ใบคําขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองสัตว์เลีย ง ประกันแฮปปี 4 ขา1. ชื่อผูขอเอาประกันภัย (เจาของสัตวเลี้ยง) ……………………………………….เลขที่บัตรประจําตัวป ระชาชน…………………………ที่อยูที่ติดตอได……………………………………………………………………………………………………..…………… …………โทรศัพทม...
เลขที่ใบคําขอ…………………………
ใบคําขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองสัตว์เลีย ง ประกันแฮปปี 4 ขา 1. ชื่อผูขอเอาประกันภัย (เจาของสัตวเลี้ยง) ……………………………………….เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน………………………… ที่xxxที่ติดตอได……………………………………………………………………………………………………..……………………… โทรศัพทม ือถือ……………………….……………อีเมล……………………………………………………………………………………… สัตวเลี้ยงในบาน 🗌 สุนัข...............ตัว 🗌 แมว. ตัว |
2. รายละเอียดเกี่ยวกับสัตวเลี้ยงที่เอาประกันภัย ชื่อของสัตวเลี้ยง........................................................... ประเภท 🗌 สุนัข 🗌 แมว สายพันธุ ............................................................ ตําหนิ/จุดเดน .............................................................. เพศ 🗌 ผู 🗌 เมีย อายุ .............ป. เดือน หมายเลขไมโครชิพ..................................................... (ถามี) ใบรับรองสายพันธุ 🗌 มี ทะเบียนเลขที่. 🗌 ไมมี วัตถุประสงคในการเลี้ยง 🗌 เปนสัตวเลี้ยง 🗌 เพื่อการคา 🗌 อื่นๆ ระบุ.................................................................................. |
3. ระยะเวลาเอาประกันภัย เริ่มxxxxxx......................................... เวลา 16.30 น. สิ้นสุดxxxxxx......................................... เวลา 16.30 น. |
4. แผนประกันภัยที่ตอ งการทําประกัน 🗌 แฮปปแผน1 (2,800 บาท) 🗌 แฮปปแผน2 (4,900 บาท) 🗌 แฮปปแผน3 (3,200 บาท) 🗌 แฮปปแผน4 (5,500 บาท) 🗌 แฮปปแผน5 (11,955 บาท) |
5. เอกสารที่ใชในการขอทําประกัน 5.1 🗌ใบคําขอเอาประกันภัยที่กรอกรายละเอียดครบถวนสมบูรณ 5.2 🗌สําเนาบัตรประชาชนผูขอเอาประกันภัย (เจาของสัตวเลี้ยง) 5.3 สําเนาใบรับรองการฉีดวัคซีน สําหรับแมว 🗌 ไขหัดแมว 🗌 ไขหวัดแมว 🗌 พิษสุนัขบา สําหรับสุนัข 🗌 ไขหัดสุนัข 🗌 หวัดและหลอดลมอักเสบ 🗌 ฉี่หนู 🗌 ลําไสอักเสบ 🗌 ตับอักเสบ 5.4 รูปถายสัตวเลี้ยงที่เอาประกันภัย 7 รูป 🗌 ดานหนาตรง 🗌 เต็มตัวดานหนา 🗌 เต็มตัวดานซาย 🗌 เต็มตัวดานขวา 🗌 ทอง 🗌 ตําหนิ 🗌 รูปถายคูกับเจาของสัตวเลี้ยง |
🗌 ข้าพเจ้าขอรับรองว่าสัตว์เลียงทตี' xxxxxxทําประกันนี มีสุขภาพแข็งแรงxxxxxxx ไม่มีอาการบาดเจ็บ พิการหรือเจ็บป่ วย ขาพเจามีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงอนไขของกรมธรรมประกันภัยที่บริษัทไดใชสําหรับการประกันภัยนี้ และขาพเจาขอ รับรองวารายละเอียดตางๆ ขางตนนี้ถูกตองและสมบูรณเทาที่ขาพเจาทราบและเชื่อ ขาพเจาตกลงที่จะใหคําขอเอาประกันภัยนี้เปนมูลฐานของ xxxxxxxxxxxxxxระหวางขาพเจาและบริษัทฯ ขาพเจายินยอมใหบริษัทฯ จัดเก็บ ใช และเปดเผย ขอเท็จจริงเกี่ยวกับขอมูลของขาพเจาตอ สํานักงาน คณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชนในการกํากับดูแลธุรกิจประกันภัย เอกสารนี้ไมใชxxxxxxxxxxxxxx จะไดรับความคุมครองเมื่อไดรับการยืนยันจากบริษัทแลว ลงชื่อผูขอเอาประกันภัย ……………………….……….................... (……………………….………....................) xxxxxxขอเอาประกันภัย……………./……………/…………… |
สําหรับเจาหนาที่บริษัท 🞎 การประกันภัยโดยตรง 🞎 ตัวแทนประกันวนาศภัย 🞎 นายหน้าประกันวนิ าศภัย ใบอนุญาตเลขที' |
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ให้ตอบคําถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิ ดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอนั เป็ นเท็จจะมีผลให้xxxxxxxxxxxxxxxx ตก เป็ นโมฆียะ ซึ'งบริษัทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 8d5 และอาจปฏิเสธการจ่ายxxxxxxxxx xxxxxxxx |