Contract

สัญญาฉบับนีเ้ ป็ นส่วนหนึ่งของ กรมธรรม์ประกน

สุขภาพและอุบต

เิ หตุกลุ่มทวไปและองค์กร

…………………………………………………………..……………...………………. หรือ เรียกวา

“ผ้เู อาประกน

ภัย”

โดยมีผลบงั คบ

ต้งั แต่วน

ที่ เป็ นตนไป

ซ่ึงต่อไปน้ีเรียกวา

“ผู้เอาประกนภัย” xxxxxท

า˚ สัญญาไวก้ บ

บริษท

เอท

น่า ประกน

สุขภาพ (ประเทศไทย) จา˚ กด

(มหาชน) ซ่ึงต่อไปใน

สัญญาน้ีจะเรียกวา

“บริษัท” ซ่ึงเป็ นผxx

xxxxxxxxในดา้ นประกน

สุขภาพ ที่ใหบ

ริการแก่พนก

งานและผอู้ ยใู่ นอุปการะของ “ผเู้ อาประกน

ภยั ”ใน

การเขารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลในเครือข่ายของ “บริษท

” ซ่ึง “บริษท

” จะรับผด

ชอบค่าใชจ้ ่ายท่ีเกิดข้ึนตามที่ระบุไวใ้ นตาราง

กรมธรรมป

ระกนภย

xxx

xxx โดยท้งั สองฝ่ ายตกลงกน

ดงั ต่อไปน้ี

1. พนกงาน / ผอู้ ยใู่ นอุปการะ ของ“ผเู้ อาประกนภยั ” ขอรับบริการการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลในเครือข่าย โดยแสดง“บตรสมาชิก

ประกน

สุขภาพ” คู่กบ

บตั รประชาชน หรือบตรที่ทางราชการออกให

2. พนกงาน / ผอู้ ยใู่ นอุปการะ ของ“ผเู้ อาประกน

ภยั ” จะตอ้ งชา˚ ระค่าใชจ้ ่ายส่วนเกินความคุม

ครอง(ถามี) ก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาล

3. ในกรณีที่ “บริษท

” ไดส

า˚ รองจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินความคุม

ครอง ท้งั ในส่วนxxxxxxอยใู่ นภายใตค้ วามคุม

ครองตามเงื่อนไขกรมธรรม

หรือส่วนที่เกินจากxxxxxxxxxxที่ระบุไวในตารางกรมธรรม์ ไปล่วงหนา้ ใหแ้ ก่ โรงพยาบาล หรือ คลินิก “บริษท” มสิี ทธิในการเรียกเก็บคืน

ค่ารักษาพยาบาลในส่วนดงั กล่าว โดย “ผู้เอาประกน

ภยั ” ยินดรี ับผิดชอบค่าใช้จ่ายxxxxxx

ขึนทั้งหมด ท้งั น้ี“บริษท

” จะดา˚ เนินการแจง้ ค่าใชจ้ ่าย

ส่วนเกินความคุม

ครองดงั กล่าวให้ “ผเู้ อาประกน

ภยั ” รับทราบ เมื่อ“ผเู้ อาประกน

ภยั ”ไดร้ ับทราบตามรายการที่แจงแลว

ตอ้ งดาเนินการชาระ

คืนใหกบ

“บริษท

” ภายใน 30 วันท˚าการ นบ

จากวนที่ออกใบแจง้ หน้ี

4. หากความคุม

ครองของพนกงาน / ผอู้ ยใู่ นอุปการะ สิ้นสุดลงไม่วา่ ดว้ ยเหตุประการใด ตามเง่ือนไขกรมธรรมป

ระกน

สุขภาพและอุบตั ิเหตุกลุ่ม

“ผเู้ อาประกน

ภยั ” มีหxxx xxxความรับผด

ชอบในการดา˚ เนินการเรียกเก็บ “บตั รสมาชิกประกน

สุขภาพ” คืนจากพนกงาน / ผอู้ ยใู่ นอุปการะ และ

นา˚ ส่งคืนให้ “บริษท

” มิฉะน้น

หากมีxxxxx˚ บตั รดงั กล่าวไปใชเ้ พ่ือรับการรักษาพยาบาล “ผเู้ อาประกน

ภยั ” จะตอ้ งรับผดชอบความเสียหาย

และ / หรือ ค่าใชจ้ ่ายท่ีเกิดข้ึนจากการใชบตั รในทุกกรณี

5. วิธีการช˚าระเงิน “ผเู้ อาประกน

ภยั ” xxxxxxxx˚ ระค่าใชจ้ ่ายส่วนเกินความคุม

ครองได้ ดว้ ยวธิ ีดงั ต่อไปน้ี

(xxxxxส่งหลกั ฐานการชา˚ ระ หรือสา˚ เนาใบนาฝากมายง

“บริษท

” หรือทางแฟกซ์ที่หมายเลข 0-2632-0666)

