
	150,000 บาท ในกรณีสิ่งxxxxxxxxxเป็นอาคารครึ่งตึกครึ่งไม้ (มีผนังxxxxxxถือปูน มากกว่าร้อยละ 50-80 ของพื้นที่ทั้งหมด)
	100,000 บาท ในกรณีสิ่งxxxxxxxxxเป็นอาคารที่ไม่ใช่ตึกหรือครึ่งตึกครึ่งไม้ และไม่เป็นห้องแถวไม้ (มีผนังเป็นวัสดุอื่นๆxxxxไม้ สังกะสี กระเบื้องแผ่นเรียบ มากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นที่ทั้งหมด)
4. ภัยจากลมxxxx	ทุกภัยรวมกันแล้วไม่เกิน 10,000 บาทต่อปี
5. ภัยจากน้ำาท่วม
6. ภัยจาแผ่นดินไหว หรือภูเขาไฟระเบิด หรือคลื่นใต้น้ำา หรือสึนามิ
7. ภัยจากxxxxxxx

บร)ษท

ส)นม-;นxxประก-นภ-ย จ8าก-ด (มหาชน)

SYN MUN KONG INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED

313 ถนนศร"xxx$นทร& แขวงห หมาก เขตบางกะป$ กร8งเทพฯ 10240

โทร.00- 000-0000 ต;อ 0000-0000 FAX.0000000 ทะเบ"ยนเลขท"' 0107537001641

ใบค8าขอเอาประก-นภ-ยอคค$ภ-ยท$;อย อ; าศ-ยแบบประหย-ดส8าหร-บรายยอ; ย(ไมโครอ)นช-วรน- ส*)

ต'ออาย#		ประกน( ใหม'				กรมธรรมเ5 ลขท.-+ .............................
1. ชอ?' ผ"#เอาประก/นภ/ย:xx?' และท"'อย"; The Insured Name and Address				สถานทต-+ ง(Y หร>อเก=บทร(พย5ส*นท-+เอาประกน( ภ(ย Location of Property Insured
เลขบต( รประชาชน XX.Xx.				ต-าบล อ-าเภอ Sub district District บล=อก Block		จง( หวด( Province พ*ก(ด ลต*จGด : GPS xxxต*ดจGด :
3. จ(านวนเง$นเอาประก/นภ/ยท/)งสน$) 300,000.00 บาท ในกรณ-ส*+งปลGกสรา9 งเป=นคอนกร-ต (ม-ผนง( ก'ออ*ฐถ>อปGน มากกว'าร9อยละ 80 ของพน>Y ท-+ผนง( ทง(Y หมด) 150,000.00 บาท ในกรณ-ส*+งปลGกสร9างเป=นอาคารxxx?+ ต?กxxx?+ ไม9 (ม-ผน(งก'ออ*ฐถ>อปGน รอ9 ยละ 50-80 ของพ>Yนท-+ผน(งท(Yงหมด) 100,000.00 บาท ในกรณ-ส*+งปลGกสร9างเป=นอาคารท-+ไม'ใช'ต?กหร>อคร?+งต?กคร?+งไม9และไม'เป=นห9องแถวไม9 (ม-ผน(งเป=นว(สด#อ>+นๆเช'น ไม9 ส(งกะส- กระเบ>Yองแผ'นเร-ยบ มากกว'าร9อยละ 50 ของพ>Yนท-+ท(Yงหมด) หมายเหต.# - ภายใตก9 รมธรรมประกน( ภ(ยท-+ขอเอาประกน( อ(คค-ภ(ยน-Y จะคม#9 ครองเฉพาะส*+งปลGกสรา9 ง(ไม'รวมฐานราก)และต9องใช9
2. ระยะเวลาประกน/ ภ/ย	เร*+มวน( ท-+			เวลา 16.00 สน$) ส8ดว/นท"'		เวลา 16.00 น.
4. เบย-Y ประก(นภย( ส#ทธ* 371.83 บาท		อากรแสตมป5	2.00	บาท	ภาษ-มGลค'าเพ*+ม 26.17 บาท	รวม 400.00 บาท
ขา9 พเจา9 ขอร(บรองว'า ค-าแถลงตามรายการขา9 งบนเป=นความจร*ง และให9ถ>อเป=นส'วนหน?+งของส(ญญาประกน( ภ(ยระหว'างขา9 พเจา9 ก(บบร*ษท( …………………………………… …………………………………… ( ) ( ) ลายม8อชอ8; ผเ ข$ยนหร8อพ)มพ* ลายม>อช>+อผขG9 อเอาประก(นภย( ว(นท.-+ .........................เด*อน..........................พ.ศ.................. ( ) การประก-นภ-ยโดยตรง ต-วแทนประก-นว)นาศภ-ย....................( ) นายหน!าประก-นว)นาศภ-ย................ใบอนCญาตเลขท$;..............................
ค-าเต>อนของส-าน(กงานคณะกรรมการก-าก(บและส'งเสร*มการประกอบธ#รก*จประก(นภ(ย (คปภ.) ให9ตอบค-าถามข9างต9นตามความจร*งท#กข9อ ม*ฉะนน(Y บร*ษ(ทอาจถ>อเป=นเหต#ใหป9 ฎ*เสธความรบ( ผ*ดตามส(ญญาประก(นภ(ยได9 ตามประมวลกฎหมายแพ'งและพาณ*ชย5 มาตรา 865