ภัย PA Group
ข้อมูลส่วนตวั ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภย
ใบค˚ำขอเอำประกนน
ภัยแผนประกนน
ภัย PA Group
ชื่อผถู้ ือกรมธรรมป
ระกน
ภยั
ท่ีอยู่
ข้อมูลส่วนตวั ผู้ขอเอำประกันภย
ขา้ พเจา
นาย/นาง/น.ส. นามสกุล วนั /เดือน/ปี เกิด
/ / อายุ ปี(ไม่เกิน 60 ปี xxxxxxxx)
เลขประจา˚ ตวั ประชาชน/เลขหนงั สือเดินทาง (กรณีต่างดา้ ว) อาชีพ
ที่xxx
xxติดต่อไดส
ะดวก : ⬜ บา้ น ⬜ ที่ทา˚ งาน
ที่อยปู่ ัจจุบนั
ที่ทา˚ งาน :
เบอร์โทรศพ
ท์ บา้ น : ที่ทา˚ งาน :
มือถือ :
ผxxx xบประโยชน์ : 1. ความสมพนธ์กบ
2. ความสัมพนธ์กบั
ผขู้ อเอาประกน ผขู้ อเอาประกนั
ภยั
ภยั
แผนประกันภัยที่ต้องกำรซื้อควำมคุ้มครอง ⬜ อ.บ. 1 ⬜ อ.บ. 2 แผน ⬜ มีค่ารักษาพยาบาล ⬜ ไม่มีค่ารักษาพยาบาล
รวมเบี้ยประกนภยที่ต้องช˚ำระ.......................................บำท (รวมอำกรแสตมป์ และภำษxx xรกจิ เฉพำะแล้ว)
ประวัติสุขภำพของผู้ขอเอำประกันภย
1. ท่านมีหรือไดข้ อเอาประกน
ชีวิต หรือประกน
ภยั อุบตั ิเหตุส่วนบุคคล ไวก้ บ
บริษท
อลิอนซ์ อยธยา ประกนภย
จา˚ กด
(มหาชน) หรือบริษทั อื่นหรือไม่?
🞏 ไม่เคย/ ไม่มี 🞏 เคย/มี (โปรดให้รายละเอียด) บริษทั เงินเอาประกนภย (บาท)
2. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกน
ชีวิต หรือการขอเอาประกน
ภยั อุบตั ิเหตุ หรือปฏิเสธการต่ออายสญ
ญาประกนภย
หรือถูกเรียกเก็บเบ้ียประกน
ภยั xxxxx
xx˚ หรับการประกนภยั ดงั กล่าวหรอxxx x?
🞏 ไม่เคย/ ไม่มี 🞏 เคย/มี (โปรดให้รายละเอียด) บริษทั เงินเอาประกนภย (บาท)
3. ท่านกา˚ ลงั ป่ วยเป็ น หรือเคยเป็ น หรือมีอาการรับรู้ไดด้ ว้ ยตนเอง หรือเคยไดร้ ับการตรวจรักษา หรือxxxxxxxx หรือคา˚ แนะนา˚ จากแพทยเ์ ก่ียวกบโรคลมชก
โรคหวั ใจ ความดนโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคกระดูกและ/หรือกลา้ มเน้ือ โรคมะเร็ง โรคเอดส์ หรือมีเช้ือไวรัส HIV หรือโรคหลอดเลือดสมอง (เส้นเลือดใน สมองแตก) หรือไม่?
🞏 ไม่เคย/ ไม่มี 🞏 เคย/มี (โปรดให้รายละเอียด)
ขา้ พเจา้ มีความประสงคข์ อเอาประกน
ภยั กบ
บริษท
ตามเงื่อนไขของกรมธรรมป
ระกน
ภยั ที่บริษท
ไดใ้ ช้สา˚ หรับการประกน
ภยั น้ี และขา้ พเจา้ ขอรับรองว่า
รายละเอียดต่างๆ ขา้ งตนนี้ถูกตอ้ งและเป็ นความจรงทุกิ ประการ และขอรับรองว่าขา้ พเจา้ มีสุขภาพแข็งแรงxxxxxxxไม่มีความพิการใดๆ และตกลงที่จะให้คา
ขอเอาประกน
ภยั น้ีเป็ นมูลฐานของสญ
ญาระหวา่ งขา้ พเจา้ และบริษท
หากรายละเอียดของขา้ พเจา้ เป็ นเท็จหรือปกปิ ดไม่แจง้ ความจริง ขา้ พเจา้ ยินยอมให้บริษท
บอกเลิกสญญาประกน
ภยั ได้ นอกจากน้ี ข้ำพxxxxขอมอบอำ˚ นำจแก่ บริษัท อลิอ
ซ์ อยุธยำ อยุธยำ ประกันภัย จ˚ำกัด (มหำชน) ในกำรขอรับทรำบรำยละเอียด
หรือข่ำวสำรเกี่ยวกับประวัติกำรรักษำพยำบำลและสภำพร่ำงกำยของข้ำพxxxxจำกแพทย์ โรงพยำบำล หรือองค์กำรอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทรำบเรื่องเ กี่ยวกับ ข้ำพxxxxหรือสุขภำพของข้ำพxxxx รวมถึงข้อเท็จจริงเกยวกบกำรตรวจทดสอบผลเลอดเพอตรวจหำเชื้อไวรัส HIV โดยให้ถือว่ำ ใบค˚ำขอเอำประกันภัยนี้ รวมท้ัง
ส˚ำxxxxxxจัดท˚ำขึนในภำยหลง เป็ นหลกฐำนแหงกำรม่ อบอำ˚ นำจดงั กลำว่
ท่านจะไดร้ ับความคุม้ ครองเม่ือไดร้ ับการยนยนั จากบรษทิ ั แลว
วนที่………..……………… ลงชื่อผขู้ อเอาประกนภย
……………….……..…..…..……
( )
ค˚ำเตือนของส˚ำนักงำนคณะกรรมกำรก˚ำกับและxxxxxxxxกำรประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) :
ใหผ้ ขู้ อเอาประกน
ภยั ตอบคา˚ ถามขา้ งตน
ตามความเป็ นจริงทุกขอ
มิฉะน้น
บริษทั อาจถือเป็ นเหตุปฎิเสธความรับผิดตามสญ
ญาประกน
ภยได้ ตามประมวลกฎหมาย
แพง่ และพาณิชย์ มาตรา 865