ใบคําขอเอาประกันภัย‌กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล ❒ กรณีชําระเบีย้ ประกนั ภัยรายปี ❒ กรณีชําระเบีย้ ประกันภัยรายเดือน(ใชส้ าํ หรับแผนประกนั ภยั PA Total Protection) 1. ผขู้ อเอาประกนั ภยัชื่อ-นามสกุล …………………………………………..………… วนั / เดือน / ปี เกิด...

ใบคําขอเอาประกันภัย‌ กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล ❒ กรณีชําระเบีย้ ประกนั ภัยรายปี ❒ กรณีชําระเบีย้ ประกันภัยรายเดือน (ใชส้ าํ หรับแผนประกนั ภยั PA Total Protection)
1. ผขู้ อเอาประกนั ภยั ชื่อ-นามสกุล …………………………………………..………… วนั / เดือน / ปี เกิด .......................... อายุ …....…ปี ❒ ชาย ❒ หญิง น้าหนกั (กก.) .......................... xxxxxxx (ซม.) .......................... สัญชาติ .......................... ที่อยู่ ....................................................................... ถนน ................................ ตาบล / แขวง ................................. อาเภอ / เขต ............................... จงั หวดั ................................................ รหสั ไปรษณีย์ .................................... เบอร์โทรศพั ท์ .................................. E-Mail .................................... ❒ บตั รประจาตวั ประชาชน ❒ บตั รขาราชการ ❒ ใบสาคญั ประจาตวั คนต่างดา้ ว ❒ หนงั สือเดินทาง เลขท่ี ..................................................... ออกให้ ณ เขต หรืออาเภอ ................................. จงั หวดั ................................. ประเทศ ........................... วันหมดอาย.................................................. สัญชาติ / เช้ือชาติ .................................................. อาชีพปัจจบุ นั ...................................... ตาแหน่ง ................................ ลกษณะงานที่ทาโดยสังเขป ......................................... ช้นั อาชีพ ............... เงินเดือน / ค่าxxx ปี ละ .......................................... บาท แหล่งที่มา / หน่วยงาน ......................................................................................................
2. ผxxx xบประโยชน์ ชื่อ-นามสกุล ……………………………………………..…… อายุ …....…ปี ความสัมพนั ธ์กบั ผขู้ อเอาประกนั ภยั ……….........................…… ที่อยู่ ....................................................................... ถนน ................................ ตาบล / แขวง ................................. อาเภอ / เขต ............................... จงั หวดั ................................................ รหสั ไปรษณีย์ .................................... เบอร์โทรศพั ท์ .................................. E-Mail.....................................
3. วิธีการชาระเบ้ียประกนั ภยั ❒ กรณีxxx ระเบ้ียประกนั ภยั รายปี ระยะเวลาขอเอาประกนั ภัย: เริ่มตน้ วนั ท่ี ……........… เวลา ........… น. สิ้นสุดวนั ท่ี ….…......… เวลา 16.30 น. ❒ กรณีชําระเบ้ียประกนั ภัยรายเดือน ระยะเวลาขอเอาประกันภัย: เริ่มตน้ วนั ที่ …….........................… เวลา น. กรณีชําระเบีย้ ประกนั ภัยรายเดือน : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีเป็นกรมธรรมท์ ี่มีการต่ออายอุ ตั โนมตั ิ วนั สิ้นสุดการเอาประกนั ภยั เป็นไปตามเงื่อนไข ของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
4. ข้อตกลงคุม้ ครองและจาํ นวนเงินขอเอาประกนั ภยที่ตxx xxxx ❒ แผน ...................................... ❒ แผน ......................................
ข้อตกลงคุ้มครอง	จาํ นวนเงิน เอาประกนั ภยั (บาท)	ความรับผิดส่วน แรก (บาท)	(บริษทกรอก) เบ้ียประกนั ภยั (บาท)
สําหรับความคุม้ ครองตามขอ้ 1. ให้ท่านระบุความคุ้มครองที่ต้องการตาม อ.บ. 1 หรือ อ.บ. 2 ข้อใดข้อหน่ึง
ข้อ 1. การเสียชีวิต สูญเสียอวยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx (อ.บ. 1) ข้อ 1. การเสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือ ทุพพลภาพxxxx (อ.บ. 2)
ข้อ 2. xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxเกิน สัปดาห์
ข้อ 3. ทุพพลภาพชวั่ คราวบางคราว ไม่เกิน สัปดาห์
ข้อ 4. การรักษาพยาบาลต่ออุบตั ิเหตุแต่ละคร้ัง
ข้อ 5. กระดูกแตกหกั ไฟไหม้ xxxx xxxxลวก และการบาดเจบ็ อวยั วะภายใน
ข้อ 6. ชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล (ต่อวนั ) สูงสุดไม่เกิน วนั
ข้อ 7. อุบตั ิเหตุสาธารณะ

