Contract
ใบคําขอเอาประกันภัยกรมธรรมประกันภัยรานทอง
1. ชื่อผูขอเอาประกันภัย :…………………………………………..……………………….....................................................…. ...............….
ที่xxx :………………………………………………......………………......................................................................................…... …...........
....................................................................................................................โ..ท..รศัพท……...............................…. ...……….………......…...
2. ชื่อสถานประกอบการ : ……..…...………………...................…...............................ประกอบธุรกิจนี้มาตั้งแตป พ.ศ.……............…….....
3. สถานที่เอาประกันภัย :…………………………..…………............................................……………......………………..........................
4. ระยะเวลาเอาประกันภัย : เริ่มวันท……..........….......................เวลา ......................... สิ้นสุดxxxxxx …................................ เวลา 16.30 น.
5. ขอตกลงความคุมครองและจํานวนเงินเอาประกันภัย
ขอตกลงคุมครอง | จํานวนเงินเอาประกันภัย (บาท) | ความรับผิดสวนแรก (บาท) |
xxxxxxx 1 ความเสียหายตอทองคําที่มีไวเพื่อจําหนาย อันเกิด จากสาเหตุดังตอไปนี้ (1) การชิงทรัพย (2) การปลน ทรพย | ….......…………..........…….ตอครั้ง และตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย | |
(3) การว่ิงราวทรัพย | ….......…………..........…….ตอครั้ง และตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย | |
xxxxxxx 2 ความเสียหายตอตัวอาคาร ตูนิรภัย กระจก เฟอรนิเจอร เครื่องตกแตงติดตั้งตรึงตรา เครื่องใชและ อุปกรณไฟฟาตางๆ ตูแสดงสินคาทองคํา เครื่องชั่ง และ โทรทัศนว งจรปด | ….......………........…....…….ตอครั้ง และตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย | |
xxxxxxx 3 ผลประโยชน การเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxx | ... ......................................... ตอคน ....…………........................ตอครั้ง และตลอดระยะเวลาเอาประกนั ภยั | -ไมมี - |
ผลประโยชนค ารักษาพยาบาล | ……..........................................ต. อคน …………..................................ตอครั้ง และตลอดระยะเวลาเอาประกนั ภัย | -ไมมี - |
เอกสารแนบทาย |
6. ทานตxxxxxเลือกจํานวนความรับผิดสวนแรกหรือไม ❑ ไมตxxxxx ❑ ตxxxxx
7. มูลคาทองคําที่แทจริงในสตอกโดยประมาณ ❑1-3 ลาน ❑ >3 ลาน-10 ลาน ❑ เกินกวา 10 ลานบาท
8. ผูขอเอาประกันภัยรับรองวาในระหวางที่กรมธรรมมีผลบังคับผูเอาประกันภัยจะตองจัดใหมีโทรทัศนวงจรปดในสถานที่เอาประกันภัยและ ทําการบันทึกภาพตลอดเวลาทําการ ทานมีโทรทัศนวงจรปดดังกลาวหรือไม
❑ ไมมี ❑ มี
9. รานของทานมีระบบรักษาความปลอดภัยในขณะนี้สัญญาณแจงเหตุตรงไปยังสถานีตํารวจ
❑ ไมมี ❑ มี
ร.ป.ภ.ประจําราน หรือ ตํารวจเฝาประจํารานในเวลาทําการไมนอยกวา 5 ชั่วโมง ❑ ไมมี ❑ มี กระจกนิรภัยหรือกรงเหล็ก ❑ ไมมี ❑ มี
ตั้งxxxในหางสรรพสินคาหรือไม ❑ ไมxxx ❑ xxx
อื่น ๆ (โปรดระบุรายละเอียด)……………………............................................…. ……..............................……............................................
10. ในรอบ 2 ปที่ผานมา ทานเคยไดรับความสูญเสียหรือเสียหายจากสาเหตุที่ขอรับความคุมครองขางตนภายในสถานxxxxxxเอาประกันภัยหรือไม
❑ ไมเคย ❑ เคย
(ถาเคย)โปรดระบุรายละเอียด.............………....…………………………………………………….............................…. ……..........……..
และทานมีมาตรการในการปองกันหลังจากนั้นหรือไมอยางไร……………………………………………………………………...……….
11. ขณะนี้ทานมีการเอาประกันภัยที่ใหความคุมxxxxxxxคําในรานทองหรือไม
❑ ไมมี ❑ มี บริษัท ................................…. ประเภทกรมธรรม .............................จํานวนเงินเอาประกันภัย …...................................
12. ทานเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัย หรือเคยถูกบอกเลิกสัญญา หรือปฏิเสธการตออายุสัญญา หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยxxxxx สําหรับการประกันภัยทองคําในรานทองหรือไม (ถาเคย)โปรดระบุรายxxxxxxxxxxประกันภัย และชื่อบริษัทประกันภัย
……………......................................................................................................................................................................................................
……………......................................................................................................................................................................................................
ขาพเจามีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรมประกันภัยที่บริษัทไดใชสําหรับกา รประกันภัยนี้ และ ขาพเจาขอรับรองวารายละเอียดตางๆ ขางตนนี้ถูกตองและสมบูรณ ขาพเจาตกลงที่จะใหคําขอเอาประกันภัยนี้เปนมูลฐานของสัญญาระหวาง ขาพเจาและบริษัท
สําหรับเจาหนาที่ เบี้ยประกันภัยหลังหักสวนลด บาท
xxxxxx …………… เดือน …………................ พ.ศ. ………….
(………………………………………………………)
ลายมือชื่อผูขอเอาประกันภัย
❑ ตัวแทน ❑ นายหนาประกันภัยรายนี้………..…...…................ใบอนุญาตเลขที………….………....……..........................................
ขาพเจามีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรมประกันภัยที่บริษัทไดใชสําหรับการประกันภัยนี้ และขาพเจา รับรองวารายละเอียดตาง ๆ ขางตนนี้ถูกตองและสมบูรณ ขาพเจาตกลงที่จะใหคําขอเอาประกันภัยนี้เปนมูลฐานของสัญญาระหวางขาพเจาและบริษัท ข้าพเจ้ายนยอมให้บริษัทจดั เกบ็ ใช้ และเปิ ดเผยข้อเทจ็ จริงเกยี่ วกบั ข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสํานักงานคณะกรรมการกาํ กบั และxxxxxxxxการ ประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพ่ือประโยชน์ในการกํากับดูแลธุรกิจประกันภัย | |
xxxxxx.........เดือน.................................พ.ศ…………… | …………………………………………………. ลงลายมือชื่อผูขอเอาประกันภัย |
❒ประกันภัยตรง................ ❒ตัวแทนประกันวินาศภัย................ ❒นายหนาประกันxxxxxxxxxxxx................ใบอนุญาตเลขที่.............................. | |
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ หากผูเอาประกันภัยปกปดขอความจริง หรือแถลงขอความอันเปนเท็จ จะมีผลใหสัญญานี้ตกเปนโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกลาง สัญญาตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชยมาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจายคาสินไหมทดแทนได | |