สภาพที่เป็ นมาก่อนการเอาประกนภัย (Pre-existing Condition)

เอกสารสรุปค˚าจ˚ากัดความ เงื่อนไขทั่วไปและข้อก˚าหนด ข้อยกเว้นทั่วไป และข้อตกลงคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาล

• ค˚าจ˚ากัดความส˚าคัญ

บริษัท	หมายถึง	บริษทั ไทยประกนสุขภาพ จากดั (มหาชน)
อุบตั ิเหตุ	หมายถึง	เหตุการณ์ที่เกิดข้ึนอยา่ งฉบั พลนั จากปัจจยั ภายนอกร่างกาย และทา˚ ให้xxxxxxท่ีผไู้ ดร้ ับความ คุมครองมิไดxx xxxxหรือมุ่งหวงั
การบาดเจ็บ	หมายxxx	xxxบาดเจบ็ ทางร่างกาย อนั เป็นผลโดยตรงจากอบุ ตั ิเหตุ ซ่ึงเกิดข้ึนโดยเอกเทศ และโดยxxxxx จากเหตุอื่น
การเจบป่ วย	หมายถึง	อาการ ความผิดxxxx การป่ วยไข้ หรือการเกิดโรคที่เกิดข้นึ กบั ผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครอง
ผู้ป่ วยใน มาตรฐานทางการแพทย์ ความจ˚าเป็ นทางการแพทย์	หมายถึง หมายถึง หมายถึง	ผxxx xxจา˚ เป็นตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมติดต่อกนไม่นอยกว่า 6 ชว่ั โมง ซ่ึงตองลงทะเบียนเป็นผปู้ ่ วยใน โดยไดร้ ับการxxxxxฉยั และคาแนะนา˚ จากแพทยตามขอ้ บ่งช้ี ซ่ึงเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสม สา˚ หรับการxxxxxxxxบาดเจ็บ หรือการเจบ็ ป่ วยน้นั ๆ และใหร้ วมถึงกรณีรับตวั ไวเ้ ป็นผปู้ ่ วยใน แลว้ ต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชวั่ โมง หลกเกณฑห์ รือแนวทางปฏิบตั ิทางการแพทย์ ที่เป็นxxxx และนา˚ มาซ่ึงแผนการรักษาที่ เหมาะสมกบผปู้ ่ วย ตามความจาเป็นทางการแพทย์ และสอดxxxxกบขอสรุปจากประวตั ิการ บาดเจ็บ การเจบป่ วย การตรวจพบ ผลการชนสูตร หรืออื่น ๆ (ถามี) การบริการทางการแพทยต์ ่างๆ ท่ีมีเง่ือนไขดงั น้ี 1) ตองสอดxxxxกบการxxxxxฉยโรค และการรักษาตามภาวะการบาดเจบ็ หรือการเจ็บป่ วยของ ผxxx xบบริการ 2) ตอ้ งมีขอ้ บ่งช้ีทางการแพทยอ์ ยา่ งชดั xxx ตามมาตรฐานเวชปฏิบตั ิปัจจุบนั 3) ตองมิใช่เพื่อความสะดวกของผxxx xบบริการ หรือของครอบครัวผxxx xบบริการ หรือของผใ้ หบริการ รักษาพยาบาลเพียงฝ่ ายเดียว และ 4) ตองเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผปู้ ่ วยที่เหมาะสม ตามความจาเป็น ของภาวะการบาดเจบ็ หรือการเจบ็ ป่ วยของผxxx xบบริการน้นั ๆ

• เงื่อนไขและข้อก˚าหนดทั่วไป (ที่ส˚าคัญ) การตรวจทางการแพทย์

บริษท

มีxxxxxตรวจสอบประวตั ิการรักษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉยั ของผไู้ ดร้ ับความคุม

ครองเทา่ ที่จา˚ เป็นกบ

การประกน

ภยั น้ี และ

มีxxxxxทาการชนสูตรxxxxxxในกรณีที่มีเหตุจาเป็นและไม่เป็นการขดต่อกฎหมาย โดยค่าใชจ้ ่ายของบริษท

ในกรณีที่ผไ้ ดร้ ับความคมครองไม่ยินยอมใหบริษทตรวจสอบประวตั ิการรกษาพยาบาลและการั ตรวจxxxxxฉยั ของผไู้ ดร้ ับความ

คุมครอง เพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายxxxxxxxxxxน้น

บริษท

xxxxxxปฏิเสธการให

วามคุม

ครองแก่ผไู้ ดร้ ับความคุม

ครองได

สภาพที่เป็ นxxxxxxการเอาประกนภัย (Pre-existing Condition)

บริษท

จะไมจ่ ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ี สาหรับโรคเร้ือรัง การบาดเจบ