5. ตองการให้มีความคุมครองภยั xxxxxเติมดงั น้ี	จาํ นวนเงิน เอาประกนั ภยั (บาท) สาํ หรับขอ้ 1. (อ.บ. 1/2)	จาํ นวนเงิน เอาประกนั ภยั (บาท) สาํ หรับขอ้ 4. (ค่ารักษาพยาบาล)	(บริษทกรอก) เบ้ียประกันภัย (บาท)
5.1 การขบั ขห่ี รือโดยสารรถจกรxxxยนต์ (อ.บ. 3.1)
5.2 การแข่งกีฬาอนั ตราย (อ.บ. 3.2)
5.3 การโดยสารอากาศยานxxxxxxxป้ ระxxxxxxโดยสายการบินพาณิชย์ (อ.บ. 3.3)
5.4 การนดั หยุดxxx xxxจลาจล การที่ประชาชนก่อความxxxxxxxxxxxxxxลุกฮือ ต่อตานรัฐบาล (อ.บ. 3.4)
5.5 การxxxxxxร้าย (อ.บ. 3.5)
5.6 การถูกฆาตกรรมหรือถูกทาร้ายร่างกาย (อ.บ. 5)
5.7 ค่าใชจ้ ่ายทนั ตกรรม (อ.บ. 6)
เบ้ียประกนั ภยรวมอากรแสตมป์ และภาษี รวมท้งั สิ้น
6. ท่านมีหรือไดข้ อเอาประกนั ภยั อุบตั ิเหตุส่วนบุคคล หรือประกนั ชีวิตไวก้ บบริษทั หรือกบั บริษทั อน่ื หรือไม่? ❒ ไม่มี ❒ มีหรือไดข้ อ ถามีหรือไดข้ อโปรดแจง้ จานวนกรมธรรมร์ วมท้งั หมด .................... กรมธรรม์ จานวนเงินเอาประกนั ภยั รวมท้งั หมด บาท โปรดแถลงรายละเอียด ในกรณีที่มีหรือไดข้ อเอาประกนั ภยไวก้ บบริษทหรือกบบริษทอื่น 6.1 บริษทั .......................................................................................... xxxxxเงินเอาประกนั ภยั บาท 6.2 บริษทั .......................................................................................... xxxxxเงินเอาประกนั ภยั บาท 6.3 บริษทั .......................................................................................... xxxxxเงินเอาประกนั ภยั บาท 6.4 บริษทั .......................................................................................... xxxxxเงินเอาประกนั ภยั บาท 6.5 บริษทั .......................................................................................... จานวนเงินเอาประกนั ภยั บาท
7. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกนั ภยั อุบตั ิเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกนั ชีวิต หรือถูกปฏิเสธการต่ออายสุ ญั ญาประกนั ภยั หรือถูกเรียกเก็บ เบ้ียประกนั ภยั xxxxxสาํ หรับการประกนั ภยั ดงั กล่าวหรือไม่? ❒ ไม่เคย ❒ เคย ถ้าเคยโปรแจ้ง บริษทั ......................................................................... จานวนเงินเอาประกนั ภยั บาท บริษทั ......................................................................... จานวนเงินเอาประกนั ภยั บาท
8. ท่านขบั ขี่หรือโดยสารรถจกรxxxยนตห์ รือไม่? ❒ ไม่เป็น ❒ เป็นคร้ังคราว ❒ เป็นประจาํ
9. ท่านดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีแอลกฮอลลเ์ จือปนหรือไม่? ❒ ไม่ดื่ม ❒ เป็นคร้ังคราว ❒ เป็นประจาํ
10. ในระหว่าง 2 ปีที่ผ่านxx xxxxเคยได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถึงข้นั เขารักษาตวั ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมหรือไม่? ❒ ไม่เคย ❒ เคย ถาเคยโปรดแจง้ ระยะเวลารักษาตวั ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม จานวน วนั ลกษณะการบาดเจ็บ ............................................ ผลการรักษา ............................................ แพทย/์ ร.พ. หรือสถานรักษา ............................................
11. ท่านเป็น หรือเคยไดร้ ับการรักษาโรคต่อไปน้ีหรือไม่? 11.1 โรคลมชกั ❒ ไม่เคย ❒ เคย 11.5 โรคกระดูก และ/หรือกลามเน้ือ ❒ ไม่เคย ❒ เคย 11.2 โรคหวั ใจ ❒ ไม่เคย ❒ เคย 11.6 โรคมะเร็ง ❒ ไม่เคย ❒ เคย 11.3 ความดนั โลหิตสูง ❒ ไม่เคย ❒ เคย 11.7 โรคเอดส์ ❒ ไม่เคย ❒ เคย 11.4 โรคเบาหวาน ❒ ไม่เคย ❒ เคย
12. ท่านมีความผิดxxxxของสายตาหรือxxxxxxหูบางหรือไม่? ❒ ไม่มี ❒ มี โปรดระบุ ……………………….………………………………
13. ท่านมีอวยั วะส่วนใดผิดxxxxหรือพิการบางหรือไม่? ❒ ไม่มี ❒ มี โปรดระบุ ……………………….……………………………….