เช็คขีดคร่อม ส่ังจ่าย บริษัท เอ็ทน่า ประกน

สุขภาพ (ประเทศไทย) จ˚ากด

(มหาชน)

ชา˚ ระผา่ นช่องทางการรับชา˚ ระโดยใชเ้ อกสาร Bill Payment form ของบริษท

6. เอกสารใบแจง้ หน้ีมีกา˚ หนดการรับชา˚ ระภายใน 30 วนนบ

แต่วน

ที่ระบุบนเอกสารใบแจง้ หน้ี หากเกินกา˚ หนด บริษท

ฯ จะดา˚ เนินการคิดอตั รา

ดอกเบ้ีย “ตามอตราดอกเบีย้ สงู สดุ กรณีผิดนัดช˚าระหนี้ตามกฎหมาย”

7. กรณีบตรชารุด / สูญหาย “ผเู้ อาประกน

ภยั ”จะตอ้ งทาจดหมายแจงให้“บริษท

”รับทราบเพ่ือดา˚ เนินการออกบตั รใหม่ พร้อมแนบใบแจงความ

(กรณีบตรสูญหาย) หรือ บตั รเก่า(กรณีบตรชารุด)

8. “บริษท

” สงวนสิทธ์ิในการยกเวน

การออกบตั รสมาชิกประกน

สุขภาพใหกบ

พนกงาน/ผอู้ ยใู่ นอุปการะ ของ“ผเู้ อาประกน

ภยั ” ในกรณีxxxxx

xxxคา้ งชา˚ ระคืนของค่าใชจ้ ่ายส่วนเกินความคุม

ครองเป็ นเวลาเกินกวา

15 วน

ขณะต่ออายส

xxxxxxxxxxx

โดย “บริษท

” จะนา˚ ส่งบตั ร

สมาชิกประกน

สุขภาพใหท

xxxหลงั จากไดร้ ับชา˚ ระค่าใชจ้ ่ายส่วนเกินความคุม

ครองแลว

ตวั อยา่ ง ของค่าใชจ้ ่ายท่ีเขา้ ข่ายค่าใชจ้ ่ายส่วนเกินความคุมครอง

❑ ค่าใชจ้ ่ายจากการรักษาพยาบาลแบบผปู้ ่ วยนอกที่เกินxxxxxxxxxxส

❑ ค่าใชจ้ ่ายจากการรักษาพยาบาลแบบผปู้ ่ วยนอกท่ีเกินผลประโยชน

ูงสุดต่อวน

ูงสุดต่อปี

❑ ค่าใชจ้ ่ายจากการรักษาพยาบาลแบบผปู้ ่ วยนอก หลงั จากท่ีสมาชิกไดร้ ับสิทธ์ิคุมครองเกินจา˚ นวนคร้ังตอ่ ปี แลว

❑ ค่าใชจ้ ่ายท่ีอยน่

อกเหนือความคุม

ครองของxxxxxxxx xxxx ค่าใชจ้ ่ายส่วนตวั , ค่าใชจ้ ่ายxxxxxxเก่ียวขอ้ งกบ

การรักษาพยาบาล เป็ นตน

❑ ค่าใชจ้ ่ายส่วนเกินสิทxxxxxxxxxxxxxผปู้ ่ วยใน

❑ ค่าใชจ้ ่ายสา˚ หรับการรักษาความเจบ

ป่ วยท่ีเป็ นขอ้ ยกเวน

ทวั่ ไปของกรมธรรม์ หรือเป็ นการรักษาของโรคที่เป็ นขอ้ ยกเวนความคุม

ครอง

ของสมาชิกท่านน้น

❑ ค่าใชจ้ ่ายกรณีพนกั

ๆ งานพน

สภาพสมาชิกแต่ใชส้ ิทธ์ิการรักษาจากสถานพยาบาลในเครือข่าย เป็ นตน

“ผเู้ อาประกน

ภยั ” โดยผมู้ ีอานาจลงนาม ไดพิจารณาเงื่อนไขขางตนแลว

เห็นxxxxxและรับปฏิบตั ิตามเงื่อนไขที่ระบุทุกประการ จึงได

ลงนาม พร้อมประทบ

ตราบริษท

ไวเป็ นหลกฐานมา ณ ที่น้ี

……………………………………………………………………..

(…………………………………………………………………….) ผมู้ ีอานาจลงนาม วนที่………………………………………………

……………………………………………………………………..

(… ) พยาน

วนที่………………………………………………

……………………………………………………………………..

(… ) พยาน

วนที่………………………………………………