หรือการเจบ

ป่ วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่

ยงั มิไดร้ ักษาใหห

ายก่อนวน

ที่กรมธรรมประกนภยั น้ีเริ่มมีผลบงั คบ

เป็นคร้งั แรก เวนแต่

1. ผไ้ ดร้ ับความคุมครองไดแถลงให้บริษท หรือ

ทราบและบริษทยินยอมรับความเสี่ยงภย

โดยไม่มีเงื่อนไขยกเวนความคุม

ครองดงกล่าว

2. กรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ี มีผลบงั คบ

ต่อเนื่องมาไม่นอ

ยกว่า 2 ปี โดยโรคเร้ือร

การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน)

น้น

ไม่ปรากฏอาการ xxxxxร้ ับการตรวจรักษา หรือxxxxxฉยั โดยแพทย์ หรือxxxxxพบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี ก่อนวน

ที่

กรมธรรมป

ระกนภยั น้ีเร่ิมมีผลบงั คบ

เป็นคร้ังแรก

ระยะเวลาxxxxxxคุ้มครอง (Waiting Period)

1. บริษท

จะไมจ่ ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ี สาหรับการเจ็บป่ วยใด ๆ ที่เกิดข้น

ในระยะเวลา 30 วน

หลงจากที่

กรมธรรมประกนภย

มีผลบงั คบ

เป็นคร้งั แรก ตามที่ระบุในหนาตารางกรมธรรมประกนภย

2. บริษท

จะไมจ่ ่ายxxxxxxxxxxตามกรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ี สาหรับการเจ็บป่ วยดงั ต่อไปน้ี ที่เกิดข้น

ในระยะเวลา 120 วน

หลงั จากที่

กรมธรรมป

ระกน

ภยั มีผลบงั คบ

เป็นคร้ังแรก ตามที่ระบุในหนาตารางกรมธรรมประกนภย

2.1 เน้ืองอก ถุงน้า˚

2.2 ริดสีดวงทวาร

หรือมะเร็งทุกชนิด

2.3 ไส้เลื่อนทุกชนิด

2.4 ตอเนื้อ หรอตอื กระจก

2.5 การตดทอนซิล หรือxxxxอยด์

2.6 xxxxxxxxxxx

2.7 เส้นเลือดขอดที่ขา

2.8 เยื่อบุโพรงมดลูกxxxxxxxxxxx

ท้งั น้ี หากมีการปรากฏหรือทราบอาการของการเจ็บป่ วยใดๆ เป็นคร้ังแรกภายในระยะเวลาxxxxxค xxxxxบอกลางสัญญาประกนภยได้

• ข้อยกเว้นทั่วไป

ุมครอง (Waiting Period) บริษทมี

การประกน ดังต่อไปนี้

ภัยตามกรมธรรม์ประก

ภ นีไ้ ม่คุ้มครอง การเข้ารักษาต

ในโรงพยาบาล ในฐานะผู้ป่ วยใน อนั เป็ นผลมาจากสาเหต

1) โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจบป่ วยที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันท˚าxxxxxxxxxxxxxx การตรวจรักษาภาวะที่เป็ นมาแต่ก˚าเนิด

(Congenital) หรือปัญหาด้านพฒ

นาการ หรือโรคทางพน

xxxxxx

2) การตรวจรักษา หรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย เว้นแต่เป็ นการตกแต่งบาดแผลอนเนื่องมาจากการบาดเจ็บจากอุบ คุ้มครอง

ิเหตุxxxxxxรับความ

3) การตั้งครรภ์ การแท้งบุตร การท˚าแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมxxxxxx

สืบวิเคราะห์และการรักษา) การท˚าหมัน หรือการคมก˚าเนิด

4) โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพนธ์

5) การตรวจxxxxx xxxป้องกัน หรือการใช้ยาหรือสารต่าง ๆ เพื่อชะลอการเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนxxxxxในวัยใกล้หมด หรือหมดระดู การเสื่อมxxxxxสภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดxxxxทางเพศ และการแปลงเพศ

6) การตรวจสุขภาพท่วั ไป การร้องขอเข้าxxxxxxxxxต

ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัด การพก

ฟื้ น

หรือการพก

เพื่อการฟื้ นฟู หรือการรักษาโดยวิธีให้พก

อยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพ่ือหาสาเหตุใด ๆ xxxxxxเกี่ยวข้องโดยตรงกับการ

เข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจบป่ วย การรักษาหรือ ตรวจวิเคราะห์เพื่อสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจ˚าเป็ นทางการแพทย์ หรือไม่เป็ นมาตรฐานทางการแพทย์

7) การตรวจรักษาความผิดxxxxเกี่ยวกับสายตา การท˚าเลสิค ค่าใช้จ่ายส˚าหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือการรักษาความ ผิดxxxxของการมองเห็น