14. ท่านเคยเสพสารเสพติดให้โทษร้ายแรงหรือไม่? ❒ ไม่เคย ❒ เคย โปรดระบุ ……………………….……………………………….

15. ท่านเคยตอ้ งโทษเกี่ยวกบยาเสพติดหรือไม่? ❒ ไม่เคย ❒ เคย โปรดระบุ ……………………….………………………………

16. การขอใชxx xxxxขอยกเวน้ ภาษเี งินไดต้ ามกฎหมาย

ผขู้ อเอาประกนั ภยยินยอมใหบริษทั xxxxxม็ จี ประกนั ภยั จากดั (มหาชน) ส่งและเปิ ดเผยขอมูลของผขู้ อเอาประกนั ภยต่อกรมสรรพากรเพื่อการขอ ใชxx xxxxยกเวน้ ภาษีเงินไดข้ องผxxx าํ ระเบ้ียประกนั ภยตาํ มกฎหมายว่าดว้ ยภาษีอากรหรือไม่

❒ ยินยอมให้บริษทั ส่งและเปิ ดเผยขอมูลของผูข้ อเอาประกนั ภยและขอxxxxxxเกี่ยวขอ้ งกบกรมธรรม์ประกนั ภยั xxxxxx เพ่ือการใช้xxxxxขอ ยกเวน้ ภาษีเงินไดข้ องผูxx xx ระเบ้ียประกนั ภยั ต่อกรมสรรพากร ตามหลกเกณฑ์ และวิธีการที่กรมสรรพากรกาหนด โปรดระบุเลขประจาตวั ผูเ้ สีย ภาษีxxxxxร้ ับจากกรมสรรพากร เลขที่ .................................. และลงลายมือช่ือผูช้ าระเบ้ียประกันภยั .................................

❒ ไม่ยินยอม

ผxxx xระเบ้ียประกนั ภยั ประสงคxx xใชxx xxxxขอยกเวน้ ภาษีเงินไดต้ ามกฎหมายว่าดว้ ยภาษีอากรจากกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั น้ีหรือไม่

❒ มีความxxxxxxx และยินยอมใหบริษทั xxxxxม็ จี ประกนั ภยั จากดั (มหาชน) ส่งและเปิ ดเผยขอมูลของผxxx าํ ระเบ้ียประกนั ภยและขอxxxxxx เก่ียวขอ้ งกบั กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั น้ี เพื่อการใชxx xxxxขอยกเวน้ ภาษีเงินได้ ต่อกรมสรรพากร ตามหลกเกณฑ์ และวิธีการที่กรมสรรพากรกาหนด โปรดระบุเลขประจาํ ตวั ผเู้ สียภาษี xxxxxร้ ับจากกรมสรรพากร เลขที่ .................................. และลงลายมือชื่อผxxx xระเบ้ียประกนั ภยั .................................

❒ ไม่มีความxxxxxxx

ขาพเจาขอรับรองว่า คาแถลงตามรายการขางบนเป็นความจริง และให้ถือเป็นส่วนหน่ึงของสัญญาประกนั ภยั ระหว่างขาพเจากบั บริษทั

…………………..…….………… …………………………………… …………………………………… ( ) ( ) ( )

ลงลายมือชื่อผเู้ ขียนหรือพิมพ์ ลงลายมือชื่อผขู้ อเอาประกนั ภยั ลงลายมือชื่อผแู้ ทนโดยxxxxxxx

วนั ที่ ....... เดือน ................. พ.ศ. ............

❒ การประกนั ภยั โดยตรง ❒ตวั แทนประกนั วินาศภยั ❒นายหนาประกนั วินาศภยั ใบอนุญาตเลขที่ ………………………….…………

คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบคาถามขางตน้ ตามความเป็นจริงทุกขอ้ หากผเู้ อาประกนั ปกปิ ดขอ้ ความจริง หรือแถลงขอ้ ความเทจ็ จะมีผลให้สัญญาประกนั ภยน้ีตกเป็นโมฆียะ ซ่ึงxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ภยั ตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865