ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยไซเบอร์ส่วนบุคคล รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย1. ชื่อ (นาย/นาง/น.ส./ด.ช./ด.ญ.) .......... ....................................................................นามสกุล ......

ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยไซเบอร์ส่วนบุคคล

รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย

1. ชื่อ (นาย/นาง/น.ส./ด.ช./ด.ญ.) ..............................................................................นามสกุล ...........................................................................

วัน/เดือน/ปีเกิด ........../............/............ อายุ .......... ปี บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่ ...................................................................................

ที่อยู่ปัจจบัน เลขที่ .............................................. หมู่ที่ ................................................ หมู่บ้าน ....................................................................

อาคาร ..................................................................... เลขห้อง/ชั้นที่ ............................... ซอย ........................................................................

ถนน ....................................................................... แขวง/ตำบล .................................. เขต/อำเภอ ...............................................................

จังหวัด .................................................................... รหัสไปรษณีย์ ................................................................................................................

โทรศัพท์บ้าน ......................................................... โทรศัพท์มือถือ ................................ อีเมล ....................................................................

อาชีพ ................................................................................................................................ ตำแหน่ง ...............................................................

ลักษณะงานที่ทำโดยสังเขป .............................................................................................................................................................................

2. โปรดระบุชื่อแผนประกันภัยที่ต้องการ .............................................................................................................................................................

3. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย : เริ่มต้นxxxxxx ........................................ xxxx .........................น. สิ้นสุดxxxxxx เวลา 16.30 น.

ข้าพเจ้าขอรับรองข้อแถลงข้างต้น และข้าพเจ้าเข้าใจถึงความคุ้มครองทxxx xxxxรับภายใต้ข้อตกลงคุ้มครองและเงื่อนไขของxxxxxxxx

xxxxxxxxx xxxxxxx ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท จดเก็บ ใช้ และเปิดเผย ขอเทจ็ จริงเกี่ยวกับข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและ xxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย

กรมธรรม์ประกันภัยจะจัดส่งเป็น E-Policy ทางอีเมล (Email) หากxxxxxxxขอรับเป็นแบบเอกสารโปรดติดต่อ บมจ.นวกิจประกันภัย สนญ.

...........................................................................

( )

ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย

xxxxxx ……… เดือน ……...……… พ.ศ. …….……

xxxxxxxของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกขอ้ หากผู้เอาประกนภยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงขอความอันเป็นเท็จจะมีผลให้

xxxxxxxxxxxxxxนตี้ กเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865

หน้า 1/1