8) การตรวจรักษาโรค หรือการผ่าตัดเกี่ยวกับxxxหรือเหงือก ยกเว้นในกรณีจ˚าเป็ นอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บจากอุบ ิเหต

9) การตรวจรักษา หรือการบ˚าบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหร่ี สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตxxxxxx

10) การตรวจรักษาอาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวชหรือทางพฤติกรรม หรือความผิดxxxxทางบุคลก รวมถึงสภาวะสมาธิส้ัน ออธิสซึม เครียด ความผิดxxxxของการกิน หรือความวิตกกงวล

ภาพ

11) การตรวจรักษาท่ียงั อยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลบ การนอนหลับ การนอนกรน

12) การตรวจรักษาxxxxxxได้xxx xxxxxxxxxxxxปัจจุบนั รวมxxxxxxรักษาแพทย์ทางเลือก

การตรวจรักษาความผิดxxxxของ

13) ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษา ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองซึ่งเป็ นแพทย์สั่งให้แก่ตวั เอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษา จากแพทย์ผู้ซึ่งเป็ น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้ได้รับความคุ้มครอง

14) การฆ่าตัวตาย การพยาxxxxฆ่าตัวตาย การท˚าร้ายร่างกายตนเอง หรือการxxxxxxท˚าร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็ นการกระท˚า

โดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระท˚า ไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่กต

าม ท้ังนีร้ วมถึงอบ

ติเหตุจากการท

ู้ได้รับความ

คุ้มครองกิน ดื่ม หรือฉีดยา หรือสารมีพษเข้าร่างกาย การใช้xxxxxxกว่าที่แพทย์สั่ง

15) การบาดเจ็บที่เกิดขนจากการกระทาข˚ องผไู้ ด้รับความคมุ้ ครองขณะอยxxx xยใต้ฤทธิ์สรุ า สารเสพติด หรือยาเสพติดใหโทษ้ จนไม่

xxxxxxครองสติได้ ค˚าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธ์ิสุรา” นั้นในกรณีที่มีการตรวจเลือด ให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่

150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขนไป

16) การบาดเจ็บที่เกิดขนึ

ขณะท่

ู้ได้รับความคุ้มครองเข้าร่วมทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนย่ัวยุให้xxxxxxxทะเลาะวิวาท

17) การบาดเจ็บที่เกิดขน จับกุม

ขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถก

จับกุม หรือหลบหนีการ

18) การบาดเจ็บที่เกิดขนึ

ขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองแข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทก

ชนิด รวมถงเจ๊ตสกีด้วย แข่งส

เก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะก˚าลังขึน หรือก˚าลังลง หรือโดยสารอยในู่ บอลลูน หรือxxxxxร่ื่ อน xxxx

บันจีจั๊มพ์ ด˚าน˚้าที่ตองใชถ้้ ังอากาศและเครื่องชวยหายใจใตน˚้า้่

19) การบาดเจ็บท่ีเกิดขนึ

ขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองก˚าลงั ขึน

หรือก˚าลังลง หรือขณะโดยสารอยู่ในอากาศยานxxxxxxxxจดทะเบียนเพื่อ

บรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์

20) การบาดเจ็บที่เกิดขนึ ขณะทผไู้ี่ ด้รับความคมุ้ ครองขบขี่ หรอื ปฏิบัติหน้าที่เป็ นพนักงานประจ˚าในอากาศยานใด ๆ

21) การบาดเจ็บที่เกิดขน หรือปราบปราม

ขณะผู้ได้รับความคุ้มครองปฏบ

ัติหน้าที่เป็ นทหาร ต˚ารวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัตการในxxxxxx

22) xxxxxx การรุกราน การกระท˚าท่ีมุ่งร้ายของศตั รูต่างชาติ หรือการกระท˚าที่มุ่งร้ายxxxxxxxxxxx ไม่ว่าจะได้มีการประกาศxxxxxx

หรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมือง ซึ่งหมายถงึ xxxxxxระหว่างxxxx

xศัยอยู่ในประเทศเดียวกน

การแขงข้อ การกบฏ การ

จลาจล การนัดหยุดxxx xxxก่อความวุ่นวาย การปฏิว เหตุให้มีการประกาศหรือxxไว้ซ่ึงกฎอัยการศึก

23) การxxxxxxร้าย

ิ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใด ๆ ซึ่งจะเป็ น

24) การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากกากนิวเคลียร์ใด ๆ อันเนื่องมาจากการxxxไหม้ของ เชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใด ๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งด˚าเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง

25) การระเบิดของก นิวเคลียร์ได้

26) อาหารเป็ นพษิ

มันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของxxxxxxย

ร์ หรือวัตถอ

ันตรายอื่นใดท

าจxxxxxxxระเบิดในกระบวนการ

• ข้อตกลงคุ้มครอง

ขณะที่กรมธรรมประกนภยมีผลบงคบ

ภายใตข

อกา˚ หนดของเงื่อนไขขอ

ตกลงคุม

ครองของกรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ี หากผไ้ ดร้ ับความ

คุมครองไดร้ ับการบาดเจ็บจากอุบต

ิเหตุ หรือการเจ็บป่ วย เมื่อพน

ระยะเวลาxxxxxxคุม

ครอง จนเป็นเหตุให้ตองไดร้ ับการเขาพกรักษาตวั เป็น

ผปู้ ่ วยในในโรงพยาบาล บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxชดเชยรายไดร้ ายวน

ระหว่างรักษาตวั ในโรงพยาบาล ให้แก่ผไู้ ดร้ ับความคุม

ครอง หรือผxxx xบ

ประโยชน์ (หากผไ้ ดร้ ับความคุม

ครองเสียชีวิตลง) ให้ตามจานวนเงินxxxxxxxxxxตามที่ระบุไวในหนาตารางกรมธรรมประกนภย

ดงั ต่อไปน้ี

1. ชดเชยรายได้รายวัน ระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่ วยใน ในห้องผู้ป่ วยปกต

บริษทจะจ่ายxxxxxxxxxxชดเชยรายไดรายวน ในกรณที่ี ผไ้ ดร้ ับความคุมครองเขาพกรกษาตวั ั ในโรงพยาบาล ในฐานะผปู้ ่ วยใน ใน

ห้องผปู้ ่ วยxxxx โดยจะจ่ายตามจานวนเงินxxxxxxxxxxต่อวน ตลอดระยะเวลาที่เขาพกรกษาตวั ั ในโรงพยาบาล ในฐานะผปู้ ่ วยใน ดงั ที่กาหนด

ไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

แต่ท้งั น้ีสูงสุดไมเ่ กิน 365 วน

ต่อการเขา้ พกั รักษาตวั คร้ังใดคร้ังหน่ึง

2. ชดเชยรายได้รายวันทวีคูณ ระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่ วยใน ในห้องผู้ป่ วยหนัก (ICU)

ในกรณีที่ผไ้ ดร้ ับความคม

ครองตองไดร้ ับการรักษาในห้องผปู้ ่ วยหนก

(ICU) ตามมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ บริษทจะจ่าย

xxxxxxxxxxชดเชยรายไดร้ ายวน

ทวีคูณสองเท่าของจา˚ นวนเงินxxxxxxxxxx ตามขอ

1. ดงั ท่ีกา˚ หนดไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

แต่ท้งั น้ี

สูงสุดไม่เกิน 15 วน

และเมื่อรวมกบxxxxxxxxxxชดเชยรายไดรายวน

ในขอ

1. แลว้ ไม่เกิน 365 วน

ต่อการเขา้ พกั รักษาตวั คร้ังใดคร้ังหน่ึง

ข้อตกลงคุ้มครองประกนั ภยั อุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2) xxxxxxxxxxการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออก เสียง หรือทุพพลภาพxxxx

• ความคุ้มครอง

การประกน

ภยั น้ีคุม

ครองความสูญเสีย หรือความเสียหายอน

เกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกายของผเู้ อาประกนภย

โดยอุบต

ิเหตและทา

ให้ผเ้ อาประกนภยเสียชีวิต สูญเสียอวยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxภายใน 180 วน นบแต่วนที่เกิด

อุบติเหตุ หรอการบาดเื จบxxxxxร้ ับทาให้ผเ้ อาประกนภยตองรักษาตวั ติดต่อกนในฐานะผปู้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรมื

และเสียชีวิตเพราะการบาดเจบ

น้น

เม่ือใดกด

ี บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxให้ตามตารางการจ่ายค่าสินไหมทดแทนxxxxxร้ ับความเห็นชอบจาก

สานกงานคณะกรรมการกากบ

และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภย

(คปภ.)

*** ความคุ้มครองและเง่ือนไขอื่นๆที่ละเอียดครบถ้วน ให้เป็ นไปตาม กรมธรรม์ประกันภัยชดเชยรายได้ระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาล xxxxxxรับความเห็นชอบจากส˚านักงานคณะกรรมการก˚ากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ***

หมายเหตุ : เอกสารน้ีเป็นเพียงเอกสารสรุปเงื่อนไขทวั่ ไปและขอ

กา˚ หนด ขอ

ยกเวน

ทวั่ ไป และขอ

ตกลงคุม

ครอง ดงั น้น

ผเ้ อาประกน

ภยควร

ศึกษารายละเอียดของกรมธรรมประกนภยและแผนประกนภยxxxxxร้ ับอยางถถวี่ ้ น